Módulo de Princípios deEpidemiologia para o Controle deEnfermidades

Módulo de Princípios deEpidemiologia para o Controle deEnfermidades

(Parte 3 de 7)

O Modelo de Componentes Causais é um modelo de multicausalidade que se aplica a todo tipo de doenças (Rothman, 1981). Conforme esse modelo, a doença se produz por um conjunto mínimo de condições que agem em sintonia. Todas as possíveis condições ou eventos são denominados causas componentes (A, B, C, D, E, F,G, H, I, J na figura 2.3). O conjunto mínimo de condições que age em sintonia e causa a doença é denominado causa suficiente. Desse modo, uma causa suficiente é um conjunto de causas componentes, nenhuma das quais é supérflua. Uma causa suficiente representa um mecanismo causal de doença: a doença inicia-se quando se completa uma causa suficiente.

Figura.2 .3.. Causas.suficientes.e.causas.componentes CAUSA SUFICIENTECAUSA SUFICIENTE

Uma doença pode ter várias causas suficientes, cada uma “suficiente” para produzi-la. Na Figura 2.3 estão esquematizadas três causas componentes. As causas componentes podem atuar em um, dois ou três mecanismos causais. A causa componente cuja presença é imprescindível em todos os mecanismos causais da doença é chamada causa necessária (componente A).

Os fatores que representam causas componentes de doença incluem os fatores do agente hospedeiro e ambiente da tríade epidemiológica, assim como também do modelo de determinantes da saúde. Suponhamos que a Figura 2.3 esquematiza as causas da tuberculose. Assim, a tuberculose teria três causas suficientes, cada uma delas suficiente para produzi-la, representadas por três “pizzas”. Cada causa suficiente, por sua vez, tem um conjunto mínimo de 5 fatores que a compõem, isto é, suas causas componentes. Nesta analogia, o componente A está presente em cada uma das três causas suficientes, portanto, é uma causa necessária para produzir a tuberculose: corresponde ao Mycobacterium tuberculosis, já que precisa estar presente para que ocorra a doença (mas, como se ilustra na figura, não basta para produzir a tuberculose). O componente B poderia ser, por exemplo, a desnutrição que não é causa necessária para que ocorra a tuberculose, e não está incluída na terceira “pizza”, já que pode existir a tuberculose na ausência de desnutrição.

Os modelos de causalidade têm importantes implicações para a prevenção de doenças. Em termos gerais, não é necessário identificar todos os componentes de uma causa suficiente para efetuar uma prevenção eficaz, já que a remoção de um só dos seus componentes bloqueia a interação com os outros e previne a ocorrência do efeito, isto é, da doença. Não obstante, a doença na população pode continuar produzindo-se pela ação de outras causas suficientes. Entende-se por isto que a única opção para erradicar uma doença é a remoção de sua causa necessária.

História.natural.da.doença

A história natural da doença é o curso da doença desde o início até sua resolução, na ausência de intervenção. Em outras palavras é o modo próprio de evoluir que tem toda doença ou processo, quando se deixa seguir seu próprio curso. O processo se inicia com a exposição de um hospedeiro suscetível a um agente causal e termina com a recuperação, deficiência ou óbito. Na Figura 2.4 é apresentado o modelo tradicional da história natural da doença e sua relação com os níveis de prevenção propostos por Level e Clark. Na figura está claramente delimitado o período pré-patogênico, o primeiro deles antes da doença e representa o momento da interação do agente, o ambiente e o hospedeiro. O período patogênico mostra as mudanças que se apresentam no hospedeiro uma vez realizado um estímulo efetivo. O horizonte clínico marca o momento em que a doença é aparentemente clínica. Nesse modelo, é remarcada a importância das diferentes medidas de prevenção que podem ser realizadas dependendo do momento em que se encontre a doença e deste modo as atividades de prevenção primárias são efetuadas no período pré-patogênico e são encaminhadas para promover a saúde e a proteção específica; na prevenção secundária, as ações são o diagnóstico precoce, o tratamento imediato e a limitação do dano; e a prevenção terciária está focada na reabilitação.

Interação - EstímuloHospedeiroReação do hospedeiro Período de latência

Mudança tissular

Sinais e sintomas

Defeito ou danoÓbito Estado crônico

Estímulo AMBIENTE

AGENTE HOSPEDEIRO Interação do:

Promoçãoà saúde Proteçãoespecífica Diagnóstico precoce e tratamento imediatoLimitação do danoReabilitação

Descreveu-se a história natural de várias doenças, tanto transmissíveis como não transmissíveis, agudas ou crônicas. Na Figura 2.5, mostra-se outro modelo da história natural da doença. Esse modelo assume que os casos clínicos da doença passam por uma fase pré-clínica detectável e que, na ausência de intervenção, a maioria dos casos pré-clínicos evoluem para a fase clínica. Como foi mencionado anteriormente, os períodos de tempo de cada etapa são importantes para a detecção, triagem (ou rastreamento) e intervenção com medidas preventivas e terapêuticas sobre os fatores do agente, hospedeiro e ambiente (Gordis,1996).

Nas doenças transmissíveis, o período de latência é o tempo que transcorre desde a infecção até que a pessoa se torne infectada. O período de incubação é o tempo que transcorre desde a infecção até a apresentação dos sintomas. No caso das doenças não transmissíveis, a terminologia difere um pouco e se considera que o período de latência corresponde ao período que transcorre entre o desenvolvimento da doença subclínica até a apresentação de sintomas (Rothman, 1986).

Exposição Mudanças patológicas Sinais e sintomas

Diagnóstico usual

Suscetível Doença subclínica Doença clínica Recuperação, deficiência, imunidade, estado do portador ou óbito

Período de incubação Período sintomático Período de latência Período infeccioso

Para entender as relações entre os diferentes elementos que levam ao aparecimento de uma doença transmissível, o esquema tradicional é a denominada cadeia epidemiológica, também conhecida como cadeia de infecção. O esquema procura organizar os chamados elos que identificam os pontos principais da sequência contínua da interação entre o agente, o hospedeiro e o meio (Figura 2.6)

Agente.causal

Um agente é um fator que está presente para a ocorrência de uma doença; de modo geral, um agente é considerado uma causa necessária porém não suficiente para a produção da doença.

1- Agente causal especí co

2- Reservatório

3- Porta de saída do agente

4- Modo de transmissão do agente

5- Porta de entrada no novo hospedeiro

6- Suscetibilidade do hospedeiro

Os agentes podem ser divididos em biológicos e não biológicos; os agentes biológicos são organismos vivos capazes de causar uma infecção ou doença no ser humano e nos animais. As espécies que ocasionam doença humana são denominadas patogênicas. Entre os agentes não biológicos, encontram-se os químicos e físicos, como se pode ver na Figura 2.7.

Artrópodos: Sarcoptes scabiei, Phthirus pubis, Pediculosis sp. Metazoários: N. americanus, T. solium, A. lumbricoides Protozoários: E. hystolitica, G. lambia, P. falciparum Fungos: C. albicans, H. capsulatum, C. neoformans Micoplasmas: Mycoplasma pneumoniae, M. genitalium. Clamídias: C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci. Rickettsias: R. typhy, R. prowazeki Bactérias: V. cholerae, S. aureus, Y. pestis, M. tuberculosis Vírus: Sarampo, HIV, Ebola, Dengue, Raiva Príons: CJD (Encefalopatia espongiforme subaguda), Kuru

Químicos

Físicos

Pesticidas Aditivos de alimentos Fármacos Industriais

Força mecânica Calor Luz Radiações Ruído

Propriedades.dos.agentes.biológicos

As propriedades dos agentes biológicos são as que se referem a sua perpetuação como espécie, as que regem o tipo de contato com o hospedeiro humano e as que determinam a produção da doença a partir desse contato. Também têm grande importância epidemiológica certas características úteis para a classificação e identificação dos agentes específicos.

As propriedades intrínsecas dos micro-organismos são a composição química e a morfologia (tamanho, forma e estrutura).

Uma característica dos agentes microbianos relacionada com o hospedeiro é a habilidade de induzir imunidade específica, que também é denominada antigenicidade ou imunogenicidade. Os agentes podem diferir no que diz respeito à quantidade de antígeno produzido durante a infecção. O lugar de multiplicação do agente e o grau de disseminação no hospedeiro são também fatores importantes. Aqui poderia ser comparado o vírus da influenza, que se multiplica somente nas células epiteliais que recobrem a árvore traqueo-bronquial, com o vírus do sarampo e da febre amarela, que são disseminados através da corrente sanguínea, multiplicando-se em numerosas partes do corpo. A imunidade é muito mais efetiva e mais duradoura no caso destes últimos.

Outra propriedade importante do agente é a sua vulnerabilidade ao ambiente às substâncias químicas, agentes físicos e terapêuticos. As populações (cepas) de espécies microbianas estão sujeitas a mudanças imprevisíveis, o que leva à seleção natural de formas (seja por mutação ou por mudanças nos equilíbrios da população microbiana) que podem sobreviver e as quais com frequência resultam em cepas resistentes aos medicamentos. Os gonococos são um exemplo mais marcante dessa mudança. Esse agente era uniformemente suscetível às sulfonamidas quando estas foram descobertas no final da década de 1930. Pouco mais de um ano após essas drogas terem sido amplamente distribuídas, quase todas as cepas de gonococos tornaram-se resistentes, situação agravada posteriormente ao aumentar as cepas resistentes à penicilina, a droga de preferência em vários países, o que significou um complexo problema para o controle dessa doença. O caso do bacilo da tuberculose é potencialmente mais grave. O tratamento irregular da tuberculose com estreptomicina, isoniacida e outras drogas leva geralmente à evolução de cepas permanentemente resistentes. Esse fenômeno é de grande importância no que se refere ao manuseio de pacientes que já foram tratados, como também ao manuseio de novos casos.

A entrada do agente, biológico ou não biológico, no hospedeiro inicia o processo de infecção ou o período de latência nas doenças não transmissíveis.

Somente a presença de agentes infecciosos vivos nas superfícies do corpo ou em peças de roupas de vestir, brinquedos, ou outros objetos inanimados ou substâncias como água, leite ou alimentos, não constituem infecção senão contaminação dessas superfícies. O desenvolvimento sobre o corpo de agentes patogênicos (ex: piolhos) chama-se infestação.

A medida básica de infectividade é o número mínimo de partículas infecciosas que são necessárias para produzir uma infecção (dose infectante mínima). Para um agente microbiano determinado, esse número pode variar muito de um hospedeiro para outro e dentro de uma mesma espécie, de acordo com a porta de entrada, a idade e outras características do hospedeiro. As comparações exatas e diretas de infectividade, em geral podem ser feitas somente em animais, sob condições laboratoriais.

O sarampo e a varicela são exemplos de máxima infectividade; a caxumba e a rubéola, de infectividade intermediária; e a lepra, de infectividade relativamente baixa. A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e pelo vírus da hepatite B (VHB) representam outro exemplo de diferentes graus de infectividade. Quando uma pessoa suscetível se expõe ao HIV ao se espetar com uma agulha contaminada, sua possibilidade de infecção é de aproximadamente 4 em 1.0; quando se expõe dessa forma ao VHB, sua probabilidade é mais alta, de 1 em 7.

A capacidade de produzir doenças depende de uma variedade de fatores, tais como a rapidez e o grau do dano tissular causado pela multiplicação do agente e o fato de que esse possa produzir uma toxina específica, como fazem os bacilos da febre tifóide e do tétano. No entanto, qualquer que seja o mecanismo para a produção da doença, a medida da patogenicidade é simplesmente a proporção de sujeitos infectados que desenvolvem a doença. Similar à infectividade, também se pode estabelecer graus de patogenicidade. Os agentes da raiva, AIDS e varicela são altamente patogênicos, no sentido de que praticamente cada infecção em um indivíduo suscetível resulta em doença. Os rinovírus (resfriado comum) ocupam também um lugar de destaque na escala, já que cerca de 80% das infecções produzem doença. A caxumba e a rubéola caem para um lugar intermediário, com 40 a 60% das infecções com manifestações clínicas características. Em nível inferior de patogenicidade, encontra-se o polivírus com uma baixa proporção de doentes a partir dos infectados; mais de 90% dos infectados com o polivírus são assintomáticos.

A capacidade dos agentes para infectar e produzir doenças nos seres humanos depende também da suscetibilidade do hospedeiro. Nem todas as pessoas igualmente expostas a um agente infeccioso são infectadas. Das infectadas, algumas não apresentam sintomas, nem sinais clínicos no curso da infecção (infecção inaparente ou subclínica), enquanto que outras apresentam sintomas (infecção aparente ou clínica), podendo ser também de duração e grau variáveis. A importância e a intensidade de uma infecção aparente é medida em termos de sua morbidade e letalidade.

No espectro de uma doença infecciosa segundo sua história natural, a gravidade pode ser representada de forma esquemática como segue:

a b c d Aplicado a diferentes doenças:

A medida da virulência é o número de casos graves e fatais em proporção ao número total de casos aparentes.

A letalidade é uma característica frequentemente usada para descrever a gravidade de uma epidemia. A medida da letalidade é o número de casos fatais em proporção ao número total de casos aparentes (usualmente os diagnosticados) no mesmo período.

(Parte 3 de 7)

Comentários