Protocolo de avaliação multifuncional em idosos

Protocolo de avaliação multifuncional em idosos

(Parte 1 de 8)

Data: _/_/

Nome: Número de Registro:

Arranjo familiar: ( ) sozinho( ) cônjuge ( ) filhos ( ) outros
Estado Civil: ( ) Casado( ) Solteiro ( ) Viúvo ( ) separado ( ) Outros
Raça: ( ) branca ( ) negra ( ) parda( ) amarela
Tipo de casa:( ) madeira ( ) tijolos
Saneamento básico( ) sim ( ) não
Atividade física:( ) sim ( ) não
Tabagismo( ) sim ( ) não

Sexo: Profissão: Aposentado: ( ) Sim ( ) Não Idade: Naturalidade: Religião: Escolaridade: Doenças: Medicações: Etilismo ( ) sim ( ) não

Febre: ( ) Sim°C ( ) Não

1. Geral Mal-estar: ( ) Sim ( ) Não Astenia ( ) Sim ( ) Não Aparência bem cuidada ( ) Sim ( ) Não Cooperativo ao exame ( ) Sim ( ) Não Tranqüilo ( ) Sim ( ) Não

Palidez cutâneo-mucosa Especificar: ( ) Sim ( ) Não

Cianose de extemidades: ( ) Sim ( ) Não Icterícia: ( ) Sim ( ) Não

Desidratação: Especificar ( ) Sim ( ) Não

Tireóide aumentada: ( ) Sim ( ) Não

Nódulo tireoidiano: Especificar ( ) Sim ( ) Não

Linfadenomegalias: Especificar ( ) Sim ( ) Não

2. Órgãos dos Sentidos:

Deficiência visual: ( ) Sim ( ) Não Uso de lentes corretivas ( ) Sim ( ) Não Teste Snellen ( ) < 0,3 ( ) > 0,3 Dificuldade para ler jornais ou revistas ( ) Sim ( ) Não Data da última visita ao Oftalmologista: _/__/_

Deficiência auditiva: ( ) Sim ( ) Não Uso de prótese auditiva ( ) Sim ( ) Não Teste do sussuro (60cm de cada ouvido) ( ) Positivo ( ) Negativo

Deficuldade para conversação com 3 ou mais pessoas ( ) Sim ( ) Não

Data da última visita ao Otorrinolaringologista: _/__/

Otoscopia

3. Pele e Anexos:

Ceratose actínica ( ) Sim ( ) Não Ceratose Seborréica ( ) Sim ( ) Não Purido: ( ) Localizado ( ) Generalizado ( ) Sim ( ) Não Xerodermia ( ) Sim ( ) Não Uso regular de creme hidratante ( ) Sim ( ) Não Uso regular de protetor solar ( ) Sim ( ) Não Neoplasia cutânea ( ) Sim ( ) Não Úlcera de membros inferiores ( ) Sim ( ) Não

Úlcera de pressão ( ) Sim ( ) Não

Localização ( ) sacral ( ) trocantérica ( ) calcâneo ( ) outros Gravidade: ( ) Estágio 1: presença de vermelhidão e irritação local

( ) Estágio 2 : ulceração comprometendo epiderme/derme ( ) Estágio 3: ulceração até subcutâneo e fácia muscular ( ) Estágio 4: ulceração comprometendo músculo e/ou osso

Outras lesões:

4. Aparelho Cardiovascular:

Dispnéia ( ) Sim ( ) Não

( ) Habitual maior ( ) Habitual ( ) Habitual menor ( ) Independente do esforço

Dor torácica ( ) Sim ( ) Não ( ) duração de 2 a 5 min. ( ) desencadeada pelo esforço

( ) melhora com repouso ou nitrato

( ) início ou término súbito( ) ritmo irregular
( ) sensação de pausa( ) repercussão clínica
( ) freqüentemente( ) ocasionalmente ( ) raramente

Perda da consciência ( ) Sim ( ) Não

( ) síncope ( ) lipotímia ( ) sugestivo de hipoglicemia ( ) hipotensão ortostática ( ) indeterminada

Claudicação mi ( ) Sim ( ) Não

Deitado 1 minuto

Pressão Arterial mmHg Fc (bpm) Deitado 5 minutos Ortostatismo 0 min Ortostatismo 1 min Ortostatismo 3 min

Ectasia de aorta ( ) Sim ( ) Não Sopro carotídeo ( ) Sim ( ) Não Ingurgitamento jugular ( ) Sim ( ) Não Ictus cordis palpável ( ) Sim ( ) Não

Bulhas cardíacas Sopro cardíaco ( ) Sim ( ) Não

Pulso arterial periférico: Veias de mi:

Prostatismo( )sim ( )não
Incontinência Urinária( )sim ( )não
Urgência( )sim ( )não
Noctúria( )sim ( )não
Data da Menopausa
Sangramento pós-menopáusico( )sim ( )não
História obstétrica: G___PA____

5. Aparelho Genito-urinário: ( ) recente <30 dias ( ) crônica > 30 dias ( ) urgência ( ) esforço ( ) sobrefluxo ( ) funcional ( ) mista ( )Limitante ( )Não limitante Reposição estrogênica: ( )Sim Especificar:_ ( )não ( ) Nunca fez ( ) Suspendeu ( ) Faz regularmente Data da última visita ao Ginecologista: _

6. Aparelho Digestivo:

Toque Retal Palpação das Mamas

Disfagia( ) sim ( ) não
( )orofaríngea ( )esofageana intermitente ( )progressiva
( )não progressiva ( )indeteminada
Engasgo( )sim ( ) não
1. Ocasionalmente2.Dependendo da dieta

3.Frequentemente

Dispepsia( ) sim ( ) não
1.Queimação epigástrica que piora com a fome
3.Regurgitação 4. Inderteminada
Náuseas/Vômitos( ) sim ( ) não
Constipação intestinal( ) sim ( ) não
( ) < 6 meses( ) > 6 meses

2.Empachamento pós-prandial

( ) Necessita do uso regular de laxativo

( ) Necessita de extração manual das fezes Frequência das evacuações _ Consistência das fezes _

Diarréia( ) sim ( ) não

( )> 30 dias ( )disenteriforme ( )esteatorréia ( )indeterminada

Hemorragia digestiva( ) sim ( ) não
( ) alta( ) baixa
Incontinência fecal( ) sim ( ) não
( )Recente <30 dias( ) Crônica > 30 dias

( )Sobrefluxo ( ) Anorretal ( )Neurogênica ( )Secundária

Dor abdominal( ) sim ( ) não
Doença Hemorroidária( ) sim ( ) não
Flatulência( ) sim ( ) não
Icterícia( ) sim ( ) não

Parede abdominal

Visceromegalias

Massas

Cicatrizes

Dor Peristaltismo

7. Aparelho Respiratório:

Tosse( ) sim ( ) não
( ) Seca( ) Produtiva
Chieira torácica( ) sim ( ) não
Expectoração purulenta( ) sim ( ) não
Hemoptise( ) sim ( ) não

8. Sistema Nervoso: ( ) > 4 semanas ( ) < 4 semanas

Palpação:

Frequência Respiratória: Percussão: Ausculta:

Especificar:
Tremores( ) Sim ( ) Não
Tonturas( ) sim ( ) não

( ) repouso ( ) cinético ( ) indeterminado ( ) misto ( ) rotatória ( ) desequilíbrio ( ) visão turva ( ) ”cabeça vazia”

(Parte 1 de 8)

Comentários