Prontuário Paciente

Prontuário Paciente

Universidade Paulista – UNIP. Instituto de Ciências da Saúde – ICS. Semiologia Aplicada à Fisioterapia.

Brasília – DF Maio / 2009

O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resolução nº 1.638/02, define prontuário como “documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”. Para simplificar – é o conjunto de documentos relativos à assistência prestada a um paciente.

De acordo com o dicionário Houaiss o nome prontuário, provém do latim prontuarium, lugar em que se guardam as coisas que devem estar à mão, despensa, armário.

A expressão prontuário médico é amplamente usada, o que lhe dá legitimidade. Mas é ambígua e, por isso, objeto de críticas, sobretudo de outras áreas profissionais atinentes à assistência ao doente. Nos dicionários, o adjetivo médico significa medicinal, relativo ao médico, à medicina, àquilo que cura. Desse modo, fica a parecer, sobretudo fora do meio profissional, que o prontuário é do médico ou versa sobre ele ou é usado só por médicos. Tal denominação pode desencorajar profissionais não-médicos de aí fazer suas observações, atitude que pode desfavorecer o enfermo e a equipe assistencial. Por analogia a laudo médico, relatório médico, exame médico, diz-se também prontuário médico. Contudo, é oportuno citar que prontuário nosológico do paciente ou prontuário médico do paciente são expressões completas e expressivas, que podem ser adotadas em comunicações científicas formais. Prontuário do paciente é denominação encurtada, aceitável por ser expressiva e “politicamente adequada”. No âmbito médico, pode-se dizer apenas prontuário.

O prontuário é secreto e protegido pelo segredo profissional. É proibida a divulgação de fatos conhecidos no desempenho da profissão e cuja revelação acarretaria danos à reputação, à honra, à vida privada e aos interesses moral ou econômico do paciente ou de seus familiares. Seu conteúdo não pode ser revelado sem autorização escrita do paciente, sob pena de cometimento de crime, infração ético-disciplinar e de responsabilização civil.

O prontuário deve ser organizado para prestar serviços ao paciente, ao corpo clínico, à administração do hospital e à sociedade. Serve como instrumento de consulta, avaliações, ensino, pesquisa, auditoria, estatística médico-hospitalar, sindicâncias, prova de que o doente foi ou está sendo tratado convenientemente, investigação epidemiológica, processos éticos e legais, comunicação entre os profissionais de assistência ao paciente, defesa e acusação. O prontuário completo possibilita avaliar o desempenho da instituição responsável pela assistência ao enfermo. A avaliação da qualidade e da quantidade de serviços prestados dependerá, primariamente, da exatidão das informações incluídas no prontuário. É fundamental, portanto, que estejam confluídos nesse documento todos os dados sobre o paciente e os cuidados assistenciais a ele dedicados.

Em princípio, o prontuário bem preenchido traz todas as indicações do que é preciso ser feito, o que demonstra seu valor como documento autêntico para desfazer dúvidas quanto aos procedimentos médicos e quanto às respostas do organismo do paciente.

A importância dos registros completos é fundamental em caso de intercorrências que exijam intervenção de médicos plantonistas, visto que estes ficarão cientes da evolução da doença pelo exame do prontuário. Além disso, é a forma de ligação e de comunicação entre os variados setores assistenciais.

Para o paciente, o prontuário possibilita atendimento e tratamento mais rápido e eficiente, mediante os dados em registro. Simplifica ou dispensa interrogatório e exames complementares já realizados, com redução do custo de atendimento e do tempo de permanência hospitalar.

Para o médico, é defesa legal como provas documentais em processos com tramitação nos conselhos de classe e tribunais de Justiça, facilita o trabalho na elaboração da diagnose e instituição do tratamento. Permite, a qualquer tempo, a realização de repetidas avaliações sobre diagnóstico, tratamento e resultados obtidos e comparação com outras instituições. Dá condições para que outro médico assuma o atendimento quando necessário. Possibilita ao médico-legista a emissão de pareceres periciais com mais segurança, e define a competência do profissional assistente.

Para a instituição assistencial e os poderes públicos, constitui defesa legal, demonstra o padrão de atendimento oferecido, pela análise dos resultados, dispõe dados comprobatórios para reivindicações e, nas sindicâncias, para apurações de fatos desencadeantes de processos. É ferramenta essencial em sindicâncias administrativas, éticas, judiciais e processos nos conselhos de classe. Pela dispensa de exames já realizados e de diagnósticos já comprovados, diminui a permanência hospitalar, racionaliza o uso de equipamentos e reduz custos. Permite avaliar a eficiência dos profissionais que conduzem os casos. Fornece dados estatísticos para o médico e para a administração e dá elementos para auditorias concernentes a seguros de saúde, cooperativas médicas, medicina de grupo, entidades convenentes de assistência médica.

Possibilita investigações epidemiológicas de interesse para a comunidade. Os dados contidos no prontuário têm sido copiosamente utilizados em epidemiologia por trazerem conhecimentos úteis aplicáveis à população – difíceis de serem obtidos por outros meios, como vigilância sanitária, certificados de óbito, farmacovigilância, programas que se ocupam com doenças.

Para o ensino e a pesquisa, possibilita análise de grande quantidade de casos, mesmo atendidos em ocasiões distintas. Facilita o estudo dos diagnósticos e a avaliação da terapêutica adotada. Faculta a análises de casos em reuniões científicas. Oferece dados que permitem formar indicadores sobre mortalidade, morbidade, prevalência e incidência de morbidades, elaboração de fichários estatísticos sobre pacientes, doenças e tratamentos, itens essenciais para investigações epidemiológicas.

Para a equipe assistencial, permite mais interação entre os profissionais que acompanham o paciente por ser instrumento de comunicação. O prontuário é, também, o documento de maior valor jurídico para defesa ou acusação referente ao atendimento prestado.

No Brasil, não há leis específicas que determinem quais documentos mínimos devem integrar os prontuários. O Conselho Federal de Medicina, pela Resolução nº 1.638/02, estabeleceu os itens que deverão obrigatoriamente constar do prontuário, elaborado em qualquer padrão: identificação do paciente (nome, sexo, data do nascimento, filiação, endereço), anamnese, exames físico e complementares, diagnósticos, tratamento, anotações diárias sobre a evolução do estado do paciente. O Conselho Regional de Medicina do DF estabelece, na Resolução nº 189 /01, como norma de fiscalização (NF17), a inclusão de outros documentos que, se originados durante a assistência aos pacientes, serão incluídos no prontuário as declarações de nascimento, de óbito, de transferência, guias de atendimento, partograma, relatório cirúrgico e anestésico, folhas de pareceres, relatório de enfermagem, de assistência social, odontológica e outras.

Na composição do prontuário, em consideração à sua importância legal, didática, médica e para o paciente – são utilizados os seguintes elementos, cuja seqüência varia nas instituições. Em geral, segue-se a ordem lógica: identificação; anamnese e exame físico; laudos e pareceres; folha de internação; folhas de prescrição; folhas de evolução; relatório de alta ou de óbito. Podem ser dispostos na subseqüente ordem:

1.Ficha de identificação do paciente; 2.Formulário ou pauta de diagnósticos; 3.Folha de anamnese e exame físico;

4.Ficha de pronto-socorro; 5.Formulário de internação e alta; 6.Ficha obstétrica; 7.Ficha de recém-nascido; 8.Ficha de odontologia; 9.Folhas de evolução da doença; 10.Folhas de pedidos de parecer; 1.Guias e relatórios de encaminhamentos; 12.Laudos de exames complementares; 13.Folhas especiais de procedimentos terapêuticos; 14.Ficha de descrições cirúrgicas; 15. Ficha anestésica; 16.Folhas de prescrição; 17.Relatório de enfermagem, folhas de prescrição e de informações da enfermeira e folhas de dados vitais (temperatura, pulso e respiração), balanço hídrico, eliminações; 18.Relatórios de profissionais não-médicos (assistente social, farmacêutico, estomatorapeuta, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, ortoptista, ortesista, pedagogo, psicólogo, terapeuta ocupacional); 19.Atas de esterilização (vasectomia e ligadura tubária); 20.Folha com resumo de alta, de óbito ou de transferência; 21.Relatório de necropsia e cópia da declaração de óbito; 2.Ficha de controle de infecção hospitalar; 23.Folha de termo de consentimento livre e esclarecido.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, o prontuário conterá do enfermo, data do nascimento ou idade aproximada, sexo, estado civil, registro de internação e alta, diagnóstico provisório, relatório das intervenções cirúrgicas, descrição do estado de saúde na ocasião da alta e o motivo desta, causa de óbito, diagnóstico principal, outros diagnósticos. Pode-se acrescentar ainda que há de ter registro, também, de data e hora dos atendimentos, nome completo e assinatura do profissional assistente com seu número de inscrição no respectivo conselho de classe e Carimbo.

O prontuário é essencialmente do paciente, não do médico. É fundamental que todos os profissionais que lidam com o enfermo façam ali suas anotações. É imprescindível a formação do hábito cultural de escrever metodicamente no prontuário. Isso estimula os profissionais assistentes a conhecer mais o paciente e sua doença. Pressa, negligência, desconhecimento sobre como preencher e outras circunstâncias concorrem para a má utilização do prontuário.

O prontuário é um elo entre os profissionais da equipe assistencial. Recomenda-se, portanto, que a linguagem seja clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas, sem abreviaturas desconhecidas. Nos prontuários em suporte de papel, é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente (Resolução CFM nº 1.638/02).

Há numerosas incorreções gramaticais e de redação nos impressos do prontuário.

Podem ser motivo de críticas e incompreensões por ambigüidades, obscuridades, prolixidades, omissões, equívocos. Por constituir um documento o prontuário, é recomendável adotar linguagem de padrão culto e a ortografia oficial de acordo com o Vocabulário Ortográfico da Academia Brasileira de Letras.

Critica-se amplamente a existência de abreviações e siglas no prontuário. O uso inadequado e abusivo de reduções, taquigrafias, regionalismos e siglas de uso pessoal poderão ocasionar, em relação aos muitos consultores do prontuário, justo constrangimento ou falsa compreensão. Há regionalismos, siglas restritas a especialidades, siglas com várias interpretações, o que impossibilita a compreensão do escrito, o que torna especialmente inadequada a anotação dos diagnósticos em forma de siglas. É também reprovável escrever, desnecessariamente, sinais como substitutos de palavras.

São substanciais nas informações. Freqüentemente, poucas linhas bem escritas dão mais informações que muitas frases rotineiras e pouco legíveis a ocupar muitas linhas.

É recomendável que as folhas de anotação sobre a evolução da doença, de prescrição, de relatórios de profissionais não-médicos e outras tenham numeração própria para sua organização e reorganização no prontuário em caso de desvios ou de mistura eventual. A numeração sistemática das folhas do prontuário pode dificultar e desestimular fraudes.

É de fundamental importância que profissionais de todos os níveis (enfermeiros e auxiliares, ortoptistas, nutricionistas, pedagogos, psicólogos, psicomotricistas, ortesistas, fonoaudiólogos, transfusionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, técnicos de diversas áreas) ou estudantes dessas áreas registrem, no prontuário, suas observações e seus procedimentos na folha de evolução ou, se preferirem, em papeletas especiais, a critério da instituição.

Para o médico, é indispensável ler as observações da equipe de enfermagem em busca das ocorrências sobre eliminações, queixas do paciente, dados vitais, procedimentos da enfermagem, visitas de profissionais não-médicos e outras ocorrências.

O acesso ao prontuário é regido de leis e normas, de impedimentos ou de concessões:

O médico fornecerá cópia do prontuário se solicitada pelo paciente (Resolução CFM nº 1.065/0), ou por seu representante legal. Mas o paciente não levará e guardará o prontuário consigo. O paciente ou autorizado responsável podem ter cópias do respectivo prontuário quando o desejarem (Parecer do CRM-DF à consulta nº 043/0), salvo situações especiais. Pelo Código de Ética Médica, art. 70, é vedado ao médico negar ao paciente acesso ao seu prontuário, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão.

Nos casos em que a instituição não disponha de meios para produzir cópias, um funcionário desta poderá ser incumbido de obtê-las fora do estabelecimento. Não se afigura procedimento seguro essa tarefa ser feita pelo próprio paciente.

Em benefício de seu paciente, o médico pode solicitar e obter cópia de seus outros prontuários se existentes em outras instituições. Mas, é vedado ao facultativo este ceder ou facilitar o acesso ao prontuário a pessoas sem compromisso assistencial com o respectivo paciente, exceto se houver consentimento expresso deste (Parecer do CRM-DF à consulta nº 023/0). Para sua defesa judicial, o médico poderá apresentar a ficha ou o prontuário à autoridade competente e solicitar que a matéria seja mantida em segredo de justiça. (Resolução CFM nº 1.605/0).

Não raramente, os registros do prontuário são insuficientes por registros, incompletos, incompreensíveis, por falta de conscientização do profissional, de orientação, de incentivo, de educação continuada, de fiscalização eficaz. É comum haver lacunas nas anotações da evolução da doença, ausência de hipóteses de diagnose, erros gramaticais, desordem na seqüência das papeletas e das anotações, falta de carimbo, de sinais vitais, sobretudo temperatura, pulso e respiração. O regimento da instituição assistencial deve conter as atribuições de seus profissionais, assim como sanções para casos de não-cumprimento daquelas, sobretudo do que resultarem eventos danosos. A alegação de falta de tempo não pode sobrepor a necessidade do preenchimento adequado do prontuário. É altamente relevante que o profissional assistente programe tempo adequado para atendimento ético do paciente e, aí, inclui-se o tempo de anotar bem suas observações. Mesmo em caso de atendimentos urgentes, os registros poderão ser realizados com mais elaboração em período posterior a prestação do socorro ao doente.

Atender a um paciente sem elaboração de prontuário transgride o artigo 69 do Código de Ética Médica e pode criar processo eticoprofissional com sujeição a punições. Evidentemente, é injustificável deixar de atender um paciente em estado grave ou com iminência de gravidade por falta de prontuário ou ficha de atendimento, que poderão ser elaborados e preenchidos depois do atendimento. Um recém-nascido, internado por motivo de doença depois do parto, terá prontuário próprio. Atendimentos sem prontuário ou sem anotações equivalem a não-atendimentos e a subseqüente desfalque de arrecadação financeira em instituições com vínculos a convênios e regimes semelhantes.

1.Escrever a lápis; 2.Escrever a caneta com tinta muito clara; 3.Usar líquido corretor, ou esparadrapo; 4.Deixar espaços ou folhas em branco; 5.Fazer anotações que não se referem ao paciente;

6.Conter rasuras; 7.Conter manchas; 8.Repetição de informação e impressos.

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