Doença pulmonar obstrutiva crônica

Doença pulmonar obstrutiva crônica

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Dr. Júlio Abreu de Oliveira - Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Editor do site PneumoAtual.

Dr. Oliver Nascimento - Médico da Disciplina de Pneumologia da UNIFESP/EPM. Vice-Diretor do Centro de Reabilitação Pulmonar da UNIFESP.

Coordenação Editorial Dr. Augusto Pimazoni Netto - Médico Consultor para o Desenvolvimento de Projetos de Educação Médica Continuada.

Colaboradores Dr. Alberto Cukier Dra. Alessandra Sandrini Dr. Alexandre Pinto Cardoso Dra. Anamaria Mayer Dr. Aquiles Camelier Dr. Bruno do Valle Pinheiro Dr. Carlos Alberto de Castro Pereira Dr. Carlos Cezar Fritscher Dra. Clarice G. F. Santos Dr. Dagoberto Vanoni de Godoy Dr. Ericson Bagatin Dra. Fabiana Stanzani Dr. Fábio de Oliveira Pitta Dra. Fernanda Warken Rosa Dr. Fernando Lundgren Dr. Geraldo Lorenzi-Filho Dra. Ilma Paschoal Dra. Irma de Godoy Dr. Jairo Sponholz Araújo Dra. Jaquelina Sonoe Ota Arakaki Dr. Jorge L. Pereira Silva Dr. José Eduardo Gregório Rodrigues Dr. Luis Carlos Losso Dr. Marc Miravitlles Dra. Maria Auxiliadora do Carmo Moreira Dra. Maria Christina Lombardi Machado Dra. Maria Ignez Zanetti Feltrim Dra. Marli Maria Knorst Dra. Marília Montenegro Cabral Dra. Marlova Luzzi Caramori Dr. Miguel Abidon Aidé Dr. Rafael Stelmach Dr. Renato Gutierrez Dr. Renato Maciel Dr. Roberto Stirbulov Dra. Rossane Frizzo de Godoy Dr. Sérgio Ricardo Santos Dr. Sonia Maria Faresin.

PREFÁCIO Por que um novo Consenso de DPOC?

Há 4 anos a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia editou o seu I Consenso de DPOC. Ele teve uma repercussão bastante positiva no seio dos pneumologistas e, também, uma ampla divulgação entre os clínicos gerais por meio de Simpósios e outros Eventos.

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica vem tendo um grande destaque no meio médico nos últimos anos em vista da tomada de consciência da sua importância como fator de morbidade e mortalidade. No Brasil, ela já ocupa a 5ª posição em causa de morte e 290 mil pacientes são internados anualmente, trazendo um gasto enorme ao Sistema de Saúde do país. Tão importante quanto os gastos diretos são os gastos indiretos, computados como dias perdidos de trabalho, aposentadorias precoces, morte prematura e sofrimento familiar e social.

A divulgação diretamente aos médicos de conceitos de saúde requer um esforço tremendo em vista da extensão do país, levando ao desgaste daqueles que se deslocam para as mais diversas regiões do país, quanto pelos custos que ele acarreta. Já há muitos anos que a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia tem procurado equacionar esta dificuldade por editar uma revista de doenças torácicas, o Jornal de Pneumologia e mais recentemente trocado o nome para Jornal Brasileiro de Pneumologia, publicando os resultados de pesquisas locais e artigos de revisão sobre assuntos específicos. Entretanto, alguns temas, como é o caso da DPOC, pela sua extensão e pela abrangência que requer, necessitam de uma publicação mais específica. Nesses casos, a SBPT tem conclamado às suas Comissões específicas que editem um número especial, totalmente dedicado ao tema. Esses volumes do Jornal Brasileiro de Pneumologia são, generalizadamente, chamados de Consensos ou Diretrizes.

Uma definição de Diretriz muito utilizada foi publicada há alguns anos e diz que “Diretrizes para uso clínico são documentos desenvolvidos de modo sistemático, para auxiliar o médico e as decisões relacionadas ao paciente no que concerne ao cuidado médico apropriado para uma circunstância clínica específica”. Por cuidado médico apropriado entendese que os benefícios que o paciente receberá são maiores que a possibilidade de ocorrência de efeitos adversos.

A Diretriz ou Consenso tem deslocado o seu pólo de convergência de opinião dos especialistas para uma decisão clínica baseada em evidências na literatura especializada. Por evidências entende-se que o estudo clínico tenha demonstrado, inequivocamente, que a tomada de posição A tenha mais sustentação epidemiológica, estatística e clínica que a tomada de posição B. Não cremos que a tomada de posição baseada em evidência esteja deslocando o conhecimento e a prática clínica. Só é possível realizar uma boa pesquisa com o sustentáculo de todo o aparato da epidemiologia e estatística clínica se ele for baseado no conhecimento clínico, do qual gerou-se a pergunta foco da pesquisa. Assim, não vemos, em hipótese alguma, que haja qualquer dissociação entre o bom clínico de família e a evidência clínica que deve nortear o atendimento ao paciente. Em acréscimo, ainda existe em todos os pacientes aquela necessidade de carinho e uma palavra afetuosa que nenhuma pesquisa, por mais evidência que tenha, é capaz de passar ao paciente. O binômio profissional dedicado-conhecimento científico ainda continua imbatível!

O I Consenso de DPOC da SBPT procurou se respaldar no maior número de informações possíveis. Inicialmente, o conteúdo do Consenso foi dividido em 9 Temas e eles foram repartidos entres os membros médicos, fisioterapeutas e psicólogos da Comissão de DPOC da SBPT, de acordo com a sua área de conhecimento. A Comissão de DPOC, em uma atitude inovadora, está subdividida em 5 Seções (Oxigenoterapia, Tabagismo, Cuidados Respiratórios, Reabilitação e Informática) com um total de 25 membros. A orientação dada aos revisores é que os assuntos deveriam estar baseados em evidências. Os assuntos revistos foram enviados de volta aos três Editores, que os leram, uniformizaram-nos e os colocaram em um só documento. Este documento único foi enviado a todos os membros da Comissão para que os lessem completamente e enviassem sugestões. Os três Editores leram as sugestões, novamente as uniformizaram, e uma reunião foi agendada para um fim de semana, com todos os membros da Comissão e mais alguns experts convidados, para discussão dessas sugestões. Uma terceira versão do documento foi escrita e agora revista só pelos três Editores. Finalmente um documento final foi aceito.

De uma forma inovadora, a Comissão de DPOC criou dois documentos, um mais curto, publicado no Jornal Brasileiro de Pneumologia, e uma versão longa, eletrônica, que estará à disposição na página eletrônica da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Além disso, também de forma inovadora, a Comissão de DPOC convidou a Sociedade Brasileira de Clínica Médica para participar da elaboração do documento, para que os profissionais das duas especialidades pudesem ter acesso ao mesmo documento.

Temos a certeza que desenvolvemos um documento moderno, atualizado e que pode auxiliar a todos os profissionais, sejam médicos, especialista ou geral, ou de atuação em outra área respiratória.

Os Editores agradecem, de todo o coração, a dedicação que todos os membros da Comissão de DPOC e convidados devotaram à realização do I Consenso de DPOC da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.

José Roberto Jardim

Júlio A. de Oliveira Oliver Nascimento

“Caracterização da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) – Definição, Epidemiologia, Diagnóstico e Estadiamento”

1. DEFINIÇÃO

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz conseqüências sistêmicas significativas.

O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar (enfisema pulmonar). A predominância destas alterações é variável em cada indivíduo, tendo relação com os sintomas apresentados.

2. EPIDEMIOLOGIA

Não se conhece a real prevalência da DPOC em nosso meio. Os dados de prevalência para o Brasil, obtidos até o momento, são de questionário de sintomas, que permitem estimar a DPOC em adultos maiores de 40 anos em 12% da população, ou seja, 5.500.0 indivíduos. Se considerarmos dados preliminares do Estudo PLATINO realizado pela ALAT (Associação Latino-Americana de Tórax), na cidade de São Paulo, a prevalência da DPOC varia de 6 a 15,8% da população com idade igual ou superior a 40 anos, equivalente a 2.800.0 a 6.900.0 indivíduos com DPOC. A prevalência menor é encon- trada quando se utiliza a relação VEF1/CVF inferior a 0,70 e o VEF1 inferior a 80% do previsto como critérios

Morbidade: A DPOC, em 2003, foi a quinta maior causa de internamento no sistema público de saúde do Brasil, em maiores de 40 anos, com 196.698 internações e gasto aproximado de 72 milhões de reais.

Mortalidade: No Brasil vem ocorrendo um aumento do número de óbitos por DPOC nos últimos 20 anos, em ambos os sexos, tendo a taxa de mortalidade passado de 7,8 em cada 100.0 habitantes na década de 1980, para 19,04 em cada 100.0 habitantes na década de 1990, com um crescimento de 340%. A DPOC nos últimos anos vem ocupando da 4ª à 7ª posição entre as principais causas de morte no Brasil (Tabela 1).

TABELA 1

Principais causas de morte no ano de 2001 no Brasil

Câncer 114.650 Acidente vascular cerebral82.769 Infarto do miocárdio76.909 Outras doenças cardíacas54.230 Acidentes e homicídios39.289 DPOC 3.83 Diabetes 3.707

TABELA 2

Fatores de risco para DPOC

Fatores externosFatores individuais • Tabagismo• Deficiência de alfa-1 antitripsina

• Poeira ocupacional• Deficiência de glutationa transferase

• Irritantes químicos• Alfa-1 antiquimotripsina

• Fumaça de lenha• Hiper-responsividade brônquica

• Infecções respiratórias graves na infância• Desnutrição

• Condição socioeconômica• Prematuridade

Doença pulmonar obstrutiva crônica de origem ocupacional: A associação entre a DPOC, ramo de atividade e ocupação ou função específica está bem

“Caracterização da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) – Definição, Epidemiologia, Diagnóstico e Estadiamento” demonstrada em estudo de base populacional envolvendo 1.447 indivíduos, entre 30 e 75 anos, no qual a “odds ratio” para DPOC, ajustada por idade, consumo tabágico, índice de massa corpórea, condições socioeconômicas, revelou elevada relação à exposição nas indústrias de borracha, plásticos, couro, têxtil, moagem de grãos, produtos alimentícios, entre outros segmentos de produção. O percentual de DPOC atribuído ao trabalho foi estimado em 19,2% no geral e em 31,1% entre os não-fumantes.

3. DIAGNÓSTICO

A tosse é o sintoma mais encontrado, pode ser diária ou intermitente e pode preceder a dispnéia ou aparecer simultaneamente a ela. O aparecimento da tosse no fumante é tão freqüente que muitos pacientes não a percebem como sintomas de doença, considerando-a como o “pigarro do fumante”. A tosse produtiva ocorre em aproximadamente 50% dos fumantes.

A dispnéia é o principal sintoma associado à incapacidade, redução da qualidade de vida e pior prognóstico. É geralmente progressiva com a evolução da doença. Muitos pacientes só referem a dispnéia numa fase mais avançada da doença, pois atribuem parte da incapacidade física ao envelhecimento e à falta de condicionamento físico.

O índice de dispnéia do MRC (Medical Research

Council) apresenta boa correlação com o prognóstico da DPOC (Quadro 1).

A presença de sintomas respiratórios crônicos no paciente com hábito tabágico (cigarro, cigarrilha, cachimbo, charuto) deve levar à suspeita clínica de DPOC (Quadro 2). Quanto maior a intensidade do tabagismo, maior a tendência ao comprometimento da função pulmonar, embora a relação não seja obrigatória. Aproximadamente 15% dos fumantes desenvolvem DPOC.

A exposição à fumaça de combustão de lenha, a poeiras e à fumaça ocupacional deve ser pesquisada e pode ser encontrada no paciente com DPOC.

AVALIAÇÃO ESPIROMÉTRICA: A espirometria com obtenção da curva expiratória volume-tempo é obrigatória na suspeita clínica de DPOC, devendo ser realizada antes e após administração de broncodilatador, de preferência em fase estável da doença. A espirometria permite a avaliação de uma multiplicidade de parâmetros, porém os mais importantes do ponto de vista de aplicação clínica são a CVF (capacidade vital forçada), o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo), e a relação VEF1/CVF, pois mostram menor variabilidade inter e intra-indivi- dual. A existência de limitação do fluxo aéreo é definida pela presença da relação VEF1/CVF abaixo de 0,70 pós-broncodilatador.

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA: Na DPOC deve-se solicitar, rotineiramente, uma radiografia simples de tórax nas posições póstero-anterior e perfil, não para definição da doença, mas para afastar outras doenças pulmonares, principalmente a neoplasia pulmonar. A radiografia de tórax pode ainda identificar bolhas, com possível indicação cirúrgica. A tomografia computadorizada de tórax está indicada na DPOC somente em casos especiais, como suspeita da presença de bronquiectasias ou bolhas, indicação de correção cirúrgica destas ou programação de cirurgia redutora de volume.

AVALIAÇÃO GASOMÉTRICA E DO PH: A avaliação da oxigenação pode ser feita, inicialmente, de maneira nãoinvasiva pela oximetria de pulso. Se for identificada uma saturação periférica de oxigênio (SpO2 ) igual ou inferior a 90%, está indicada a realização de gasometria arterial para avaliação da PaO2 e da PaCO2

A oximetria deve ser repetida periodicamente e sempre que houver exacerbação.

QUADRO 1 Índice de dispnéia modificado do MRC

0 –Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso.

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