Doença pulmonar obstrutiva crônica

Doença pulmonar obstrutiva crônica

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Corticóides na exacerbação da DPOC: O uso do corticóide reduz as taxas de falha terapêutica e o tempo de permanência hospitalar, além de determinar melhora mais rápida do VEF1 e da PaO2 . Um estudo recente mostra que o emprego de 30 mg/dia de prednisona demonstra resultados semelhantes aos obtidos com esquemas mais agressivos. Parece não haver vantagem em se prolongar o uso da prednisona oral por mais de 2 semanas. A dose para uso endovenosso que pode ser utilizada é de 0,5 mg/Kg/dia de metilprednisolona ou equivalente em uma dose única diária. Não há estudos que demonstrem a superioridade de corticóides usados por via endovenosa, em relação à via oral, em pacientes com exacerbação de DPOC.

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QUADRO 7 Conduta na exacerbação da DPOC

Exacerbação com necessidade de internação Antibiótico: •Em pacientes graves recomenda-se sempre a prescrição de antibiótico, exceto se se identifica uma etiologia não-infecciosa. O tratamento antibiótico pode ser por via oral se o paciente o tolera.

Broncodilatador: •β-2-agonista de curta duração a cada 20 minutos - até 3 doses e, em seguida, de 4/4 horas até estabilização; •Brometo de ipratrópio a cada 4 horas;

•Xantinas a critério médico. Corticóide: •Hidrocortisona ou metilprednisolona IV por até 72 horas, seguida de prednisona ou equivalente por via oral. Oxigênio:

•Titular a oferta de O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%.

Ventilação não-invasiva Ventilação invasiva: •na falência ou contra-indicação de ventilação não-invasiva. Fisioterapia respiratória a ser avaliada individualmente.

QUADRO 8 Condições indicativas de internação

•Insuficiência respiratória aguda grave *aumento acentuado da dispnéia

*distúrbios de conduta ou hipersonolência

*incapacidade para se alimentar, dormir ou deambular

•Hipoxemia refratária, hipercapnia com acidose (comparar com gasometrias prévias do paciente)

•Complicações como embolia pulmonar, pneumonia ou pneumotórax

•Insuficiência cardíaca descompensada ou descompensação de outra condição associada, como diabetes

•Impossibilidade de realizar corretamente o tratamento ambulatorial, por falta de condição socioeconômica

Obs.: Devem-se considerar ainda condições que possam exacerbar o paciente estável: •Necessidade de procedimentos invasivos como broncoscopia, biópsia transbrônquica ou biópsia transparietal com agulha

•Necessidade de realizar procedimentos médicos ou cirúrgicos que requeiram o uso de hipnoanalgésicos, sedativos ou anestésicos

“Tratamento Ambulatorial e Hospitalar da Exacerbação Infecciosa e Não-Infecciosa da DPOC – Caracterização Clínica e Laboratorial da Exacerbação Infecciosa”

2. VENTILAÇÃO MECÂNICA

O suporte ventilatório mecânico não-invasivo e invasivo na DPOC está indicado nas exacerbações da doença com hipoventilação alveolar com acidemia e, menos freqüentemente, nas exacerbações com hipoxemia grave não corrigida pela oferta de oxigênio.

Ventilação mecânica não-invasiva (VNI): Diversos estudos têm mostrado que a utilização precoce da VNI reduz a necessidade de intubação traqueal, o tempo de permanência na UTI, a ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e a mortalidade de pacientes com insuficiência respiratória por exacerbação da DPOC.

Ventilação mecânica invasiva: A decisão de colocar o paciente em ventilação mecânica é primariamente clínica. Um fator determinante importante é o nível de consciência do paciente. Se ele encontra-se sonolento e não consegue colaborar, a intubação traqueal e a ventilação mecânica devem ser precocemente consideradas. Hipoxemia refratária à suplementação de oxigênio não é habitual na exacerbação da DPOC, mas se ocorrer também indica a ventilação mecânica.

Não existem valores absolutos de PaO2 , PaCO2 e pH que indiquem ventilação mecânica. Mesmo diante de uma acidose respiratória grave pode-se tentar as terapêuticas adjuvantes descritas acima, desde que o paciente esteja alerta e colaborador (Quadro 9).

QUADRO 9 Oxigenoterapia, ventilação mecânica e desmame

PaO2 <60 mmHg ar ambiente

Oxigenoterapia

(FIO2 suficiente para SpO2

= 90%)

Se PaCO2 aumentar

(>5 mmHg) e/ou pH<7,25 devido acidose respiratória

Se PaCO2 entre 40-5 mmHg e pH>7,25

Ventilação não-invasiva Ventilação invasiva pressão ou volume controlado (48-72h)

Manterou piora

Pressão de suporte máxima

Desmame (Pressão de suporte ou tubo T)

Resp. espontânea (cat O2 ou másc. Venturi)

O2 domiciliarAr ambiente

Vent. nãoinvasiva domiciliar (considerar)

Jornal Brasileiro de Pnemologia

Desmame da ventilação mecânica: O desmame do paciente com DPOC do ventilador mecânico deverá ser iniciado após estabilização da causa da exacerbação, incluindo controle do broncoespasmo, de eventual infecção, repouso muscular adequado, estabilização hemodinâmica e correção hidroeletrolítica.

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3. ANTIBIÓTICOS Dentre as causas infecciosas de exacerbações, as bactérias são responsáveis por aproximadamente 2/ 3 destas e os vírus por 1/3. As bactérias podem atuar como causa primária da exacerbação ou agir como invasores secundários após uma infecção virótica. As principais bactérias envolvidas são, de acordo com a maioria dos estudos, Haemophilus influenzae, responsável por 50% das infecções, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Infelizmente não se consegue apontar pelos dados clínicos qual é o agente causador da agudização. A gravidade da DPOC é o único dado que pode sugerir a possível etiologia. Pacientes com grave alteração da função pulmonar com VEF1 < 50% do previsto têm seis vezes mais chances de sofrer uma exacerbação pelo H. influenzae ou P. aeruginosa do que os pacientes com VEF1 > 50%. A importância da Pseudomonas nas exacer- bações nos pacientes com DPOC grave foi confirmada em outro estudo com DPOC grave sob ventilação mecânica. Este estudo revelou uma inesperada alta taxa de Gramnegativos e Pseudomonas/Stenotrophomonas spp. Nas amostras respiratórias destes pacientes estes patógenos foram responsáveis por 4% de todos PPMs identificados, enquanto H. influenzae foi encontrada em 3% e S. pneumoniae constituiu só 1% dos PPMs isolados. Já se observou que o uso de antibióticos nos 3 meses anteriores está associado com uma chance de 6,06 (intervalo de confiança de 1,3 a 28,4) de infecção por Pseudomonas aeruginosa e a vacinação contra a influenza parece ter um efeito protetor contra esta infecção (OR = 0,15; IC 95% 0,03 a 0,67).

O tratamento antibiótico está baseado em 4 pontos: a) a probabilidade da etiologia bacteriana da exacerbção, baseada na maioria das vezes nos sintomas clínicos; b) a gravidade da doença pulmonar subjacente, a qual está relacionada à probabilidade de infecção bacteriana e à presença de microorganismos mais agressivos durante exacerbações; c) presença de fatores de risco para recidiva, que indicam a necessidade de uma terapêutica mais agressiva (Quadro 10) e d) padrões de resistência dos microorganimos aos antibióticos envolvidos nas exacerbações.

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