Doença pulmonar obstrutiva crônica

Doença pulmonar obstrutiva crônica

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Longa ação Formoterol6 - 12 (N e pó) 12+ Salmeterol25 - 50 (N e pó) 12+ Anticolinérgicos Curta ação Brometo de ipratrópio20 (N)0,25 6 - 8 Longa ação Brometo de tiotrópio18 (Pó) 24+

Associação β2 agonista + anticolinérgico

Fenoterol / Ipratrópio100/40 (N) 6 - 8 Salbutamol / Ipratrópio100/40 (N) 6 - 8 Metilxantinas Aminofilina 100 - 200 mg (C) gotas e solução24 mg/ml4 - 6

Associação β2 agonista + corticóide inalatório

12/200, 400 (Pó)

Formoterol / budesonida6/100, 200 (Pó)

25/50, 125, 250 (N)

Salmeterol / fluticasona50/100, 250, 500 (Pó) AP = ação programada; C = comprimido; G = gotas; N = nebulizador dosimetrado; L= líquido

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O brometo de tiotrópio é um anticolinérgico de longa duração, mais eficaz que o ipratrópio, com seletividade farmacocinética para os receptores muscarínicos M1 e M3, permitindo a sua utilização em dose única diária. É um fármaco mais seguro, pois sendo sua única apresentação em pó, leva a menor risco de contato direto com os olhos, diminuindo a possibilidade do aparecimento de glaucoma. Em acréscimo, o número de efeitos colaterais é pequeno, sendo seu efeito colateral mais freqüente a boca seca, em 16% dos indivíduos que utilizam a medicação. O brometo de tiotrópio reduz o número de exacerbações e hospitalizações e melhora a qualidade de vida relacionada ao estado de saúde, comparado com placebo e ipratrópio.

XANTINAS: As xantinas continuam sendo usadas em larga escala, apesar de seu efeito broncodilatador ser inferior ao das demais drogas e de causarem grande número de efeitos adversos. Em revisão sobre este tema, o Grupo Cochrane não demonstrou que este fármaco tenha uma evidente ação broncodilatadora em pacientes com DPOC (Evidência A).

A bamifilina é uma xantina de ação de 12 horas e tem a vantagem de provocar menos efeitos adversos do que a teofilina. São necessários mais estudos para definir seu papel no tratamento da DPOC (Tabela 5).

Hierarquia de uso e papel da associação de broncodilatadores no tratamento de manutenção: Não existe consenso quanto ao tipo de broncodilatador para iniciar o tratamento da DPOC. O único acordo na literatura é que as xantinas deveriam ser consideradas como a última opção terapêutica (Tabela 6).

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2. CORTICÓIDE INALATÓRIO

Em duas recentes metanálises sobre os benefícios do uso de corticóide inalatório em DPOC, observou-se a ocorrência de diminuição no número de exacerbações, porém sem alteração na taxa de mortalidade e com maior índice de efeitos colaterais do que com o placebo; foi também observado que o corticóide inalatório poderia levar o VEF1 a ter um declínio de 9,9 ml/ano menor do que o placebo. A análise crítica destas duas metanálises mostra que os trabalhos avaliados apresentam problemas: comparação de amostras com tamanhos, gravidades e medicamentos diferentes e tempos de uso variáveis. As Diretrizes da ATS/ERS 2004 recomendam o seu uso para pacientes com VEF1 <50% e que tenham tido uma exacerbação no ano anterior e que necessitou do uso de antibiótico ou corticóide oral. O documento GOLD recomenda o seu uso quando o paciente teve duas exacerbações no ano anterior que necessitaram de antibiótico ou corticóide oral.

1-Alsaeedi A, Sin D, McAlister FA. The effects of inhaled corticosteroids in COPD: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Am J Med 2002;113:59-65. 2-Burge PS, Calverley PM, Jones PW, et al. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000;320:1297–303. 3-Celli B, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of ATS/ERS position paper. Eur Respir

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3. CORTICÓIDE INALATÓRIO ASSOCIADO A

Três trabalhos publicados em 2003 estudando corticóides inalatórios e beta-agonistas de ação prolongada, fluticasona+salmeterol e budesonida+ formoterol, sugerem que esta associação de drogas pode reduzir a mortalidade, reduzir as exacerbações e melhorar a qualidade de vida em portadores de DPOC.

1-Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, Menga G, Sansores R, Nahabedian

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4. N-ACETILCISTEÍNA (NAC)

Na patogênese da DPOC, é importante a participação do estresse oxidativo, o qual inicia-se antes mesmo do processo inflamatório, devido à inalação de radicais livres presente na fumaça de cigarros, mas que permanece e se intensifica durante o processo inflamatório. O estresse oxidativo é o desequilíbrio entre os radicais livres (oxidantes) e seus redutores, em favor dos primeiros. Uma revisão sistemática recente mostrou diminuição das exacerbações e dias de internação em pacientes portadores de DPOC que utilizaram N- acetilcisteína. Todavia, nessa revisão havia trabalhos que não eram randomizados e controlados contra placebo, tornando os resultados discutíveis.

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1-Gerrits CMJM, Herings RMC, Leufkens HGM, Lammers JWJ. N- acetylcysteine reduces the risk of re-hospitalisation among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;21:795±798. 2-Poole PJ, Black PN. Oral mucolytic drugs for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review. BMJ 2001;322:1-6 3-Repine JE, Bast A, Lankhorst I. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease. Oxidative Stress Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:341±357.

5. CORTICÓIDE SISTÊMICO

Na fase estável dos pacientes portadores de DPOC não há indicação do uso de corticóides sistêmicos de manutenção (oral ou injetável) devido não ocorrer melhora da função pulmonar, além de levar a efeitos sistêmicos indesejáveis.

O corticóide sistêmico está indicado nas exacerbações infecciosas e não infecciosas, pois já foi demonstrado que o seu uso por 14 dias reduz os sintomas e melhora o VEF1 e a PaO2 em menor tempo.

Dickinson G, Brison R, Rowe BH, Dreyer J, Yetisin E, Cass D, Wells G. Outpatient oral prednisone after emergency treatment of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Mded 2003;348:2618-25. 2.Niewoehner DE., Erbland ML., Deupree RH., Collins D, Gross NJ., Light RW,

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TABELA 6 Orientações terapêuticas de acordo com os estádios da DPOC

Estádios Drogas

I β2 -agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário

I Reabilitação pulmonar

• Sintomas eventuais: β2 - agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário

• Sintomas persistentes: β2 -agonista de longa duração e/ou tiotrópio

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