Atualização sobre hemoglobina glicada (a1c) para avaliação do controleglicêmico e para o diagnóstico do diabetes:aspectos clínicos e laboratoriais

Atualização sobre hemoglobina glicada (a1c) para avaliação do controleglicêmico e...

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8- Nathan D.M. et al. Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care 2008;31:1-16.

9- Ceriello A. et al. Oscillating Glucose Is More Deleterious to Endothe-

Posicionamento Oficial 2009 - Aspectos Clínicos e Laboratoriais lial Function and Oxidative Stress Than Mean Glucose in Normal and Type 2 Diabetic Patients. Diabetes 2008;57:1349-54.

10- Monnier L. and Colette C. Glycemic Variability. Should We And Can We Prevent It? Diabetes Care 2008;31 (Suppl. 2):S150-4.

1- Chandalia H.B. and Krishnaswamy P.R. Glycated Hemoglobin – Current Science 2002; (83)12:1522-1532.

12- American Diabetes Association: Standards of Medical Care In Diabetes – 2008. Diabetes Care 2008;31 (Suppl. 1):S12-S54.

13- California Healthcare Foundation / American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes. Guidelines for Improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus. Journal of the American Geriatrics Society 2003; 51(Suppl):S265-S279.

14- The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Pregnancy outcomes in the diabetes control and complications trial. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1343 53.

15- Kilpatrick E.S. Haemoglobin A1c In The Diagnosis And Monitoring Of Diabetes Mellitus. J. Clin. Pathol. 2008;61:977-982.

16- Lee T.J. and Safranek S. A1C Testing in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Disponível em: http://www.aafp.org/afp/20060701/fpin.html Acesso em 21 de novembro de 2008.

PARTE 2

ASPECTOS LABORATORIAIS Recomendações para a determinação da hemoglobina glicada

1. O PAPEL DO LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍNICA NA DETERMINAÇÃO DA HEMOGLOBINA GLICADA

A Patologia Clínica, também denominada Medicina Laboratorial, é uma especialidade médica que visa otimizar a integração clínico-laboratorial. Os patologistas clínicos são médicos capacitados a oferecer aos demais profissionais da saúde mais do que um simples laudo de exame laboratorial, mas, também, uma consultoria completa, desde questões de ordem técnica até a interpretação do resultado.

O exame laboratorial é um importante instrumento de auxílio ao raciocínio clínico e para a definição da conduta terapêutica, constituindo-se em indicador sensível e objetivo do estado da saúde do paciente. Desta forma, o resultado de um exame laboratorial é uma informação complementar que auxilia na definição do diagnóstico, particularmente, quando este não pode ser esclarecido exclusivamente pelos dados de história clínica e exame físico. Como consequência, os exames laboratoriais são responsáveis por 60% a 70% das decisões médicas [1]. O elevado grau de confiabilidade dos exames de laboratório pode ser creditado, em parte, ao processo de evolução dos métodos laboratoriais e, também, pela incorporação de novas tecnologias, como, por exemplo, os analisadores totalmente automatizados, os quais possibilitaram a obtenção de resultados com elevado grau de exatidão, reprodutibilidade e rapidez.

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Para que um método laboratorial tenha utilidade clínica, este deve preencher alguns requisitos básicos que garantam a confiabilidade dos resultados obtidos em amostras de pacientes. São estes, a exatidão, a precisão, a sensibilidade e a especificidade.

A exatidão diz respeito à capacidade do método em apresentar resultados próximos do valor verdadeiro. A avaliação do grau de exatidão de um método em uso no laboratório pode ser feita através de um ensaio de comparação interlaboratorial, por um programa de ensaio de proficiência. Este sistema de controle da qualidade interlaboratorial consiste na comparação de resultados observados em uma mesma amostra biológica, analisada simultaneamente por diversos laboratórios, utilizando a mesma metodologia. A avaliação é realizada pelo valor médio de consenso de todos os participantes que utilizam a mesma metodologia. Os laboratórios que conseguem obter um resultado igual ou muito próximo àqueles obtidos pela grande maioria dos participantes possuem um sistema analítico com nível de exatidão adequado e comparável aos demais laboratórios. Atualmente, boa parte dos laboratórios clínicos no Brasil participa de pelo menos um programa nacional ou internacional de ensaio de proficiência. Como exemplos, podemos citar o Programa de Excelência para Laboratórios Clínicos (PELM) da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML), e o programa do College of American Pathologists (CAP), dos Estados Unidos.

A precisão revela a capacidade do método de, em determinações repetidas em uma mesma amostra, fornecer resultados próximos entre si. O grau de reprodutibilidade de um método é avaliado pelo controle interno da qualidade. Neste caso, o laboratório executa, diariamente, a análise de amostras controle, de valores conhecidos e dosadas, simultaneamente, com as amostras dos pacientes. Os valores observados não apresentarão, necessariamente, o mesmo valor numérico no decorrer dos dias, porém devem apresentar resultados muito próximos entre si, garantindo que o sistema analítico está mantendo um bom nível de reprodutibilidade dia após dia.

A sensibilidade de uma prova refere-se à probabilidade de que um resultado seja alterado na presença da doença, isto é, a porcentagem de resultados obtidos com a realização da prova, em uma população constituída apenas de indivíduos afetados da doença para a qual o teste deve ser aplicado.

A especificidade de uma prova refere-se à probabilidade de que um resultado esteja dentro do intervalo de referência na ausência de doença, isto é, a percentagem de resultados negativos obtidos com a realização da prova, em uma população constituída de indivíduos que não têm a doença para a qual o teste de ser aplicado.

Outro conceito importante diz respeito aos valores preditivos positivo e negativo de um teste. O valor preditivo positivo é definido como sendo a probabilidade de que um resultado positivo seja verdadeiro, ou seja, represente a presença da doença. Já o valor preditivo negativo refere-se à probabilidade de que um resultado negativo também seja verdadeiro, significando ausência de doença.

A história clínica e o exame físico permitem uma estimativa da probabilidade de existência de determinada doença antes da realização de um teste diagnóstico, a chamada Probabilidade Pré-Teste. Utilizando nomogramas, como o existente no “site” de internet da Società Italiana Medicina di Laboratório (w.simel.it), é possível calcular como o resultado de um teste diagnóstico, com características particulares de razão de chance (“Likelihood ratio”), afeta a Probabilidade Pré-Teste e permite uma avaliação da Probabilidade Pós-Teste. A abordagem de Medicina Laboratorial Baseada em Evidências foi adotada pela SBPC/ ML que traduziu a ferramenta italiana para a língua portuguesa.

A evolução do conhecimento médico obriga o desenvolvimento de novas metodologias e a introdução de novos parâmetros laboratoriais. Neste contexto, o laboratório de Patologia Clínica busca incorporar novos parâmetros ao menu de exames, atendendo à demanda das novas descobertas médicas.

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2. O QUE É HEMOGLOBINA GLICADA OU A1C?

O termo genérico “Hemoglobina Glicada” ou A1C se refere a um conjunto de substâncias formadas a partir de reações entre a Hemoglobina A (HbA) e alguns açúcares.

Os componentes glicados da hemoglobina são reconhecidos porque alguns deles apresentam diferenças de carga elétrica (menos cargas positivas em pH neutro) e migram mais rapidamente que a HbA nãoglicada em um campo elétrico. Foram, inicialmente, chamados de “hemoglobinas rápidas”. A mais importante dessas hemoglobinas rápidas, no que concerne ao diabetes, é a fração A1C (HbA1c), na qual há um resíduo de glicose ligado ao terminal NH2 (resíduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA. Dependendo do método de análise laboratorial, a A1C corresponde a cerca de 3 a 6% da HbA1 total em pessoas normais, alcançando até 20% ou mais em diabéticos mal-controlados [2,3].

3. O PROCESSO DE FORMAÇÃO

A ligação entre a HbA e a glicose é um tipo de glicação não-enzimática, contínua, lenta e irreversível. Entretanto, a primeira fase da reação entre a glicose e a hemoglobina é reversível e origina um composto intermediário denominado pré-A1C, HbA1c lábil ou instável, aldimina ou, ainda, base de Schiff. A segunda fase resulta em um composto estável tipo cetoamina, não mais dissociável, agora denominado de HbA1c ou, simplesmente, A1C [3].

A hemácia é livremente permeável à molécula de glicose, sendo que a hemoglobina fica, praticamente, exposta às mesmas concentrações da glicose plasmática. A hemoglobina glicada se acumula dentro das hemácias, apresentando, portanto, uma meia-vida dependente da delas [3].

4. AS NOMENCLATURAS ADOTADAS POR ESTE POSICIONAMENTO OFICIAL

Os termos “hemoglobina glicada” ou “A1C” são os recomendados por esse posicionamento, mas há uma variedade de termos usados no contexto do estudo da glicação da hemoglobina e que podem ou não ter os mesmos significados. Os mais comumente vistos são: hemoglobina glicosilada, hemoglobina glucosilada, glicohemoglobina, fração rápida da hemoglobina, HbA1c, A1c e A1C, entre outros [3]. Chamamos a atenção ao fato de que a denominação mais adequada e bioquimicamente correta é hemoglobina glicada.

O National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), dos Estados Unidos, é a entidade que certifica os métodos laboratoriais rastreáveis com aquele utilizado no estudo do DCCT. Os resultados obtidos utilizando as metodologias certificadas pelo NGSP referem-se, especificamente, à fração A1C, sendo indicadas para uso na rotina laboratorial.

O termo glicosilação não deve ser utilizado, pois indica uma reação mediada por um sistema enzimático. Do ponto de vista químico, a formação da A1C baseia-se em um processo de “glicação”, pois a reação é do tipo não-enzimático entre a glicose e a hemoglobina [3] sendo, por isso, o termo correto.

No indivíduo normal a fração HbA1c representa, aproximadamente, 80% da hemoglobina A1 total [3]. As outras frações da hemoglobina A1 originam-se da ligação de outras moléculas ao aminoácido valina presente na porção N-terminal da cadeia beta da Hemoglobina A: A1a1 (frutose-1,6-difosfato), A1a2 (glicose-6-fosfato) e A1b (ácido pirúvico).

Quando o processo de glicação ocorre em outros pontos da cadeia beta ou da cadeia alfa, pode não ser detectado pelos métodos baseados na diferença de carga elétrica, resultando na fração A0 [3]. No quadro 1 estão listados os principais termos referentes ao processo de glicação da hemoglobina, bem como as respectivas definições.

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Quadro 1: Nomenclatura HbA

HbA

HbA total

HbA, HbA ,

HbA, HbA

HbA ou A1C

Pré-A1C

Hemoglobinas rápidas

Hemoglobina glicada

Principal componente da HbA, identificado por suas propriedades cromatográficas e de carga elétrica. Pode apresentar algum grau de glicação, contudo insuficiente para afetar as propriedades de mobilidade carga-dependente. Na prática, é considerada a fração nãoglicada da HbA.

Forma principal e nativa da hemoglobina, que é um tetrâmero formado por duas cadeias alfa e duas cadeias beta.

Formas de HbA carregadas mais negativamente devido à adição de glicose e outros carboidratos (modificações pós-translacionais). Corresponde à hemoglobina glicada total, a qual não apresenta valor clínico. Os primeiros métodos determinavam o valor da hemoglobina glicada total, em detrimento da fração HbA específica. Estas metodologias não são mais recomendadas para a dosagem da A1C.

Representam as diferentes formas químicas ou as frações da hemoglobina glicada.

Corresponde à fração da hemoglobina glicada, cujo aminoácido valina localizado na porção terminal da cadeia beta da hemoglobina A está ligado à glicose por meio de uma ligação estável e irreversível. Do ponto de vista clínico, é o componente que deve ser avaliado nos portadores de diabetes mellitus.

Molécula de HbA cujo aminoácido valina localizado na porção terminal da cadeia beta da hemoglobina A, está ligado à glicose por meio de uma ligação instável e reversível. Alguns métodos podem sofrer interferência desta fração, superestimando o resultado final da A1C.

Sinônimo de hemoglobinas glicadas. O nome deriva da característica química da molécula de hemoglobina glicada de migrar mais rapidamente na direção do anodo, durante a separação eletroforética, bem como eluir mais rapidamente, na cromatografia, quando comparadas às hemoglobinas não glicadas.

Do ponto de vista químico, corresponde a qualquer molécula de hemoglobina ligada à glicose ou a qualquer outro açúcar, sendo a reação não mediada por um sistema enzimático. Este Posicionamento Oficial utilizará o termo “hemoglobina glicada” como sinônimo de HbA ou A1C.

5. ANÁLISE LABORATORIAL

Fase pré-analítica

Variação Biológica

Vários estudos têm sugerido que a variação biológica intra-individual da hemoglobina glicada é desprezível, quando não relacionada à glicemia. Quanto à variação biológica inter-individual, não ocorrem efeitos clinicamente significativos de idade, gênero, origem étnica. Igualmente, não são descritas variações circadianas e nas diferentes estações do ano nos resultados de A1C [4].

Interferentes analíticos

Algumas hipóteses devem ser consideradas quando o resultado da hemoglobina glicada não se correlacionar, adequadamente, com o estado clínico do paciente.

• As doenças que cursam com anemia hemolítica ou estados hemorrágicos podem resultar em valores inapropriadamente diminuídos por encurtarem a meia-vida das hemácias [4,5,6,7,8,9,10,1].

• É importante ressaltar que as situações que interferem na meiavida das hemácias, na realidade, diminuem, sensivelmente, o poder diagnóstico da hemoglobina glicada em refletir a média (ponderada) dos níveis pregressos de glicose e não devem ser consideradas como interferentes diretos sobre a metodologia utilizada [9,10].

Variação biológica DA A1C Intra-individual

Inter-individual 3,4%

5,1% Fonte: w.westgard.co/biodatabase1.htm (acesso em novembro de 2008)

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• A anemia por carência de ferro, vitamina B12 ou folato pode resultar em valores inapropriadamente elevados da hemoglobina glicada [4,5,6,7,8,9,10,1].

• A presença de grandes quantidades de vitaminas C e E é descrita como fator que pode induzir resultados falsamente diminuídos por inibirem a glicação da hemoglobina [4,5,6,7,8,9,10,1].

• Hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, uremia, alcoolismo crônico e ingestão crônica de opiáceos podem interferir em algumas metodologias produzindo resultados falsamente elevados [4,5,6,7,8,9,10,1,12,13].

• Hemoglobina quimicamente modificada pode estar presente nos pacientes urêmicos, produzindo um composto denominado hemoglobina carbamilada, resultado da ligação da uréia à hemoglobina. Os pacientes que fazem uso de elevadas quantidades de ácido acetilsalicílico produzem a hemoglobina acetilada. Ambos os elementos podem interferir na dosagem da hemoglobina glicada, produzindo resultados falsamente elevados [4,5,6,7,8,9,10,1,12,13].

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