Curso Nestléde de Atualização em Pediatria

Curso Nestléde de Atualização em Pediatria

(Parte 4 de 9)

2556º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA

•Segurança nos parques (MG) - Projeto em fase de execução.

•Biossegurança em hospitais infantis (MG / BA) - Projeto em fase de execução - 1ª fase concluída.

•Prevenção de acidentes e violência em cidades de grande porte (Belo Horizonte - MG) - Projeto em fase de execução.

•Prevenção de acidentes e violência no transporte - Transitolândia - Parceria SBP e Polícia Militar - 5º Batalhão (Belo Horizonte - MG) - Projeto já existente - Atividades Diárias.

•Maternidade Segura - Odete Valadares (Belo Horizonte - MG) - Projeto em planejamento.

•Escola Saudável IMACO (MG / RS) - Projeto em execução.

•Biossegurança do Campus da Saúde - Hospital Universitário (Belo Horizonte - MG) - Projeto em execução.

•Inclusão de ações de prevenção de acidentes e violência entre os pré-requisitos do projeto “Prefeitura e ou Cidade Amiga da Criança”. Participação de universitários - Internato rural (Belo Horizonte - MG) - Projeto em planejamento.

•Inclusão de prevenção de acidentes e violência como ação básica de saúde proposta SBP ao Ministério da Saúde - Projeto em planejamento, já com a sugestão feita oficialmente pela SBP.

•A prevenção de acidentes no ensino nas residências de pediatras (RJ) - Projeto em execução.

•Projeto de estruturação da biblioteca da SBP e Filiadas em relação à biossegurança e Bancos de Dados, fitas de vídeo, artigos, home page - projeto em planejamento.

•Biossegurança em creches de Belo Horizonte (modelo) (MG) - projeto em execução.

•Projeto criança e meio ambiente prevenção - estudo de riscos: surdez, cegueira, intoxicações e pneumopatias - Projeto em planejamento.

•Interfaces da biossegurança e especialidades médicas: Projeto para identificação de ações preventivas a nível de Brasil - projeto em planejamento (MG / PR).

•Campanha na mídia: TV Escola - TV Futura - Projeto em planejamento (SBP MG / SP / RJ/ RS).

Bibliografia

01-Anais do I Congresso de Toxicologia e I Congresso Brasileiro de Acidentes na Infância. 02-Histórico e Memória do Comitê de Acidentes, atual Departamento Científico de Segurança da Criança e do adolescente. 03-Campanha de Prevenção de Acidentes 1998 - Relatório da Assessoria de Comunicação da SBP. 04- Mensagem do Presidente aos Pediatras sobre a Campanha de Prevenção de acidentes de 1998. 05- Relatórios e Atas de Reuniões sobre a campanha.

Conduta nos Acidentes por Animais Peçonhentos JOSÉ SABINO DE OLIVEIRA

1. ACIDENTE BOTRÓPICO

1.1. Tratamento

1.1.1.Específico: soroterapia o mais rápido possível (Quadro 1) com soro antibotrópico, preferencialmente antibotrópico crotálico ou antibotrópico laquético.

1.1.2. Geral:

1.1.2.1. Manter o segmento corporal picado estendido ou elevado para facilitar a drenagem postural

1.1.2.2. Alívio da dor: usar analgésicos comuns, como Dipirona 10 mg/kg, a cada seis horas, para crianças. Poderá ser usado morfina (Dimorf®) se a dor for muito intensa, 0,2-0,5 mg/kg, cada quatro a seis horas, endovenoso.

1.1.2.3. Manter uma boa hidratação com diurese de 1 a 2 ml/kg/hora

1.1.2.4. Antibioticoterapia: usar quando houver evidência de infecção. As bactérias mais freqüentemente isoladas nas lesões são: Morganella Morganii,

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Escherichia Coli, Providência-sp e Streptococo do grupo D. Geralmente são sensíveis aos aminoglicosídeos nas doses habituais. Se houver suspeita de anaeróbios, usar clindamicina e/ou metronidazol.

1.1.2.5. Fasciotomia raramente está indicada. O mais freqüente é o tratamento local, debridamento e drenagem de abscessos.

1.1.2.6. A correção da anemia, distúrbios eletrolíticos e ácido-básico, quando necessários, devem ser realizados.

1.1.2.7. Distúrbios respiratórios que demandam ventilação mecânica são pouco freqüentes.

1.1.2.8. Tranqüilizar a criança e a família quanto à gravidade do caso.

1.2. Prognóstico

O prognóstico no acidente botrópico é bom, com mortalidade abaixo de 1% dos casos tratados. Há possibilidade de seqüelas anatômicas locais e funcionais, como insuficiência renal, que na maioria dos casos é reversível.

Quadro 1 - Acidente Botrópico: Soroterapia

Manifestações Classificação

Leve Moderada Grave

Dor – Edema Equimoseausentes ou discretosEvidentesintensos Anúria

Choque ausentes ausentes presentes Hemorragia grave

Tempo de Coagulacãonormal ou alteradonormal ou alteradonormal ou alterado

Soroterapia2 a 4 ampolas4 a 8 ampolas12 ampolas (SAB/SABC/SABL)

Obs: o tempo de coagulação alterado por mais de 24 horas indica uma nova dose de 2 ampolas de soro. Fonte: Ministério da Saúde, 1998.

2. ACIDENTE CROTÁLICO 2.1. Tratamento

2.1.1. Específico: soro anticrotálico ou antibotrópicocrotálico (Quadro 2)

2.1.2. Geral

2.1.2.1. Manter hidratação adequada, diurese em 1 a 2 ml/kg/hora. Pode ser usado manitol a 20% 5 ml/kg, se persistir oligúria usar furosemida 1 mg/ kg/dose até de seis e seis horas. Procurar manter o pH urinário acima de 6.5 para evitar a precipitação intratubular da mioglobina. Usar bicarbonato de sódio e monitorizar o pH sangüíneo para não passar de 7.50

2.1.2.2. Cuidados gerais: corrigir anemia, distúrbios eletrolíticos, suporte ventilatório. Há raros casos descritos de insuficiência respiratória por ação bloqueadora neuromuscular da toxina. Quando ocorre a insuficiência renal, deve ser iniciado a diálise peritonial.

2.1.2.3. Alívio da dor: geralmente não é intensa e de fácil controle.

2.1.2.4. Procurar orientar a criança e a família, tranqüilizando-os.

2.2. Prognóstico

É bom nos casos leves e moderados e naqueles atendidos nas primeiras horas da picada. Quando há insuficiência renal o prognóstico é mais grave.

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3.1.1.Específico: soroterapia com soro antilaquético ou botrópico laquético (Quadro 3)

3.1.2.Geral: Idêntico ao acidente botrópico

3. ACIDENTE LAQUÉTICO 3.1. Tratamento

Quadro 2 - Acidente Crotálico: Soroterapia

Manifestações Classificação Leve Moderada Grave

Facies Miastênica

Visão Turva ausente ou tardiaDiscreta ou evidenteevidente

Mialgia ausente ou discreta discreta intensa

Urina Vermelhaou Marrom ausentepouco evidente ou ausentepresente

Tempo de Coagulaçãonormal ou alteradonormal ou alteradonormal ou alterado Soroterapia5 ampolas10 ampolas20 ampolas Fonte: Ministério da Saúde, 1998

Quadro 3 - Acidente Laquético: Soroterapia Manifestações Soroterapia

Bradicardia, hipotensão arterial, diarréia,10 a 20 ampolas cólicas, tonteiras, visão escura (SAL), SABL)

Fonte: Ministério da Saúde, 1998

4. ACIDENTE ELAPÍDICO

4.1. Tratamento 4.1.1.Específico: soroterapia (Quadro 4) 4.1.2. Geral:

4.1.2.1. Hidratação: manter a criança hidratada com diurese normal (1 a 2 ml/kg/hora).

4.1.2.2. Alívio da dor: a dor não é sintoma importante neste acidente ofídico.

4.1.2.3. Apoio emocional: procurar tranqüilizar a família e a criança.

4.1.2.4. Assistência ventilatória: nos casos de acometimento respiratório é vital manter o paciente ventilado e oxigenado. Às vezes há necessidade de intubação com ventilação manual ou através de ventiladores mecânicos.

4.1.2.5. Uso de neostigmina: o uso de anticolinesterásicos (neostigmina) está indicado nos casos de veneno de ação pós-sináptica (M Frontalis, M Lemniscatus) e nos casos de envenenamentos graves, pois promovem a rápida reversão da sintomatologia respiratória. Em seguida, transferir a criança para o CTI.

Teste da neostigma: fazer 0,05 a 0,1 mg/kg em crianças, EV. A melhora do quadro neurotóxico ocorre em 10 minutos. No caso de melhora, manter a dose de 0,05 a 0,1 mg/kg EV a cada quatro horas. Deve ser administrado atropina para antagonizar os efeitos muscarínicos da acetilcolinesterase, principalmente a bradicardia e secreções de vias aéreas. A dose de atropina é 0,05 mg/kg EV. A criança deve ser mantida na UTI pelo menos 48 horas após estar respirando normalmente.

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4.2. Prognóstico Mesmo nos casos graves o prognóstico é bom, desde que o atendimento quanto à soroterapia e assistência ventilatória sejam adequados.

Quadro 4 - Acidente Elapídico: Soroterapia

Soro - 10 amplas

Todos os casos devem ser considerados graves Fonte: Ministério da Saúde, 1998

5. ESCORPIONISMO

5.1. Tratamento

5.1.1.Específico: Feito pela soroterapia com soro anti-escorpiônico preferencialmente (Quadro 5) ou antiaracnídeo.

5.1.2. Geral

5.1.2.1. Alívio da dor. Infiltração local de lidocaína 2%. 1 a 2 ml para crianças e derivados pirazolônicos 10 mg/kg/peso a cada seis horas via oral ou venosa. A dor melhora após a soroterapia.

5.1.2.2. Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico tratados de acordo com as necessidades. Evitar a hiperhidratação. Manter a diurese em 1 a 2 ml/kg.

5.1.2.3. Atropina: Indicada quando há bradicardia sinusal com baixo débito e bloqueio AV total na dose de 0,01 a 0,02 mg/kg até de 4/4 horas.

5.1.2.4. Nifedipina: Indicada quando há hiperten- são arterial com ou sem edema agudo de pulmão, na dose de 0,5 mg/kg/peso sublingual.

5.1.2.5. Ventilação mecânica: considerar a intubação e a ventilação mecânica quando houver edema agudo de pulmão ou evidência de insuficência respiratória aguda.

5.1.2.6. Uso de dopamina e/ou dobutamina. São usadas quando há indicação nos casos de choque e insuficiência cardíaca nas doses habituais entre 2,5 e 2,0 mg/kg/peso/minuto.

5.1.2.7. Os casos moderados e graves devem ser internados em UTI e terem as suas funções vitais monitoradas até a estabilização.

5.2. Prognóstico

O prognóstico quando o tratamento inicia nas primeiras duas horas de vida e consegue internação em UTI é bom, com mortalidade de cerca de 0,5%. O acidente no adulto e adolescente é sempre de bom prognóstico.

Quadro 5 - Acidente Escorpiônico: Soroterapia

Manifestações Classificação

Leve Moderada Grave dor e parestesisas locaisdor local intensaIdem forma moderada náuseasVômitos profusos e vômitos incoercíveis sudorese discretosSudorese profusa siolorréia Sialorréia intensa agitação Prostração, convulsão, taquipnéia coma taquicardia Bradicardia, insuf. Cardíaca, edema pulmonar e choque

Soroterapia2 a 3 ampolas4 a 6 ampolas

endovenosa endovenosa*

Fonte: M. da Saúde, 1998 * A maioria dos casos se resolve com 40 ampolas, o que observamos desde 1972

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6. ARANEISMO

6.1. Acidente por Phoneutria 6.1.1 Tratamento

6.1.1.1. Específico: soroterapia indicada em crianças com manifestações sistêmicas e

6.1.1.2. Geral

6.1.1.2.1. Casos moderados e graves com manifestações sistêmicas.

6.1.1.2.1.1. Alívio da dor: infiltração local com lidocaína 2% sem vaso-constritor, 1 a 2 ml, até a cada 2 horas. Pode ser usado morfina (Dimorf®) intramuscular ou EV ou analgésico não opiáceo, como dipirona 10 mg/kg cada 6 horas. Usa-se também imersão em água morna ou compressa quente. Obs: evitar o uso de antihistamínicos.

6.1.2. Prognóstico: os óbitos são raros e o prognóstico é bom.

Quadro 6 - Foneutrismo: Soroterapia

Classificação Manifestações Clínicas Tratamento Geral Soroterapia

LeveDor local

Taquicardia e agitação eventuais Observar por 6 horas_

ModeradoDor local intensa

Sudorese e/ou vômitos Hospitalização2- 4 ampolasocasionais e/ou agitação e/ou hipertensão arterial

Manifestações anteriores Sudorese profunda Siolorréia e vômitos freqüentesInternação em CTI5-10 ampolas Hipertonia muscular Priaprismo choque e/ou edema pulmonar agudo

Fonte: Ministério da Saúde, 1998

6.2. Acidentes por Loxosceles 6.2.1. Tratamento

6.2.1.1. Específico: o uso de soro é controvertido, pois após 36 horas do acidente a sua eficácia é reduzida (Quadro 7).

6.2.1.2. Geral

6.2.1.2.1. Alívio da dor: usar analgésicos comuns. Dipirona 10 mg/kg/peso de 6 em 6 horas. Não fazer infiltração local. Usar compressas frias no local.

6.2.1.2.2. Cuidados locais: lavar a lesão 4 a 6 vezes ao dia com sabão neutro e compressas de permanganato de potássio 1:40.0 em compressas.

6.2.1.2.3. Remoção da escara: deve ser feita apenas após a delimitação definitiva da lesão (1 semana).

6.2.1.2.4. Antibioticoterapia: usar apenas quando houver sinais de infecção local.

6.2.1.2.5. Tratamento cirúrgico: para correção das cicatrizes, enxertos, geralmente após 3 a 4 semanas do acidente.

6.2.1.2.6. Corticosteróides: prednisona por via oral equivalente 1 mg/kg/dia por no mínimo 5 dias.

6.2.1.2.7. Dapsone. Ainda em fase de testes, associado à soroterapia pode modular a resposta inflamatória: 0-100 mg/kg/dia via oral.

6.2.1.2.8. Manifestações sistêmicas: correção da anemia, tratamento da insuficiência renal aguda, distúrbios de coagulação são tratados de maneira clássica.

6.2.2. Prognóstico

A insuficiência renal e a coagulação intravascular disseminada são os principais responsáveis pelo óbito. As lesões cutâneas muitas vezes necessitam de enxertos. Na boa parte dos casos o prognóstico é bom.

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Quadro 7 - Loxoscelismo: Soroterapia

Classificação Manifestações Clínicas Soroterapia LeveSem alterações clínicas

Lesão incaracterística

Sem alterações laboratoriais _

ModeradoLesão sugestiva

“Rash” cutâneo e plaquetas5 ampolas Ausência de hemólise

GraveLesão característica

Anemia aguda Icterícia10 ampolas Evolução rápida Alterações laboratoriais de hemólise

Fonte: Ministério da Saúde, 1998

6.3.1.1. Específico: soroterapia com soro antilatradectus (Quadro 8)

6.3.1.2. Geral; os pacientes devem ser hospitalizados por pelo menos 24 horas.

6.3.1.2.1. Alívio da dor. Dipirona 10 mg/kg/peso de 6/6 horas.

6.3.1.2.2. Benzodiazepínicos. Para alívio da ansi- edade. Diazepam 1 a 2 mg/kg/dose cada 4 horas ou Midazolan 50 a 100 microgramas a cada 4 a 6 horas.

6.3.1.2.3. Tranqüilizar a família e a criança através de conversa e orientação.

6.3.1.2.4. Cuidados e monitorização dos dados vitais.

6.3.2. Prognóstico.

É bom desde que tratado precocemente e disponha dos meios de suporte das funções vitais.

Quadro 8 - Latrodectismo: Tratamento

Classificação Manifestações Clínicas Tratamento

LeveDor local e membros inferiores

Edema local discretoSintomáticos Sudorese local Observação Parestesia de membros Tremores e contraturas

ModeradoOs acima mais:

Dor abdominal Sudorese generalizadaAnalgésicos + Sedativos Ansiedade/agitação1 ampola de soro Mialgia antilatrodéctico IM Cefaléia e tontura Hipertermia

GraveTodas acima

Taqui/bradicardia Hipertensão arterialAnalgésicos + Sedativos Taquipnéia/dispnéia1 –2 ampolas de soro Náuseas e vômitosantilatrodéctico IM Priaprismo Retenção urinária Facies típica

Fonte: Ministério da Saúde, 1998

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7. ACIDENTES POR HIMENOPTEROS

7.1. Tratamento

7.1.1. Retirada dos ferrões através de raspagem. Não usar pinças.

7.1.2. Alívio da dor: usar dipirona 10 mg/kg de peso de 6/6 horas.

7.1.3. Manter a hidratação, diurese entre 1 e 2 ml/ kg/hora. Corrigir os distúrbios ácido-básico e eletrolíticos.

7.1.4. Tratamento do choque anafilático

Adrenalina: solução 1:1000 subcutânea 0,01 ml/ kg/dose repetida até 3 vezes com intervalos de 10 minutos.

Corticosteróides: não controla reações graves, mas são indicados rotineiramente a hidrocortisona 4 mg/ kg/p EV cada 4 horas ou metilpredisolona 50 mg EV cada 12 horas.

Antihistamínicos: Para aliviar reações cutâneas usar a dextroclorofeniramina 0,15 mg/kg via oral por 24 horas em 4 doses.

Broncodilatadores: Se houver broncoespasmo usar fenoterol ou salbutamol em micronebulização.

Ventilação mecânica: no caso de estridor com edema de glote, pode ser necessário a intubação e o uso de ventilação mecânica.

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