Curso Nestléde de Atualização em Pediatria

Curso Nestléde de Atualização em Pediatria

(Parte 5 de 9)

Diálise peritoneal: quando há insuficiência renal no caso de síndrome de envenenamento, com oligúria e anúria.

7.2. Prognóstico

O prognóstico é bom quando o número de picadas é pequeno e não há edema de glote. No caso de síndrome de envenenamento o prognóstico é reservado.

8. ACIDENTES POR FORMIGAS

8.1. Tratamento

8.1.1.Alívio da dor: Uso de compressas frias locais. Pode ser usado dipirona 10 mg/kg via oral de 6/ 6 horas.

8.1.2.Antihistamínicos: a dextroclorfeniramina 0,15 mg/kg por 24 horas divididos em 4 doses por via oral pode ser usada. Nos acidentes com reação anafilática, deve ser tratado como o das abelhas.

Bibliografia

01-Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por

Animais Peçonhentos. Fundação Nacional de Saúde. Ministério da Saúde – Brasília 1998.

02-SCHVARTSMAN S. Plantas venenosas e animais peçonhentos. 2 edição. Ed Savier. São Paulo 1992.

03-JORGE M.T., RIBEIRO L.A.R. Acidentes por Serpentes

Peçonhentas do Brasil. Rev. Assoc. Med. Bras. 36(2):67, 1990

04-VITAL BRAZIL, O. Coral snake venons mode of action and patohphysiology of experimental envenomation. Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo. 29(3) :119-26, 1987

05-AMARAL, C.F.S., RESENDE, N.A., FREIRE-MAIA, L. Acute

Pulmonary Edema after Tityus Serrulatus Scorpion Sting in Children. Am. J. Cardiol. 71:242-5, 1993

06-CAMPOS J.A., COSTA D.M., OLIVEIRA, J.S. Acidentes por Animais Peçonhentos, In: TONELLI. 2 ed. Doenças contagiosas e Parasitárias na Infância. Ed Medsi 1999, no prelo

07-FREIRE-MAIA L., CAMPOS, J.A., AMARAL, C.F.S. approaches to the tretament of scorpion envenoming. Toxicon 32:1009-14. 1994

08-CARDOSO J.L.C., FRANÇA F., EICKSTEDT, V.R.D.

Laxoscelismo: Estudo de 242 Casos (1980-1984). Rev Soc Bras Toxicol. 1(182)58-60. 1988

10-HADDAD J.V., CARDOSO S.L.C., FRANÇA F. Acidentes por Formigas: Um Problema Dermatológico. Anais Bras. Dermatol. 71(6):527-30. 1996

Snake Bite. Bulletin of the World Health Organization. 61(6):885-895. 1983

56º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA32

Enganos e Mitos no Atendimento Clínico de Vítimas de Acidentes e Violências

ENGANO N 1:Menosprezar e/ou não aplicar a orientação preventiva no âmbito do atendimento clínico primário.

A educação para a segurança costuma receber pouco crédito como estratégia no controle das injúrias físicas. Porém, uma análise mais criteriosa da literatura recente evidencia um número significativo de estudos controlados que demonstram que o aconselhamento no âmbito do chamado atendimento primário é factível e eficaz na melhora do conhecimento sobre segurança, na mudança do comportamento para um estilo mais seguro e na redução efetiva de ocorrên- cia de eventos traumáticos e de suas conseqüências. Assim, as maiores autoridades no assunto, como a Academia Americana de Pediatria e a SBP, recomendam que o aconselhamento sobre segurança específico para cada faixa etária seja incluído como parte integrante dos cuidados de rotina de crianças e adolescentes saudáveis. As principais recomendações quanto às áreas prioritárias para aconselhamento, de acordo com os diferentes riscos, pode ser obtidas nas referências 2 e 3. A seguir, um conjunto de dez regras básicas para o controle global de injúrias físicas, em torno das quais todo pediatra precisa refletir reiteradamente:

01.A atenção deve ser concentrada em eventos traumáticos mais freqüentes, mais graves e para os quais haja intervenções efetivas.

02.Ao importar conhecimentos embasados cientificamente, países pobres precisam desenvolver intervenções que sejam específicas no seu contexto político-sócio-econômico.

03.Há uma forte associação entre pobreza e mortalidade por injúrias físicas. Programas de promoção da segurança e controle de injúrias físicas e violência devem considerar a privação social.

04.O empenho do pediatra no controle de injúrias físicas deve incluir o trabalho com indivíduos e com a comunidade. É papel do médico estar a par dos programas de promoção da saúde da sua comunidade, envolver-se e encorajar seus pacientes a fazer o mesmo e agir como consultor e incentivador.

05.Estratégias preventivas passivas (automáticas) são potencialmente mais efetivas do que as ativas e devem ser usadas de preferência.

06.Campanhas de educação para a segurança têm um limitado sucesso em aumentar o conhecimento e alguma mudança de comportamento, mas há poucas evidências de que reduzam as injúrias físicas.

07.Orientação preventiva específica é muito mais efetiva do que a vaga; atentar para prioridades em cada faixa etária e contexto ambiental.

08.Ao aplicar medidas de prevenção primária a práticas pessoais em saúde, o paciente é o agente principal e deve dividir com o médico a responsabilidade pelas tomadas de decisão.

09.O conceito de controle de injúrias físicas expande o foco de ação, incluindo também o cuidado pós-trauma (prevenção secundária).

10.Injúrias intencionais, causadas por abuso, agressão, homicídio ou suicídio, merecem tanta consideração quanto as não intencionais, que têm sido o principal foco de atenção até o presente.

Adaptado de: Rivara FP, Aitken M. Prevention of injuries to children and adolescents. Adv Pediatr 1998;45:37-72. US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. Dowswell T et al. Preventing childhood unintentional injuries - What works? Injury Prevention 1996;2:140-149.

Controle de Injúrias Físicas: Dez Regras Básicas

3356º CURSO NESTLÉ DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA

ENGANO N 2:Não preparar os pais e/ou responsáveis para primeiros socorros e suporte básico de vida.

O treinamento de leigos em procedimentos de suporte básico de vida devem integrar qualquer programa comunitário de controle de injúrias físicas. Todo pai ou responsável deveria estar apto a praticar manobras essenciais de ressuscitação cardiopulmonar, atendimento à criança asfixiada e manobra de Heimlich. A SBP pode dar orientações sobre cursos nessa área para leigos.

É muito importante que os pais mantenham ao lado de cada telefone da casa — e de preferência sob um ímã de geladeira — uma lista atualizada dos seguintes números de telefone: serviço de assistência médica de urgência, pediatra, dentista, centro de informação toxicológica, vizinho. É aconselhável adicionar à lista o endereço e o telefone da própria casa, pois em situações de emergência a memória pode falhar.

Um estojo de primeiros socorros completo deve ser mantido em casa, à mão e com produtos dentro dos prazos de validade. Verificar sugestão na referência 9.

ENGANO N 3:Esquecer a ordem do “ABC do atendimento ao trauma”, em qualquer tipo de injúria física.

O chamado “ABC do atendimento ao trauma” deve ser aplicado em sua ordem estrita, independentemente da natureza da injúria sofrida, seja concussão, fratura, laceração, queimadura ou politraumatismo.

A. Via aéreaAvaliar:Permeabilidade da via aérea, traumatismo maxilofacial, estridor (Airway)

B. RespiraçãoEsforço respiratório, freqüência respiratória, ritmo, cianose, nível de consciência (Breathing)

C. CirculaçãoPulso periférico, perfusão da pele, taquicardia, nível de consciência (Circulation)

D. IncapacitaçãoNível de consciência (Escala de coma de Glasgow) (Disability)

E. ExposiçãoExaminar a criança completamente despida, da cabeça aos artelhos, (Exposure) medir temperatura

Adaptado de:Garcia PCR, Carvalho PRA, Bruno F. Trauma pediátrico. In: Piva JP, Carvalho PRA, Garcia PCR, eds. Terapia intensiva em pediatria. 4a ed. Rio de Janeiro, RJ: MEDSI; 1997. p.306-20.

ABC do Atendimento ao Trauma

ENGANO N 4:Em caso de asfixia, aplicar a manobra de atendimento inadequada para a faixa etária ou a crianças que estejam tossindo, chorando ou fazendo ruídos respiratórios.

Procedimentos de auxílio urgente para desobstrução das vias aéreas estão indicados sempre que uma criança que tenha aspirado um corpo estranho não possa emitir sons ou apresente sinais de obstrução completa (cianose e/ou ausência de movimentos respiratórios). Não tentar manobras para asfixia se a criança estiver tossindo, chorando ou fazendo ruídos.

O lactente com menos de um ano deve ser posicionado em pronação, apoiado sobre o ante- braço do socorrista. Firmando a cabeça da criança e virando-a para o lado, em um nível mais baixo que seu tórax, aplicar cinco golpes fortes e secos entre as omoplatas, com a base da mão. Em seguida, colocar a mão livre sobre as costas da criança, firmando-lhe a cabeça, virar a criança para a posição de supinação, enquanto se mantém a cabeça segura entre as duas mãos. Virar a cabeça para o lado e aplicar cinco compressões sobre o tórax, na região inferior do esterno. Se não houver respiração, abrir a mandíbula e tentar visualizar o corpo estranho, removendo-o. Ainda não havendo respiração, aplicar ventilação boca-a-boca. Se o tórax não se mover, a obstrução persiste. Repetir toda a seqüência.

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Criança maior de um ano consciente (em pé ou sentada) deve receber a manobra de Heimlich: posicionar-se por trás da criança, braços sob suas axilas, envolvendo-lhe o tronco; colocar o punho com a região tenar contra o abdômen da criança, na linha média, um pouco acima do umbigo, bem abaixo do processo xifóide; agarrar o punho com a outra mão e aplicar cinco compressões rápidas dirigidas para cima. O punho não deve tocar o processo xifóide ou a caixa torácica. Cada compressão deve ser um movimento distinto, com a intenção de remover o corpo estranho. Tentar ventilação boca-a-boca. Se o tórax não se mover, a obstrução persiste. Repetir toda a seqüência. Se a criança perder a consciência, usar os procedimentos para paciente inconsciente.

Criança inconsciente (deitada) deve ser colocada em posição de supinação, com a cabeça voltada para o lado. Ajoelhar-se ao lado da criança ou acavalar-se sobre seus quadris; abrir a via aérea, por meio da hiperextensão do pescoço; colocar a base da palma de uma das mãos no abdômen da criança, na linha média, um pouco acima do umbigo, bem abaixo do processo xifóide (a outra mão deve ser colocada sobre o punho); pressionar ambas as mãos sobre o abdômen, com um movimento rápido e seco dirigido para cima. Se necessário, repetir cinco golpes na mesma direção, cada um como um movimento distinto. Tentar ventilação boca-a-boca. Se o tórax não se mover, a obstrução persiste. Repetir toda a seqüência.

ENGANO N 5:Em trauma craniano, indicar exames radiográficos ou hospitalização desnecessários para os casos leves e moderados, deixando de orientar os responsáveis sobre a maneira apropriada de observar a vítima.

Mais de 90% das crianças hospitalizadas para avaliação de trauma craniano sofreram um injúria menor, com escore superior a 13 na escala de coma de Glasgow (ver referências 4 e 5). Radiografias ou tomografias computadorizadas são desnecessárias quando não houver perda de consciência, amnésia, déficits neurológicos focais ou afundamento do crânio e o escore na escala de Glasgow for superior a 14. Nesses casos, a criança pode ser observada em casa, desde que o transporte de volta ao serviço de urgência seja factível e os responsáveis recebam orientação por escrito.

Observe atentamente o comportamento do seu filho nas próximas 24 horas. Fique de olho quando ele estiver acordado. Quando dormir, acorde-o a cada 3 horas e verifique se ele é capaz de ficar acordado por alguns minutos, pode falar, movimentar os braços e pernas normalmente e dizer o nome das pessoas conhecidas. Sintomas de uma batida na cabeça podem surgir depois de dias ou até meses; mesmo que isso seja raro, se você notar qualquer problema procure um médico.

Procure um médico imediatamente se a criança: 01.Não puder ser despertada ou se mostrar mais sonolenta do que de costume. 02.Vomitar mais de duas vezes. 03.Tiver dor de cabeça progressiva ou que dure mais de um dia. 04. Tiver convulsões. 05.Apresentar dor na nuca. 06.Sangrar pela orelha ou nariz. 07.Apresentar secreção clara pelo nariz. 08.Tiver qualquer problema de visão, audição ou fala. 09.Tiver problema para andar ou apresentar qualquer fraqueza nos braços ou pernas. 10.Apresentar qualquer comportamento estranho, choro excessivo, estado de confusão ou tontura.

Adaptado de: Goldstein B, Powers KS. Head trauma in children. Pediatrics in Review. 1994;15:213-9.

Instruções aos pais: O que observar no seu filho que sofreu uma batida na cabeça?

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Vítimas de trauma craniano com escore de Glasgow entre 12 e 14, perda de consciência transitória (menos de 5 minutos), amnésia, atenção prejudicada, ou com afundamento do crânio devem ser submetidas a avaliação radiológica, preferentemente por tomografia computadorizada. Caso a tomografia seja normal, podem ser observadas em casa.

Crianças que tenham tido perda de consciência por mais de cinco minutos, convulsões, déficits neurológicos focais, qualquer anormalidade na tomografia, ainda que com escore de Glasgow entre 12 e 14, devem ser hospitalizadas para observação. Nesses casos, um escore de Glasgow inferior a 12 indica alto potencial de deterioração neurológica, sendo necessária hospitalização em unidade de tratamento intensivo e avaliação neurocirúrgica.

ENGANO N 6:Aplicar pomadas (ou outras soluções caseiras, como manteiga, pastas ou pós) sobre áreas queimadas, negligenciando a hidratação adequada e a analgesia.

Toda a área queimada deve ser imediatamente encharcada com água fria (não usar gelo); retirar toda a roupa que não estiver grudada na pele (se for esse o caso, cortar o máximo de tecido livre); cobrir a área queimada com uma toalha ou lençol molhado; não romper bolhas.

Não aplicar pomadas, manteiga, pastas ou pós caseiros, que só pioram a evolução da queimadura e aumentam o risco de infecção. Queimaduras de segundo grau, depois de adequadamente limpas em um serviço de emergência, podem ser cobertas com uma camada fina de gaze vaselinada ou tratadas com sulfadiazina de prata a 1%.

A analgesia é importante, mesmo por via oral, usando-se acetaminofen (20 mg/kg/dose) associado à codeína (1 mg/kg/dose) em intervalos de seis horas.

Indica-se hospitalização de qualquer criança com queimadura na face, mãos, pés ou períneo; queimadura de segundo ou terceiro grau em mais de 10% da superfície corporal, queimadura elétrica ou por inalação, acompanhada de fraturas ou ainda se houver suspeita de maus tratos. Logo após os cuidados com a via aérea e prevenção do choque, deve-se iniciar hidratação com solução isotônica (soro fisiológico ou Ringer lactato) a 20 ml/kg/hora. Analgesia (morfina, 0,05 a 0,1 mg/kg EV, ou fentanil,

1 a 2 µg/kg EV) e sedação (diazepam, 0,1 mg/kg EV, ou midazolam, 0,05 mg/kg EV) devem ser usadas rotineiramente, com reforços nos procedimentos.

ENGANO N 7:Recomendar o uso de xarope de ipeca como primeira escolha em caso de ingestão de substância tóxica.

A administração de carvão ativado tem se firmado como a estratégia de escolha para descontaminação gástrica, com algumas exceções (metais pesados, ácidos e bases fortes, álcoois), em substituição à ipeca e à lavagem gástrica. Pode ser usado na dose de 1g/kg/dose (até de 4/4h, em ingestão de carbamazepina, fenobarbital, salicilatos, fenitoína e teofilina), em suspensão a 25%. Novos produtos contendo carvão ativado em suspensão com gosto de cereja têm aumentado a aceitação por parte das crianças, o que poderá tornar seu emprego factível em casa.

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