Curso Nestléde de Atualização em Pediatria

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(Parte 7 de 9)

Dividimos as principais causas de obstrução nasal de acordo com a faixa etária:

A) Recém-nato:O diagnóstico deve ser feito no berçário.

•Atresia de coanas: É a principal causa , sendo o fechamento da parte posterior do nariz por uma membrana mucosa ou placa óssea . Este fechamento, quando bilateral, não permite a passagem de ar para a rinofaringe , causando obstrução nasal total com risco de vida para a criança , que nos primeiros dias de vida tem grande dificuldade para respirar pela boca. O diagnóstico é feito através do RX contrastado e o tratamento cirúrgico deve ser realizado o mais breve possível.

•Tumores nasais: São patologias que podem estar aparentes ou intra-nasais. Existem os tumores neurogênicos (meningoencefalocele, glioma nasal), os tumores ectodérmicos (cisto dermóide, epidermóide, sebáceo,ducto nasolacrimal, etmoidal e papiloma) e os mesodérmicos (hemangiomas).

B) Infância:

•Hipertrofia adenoideana: É a grande causadora da obstrução nasal. Consiste no aumento de tecido linfóide existente na rinofaringe com diminuição do espaço para a passagem de ar. A história clínica é de ronco e salivação noturna, o diagnóstico é feito com RX de cavum ou nasofibroscopia e o tratamento é cirúrgico.

•Hipertrofia amigdaliana: Quando os pólos superiores das amígdalas palatinas estão aumentados a ponto de se encontrarem na linha média, elas obstruem o fluxo nasal, podendo ainda levar à dificuldade de ingestão de alimentos sólidos. O tratamento é cirúrgico.

•Rinite alérgica: Depois da hipertrofia adenoideana ,é a principal causa de obstrução nasal. Caracterizase por obstrução nasal, rinorréia (coriza), crises esternutatórias(espirros) e prurido nasal intenso. Exames complementares confirmam o diagnóstico e o tratamento é medicamentoso.

•Desvio de septo nasal: luxação no parto, o aprendizado para andar, as brincadeiras e o esporte são causas de traumatismo nasal, com conseqüente desvio de septo. O diagnóstico é feito através da história de obstrução nasal, sem antecedentes alérgicos e sem hipertrofia das vegetações adenóides. O exame ORL , com rinoscopia anterior confirma o diagnóstico. Quando a obstrução é total , a cirurgia pode ser feita; se for parcial, deve-se aguardar a idade adulta.

•Hematoma do septo nasal: Um trauma nasal pode provocar hematoma no septo nasal. O diagnóstico é feito com a história de obstrução progressiva , horas após o trauma, e a rinoscopia anterior mostrará o abaulamento do septo . O tratamento é a drenagem cirúrgica o mais breve possível. Se não for drenado, o hematoma poderá se transformar em abscesso , com destruição da cartilagem, septal, levando ao nariz em sela.

•Fratura nasal: Assim como os desvios de septo , a fratura dos ossos próprios do nariz ocorre no dia-adia da criança, porém esta fratura é bem menos freqüente, pois necessita de um trauma mais forte. O diagnóstico é feito através da criptação dos ossos e edema dos olhos e o tratamento é a redução nas primeiras horas ou sete dias após o trauma, quando o edema estiver desaparecendo.

•Corpos estranhos: Secreção nasal unilateral fétida, na grande maioria das vezes, significa corpo estranho na fossa nasal. A retirada deve ser feita com instrumentos adequados para cada tipo de corpo estranho.

•Rinite vestibular: Infeção na região dos pêlos da fossa nasal é muito comum, pois as crianças tem o hábito de colocar o dedo no nariz, provocando infeções. O diagnóstico é feito através de inspeção

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(edema) e palpação( dolorosa).O tratamento ém feito com antibioticoterapia e compressas quentes.

C) Puberdade:

•Angiofobroma juvenil: É um tumor benigno com características invasivas. É raro nas mulheres, aparecendo na grande maioria em meninos na puberdade. O diagnóstico é feito pela história de obstrução nasal progressiva e sangramento de repetição. Na rinoscopia anterior observamos uma massa e, na tomografia computadorizada, avaliamos sua extensão. O tratamento é sempre cirúrgico.

•Pólipo nasal: É uma massa multilobulada que se forma na fossa nasal, com crescimento progressivo da obstrução. Está relacionada a pacientes alérgicos. O tratamento pode ser feito com corticóides, porém o resultado é temporário, sendo então indicada a remoção cirúrgica.

•Rinite medicamentosa: É a complicação devido ao uso de vasoconstritores nasais tópicos. Depois de algum tempo, a hipertrofia dos cornetos é irreversível. O tratamento é a tentativa de tirar-se o hábito do uso de gotas nasais, porém, nos casos rebeldes, a cirurgia estará indicada (turbinectomia parcial).

•Desvio de septo nasal: A incidência aumenta muito nesta fase. O diagnóstico e tratamento já foram citados anteriormente.

•Rinite alérgica: É pouco comum aparecerem os sintomas apenas nesta fase. Normalmente, os alérgicos são identificados logo nos primeiros anos, quando os sintomas aparecem.

•Hipertrofia adenoideana: Nesta fase já estão em regressão, sendo muito raro um jovem apresentar obstrução nasal, porém, quando acontecer, o tratamento é cirúrgico.

•Hipertrofia amigdaliana: Como as vegetações adenóides ,é raro um jovem apresentar obstrução nasal; porém, quando acontecer, o tratamento é cirúrgico.

•Deformidades faciais: A respiração bucal exige que a língua não encoste no palato, tirando com isso a resistência interna da face, com conseqüências como estreitamento do terço médio, alongamento da face e retro-posicionamento da mandíbula, levando ao conhecido “fáscies adenoideano”. A flacidez da musculatura da boca leva à deformidade dos lábios.

•Deformidade torácica e cor pulmonale: A hipertrofia exagerada de amígdalas e adenóides leva a criança a um esforço muito grande para respirar, exigindo movimentação intensa do tórax para vencer a resistência anatômica que bloqueia o fluxo de ar. Com o passar dos anos a deformidade torácica aparece e nos casos mais graves pode chegar a ter uma área cardíaca aumentada (cor pulmonale).

•Apnéia noturna: A hipertrofia amigdaliana é o grande causador desta doença, tão importante e tão estudada nos dias atuais. As conseqüências são muito mais graves do que se imaginava, como sonolência diurna, irritabilidade e enurese noturna.

Os estudos recentes mostram deficiência de crescimento com diminuição de liberação deste hormônio, diminuição do QI. e outras alterações ainda em estudos.

As complicações da respiração bucal são uma realidade. Como foi descrito não são poucas e não são simples.

A alteração do fluxo aéreo do nariz para a boca merece uma importância maior do que é dada normalmente por alguns pediatras, ortodontistas, fonoaudiólogos e otorrinolaringologistas. Observamos com freqüência colegas deixarem uma criança chegar à puberdade com respiração bucal, por desconhecimento das complicações ou por radicalização na contra-indicação.

A nossa responsabilidade cresce quando lembramos que as deformidades faciais alterações de linguagem, alterações oclusivas, toráxicas , apnéia noturna são freqüentes nestes pacientes. Pediatras, otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos e ortodontistas devem trabalhar em conjunto, procurando diagnosticar e tratar adequadamente o adulto de amanhã.

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Estomatites na Infância LUC WECKX

Estomatite é uma denominação genérica que corresponde a qualquer processo inflamatório da mucosa bucal. Antes de receitar bochechos, gargarejos, antifúngicos e outros medicamentos, o profissional de saúde deveria se preocupar em tentar estabelecer a etiologia da estomatite, para depois recomendar o tratamento apropriado.

As causas mais freqüentes de estomatites encontramse no quadro a seguir. Dentre elas, a HIGIENE BUCAL DEFICIENTE por má escovação dentária é responsável pelo acúmulo e fermentação de restos alimentares entre a gengiva e os dentes, ocasionando a doença periodontal.

O ERITEMA MULTIFORME inicia com febre, cefaléia, artralgia, lesões bucais que predominam nos lábios, os quais ulceram-se e sangram com facilidade. Em 50% dos pacientes encontra-se um fator predisponente, como uso de medicação ou infecções prévias.

Dentre as ESTOMATITES INFECCIOSAS as mais freqüentes são as VIRAIS, geralmente com início agudo, febre e erosões pós vesiculosas na boca e a CANDIDÍASE, na qual mais importante que tratar é tentar saber por qual motivo ela se instalou (uso de antibiótico ou corticóide, imunodeficiências).

Às vezes, a estomatite pode ser a primeira ou a única manifestação de uma DOENÇA SISTÊMICA, como por exemplo leucemia, anemia e imunodeficiências primárias ou adquiridas.

Frente à uma estomatite de difícil diagnóstico etiológico, pensar na criança em FATORES IRRITANTES ou traumáticos, e às vezes até em autoagressões. Por outro lado, as AFTAS continuam sendo de etiologia desconhecida, transformando-se às vezes em causa de sofrimento para crianças e adolescentes.

•HIGIENE BUCAL DEFICIENTE •ERITEMA MULTIFORME por drogas, por infecções ou sem fator predisponente • INFECÇÕES – VIRAIS

– Herpes Simples

– Herpes Zoster

– Coxackie A

– Verrugas ou Papilomas

Congênita Adquirida Drogas Imunosupressoras •FATORES IRRITANTES

Quadro - Estomatites na Infância Etiologias mais Freqüentes

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Diagnóstico e Tratamento das Amigdalites Agudas JOÃO GILBERTO SPROTTE MIRA

As amígdalas palatinas, linguais, faríngeas ou adenóides são pequenas porções de tecido linfóide localizadas na parede posterior da faringe, formando o anel linfático de Waldeyer. São elementos de defesa e produzem as imunoglobulinas IgA, IgG, IgM, IgE e IgD.

As amigdalites agudas são patologias muito frequentes na clínica diária, podendo ser obstrutivas ou infecciosas. O agente infeccioso pode ser um vírus ou uma bactéria, mais raramente um fungo.

Os vírus representam 85% dos agentes infecciosos e as bactérias em torno de 15%. O diagnóstico das amigdalites é clínico, caracterizando-se por dor de garganta, febre alta, astenia, dores musculares, cefaléia, artralgias, disfagia, dor abdominal e aumento dos linfonodos cervicais

Gostaria de chamar atenção para algumas situações clínicas atípicas, onde predominam a dor abdominal por adenite mesentérica, semelhante a um abdomen agudo, ou dor em membros inferiores com artralgia importante, semelhante a febre reumática. Apesar das provas inflamatórias estarem elevadas nesta situação, o fato de ocorrer artralgia na vigência da infecção afasta a possibilidade de febre reumática e caracteriza uma artrite reacional.

Nas amigdalites agudas, ocorre o uso extremamente alto de antibióticos em infecções virais, situações estas nas quais eles poderiam ser dispensados, sem comprometer a criança e a evolução da doença. Este uso sem base científica e sem necessidade vem aumentando a resistência dos patógenos das vias respiratórias.

Em relação ao diagnóstico diferencial entre as amigdalites ou anginas, gostaria de comentar algo sobre as denominadas amigdalites ou anginas específicas:

• Mononucleose - causada pelo vírus Epstein Barr, produz uma amigdalite que confunde com uma amigdalite bacteriana, pois as amígdalas apresentam uma membrana pultácea, adenopatia cervical bilateral e hepatoesplenomegalia. Muitas vezes ocorre obstrução importante das vias aéreas superiores e na vigência do uso de ampicilina aparece um rash cutâneo. Há impressão de que existe uma diminuição provisória da imunidade da criança pós mononucleose por um período de 3 a 6 meses, onde ocorre maior número de infecções. O diagnóstico clínico é confirmado pela linfocitose atípica e IgG e IgM positivas. A reação de Paul Bunnel Davidson apresenta alta porcentagem de negatividade em crianças.

• Sarampo - causado pelo paramixovírus, pode causar uma amigdalite eritematosa, sendo que a presença do sinal de Koplik faz o diagnóstico.

• Angina diftérica - causada pelo Corynebacterium diphteriae, sendo rara atualmente devido à cobertura vacinal.

• Herpangina - é provocada pelo vírus Coxsackie, com quadro semelhante ao herpes simples, atingindo toda a cavidade oral. Quando o agente é o Coxsackie A 16, caracteriza a doença “mão-péboca”, com presença de lesões vesiculosas nestes locais.

• Angina de Plaut-Vincent - é causada pela associação de bacilos fuso-espirilar; é geralmente unilateral.

• Escarlatina - é causada pelo estreptococos beta hemolítico do grupo A, sendo nefritogênico, podendo complicar com glomerulonefrite difusa aguda. Necessita tratamento com antibióticos.

As complicações podem ser do tipo infecciosas ou inflamatórias.

Exames complementares - o importante é saber se a etiologia é estreptocócica. Para tal, pedimos cultura ou usamos um teste rápido para detectar o antígeno bacteriano, através da reação com anticorpo e verificação de aglutinação. Tem especificidade de 90%, porém o problema é o custo-benefício.

Uma complicação que deve ser lembrada é a convulsão febril.

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A Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância ANTÔNIO PAIXÃO E SANDRA GRISI

Com uma extensão territorial de 8,5 milhões de km2 e com uma população de cerca de l60 milhões de habitantes, dos quais 16 milhões são crianças menores de 5 anos, o Brasil caracteriza-se por grandes diferenças regionais, entre as suas macrorregiões geográficas - Sul, Sudeste, Nordeste, Norte e Centro-Oeste - tanto em relação à densidade demográfica, quanto às condições sociais econômicas e de saúde de população.

No Brasil, encontramos taxas de mortalidade infantil que variam de 2/l000nv na Região Sul até 60/1000nv na Região Nordeste. Nos municípios mais pobres do país, identificados como municípios de risco, para a saúde infantil, estas taxas podem ultrapassar 100/1000nv, refletindo as condições extremamente adversas em que vivem uma parcela importante das crianças brasileiras.

Em relação aos países em desenvolvimento, estimase que desde 1990 sessenta milhões de crianças morreram antes de completar cinco anos de idade. Destas, quarenta e dois milhões morreram de diarréia, pneumonia, sarampo e malária, o que corresponde a 70% do total de óbitos. A desnutrição esteve presente como causa associada em mais da metade das mortes, tanto nos casos acima referidos quanto naqueles ocorridos em 1995.

Na região da Américas, estas cinco patologias representam metade das mortes em menores de cinco anos, e entre elas as Infecções Respiratórias e a Diarréia são responsáveis por mais de 40% dos óbitos.

No Brasil, apesar dos avanços conseguidos, o atual perfil da Saúde Infantil representa ainda um grande desafio. Se por um lado observamos uma maior proporção relativa de óbito por afecções originadas no período perinatal - causa de mais difícil intervenção - convivemos ainda com uma morbi-mortalidade elevada por doenças do subdesenvolvimento, como as pneumonias, diarréias, desnutrição e, na Região Norte, a malária.

Das 559.003 internações do SUS, das crianças menores de 05 cinco anos, no período de janeiro a abril de 1999, 349.067, foram por doenças infecciosas/parasitárias (diarréia, desidratação, etc.), e do aparelho respiratório (pneumonia, broncopneumonia, etc.) – SIH/SUS.

Em resposta a este problema, a OPS/OMS e a agência dos Estados Unidos da América para o Desenvolvimento Internacional (USAID), tem auxiliado os países na adaptação das normas para o tratamento de casos por meio da estratégia da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), como um dos principais instrumentos disponíveis para o controle do problema.

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