Clinica Medica

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Universidade Católica do Salvador

Curso: Fisioterapia (Bacharelado) Disciplina: CLÍNICA MÉDICA

Professor: Edilberto Antônio Souza de Oliveira (www.easo.com.br) Ano: 2008

ALGUNS ASPECTOS SOBRE

ENOSA PROFUNDAMBOFLEBITE6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666VARIZES - TROMBOFLEBITE - TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

Introdução

Segundo pesquisas, os primeiros registros de varizes datam de uma época anterior à era cristã, e, estatísticas atuais revelam uma prevalência aproximada de 37,9% na população geral, sendo as mulheres cinco vezes mais atingidas do que os homens. A palavra veia é derivada do latim vena (veia).

O uso de anticoncepcional, a terapia de substituição hormonal, e, a gravidez são fatores que influenciam no aparecimento de varizes.

Os idosos também apresentam grande número de veias varicosas, devido à degradação dos tecidos, próprias da idade, e, ao tempo que a moléstia teve para se desenvolver, dado que é progressiva.

O sangue depois de percorrer os membros inferiores volta ao coração através das veias. Para que seja possível vencer a ação da gravidade, as veias possuem pequenas válvulas que impedem o refluxo do sangue. Sem a presença das válvulas ocorre o retorno venoso para as pernas. Quando falham as válvulas, o sangue reflui para os membros inferiores, e, principalmente; com o aumento do volume sangüíneo nesses vasos, torna-se importante causa da dilatação das veias.

A considerada “bomba muscular” referente à compressão exercida pela musculatura da panturrilha durante a flexão da perna (principalmente através da deambulação) tem também importância fisiológica no retorno venoso.

Veias varicosas são as veias superficiais tortuosas e dilatadas resultantes de estrutura e função deficiente das válvulas das veias (safenas), da fraqueza intrínseca da parede da veia, da pressão intraluminal elevada, ou mesmo, embora raramente, de fístulas arteriovenosas.

As veias varicosas primárias se originam no sistema superficial e ocorrem, geralmente, duas a cinco vezes em mulheres do que homens, e, cerca de 50% dos pacientes tem história familiar de veias varicosas. Possivelmente, o fator hormonal (estrogênios) leve a uma fragilidade da parede das veias.

As veias varicosas secundárias resultam de insuficiência venosa profunda e de veias denominadas incompetentes ou de oclusão venosa profunda.

Quando as veias maiores da superfície se dilatam, temos o aparecimento das grandes varizes chamadas de grosso calibre. Quando são ramos destas veias que se dilatam ou na fase inicial da doença, temos as chamadas microvarizes, que são trajetos azulados vistos sob a pele.

Tromboflebite e Trombose venosa profunda

Trombo é a presença de coágulo derivado da coagulação do sangue e/ou da adesão de plaquetas.

O TROMBO é composto, inicialmente, por plaquetas e fibrina, em seguida, as hemácias se misturam com a fibrina e o trombo tende a se propagar na direção do fluxo de sangue. A resposta inflamatória da parede vascular pode ser mínima ou caracterizada pela infiltração de granulócitos, perda do endotélio e por edema

Tromboflebite é a presença de trombo dentro de uma veia, superficial ou profunda, com a resposta inflamatória associada na parede do vaso. Embora, geralmente, a tromboflebite é causada por trombo, ocasionalmente, também pode ser provocada por traumatismo ou infecção. A palavra é derivada do grego thrombos que significa coágulo; enquanto flebite é derivada do grego phlebos significando “relacionado à veia”, e, com o sufixo itis que significa “inflamação”.

Quando a ocorre a formação de coágulo sangüíneo (trombo) nas veias profundas da extremidade inferior ou nas veias pélvicas denominamos de Trombose venosa profunda (TVP), podendo levar a duas sérias conseqüências:

1 - Síndrome da insuficiência venosa crônica (também chamada Síndrome pós-flebítica) embora seja uma complicação tardia. Outra complicação da TVP é a gangrena venosa conhecida como flegmasia cerulea que, embora seja rara, acomete com maior freqüência em pacientes com trombose iliofemural extensa.

2 - Embolismo pulmonar (também denominada tromboembolismo pulmonar).

Se o trombo bloquear parcial ou totalmente o fluxo sanguíneo pela veia, começa a ocorrer o represamento e ingurgitação abaixo da oclusão. Edema crônico e dor podem se desenvolver. As valvas nos vasos sanguíneos podem ser danificadas, levando à hipertensão venosa, e, a capacidade do indivíduo para uma vida plena e ativa pode ser prejudicada, o que constitui a terial enosa profunda.666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666Síndrome da insuficiência venosa crônica (ou Síndrome pós-flebítica) embora seja uma complicação tardia caracterizada pela dor difusa predominante na região do maléolo interno, e, que se prolonga pelo declive dos pés, melhorando com o aclive. Ocorrendo também hiperpigmentação, ulceração, e, fibrose cutânea.

Os sinais e/ou sintomas de possível trombose venosa profunda das veias ilíaca, femoral e poplítea, são: Edema unilateral; calor local; e, eritema da perna.

O sinal de Homan(ou sinal de Homans) que consiste em solicitar ao paciente (em decúbito dorsal) que faça uma dorsiflexão súbita e forçada do pé (do tornozelo com o joelho em posição flexionada), sendo considerada positiva quando sente dor na panturrilha pode ser um indício de TVP.

Alguns autores recomendam que o examinador erga o joelho do paciente alguns centímetros, e, após flexionar a perna ligeiramente, execute uma súbita e forte dorsiflexão do pé. Também tem sido orientado que esse sinal pode ser considerado como evidência física de flebite se o paciente referir dor profunda na panturrilha em dorsiflexão lenta do pé ou leve compressão da panturrilha afetada, pois, os nervos, provavelmente, estão bastante sensíveis com a inflamação na veia acometida.

Entretanto, discute-se que embora seja positivo em 50% dos pacientes com TVP, cerca de 40% dos pesquisados podem sentir dor na panturrilha com a dorsiflexão, e, não apresentam trombose venosa profunda.

2 - Se o trombo se soltar e se deslocar pelas veias, ele pode alcançar os pulmões, onde é chamado de Embolia Pulmonar (EP). A Embolia Pulmonar é uma intercorrência potencialmente fatal, podendo levar ao óbito em questão de horas.

Tanto a TVP quanto a EP podem ser assintomáticas, e, difíceis de detectar. Por isso, é necessária a prevenção com a utilização de terapias farmacológicas ou mecânicas. Sem este tratamento preventivo, algo em torno de 80% dos pacientes submetidos à cirurgia ortopédica desenvolveriam TVP, e, cerca de 10% a 20% desenvolveriam embolia pulmonar.

Apesar destas terapias preventivas, TVP e conseqüente EP permanecem como a causa mais comum de reinternação, e, morte após artroplastias.

Os FATORES PREDISPONENTES DA TROMBOFLEBITE são: Estase venosa, lesão venosa local, e, estados de hipercoagulabilidade.

Os FATORES DE RISCO ESPECÍFICOS para a Tromboflebite são:

  • Uso de anticoncepcionais;

  • Traumatismo ou fraturas das extremidades;

  • Gravidez;

  • Cirurgia de grande porte;

  • Imobilização prolongada;

  • Tabagismo;

  • Doença cardíaca;

  • Obesidade;

  • Doença venosa;

  • Metástase (neoplasia maligna);

  • Idade, e, fatores genéticos.

Estudos indicam que a possibilidade de contraceptivos provocarem a tromboflebite encontra-se relacionada aos fatores genéticos (predisposição), e, a alta dosagem dos estrogênios que levam ao aumento da coagulabilidade do sangue.

O uso de contraceptivos considerados de terceira geração com níveis mais baixos de estrogênios em pessoas que não tenham predisposição (fatores genéticos) para a tromboflebite não provocam a patologia.

Os procedimentos cirúrgicos ortopédicos, principalmente os que envolvem o quadril e o joelho, a trombose venosa ocorre em mais de 50% dos casos. As artroplastias, especialmente dos membros inferiores, estão se tornando mais comuns.

As fraturas da coluna vertebral, da pelve, do fêmur e da tíbia também aumentam o risco de trombose venosa devido a imobilização prolongada.

Após artroplastia do quadril, os trombos geralmente se formam nas veias da coxa; estes coágulos são os mais prováveis de levar a embolia pulmonar. Após cirurgia do joelho, a maioria dos trombos ocorre na panturrilha; apesar da menor probabilidade de levar a EP, estes trombos são de mais difícil identificação. Pouco menos de um terço dos pacientes com TVP apresentam os sinais clássicos de desconforto na panturrilha, edema, veias distendidas, ou dor no pé.

Apesar da possibilidade do tromboembolismo venoso se desenvolver após qualquer grande cirurgia, os pacientes submetidos à cirurgia ortopédica nas extremidades inferiores são especialmente vulneráveis.

Três fatores contribuem para a formação de coágulos nas veias após grande cirurgia:

1 - Estase ou estagnação do fluxo sanguíneo nas veias, pois, aumenta o tempo de contato entre o sangue, e, as irregularidades da parede venosa. O repouso prolongado (acamado) ou a imobilidade favorece a estase.

2 - Coagulação que é estimulada pela presença de restos tissulares, colágeno ou gorduras nas veias. Cirurgia ortopédica libera, freqüentemente, estes materiais para o sistema sanguíneo.

3 - Lesão às paredes das veias, que pode ocorrer durante a cirurgia pelo afastamento, rotação, acotovelamento ou manipulação das veias. Isto também pode romper pontes intercelulares e liberar substâncias que promovem a coagulação.

Como os sinais clínicos para o diagnóstico da trombose venosa profunda (TVP)são bastante imprecisos, os fatores de risco para a TVP são utilizados para avaliar a probabilidade em pacientes suspeitos com a doença, embora existam divergências entre alguns autores quanto aos respectivos cálculos de probabilidades, seja classificando como fator de risco maior ou menor, ou seja, preferindo atribuir um ou mais pontos para cada fator de risco estabelecido, citamos como exemplo um Escore clínico para trombose venosa profunda (TVP), sendo:

Câncer ativo (incluindo tratamento em curso ou dentro dos seis meses anteriores ou mesmo paliativo)

1

Paralisia, paresia ou imobilização recente de membros

1

Paciente acamado por mais que três dias ou cirurgia de grande porte nas últimas quatro semanas.

1

Dor localizada ao longo da distribuição do sistema venoso na panturrilha ou coxa (considerado também fator de risco maior)

1

Edema acometendo todo o membro.

1

Edema de panturrilha maior que 3 cm se comparado com o membro contra-lateral (10 cm abaixo da tuberosidade tibial).

1

Edema depressível.

1

Presença de veias colaterais, não varicosas.

1

Alto risco: escore 3 ou maior; Médio risco: 1 ou 2; Baixo risco: 0 ou menos

Exames

Os testes diagnósticos mais comumente utilizados incluem a venografia, ultra-sonografia duplex ou Doppler, ressonância magnética, cintilografia com fibrinogênio – I 25, e, pletismografia por impedância.

Na venografia ou flebografia é utilizado material radiopaco injetado em uma veia no dorso do pé. Esta substância mistura-se ao sangue e flui em direção ao coração. Os Raios X da perna, e, da pelve mostrarão, então, as veias da panturrilha e da coxa revelando quaisquer bloqueios..I1666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666Apesar de a flebografia poder detectar bloqueios tanto na coxa quanto na panturrilha, mas, é considerada de alto custo, e, não pode ser repetida com freqüência, pois, a substância injetada pode contribuir para a formação de trombos.

A ultrassonografia duplex pode ser precisa na identificação de veias bloqueadas. Ondas sonoras refletem as estruturas na perna, e, geram imagens que revelam anormalidades. A adição do Doppler colorido aumenta a capacidade diagnóstica. Esse teste é não-invasivo e indolor, não requer radiação, podendo ser repetido regularmente, além de revelar outras causas para os sintomas. É, também, bem mais barato do que a flebografia.

Entretanto, a ultrassonografia duplex é tecnicamente difícil, necessitando de operador treinado, e, experiente para se obter resultados satisfatórios. A ultra-sonografia é menos sensível na detecção de trombos na panturrilha, e, tem capacidade limitada para a visualização direta das veias profundas na pelve.

A Ultrassonografia Duplex (imagem colorida com Doppler) é considerada altamente confiável em caso de TVP com localização acima do joelho.

A ressonância magnética é particularmente eficaz no diagnóstico de TVP na pelve, sendo também tão efetiva quanto a flebografia no diagnóstico de TVP na coxa. Esta técnica tem sido mais utilizada porque além de ser não-invasiva, permite visualização simultânea das pernas. No entanto, é cara, não está sempre disponível, e, não pode ser usada se o paciente tem certos implantes, como por exemplo, um marcapasso. Além disso, o paciente pode apresentar claustrofobia.

A Ressonância Magnética é muito útil para detectar trombos na pelve, e, na extremidade inferior, inclusive para a pesquisa da existência de tumores.

Cintilografia com fibrinogênio – I 25 detecta mais de 90% dos trombos das veias da panturrilha, mas, é menos específica para os trombos venosos proximais.

A pletismografia por impedância utiliza a mensuração da pressão sanguínea em diferentes pontos na perna para identificar possíveis bloqueios. Apesar de já ter sido muito usado, este procedimento não é mais recomendado como ferramenta diagnóstica devido á alta incidência de resultados falso-positivos.

Tratamento

O objetivo principal do tratamento da trombose venosa profunda é a prevenção da embolia pulmonar, pois, em estágios iniciais, o trombo pode se encontrar frouxo e mal aderido à parede vascular. Os pacientes devem permanecer em repouso, e, o membro atingido devendo ficar elevado acima do nível do coração.

O uso de agentes farmacológicos anticoagulantes inclui o risco inerente de maior sangramento, que deve ser considerado em relação à sua eficácia em prevenir a formação de coágulo. Os anticoagulantes mais comuns são aspirina, warfarina, e, heparina.

Os sintomas geralmente diminuem quando os membros inferiores são freqüentemente elevadas, com o uso de meias elásticas de suporte, devendo ser evitada a permanência em pé durante tempo prolongado.

Recomendações a(o) paciente com Trombose venosa profunda:

Evitar o excesso de peso corporal, praticar exercícios físicos, dieta rica em fibras, evitar o sedentarismo, pois, são medidas que devem ser consideradas para o bom resultado do tratamento.

6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666Quanto às veias varicosas, quando de menor calibre, podem ser tratadas com a escleroterapia, seguida da aplicação de uma atadura compressiva. A escleroterapia continua sendo o procedimento mais realizado pelos cirurgiões vasculares brasileiros.

As complicações mais provocadas pela escleroterapia constituem:

Hiperpigmentações, recidivas, aparecimento de telangiectasias secundárias mais finas que as originais, não desaparecimento, edema temporário, urticária localizada, bolhas ou vesículas devido a compressão por faixas ou esparadrapo, necrose cutânea (úlcera), injeção linfática, flebite – tromboflebite, trombose venosa profunda, embolia, reação alérgica sistêmica.

PrevençãoA prevenção encontra-se fundamentada em uma abordagem tripla planejada para solucionar os problemas de estase e coagulação. Freqüentemente, diversas terapias são utilizadas de forma combinada. Por exemplo, o paciente pode, na admissão ao hospital, iniciar a utilização de meias elásticas de compressão graduada, e, aparelho externo de compressão; movimento e reabilitação começando no dia seguinte à cirurgia, e, sendo mantidos por diversos meses; terapia anticoagulante pode ser iniciada na noite anterior à cirurgia, e, mantida após a alta.

A mobilização precoce, e, a reabilitação são importantes na prevenção da TVP.

Como a permanência hospitalar media dura de quatro a sete dias após uma artroplastia no membro inferior, mobilização precoce é imperativa além de benéfica. Fisioterapia, incluindo arco de movimento articular, treinamento de marcha, e, exercícios isotônicos/isométricos, usualmente começam no dia seguinte à operação. Analgésicos de administração endovenosa também facilitam a mobilização precoce.

A Profilaxia Mecânica é, geralmente, utilizada combinada com outras terapias que inclui exercícios de membros inferiores como o simples levantamento de perna, elevação do pé da cama, e movimentação passiva e ativa do tornozelo para aumentar o fluxo sanguíneo pela veia femoral.

Meias elásticas de compressão graduada, que são mais eficientes na prevenção da formação de trombos na panturrilha do que na coxa.

A Profilaxia farmacológica com o uso de medicamentos anticoagulantes inclui o risco inerente de maior sangramento, que deve ser considerado em relação à sua eficácia em prevenir a formação de coágulo.

Obs: Objetivando reduzir o quantitativo de folhas a serem reproduzidas pelo aluno(a), as referências bibliográficas de todas as Apostilas encontram-se no Plano de Aprendizagem.

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