DATY Detecção e Identificação de Fungos ANVISA

DATY Detecção e Identificação de Fungos ANVISA

(Parte 1 de 7)

Detecção e Identificação

Importância Médica

dos Fungos de Módulo VII

1. Introdução1
Fungos e infecção hospitalar1
2. Coleta e transporte de amostras4
Procedimentos para coleta de amostras4
3. Processamento de amostras6
Exame microscópico de amostras6
Cultura de amostras biológicas para isolamento de fungos8
4. Identificaçã o de fungos12
Identificação de leveduras12
Identificação de fungos filamentosos16
Identificação de fungos dimórficos18
5. Descrição das principais micoses20

ÍNDICE 6. Referências bibliográficas .............................................................................................24

Artrósporo ou artroconídio = esporo formado pela desarticulação da hifa de fungos filamentosos ou leveduras.

Blastosporo ou blastoconídio = esporos formados por brotamento ou gemulação. Bolor = fungo filamentoso, multicelular, constituído de hifas. Brotamento ou gemulação = reprodução com divisão de citoplasma através de estrangulamento. Cenocítica = hifa desprovida de septos, o mesmo que hifa contínua.

Clamidósporo = estruturas de resistência, constituídas de reserva nutritiva e membrana bastante espessa, permitindo resistir aos fatores externos, semelhante aos esporos.

Conídio = esporo assexuado externo. Dimórfico = que apresenta duas formas: leveduriforme e filamentosa.

Esporângio = órgão de reprodução assexuada interna, geralmente em forma de vesícula e contêm inúmeros esporos denominados de esporangiosporos.

Hialino = que não tem cor, translúcido, assumindo a cor do corante utilizado.

Hifa = reunião de células justapostas, formando estrutura tubular, filamentosa, que compõe o corpo vegetativo dos bolores e de alguns gêneros de leveduras (por ex, Candida spp.).

Demácio ou demaciáceo = fungos negros que têm pigmento melanóide (acastanhado), na parede celular.

Levedura = fungo em regra, unicelular que se reproduz geralmente por brotamento. Tuberculado = com granulações ou nodosidades.

1. INTRODUÇÃO

Fungos são seres dispersos no meio ambiente, em vegetais, ar atmosférico, solo e água e, embora sejam estimados em 250 mil espécies, menos de 150 foram descritos como patógenos aos seres humanos. Leveduras são fungos capazes de colonizar o homem e animais e, frente à perda do equilíbrio parasita-hospedeiro, podem causar diversos quadros infecciosos com formas clínicas localizadas ou disseminadas. De modo contrário, fungos filamentosos, ou bolores, normalmente, não fazem parte da microbiota animal e portanto o homem não é um reservatório importante para esse grupo de fungos. As portas de entrada no hospedeiro são as vias aéreas superiores ou quebra na barreira epidérmica após traumatismos com objetos perfuro-cortantes.

Dentre as centenas de espécies descritas, leveduras do gênero Candida são os maiores agentes de infecção hospitalar e representam um desafio para a sobrevida de pacientes com doenças graves e aqueles em período pós-operatório. Hospitais norte-americanos com sistema de vigilância operante, notificaram Candida como 6o patógeno nosocomial e a 4a causa mais comum de infecções de corrente sanguínea, adquiridas em hospitais.

A manifestação clínica mais comum nas candidíases hospitalares é febre. Candidemia pode ser definida como a ocorrência de 2, ou mais,culturas positivas para a mesma espécie de Candida, provenientes de amostras diferentes, coletadas após 72 h da admissão. Infecção invasiva por Candida pode ser também considerada quando há isolamento de Candida a partir de sítio normalmente, estéril associado a pelo menos, um outro sinal de infecção. A sensibilidade de hemocultura para Candida é baixa; aproximadamente, 50% dos pacientes com infecção invasiva por Candida podem ter culturas negativas. Além disso, se houver infecção bacteriana concomitante, pode diminuir a chance do isolamento de Candida.

Os fatores reconhecidos de risco para infecção invasiva por Candida são:

Permanência > 4 dias em UTI Antibioticoterapia de largo espectro

Cirurgia abdominal

Cateterização venosa central

Nutrição parenteral total

Imunodepressão

Ventilação mecânica > 48h

Quimioterapia citotóxica

Frente a estas condições recomenda-se monitoração com exames micológicos sangue de amostras biológicas dos pacientes, tais como, sangue, escarro, pontas de catéteres intravasculares, líquido peritoneal e urina. Culturas positivas para leveduras podem significar apenas colonização mas, podem conduzir à doença invasiva subsequente. Estudo prospectivo, em pacientes cirúrgicos de UTI, mostrou que 38% de 29 pacientes desenvolveram infecção após colonização. A colonização pode ser demonstrada por análise de 3 ou mais amostras, coletadas do mesmo local ou de sítios diferentes, do mesmo paciente, em dias consecutivos.

Diferentes espécies de Candida podem causar quadros de fungemia, a saber: Candida glabrata (Torulopsis glabrata), Candida tropicalis; Candida parapsilosis, Candida krusei, Candida guilliemondii, Candida lusitaniae, Candida lipolytica, Candida kefyr, Candida inconspicua, Candida norvergensis e Candida catenulata. Um grupo europeu realizou na década de 90 um estudo multicêntrico e, por análise univariada, concluiram ser C. glabrata, a espécie associada à maior taxa de mortalidade e que óbito estava relacionado com maior idade e severidade da doença de base do paciente.

(Hansenula sp), Rhodotorula sp e Trichosporon sp

O gênero Candida é, sem dúvida o mais importante mas, existem outras leveduras no ambiente hospitalar, tanto em vegetais, ar atmosférico e água, quanto na pele e no trato gastrointestinal dos pacientes e funcionários, que podem causar quadros infecciosos. Os principais gêneros são Pichia sp

Fungos filamentosos presentes no meio ambiente hospitalar, também podem causar infecção em pacientes suscetíveis. O gênero Aspergillus sp (Aspergillus terreus, A. fumigatus, A. flavus e A. niger) é o mais citado na literatura como fungo oportunista, especialmente em pacientes transplantados de medula óssea e neutropênicos. A inalação de esporos é a via mais comum de transmissão e os surtos de aspergilose são associados a reformas e construções, dentro e ao redor de hospitais. Doença pulmonar e, mais raramente, sinusite, são as manifestações de aspergilose. Outros gêneros, tais como Fusarium sp, Acremonium sp e Penicillium sp são capazes de causar formas localizadas ou disseminadas de infecção hospitalar. Estes gêneros que são dispersos pelo ar atmosférico, pertencem ao grupo dos hialohifomicetos, pois têm hifas hialinas e septadas. Outros grupos de fungos filamentosos, como zigomicetos (Rhizopus sp, Mucor sp), caracterizados por hifas não-septadas (cenocíticas) e alguns feo-hifomicetos (“fungos negros” ou demácios) que têm hifas amarronzadas, podem também ser agentes de infecção hospitalar.

Os fungos de interesse médico, agentes de micoses, são de dois tipos morfológicos: leveduras, que são unicelulares e bolores ou fungos filamentosos, que são multicelulares (Fig.1). Existe um subgrupo dentro dos filamentosos, chamados fungos dimórficos, que se apresentam sob ambas as formas, dependendo principalmente da temperatura, mas sob influência também do teor de CO2 e condições nutricionais.

As leveduras têm como estrutura primária, células que se reproduzem por brotamento, único ou múltiplo, em geral, de forma arredondada. Estas células são esporos de origem assexual e se denominam blastoconídios. Alguns gêneros de leveduras menos importantes em micologia médica, reproduzem-se por fissão.

Os fungos filamentosos possuem como elemento constituinte básico a hifa, que pode ser septada ou não septada (cenocítica). A partir da hifa formam-se esporos, para propagação das espécies. Na grande maioria dos fungos, os esporos podem ser chamados de conídios, pois nascem diretamente delas ou sobre estruturas ligas a elas.

Esses conceitos fundamentais representam a base para a identificação de um fungo, pois a classificação de filamentosos é feita, em regra, pelas características morfológicas, tanto macroscópicas (cor, aspecto, textura da colônia, etc.), quanto microscópicas (forma e cor da hifa, presença ou não de septos, tipo e arranjo de esporos, etc.), além da velocidade de crescimento (lenta, moderada ou rápida). A identificação de leveduras, ao contrário, é feita, principalmente, por características fisiológicas, desde que, a morfologia destes fungos não é muito variada e não permite distinção entre espécies e, em regra, entre gêneros.

Com o advento da terapia com antibióticos de largo espectro e o tratamento de pacientes com doenças metabólicas crônicas, neoplásicos e transplantados, em uso de agentes citotóxicos e imunossupressores, além da AIDS, a diferença entre fungos contaminantes e patogênicos (classicamente os agentes de micoses superficiais, subcutâneas e profundas), tornou-se pouco clara. Agentes como Aspergillus, Candida, Cryptococcus e espécies de zigomicetos, considerados antigamente, como contaminantes de laboratório e, portanto, de pouca importância clínica, são agora conhecidos como causadores de enfermidades disseminadas, endocardites, infecções pulmonares, ceratites entre outras, em pacientes imunodeprimidos. Portanto, estes fungos devem ser considerados, além dos patógenos clássicos, como por ex., Paracoccidiodes brasiliensis e Histoplasma capsulatum, como possíveis agentes de quadros infecciosos.

Neste módulo, será apresentada uma visão geral das principais infecções fúngicas, de modo que, os microbiologistas possam adquirir certa habilidade para identificar fungos isolados de amostras biológicas. Para um estudo mais completo sobre diagnóstico de infecções fúngicas, recomenda-se as referências citadas ao final do capítulo.

Estruturas microscópicas básicas de fungos: a, b, c - filamentosos, d - leveduras a – Filamentosos b – Filamentosos c – Filamentosos d – Leveduras

2. COLETA E TRANSPORTE DE AMOSTRAS

O tipo e a qualidade da amostra biológica, submetida ao laboratório de micologia, são fatores importantes no sucesso do isolamento e identificação do verdadeiro agente etiológico de infecções fúngicas.

A amostra deve ser submetida ao exame microscópico direto e cultura em meios para isolamento e identificação acurada do agente etiológico. Por isso, a assepsia na coleta e o volume da amostra são fatores básicos para o sucesso do diagnóstico da infecção.

Coletar a amostra biológica com assepsia e colocá-la em recipiente estéril e vedado, sempre em quantidade suficiente (>2 ml ou 0,5 cm3) para permitir todos os procedimentos laboratoriais necessários.

Os “swabs” usados para coleta de material de ouvido, nasofaringe e orofaringe, secreção vaginal e lesões abertas, devem ser colocados em tubos contendo salina estéril para o transporte, de modo a evitar a dessecação da amostra.

Sempre que possível, coletar amostras antes do início da terapia específica e, particularmente, para lesões cutâneas de pele e unhas, orientar o paciente para evitar uso de medicação tópica por 4 a 5 dias antes da coleta de escamas.

A amostra deve ser identificada com nome do paciente , número de registro hospitalar (quando for o caso), tipo de amostra e data da coleta.

A requisição médica que acompanha a amostra, deve conter, sempre que possível, as hipóteses diagnósticas que auxiliarão o micologista na escolha da coloração e do meio de cultura mais adequado para o isolamento do agente etiológico.

Em pacientes imunodeprimidos ou muito debilitados o estudo de um mesmo tipo de amostra biológica, coletada em 2 ou 3 dias consecutivos, é importante para a interpretação correta de resultados positivos para fungos considerados como saprófitas, ou seja, contaminantes do meio ambiente, ou mesmo, constituinte da microbiota normal do paciente. Nestes pacientes, os fungos saprófitas podem se tornar oportunistas e comportarem-se como patógenos.

Os materiais ditos contaminados, tais como urina, fezes, pús, secreções de feridas ou trato respiratório, devem ser enviados, sob gelo, ao laboratório, o mais rápido possível (<2 h).

Liquor e líquidos cavitários devem ser mantidos à temperatura ambiente e encaminhados com urgência ao laboratório para processamento imediato.

Sangue e material de punção de medula óssea são os únicos materiais biológicos que devem ser semeados diretamente, em frascos contendo meio de cultura líquido ou bifásico (líquido sobre sólido), de modo a evitar coagulação e consequente diminuição da sensibilidade do exame.

Escarro Recolher, de preferência, a primeira expectoração da manhã, após gargarejo com água limpa ou fervida, em frasco de boca larga, esterilizado. Não deve conter saliva.

Aspirado gástrico Aspirar cerca de 5 a 10 ml de suco gástrico, através de sonda nasogástrica, pela manhã, em jejum.

Aspirado traqueal e secreção obtida por broncoscopia

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