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Ventilação Mecanica Invasiva na Insuficiência Respiratória, Notas de estudo de Enfermagem

Excelente apostila sobre ventilação mecanica

Tipologia: Notas de estudo

Antes de 2010

Compartilhado em 05/11/2009

amanda-rafaella-9
amanda-rafaella-9 🇧🇷

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Baixe Ventilação Mecanica Invasiva na Insuficiência Respiratória e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Else es Meet ao e ID SAT PROAMI PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA ORGANIZADO PELA ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA Mo: ASSODIAÇÃO DE MEDICINA INTEMSTVE, ERASILEIPA. Diretores acadêmicos Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvaho Artmed!Panamericana Editora Ltda. ED asas Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. Na medida em que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos kifores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Weh e outros), sem permissão expressa da Editora. E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Medicina Intensiva (PROAMI) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos. Associação de Medicina Intensiva Brasileira Rua Domingos de Moraes, 814. Bloco 2. Conjunto 23 04010-100 — Vila Mariana - São Paulo, SP Fonefax (11) 5575-3832 E-mail: cursos O amib.com.br http:/Awww amib.com.br SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD?) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA (PROAMI) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Omelas, 670. Bairro Santana 90040-340 — Porto Alegre, RS - Brasil Fone (51) 3321-3321 — Fax (51) 3333-6339 E-mail: info semcad.com.br http:/Awww.semcad.com.br E VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA da ventilação mecânica passaram a ser: O Segundo a Conferência de Consenso Americana e Européia de 1998, os objetivos utilizar um método ventilatório capaz de ventilar e oxigenar adequadamente o paciente com o qual o médico assistente tenha experiênci: assegurar apropriada oferta de oxigênio aos órgãos vitais, turação arterial de oxigênio aceitável (> 90%); assegurar suficiente remoção de CO, aceitando, porém, elevações dos níveis da Paco, desde que não haja contra-indicações; minimizar a toxidade do oxigênio, utilizando os menores níveis possíveis de Fio, (preferencialmente abaixo de 60%); garantir recrutamento alveolar, como ocorre com o uso de PEEP; maximizar pressões de via aérea, mas sem exceder pressões transalveolares de 25 a 30cmH,O, o que normalmente corresponde a pressões de platô de 30 a 35cmH,O (tais pressões dependem da complacência pulmonar e torácica, podendo atingir valores maiores, de até 40cmH,O, quando a complacência torácica estiver muito diminuída). mantendo uma sa- Para que estes objetivos sejam atingidos, existem várias estratégias ventilatórias, das quais algumas já são de uso rotineiro e outras ainda estão sob investigação. E DEFINIÇÃO Ventilação mecânica invasiva (VMI) pode ser definida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação em ratória aguda (IRA), de maneira artifi ientes portadores de insuficiência respi- | invasiva, até que eles possam assumi-la espontaneamente. É realizada através de um aparelho (o ventilador mecânico) conectado ao paciente, através de um tubo endotraqueal (TET) ou de uma cânu- la de traqueostomia. [PROAMI | SEMCAD| = VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA IS E DIAGNÓSTICO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Alterações Alterações Alterações Alterações respiratórias hemodinâmicas neurológicas gerais E dispnéia; E taquicardia ou E agitação; E sudorese; E alterações bradicardia; E cefaléia; E cianose; na amplitude, E arritmias E tremores; E usoda frequência, cardíacas; E alucinações; musculatur ritmo e padrão E hipotensão ou E convulsões. a acessória. respiratórios; hipertensão. E respiração paradoxal; E alterações de ausculta pulmo- nar, incluindo a presença de roncos, sibilos e estertores pulmonares ou a ausência de murmúrio vesicular. MANIFESTAÇÕES GASOMÉTRICAS DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA QUE PODEM INDICAR VENTILAÇÃO MECÂNICA Pressão arterial de gás carbônico (PaCO,) elevada (> 50-60mmHg); Acidose respiratória (pH < 7,25-7,35); Relação PaO/FiO, (fração inspirada de oxigênio) reduzida (< 200-300); Gradiente alvéolo-arterial aumentado (> 350-450 com 100% de oxigênio); Fração de Shunt Aumentada (> 20-25%). O Pressão arterial de oxigênio (PaO,) reduzida (< 40-50mmHg em ar ambiente); MANIFESTAÇÕES VENTILATÓRIAS DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA QUE PODEM INDICAR VENTILAÇÃO MECÂNICA Fregiiência respiratória alta (> 35 movimentos por minuto); Volume corrente reduzido (< 5ml/kg); Capacidade vital reduzida (< 10-15ml/kg); Volume expirado forçado no 1º segundo reduzido (< 10ml/kg); Ventilação voluntária máxima reduzida (< 20L/min ou < 2 vezes capacidade vital); Pressão inspiratória máxima reduzida (< -20 a -30cmH,0); Espaço morto aumentado (> 60%). Os DE VENTILAÇÃO MECÂNICA A ventilação mecânica é indicada quando deseja-se diminuir o trabalho respirató- rio, além de corrigir hipoxemia ou acidose respiratória grave. Ventilação mecâni- ca, em geral, costuma ser indicada em: IRA, incluindo lesão pulmonar aguda (LPA) ou síndrome da angústia respiratória aguda (SARA); IRA secundária à insuficiência cardíaca, pneumonia, sepse e asma; IRA secundária a complicações cirúrgicas e trauma; exacerbações de insuficiência respiratória crônica, como descompensação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); parada respiratória e cardiorrespiratória; coma e doenças neuromusculares. Na maioria destas situações indica-se VMI, embora, em alguns casos, quando o pa- ciente está cooperativo do ponto de vista neurológico e estável do ponto de vista TO) hemodinâmico, seja possível tentar ventilação mecânica não-invasiva (VMNI). As indicações para VMNI incluem, principalmente: Di DPOC descompensado com acidose respiratória (pH de 7,25-7,35); insuficiência respiratória hipercápnica secundária à deformidade torácica ou doenças neuromusculares; edema pulmonar cardiogênico; apnéia do sono; alguns casos de insuficiência respiratória hipóxica, desde que o material para VMI esteja prontamente disponível; desmame da intubação traqueal. No entanto, existem contra-indicações para o uso da VMNI; situações em que os paci- entes devem ser ventilados com VMI. Estas contra-indicações incluem: parada respiratória e cardiorrespiratória; paciente em estado muito grave, com necessidade de elevadas concentrações de oxigênio e risco de parada cardiorrespiratória; instabilidade hemodinâmica e presença de arritmias graves; síndrome coronariana aguda grave; necessidade de proteção de via aérea e alto risco de aspiração; paciente em coma, não-cooperativo e/ou com necessidade de sedação; trauma de face grave ou cirurgia facial recente; cirurgia de via aérea alta ou de via digestiva alta recente; não-adaptação às máscaras de VMNI; obesidade extrema; IPROAMI | SEMCAD| & VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA I5 Modos de ciclagem dos aparelhos de ventilação mecânica Os respiradores são classificados em quatro tipos, de acordo com a forma pela qual são ciclados, isto é, pela forma como é finalizada a inspiração para iniciar a expiração. São eles: & Ciclados a volume. A inspiração termina quando é atingido um volume corrente prede- terminado. O limite máximo de pressão precisa ser corretamente ajustado para evitar barotrauma. & Ciclados a pressão. A inspiração cessa quando é alcançada a pressão máxima prede- terminada. Os volumes oferecidos variarão de acordo com as mudanças da mecânica respi- ratória, não havendo garantia de manutenção de volume minuto adequado. & Ciclados a tempo. A inspiração termina após um tempo inspiratório predeterminado. & Ciclados a fluxo. Ainspiração termina quando o fluxo inspiratório diminui a um percentual predeterminado de seu valor de pico ou quando determinado fluxo é alcançado. Modos ventilatórios Diferentes modos ventilatórios podem ser empregados ao se colocar o ventilador em funcionamento. Cada um deles tem suas peculiaridades e pode ser mais útil em determinadas situações. Os modos essenciais para suporte ventilatório incluem: m Ventilação com pressão positiva intermitente (IPPV ou intermitent positive pressure Ventilation) — inclui os tradicionais modos de ventilação assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou a pressão, dentre os quais destaca-se a ventilação controlada a volume. m Ventilação controlada ou assistido-controlada a volume — a ventilação controlada a volu- me (VCYV ou volume control ventilation) é o modo mais usado para manter inicialmente um paciente sob ventilação mecânica controlada. Neste modo, que é ciclado a volume, o aparelho fornece um determinado VC, uma determina- da Frequência Respiratória, uma determinada relação I/E e um determinado fluxo presta- belecido, atendendo de imediato às necessidades do paciente. Este, pela situação clínica ou pela sedação necessária para a intubação, em geral, acomoda-se ao ventilador. LEMBRAR O paciente não determina nenhum parâmetro da sua ventilação e não desen- volve trabalho respiratório, havendo repouso da musculatura respiratória e redu- ção do consumo de oxigênio. O paciente deve ser mantido sedado (ocasionalmente curarizado) para não competir com o ventilador. Outra possibilidade é a ventilação assistido-controlada a volume. Neste caso, o paciente pode comandar a frequência respiratória a partir de um esforço inspiratório inicial, que, percebido pelo ventilador, deflagra o ciclo inspiratório. Neste caso, a sensibilidade deve estar ajustada para haver sincronismo entre o paciente e o ventilador. & Ventilação com pressão controlada (PCV ou pressure contro! ventilation) - é um modo assistido-controlado, ciclado a tempo, em que o paciente recebe uma pressão programa- da em suas vias aéreas durante um tempo específico. Trabalha com fluxos desacelerantes e atinge picos pressóricos mais baixos, porém o VC deve ser continuamente monitorizado, pois é obtido de form: ireta e pode variar conforme as mudanças de resistência das vias aéreas ou da complacência do sistema respiratório. É indicado em pacientes nos quais são esperados altos picos pressóricos caso fosse utilizado VCV, como nos pacientes com SARA. E Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV ou synchronized intermittent mandatory ventilation) - permite que o paciente respire em ciclos espontâneos intercala- dos com ciclos de ventilação mandatória tipo IPPV, estes últimos, geralmente, em uma frequência mais baixa e que funcionam como suporte parcial ao volume minuto total do paci- ente. Pode ser usada tentando buscar uma maior acomodação do paciente ao respirador, além de poder ser empregada durante o desmame, embora tais usos estejam se tornando pouco frequentes. LEMBRAR Alguns pacientes não se adaptam bem ao SIMV, podendo haver aumento do trabalho respiratório. E Ventilação com suporte pressórico (PSV ou pressure support ventilation) - é um modo de ventilação ciclado a fluxo em que o aparelho fornece um fluxo inspiratório rápido, que proporciona um platô pressórico constante durante toda a inspiração. Este platô assegura a ventilação do paciente e pode ser ajustado para garantir repouso total ou parcial dos músculos respiratórios. Proporciona boa adaptação do paciente, o qual, através de seu próprio esforço, controla o VC, a FR, o fluxo inspiratório e a relação I/E. Como é um modo totalmente assistido, pode haver apnéia caso o estímulo respiratório cessar, havendo, portanto, a necessidade de que o paci- ente comande o aparelho e de que sejam colocados alarmes para prevenir hipoventilação. E Ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP ou continuous positive ainway pressure) - o paciente ventila espontaneamente, contando com uma pressão po- sitiva predeterminada durante todo o ciclo respiratório. [PROAMI | SEMCAD| &; VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA l& Proporciona melhora das trocas gasosas e pode reduzir o trabalho em pacientes com auto-PEEP ou PEEP intrínseca (PEEPi). Quando utilizamos pressão positiva contínua nas vias aéreas, durante ciclos ventilatórios mecânicos, denominamos PEEP. LEMBRAR Outros modos ventilatórios, menos frequentemente utilizados e menos disponí- veis, estão acoplados em alguns ventiladores ou existem em aparelhos especialmen- te concebidos para a realização do método. Entre eles, temos: E Ventilação com volume minuto garantido (MMV ou mandatory minute ventilation) - assegu- ra um volume minuto predeterminado, fazendo um ajuste compensatório de diferentes ciclos. E Ventilação com suporte pressórico e volume garantido (VAPSV ou volume assisted pressure support ventilation) — combina ventilação com pressão suporte e ventilação ciclada a volume, assegurando o volume ventilatório durante ventilação com pressão suporte. E Ventilação com liberação de pressão em vias aéreas (APRV ou ainway pressure release Ventilation) — utiliza um sistema modificado de CPAP capaz de aumentar significativamente a ventilação alveolar. Neste sistema, as respirações espontâneas ocorrem em alto nível de pressão com períodos curtos de escape ou liberação pressórica. LEMBRAR Estes períodos curtos e intermitentes de escape ou liberação de pressão nas vias aéreas permitem um esvaziamento pulmonar cíclico e passivo, responsá- vel pelo aumento da ventilação e da eliminação de CO,. E Ventilação com dois níveis de pressão de vias aéreas (BiPAP ou biphasic ainvay pressure) — trabalha com dois níveis pressóricos, mudando de um valor mais alto para um valor mais baixo de CPAP e permitindo que respirações espontâneas ocorram em ambos os níveis de pressão. E Ventilação assistida proporcional (PAV ou proportional assisted ventilation) — baseia-se na idéia de aplicar uma pressão proporcional à exigida, de acordo com o trabalho respiratório do paciente, considerando, para sua regulação, valores de fluxo e de volume. Ainda está em fase experimental, tendo pouca indicação para uso clínico. E Ventilação de alta frequência (HFV ou high frequency ventilation) — trabalha com fregiiências muito acima das convencionais, bem como com volumes muito mais reduzidos. Pode ser rea- lizada de diferentes modos, como: high frequency positive pressure ventilation (HFPPV), high frequency jet ventilation (HFJV), high frequency oscilation (HFO). FLUXO INSPIRATÓRIO E ONDAS DE FLUXO O fluxo inspiratório é a velocidade com que a mistura gasosa é administrada pelo ventilador durante a inspiração. Influi nas propriedades mecânicas do sistema respiratório (pico pressórico, resistência das vias aéreas e trabalho respiratório). Estas influências variam conforme o ciclo seja controlado ou assistido. Nos ciclos controlados, o pico de fluxo determina a velocidade com que o VC é ofertado, modificando a relação I/E e o pico de pressão de via aérea para uma mesma frequência e VC. Um maior pico de fluxo leva a um menor tempo inspiratório e a um maior pico de pressão. Nos ciclos controlados, um fluxo entre 40 a 60L/min costuma ser suficiente, devendo- se manter o pico de pressão abaixo de 40cmH,O. Por este motivo, quando se inicia com a ventilação controlada, recomenda-se um fluxo inicial de 60L/min. Nos ciclos assistidos, um fluxo inspiratório insuficiente causa desconforto e maior trabalho respi- ratório. Nestes casos o fluxo deve ser maior, entre 60 e 90L/min. Aforma da onda de fluxo pode ser escolhida em alguns ventiladores. Na modalidade VCV, a onda de fluxo inspiratório pode ter quatro formas: quadrado ou constante, desacelerante, acelerante e sinusoidal. Os dois últimos não oferecem vantagem e não são utilizados. O fluxo quadrado e o desacelerante costumam ser utilizados, sendo que este último tem a vantagem de ocasionar menor pico de pressões nas vias aéreas e melhor distribuição da ventila- ção. Na ventilação com PCV, o perfil da curva de fluxo inspiratório é variável e influenciado pela impedância do sistema respiratório, diferente da ventilação com volume e fluxo controlado. Na modalidade PCV, a forma da curva de fluxo é desacelerante, porém, nas patologias em que existe limitação do fluxo inspiratório, ocorre um processo de desaceleração mais lento desta curva e ela assemelha-se à curva de fluxo constante ou quadrada. O fluxo quadrado deve ser usado quando se fizer medida da mecânica respiratória (re- sistência e complacência). RELAÇÃO INSPIRAÇÃO/EXPIRAÇÃO (IE) A relação I/E usualmente estabelecida no início da ventilação mecânica é de 1:2. Em alguns ventiladores, esta relação pode ser ajustada diretamente, mas em outros ela deve ser ajustada de forma indireta, a partir da definição de outros parâmetros, como fluxo inspiratório, frequência respiratória, pausa inspiratória e VC. [PROAMI | SEMCAD| VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA IS Em pacientes com obstrução do fluxo expiratório e hiperinflação, podem ser reco- O mendadas relações I/E maiores (1:3 ou 1:4) para aumentar o tempo expiratório e redu- zira PEEP intrínseca. Já em pacientes com SARA grave e hipoxemia refratária, em que a despeito de parâmetros ventilatórios máximos não se conseguem valores de oxigenação adequados, com FiO, inferior a 60%, pode ser necessária a inversão da relação I/E, conforme discutiremos posteriormente. SENSIBILIDADE Nos modos assistidos, o paciente deve realizar um esforço expiratório ventilador dispare o ciclo programado. ial para que o A sensibilidade é considerada como o nível de esforço necessário do paciente para deflagrar uma nova inspiração assistida pelo ventilador. A sensibilidade ini- cialmente definida costuma ser de 2cmH,O ou de 1 a 5L/min. Na maioria dos ventiladores o sistema de disparo é a pressão, podendo variar de -0,5 a - 2cmH,0. Alguns ventiladores modernos dispõem de sistema de disparo a fluxo que deve ser de 1 a 5L/min. Faça um apanhado, a partir do texto, de dados relevante sobre: m fração inspirada de O, volume e frequência respiratória; pressões da via aérea e PEEP; fluxo respiratório e ondas de fluxo; relação inspiração/respiração; sensibilidade E ESTRATÉGIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NA IRA VENTILAÇÃO CONVENCIONAL A ventilação mecânica denominada convencional é aquela cujos parâmetros ventilatórios eram os utilizados até recentemente: modo volume assistido/controlado; volumes correntes elevados (acima de 10ml/kg); PEEP para manter FiO, menor que 60% sem prejuízo hemodinâmico; Paco, em valores normais, ou seja, entre 25 e 38mmHg; pressão máxima de vias aéreas não limitadas; sem manobras de recrutamento alveolar. Estes parâmetros ventilatórios mostraram estar associados à produção de barotrauma e volutrauma, ou seja, lesão pulmonar induzida pelo ventilador, principalmente em pacientes portadores de LPA/SARA, surgindo a necessidade de se utilizarem, nestes pacientes, métodos que não causassem ou reduzissem o dano adicional ao pulmão, ou seja, que fossem capazes de protegê-lo. Pacientes sem lesão pulmonar prévia e submetidos à ventilação mecânica por outros motivos, como coma ou doenças neuromusculares, podem ainda ser ventilados com parâmetros pró- ximos dos convencionais, podendo ser atingidos volumes maiores, em torno de 10ml/kg (ocasi- onalmente até 12mI/kg), desde que as pressões de vias aéreas sejam controladas. VENTILAÇÃO PROTETORA PULMONAR utilizada, principalmente no manejo da LPA/SARA. Esta estratégia utiliza menores volumes correntes e maior controle de pressões de via aérea, sendo ao mesmo tempo permissiva com relação à tolerância de hipercapnia. O A ventilação mecânica protetora pulmonar é a técnica ventilatória atualmente mais Alguns trabalhos recentes, utilizando limite de pressão e de volume, associados com elevados níveis de PEEP, acima do ponto de inflexão inferior (P,) das curvas pressão-volume (PV), eviden- ciaram redução de morbidade e de mortalidade, pelo menos nos primeiros 28 dias de trata- mento ventilatório, embora outros estudos prospectivos e randomizados não tenham confirmado tal redução de mortalidade com essa estratégia protetora. Em estudo multicêntrico mais recente, no qual não foi utilizada a técnica da determinação do Pa pela curva PV, mas empregada ventilação com limite de pressões nas vias aéreas, foi demonstrada uma diminuição significativa da mortalidade. IPROAMI | SEMCAD| &3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Ig quer manualmente. Estas manobras podem melhorar a oxigenação, mas seu efeito pode ser curto, durando apenas 30 minutos, segundo alguns autores; & uso de ciclos ventilatórios com PEEPs e pressões platô crescentes por curtos períodos de tempo. Estas manobras têm se mostrado eficazes em melhorar a oxigenação e em promover recrutamento alveolar medido por tomografia pulmo- nar, mas estão em fase experimental, não sendo ainda recomendadas na prática clínica. HIPERCAPNIA PERMISSIVA pulmonar em pacientes com LPA/SARA submetidos à ventilação mecânica, com volu- mes menores e limitando os valores de pressão, podem causar elevação da PaCO, (hipercapnia permissiva). O As estratégias ventilatórias protetoras que vêm sendo utilizadas para limitar a lesão Embora a hipercapnia aguda possa ter efeitos deletérios, existe, em geral, boa tolerabilidade durante hipercapnia crônica, motivo pelo qual as técnicas protetoras da ventilação mecânica, que cursam com hipercapnia permissiva, têm sido utilizadas na ventilação de pacientes com LPA/SARA sem maiores problemas. Além disso, trabalhos que mostraram resultados positivos com a hipercapnia permissiva disseram respeito a pacientes jovens com SARA grave. No entanto, existe consenso na contra-indicação do uso de hipercapnia em pacien- O tes com edema cerebral, doença arterial coronariana, acidose metabólica grave e hipoxemia grave, pois a hipercapnia tem efeitos deletérios como: acidose respiratória; liberação de catecolaminas com taquiarritmias; redução da contratilidade miocárdica; vasodilatação; redução da resistência vascular sistêmica; aumento do débito cardíac: hipertensão arterial pulmonar; hipertensão intracraniana e edema cerebral. Torna-se necessário, portanto, pelo menos para alguns pacientes, que outras estratégias ventilatórias estejam disponíveis, garantindo ventilação e oxigenação adequadas, com proteção ao desenvolvimento de injúria pulmonar, mas reduzindo os paraefeitos da hipercapnia permissiva. O Entre tais estratégias, podemos considerar: E ainsuflação traqueal de gases; E circulação extracorpórea. O 1. Comente cada uma das técnicas de recrutamento alveolar. 2. Caracterize a hipercapnia permissiva. OUTRAS ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS. Inversão da relação IE Conforme discutido previamente, a relação I/E geralmente utilizada durante VMI é de 1:2. expiratório é mantido inalterado ou reduzido. Esta técnica deve ser realizada em modo ventilatório limitado a pressão, sem pausa inspiratória, assegurando-se pressões e volumes adequados e evitando grandes hiperinflações pulmonares pelo risco de baro e volutrauma e de grandes comprometimentos hemodinâmicos. Em geral, ini- cia-se com relação 1/1, podendo-se tentar 2/1, 3/1 e, raramente, 4/1. O Na inversão da relação I/E, o tempo inspiratório é prolongado, sendo que o tempo O prolongamento do tempo inspiratório, com relações 1:1 ou mesmo invertidas, causa: E aumento do tempo das trocas alveolocapilares; aumento da pressão média de via aérea; E aumento da PEEP intrínseca, com menor risco de aumento das pressões inspiratórias máxi- mas. Esta manobra pode ser usada como forma de melhorar o recrutamento alveolar e a oxigenação em situações como SARA grave e hipoxemia refratária. Este recrutamento costuma se manifes- tar por uma melhora nas trocas gasosas após duas a seis horas de ventilação, aproximada- mente, e persistir ao longo do tempo. o LEMBRAR Como tal manobra pode causar pressões intratorácicas muito elevadas, recomenda- se uma rigorosa monitorização hemodinâmica e respiratória, e só deve ser ten- tada quando se dispuser de um aparelho com pressão controlada ou com disposi- tivos de escape de pressão. [PROAMI | SEMCAD] 2; VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Ig Posição prona A colocação de pacientes em posição prona causa considerável melhora da oxigenação, (em cerca de 50 a 80% dos pacientes com SARA), o que faz com que esta estratégia seja muito promissora como técnica adjuvante na ventilação destes pacien- tes, devendo ser tentada em situações de hipoxemia refratária. Não estão bem estabelecidos todos os aspectos relacionados ao uso desta estratégia ventilatória. A melhora da oxigenação costuma ser explicada por um recrutamento das regiões dorsais do pulmão, com uma melhora da relação ventilação/perfusão. Além da redistribuição das den- sidades pulmonares, com uma distribuição mais homogênea da ventilação, há outras razões que explicam a melhora da oxigenação relacionada à posição prona. Entre tais razões incluem-se as reduções do efeito do peso cardíaco sobre o pulmão e a melhora na drenagem das secreções. Além disso, ainda se pode considerar a possibilidade de que a posição prona possa prevenir lesão pulmonar adicional, talvez por evitar hiperinflação em áreas de pulmão normal. Amelhora da oxigenação com a posição prona, em geral, ocorre rapidamente alguns minutos após a mudança de decúbito, embora alguns pacientes possam responder apenas tardiamente. LEMBRAR As melhoras da oxigenação podem diminuir quando o paciente é recolocado em posição supina ou podem persistir por tempo mais prolongado. Episódios repeti- dos de posição prona podem ter um efeito cumulativo. Embora a frequência ideal de mudança de decúbito ainda permaneça desconhecida, em geral é mantida por até seis horas, principalmente para evitar complicações como a formação de pos- síveis escaras e para permitir cuidados médicos e de enfermagem. A maioria dos estudos com esta estratégia mostram poucas complicações, entre as quais pode- se citar: lesões cutâneas e de mucosas, incluindo lesões oculares; edema em áreas dependentes da gravidade, como na face; aumento da pressão intraabdominal; remoção inadvertida de cateteres e tubos; raramente, hipotensão e arritmias. Para reduzir tais complicações, a mudança de decúbito deve ser feita com cautela e por equipe especializada, prestando-se muita atenção aos cateteres e tubos e man- tendo-se rígido controle hemodinâmico. O ponto de vista hemodinâmico, com hipertensão intracraniana, com fraturas verte- O Contra-indicações à mudança de decúbito incluem pacientes muito instáveis do brais ou pélvicas instáveis e com patologias intra-abdominais importantes. Apesar de promissora em seus aspectos fisiopatológicos e de poder melhorar o recrutamento e a oxigenação, estudos de sobrevida não mostraram vantagens até o momento, embora tenham sido feitos sem o uso de protocolos de recrutamento. A HFO usa um oscilador no circuito do respirador para gerar o VC e a expiração ocorre de forma ativa. O VC de 1 a 3ml/kg gerado por tal oscilador é regulado alterando a frequência, a relação I/E e a amplitude do oscilador. A pressão média de vias aéreas é alterada modificando- se o fluxo de gás no circuito à válvula de pressão expiratória. A oxigenação é controlada, por ajustes, na FiO,. À HFO é capaz de promover recrutamento alveolar e melhora da oxigenação. Tem sido muito estudada em recém-nascidos, mostrando-se efetiva, com menos complicações do que a ventilação convencional e, inclusive, com menores índices de mortalidade em algumas análises de subgrupos. Poucos estudos com pacientes adultos foram realizados até o momento, tendo se mostrado efetiva e segura. O 1. Descreva a técnica de ventilação pulmonar independente. 2. Quais são as indicações e contra-indicações da ventilação de alta frequência? 3. Caracterize as principais formas de monitoramento do efeito PEEP na ventilação de alta frequência (HFJV e HFO). Insuflação traqueal de gases hipercapnia permissiva com a finalidade de reduzir a PaCO, é a insuflação traqueal de gases ou tracheal gas insufflation (TGI), cuja capacidade de reduzir CO, baseia-se na redução da relação espaço morto/volume corrente. O Uma alternativa relativamente simples, que pode ser aplicada juntamente com a A insuflação de gás diretamente na traquéia tem sido estudada como técnica adjunta à VMI, sendo amplamente testada em modelos e em animais de experimentação e demonstrado ser efetiva, em humanos, para remover CO, e aumentar o pH. [PROAMI | SEMCAD| 2 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA I3 A TGI apresenta, porém, o paraefeito de causar aumento das pressões aéreas, o que pode limitar seu uso em pacientes com risco de baro e volutrauma, principalmente se os valores da PEEP extrínseca não forem reduzidos. Durante o uso da TGI, em adição ao volume corrente liberado pelo ventilador, o gás é insuflado diretamente na traquéia, quer continuamente durante todo o ciclo respiratório (fluxo conti- nuo), quer durante a fase inspiratória (lavagem inspiratória), ou ainda durante a fase expiratória (lavagem expiratória). LEMBRAR A insuflação contínua costuma elevar a pressão da via aérea, por ocasionar au- mento no volume corrente e limitação do fluxo expiratório. Ainsuflação pan-expiratória e com fluxo suficiente é mais efetiva do que a lavagem inspiratória na redução da PaCO,, tendo-se mostrado efetiva em humanos e, embora não leve a aumento do VC, causa elevação das pressões aéreas secundária a aumento na PEEP intrínseca, devido ao fluxo expiratório superimposto. Uma possibilidade para compensar esse efeito colateral é reduzir o nível da PEEP O extrínseca durante toda a aplicação da lavagem expiratória, de forma a manter cons- tantes as pressões de platô. Realizou-se, recentemente, estudo comparando a eficácia da lavagem pan-expiratória, com con- trole da PEEP extrínseca e com a ventilação convencional otimizada (obtida pelo aumento da frequência respiratória, até o limite da PEEP intrínseca e pela diminuição do espaço morto instru- mental) e com a combinação de ambas. otimizada tiveram efeitos similares na redução da PaCO,, aumento do pH e redu- ção da pressão arterial pulmonar média, e que a combinação de ambas teve efeitos aditivos. O O referido estudo mostrou que a lavagem pan-expiratória e a ventilação mecânica No entanto, a PEEP extrínseca permaneceu inalterada durante ventilação mecânica otimizada, mas teve que ser reduzida durante lavagem expiratória para manter a pressão de platô inspiratória constante. Isto causou uma leve, embora não significativa, deterioração da oxigenação arterial. Remoção extracorpórea de CO, membrane oxygenation) foi proposto há vários anos como alternativa para ventilação e O O uso da oxigenação através de circulação extracorpórea (ECMO ou extracorporeal oxigenação de pacientes com SARA grave e hipóxia refratária. Apesar de alguns resultados positivos, quando utilizada em neonatos, não mostrou, como documentado em um único e pequeno estudo, melhora de sobrevida comparada ao suporte convencional em adultos, apesar de as taxas de sobrevida terem sido pequenas em ambos os grupos comparados. Estudos usando circulação extracorpórea com baixos fluxos, associada à ventilação com baixa frequência, têm mostrado resultados mais promissores. Neste caso o pulmão é colocado em repouso, as excursões respiratórias são reduzidas ao mínimo e cabe à circulação extracorpórea a remoção de importante parcela da produção de CO,. Portanto, o objetivo principal da técnica de remoção extracorpórea de CO, é a eliminação deste gás com a redução de seus paraefeitos, devendo ser mantido algum grau de ventilação associada. Esta técnica é denominada ECCOR ou extracorporeal CO, removal Estudos realizados até o mo- mento mostraram resultados divergentes e novos estudos estão sendo aguardados para ava- liar seus efeitos em termos de sobrevida. Apesar de alguns autores não recomendarem seu uso como terapia de suporte na SARA, a técni- ca de ECCOR continua sendo utilizada por alguns grupos, como uma alternativa para otimização terapêutica da SARA grave e refratária, a despeito das dificuldades de realização do método e apesar de seus efeitos em temos de eficácia terapêutica não estarem bem escla- recidos. Ventilação líquida parcial ou total Outra alternativa ventilatória é o uso da ventilação líquida parcial ou total. Como a SARA caracteriza-se por perda de surfactante com colapso alveolar, o preenchimento destas uni- dades por um líquido especial capaz de manter as trocas gasosas preveniria este colapso. A ventilação líquida é feita com instilação, parcial ou total, de uma substância (perfluorocarbono) diretamente nos pulmões, sendo a ventilação mecânica mantida nos parâmetros habituais. LEMBRAR O perfluorocarbono é um líquido inócuo à temperatura ambiente, com baixa tensão de superfície e que dissolve grandes volumes de oxigênio e gás carbônico. Além disso, o perfiuorocarbono pode representar um papel de clareador de substâncias indesejá- veis nas vias aéreas, já que secreções respiratórias e restos celulares não-aderentes costumam nele flutuar. Pode ainda diminuir a resposta inflamatória alveolar. ventilador especial para oxigená-lo, o que a torna difícil e dispendiosa. Já a ventilação O A ventilação líquida total envolve o enchimento total do pulmão com o líquido e exige um líquida parcial é uma alternativa mais prática, na qual o pulmão é enchido com o IPROAMI | SEMCAD| & VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA [ES OOo O A Paco representa a pressão total e máxima resultante de todas as forças envolvidas na movi- mentação do sistema respiratório. AP, ou pressão obtida imediatamente após a oclusão no final da inspiração, momento em queo fluxo cai a zero, representa a pressão máxima diminuída de seu componente resistivo. A Post ou pressão obtida após o equilíbrio do sistema respiratório, que ocorre depois da interrupção do fluxo, representa as pressões elásticas deste sistema. Durante a fase expiratória, a curva de pressão retorna à linha de base, se o paciente estiver sendo ventilado sem PEEP (zero PEEP ou ZEEP), ou permanece elevada, quando PEEP extrínseca ou PEEP externa estiver sendo aplicada. Além disso, se for realizada uma oclusão no final da expiração, em ZEEP, é possível mensurar a presença de PEEP intrínseca ou PEEP intrínseca. A excessiva concavidade da rampa da curva de pressão inspiratória das vias aéreas sugere a presença de fluxo programado insuficiente (excessivo esforço para iniciar inspiração) e a rápida ascensão da pressão na via aérea na fase inicial da inspiração pode ser devida a um fluxo excessivo. LEMBRAR Além disso, as análises das curvas pressão-tempo obtidas em ventilação passiva e ativa podem auxiliar a determinar o esforço respiratório desenvolvido pelo paciente. Pressão média das vias aéreas A pressão média das vias aéreas (mP, ) é a pressão média de abertura das vias aéreas durante todo o ciclo respiratório. Corresponde à pressão que distende, pas- sivamente, os alvéolos e a parede torácica e correlaciona-se com o recrutamen- to alveolar, bem como com a pressão intrapleural média. —Q Durante ventilação mecânica passiva, a mP,, correlaciona-se claramente com a pressão média alveolar (mP,,), tomando-se equivalente à mesma quando as resistências inspiratória e expiratória forem idênticas. Em ventilação mecânica ativa (ventilação com a participação do paciente) esta correlação é perdida. Embora a mP,, não seja medida de rotina, é uma variável importante na determinação das trocas gasosas, assim como nos efeitos cardiovasculares associados à ventilação mecânica. O AmP,, pode aumentar quando ocorrer: E aumento no volume minuto; E aumento da PEEP; E aumento do tempo inspiratório; sendo sua monitorização importante sempre que estes parâmetros ventilatórios forem alterados. LEMBRAR A mP,, provavelmente tem relação com as lesões pulmonares associadas ao ventilador e sua estimativa pode ser mais útil do que a simples medida da pressão das vias aéreas Pressão esofágica A pressão esofágica (P,.), medida com a colocação de um cateter balão no terço distal do esôfago, permite estimar as alterações da pressão pleural global com razoável precisão. Durante ventilação mecânica passiva, a avaliação da pressão pleural, a partir da pressão esofágica, permite separar as propriedades mecânicas do pulmão e da parede torácica. Curvas de fluxo As curvas de fluxo que costumam ser avaliadas são a representação gráfica do fluxo versus o tempo ou do fluxo versus o volume. O fluxo das vias aéreas é medido por um pneumotacógrafo, localizado na via aérea proximal (distal ao “Y”) ou no braço expiratório do circuito do ventilador. O fluxo expiratório é usado para determinar o volume corrente, o que é essencial na monitorização do volume minuto e no cálculo da complacência do sistema respiratório. Curva de fluxo versus tempo A curva de fluxo nos permite avaliar: & aforma da curva (em geral quadrada ou desacelerante); E o exato momento do início da inspiração (o fluxo torna-se positivo) e da expiração (o fluxo torna-se negativo); E arelação correta do tempo inspiratório (T) sobre o tempo total (T, ): E a presença de PEEP intrínseca (na presença de PEEP intrínseca o fluxo persiste durante toda expiração e é terminado abruptamente quando inicia a próxima inspiração, enquanto que, na ausência de PEEP intrínseca, um período de fluxo zero é evidente antes da próxima inspiração). Curva de fluxo versus volume O A curva fluxo-volume (figura 2) pode identificar: E a presença de secreção traqueal - o aspecto serrilhado da curva tem um alto valor preditivo (94%) para presença de secreção nas vias aéreas; E alimitação de fluxo durante a expiração, quando ocorre alteração do padrão da curva para curvilínea com convexidade em direção ao eixo do volume. [PROAMI | SEMCADI S; o 3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - Et Pós-broncodilatador D o o ré-broncodilatador (o) Fluxo (L/min) v 0 Volume (ml) 0 Figura 2 - Curvas fluxo-volume obtidas em diferentes situações clínicas. Nas curvas A e B observamos alterações da curva devido à presença de broncoespasmo antes e após o uso de broncodilatador. As curvas de ketras C e D foram obtidas de pacientes com secreção respiratória. Nestas podemos identificar o padrão serrilhado nas fases inspiratória e expiratória. O 1. Quais são os objetivos da monitoração da mecânica respiratória? 2. Caracterize os seguintes parâmetros: a) curvas de pressão das vias aéreas; b) pressão média das vias aéreas; c) curva de fluxo versus tempo e curva de fluxo versus volume. Complacência Complacência é o inverso matemático da elastância. A elastância é definida como a quantidade de pressão necessária para modificar o volume do pulmão. Várias medidas de complacência podem ser realizadas, como: complacência estática do sistema respiratório; complacência pulmonar; complacência da parede torácica; complacência dinâmica do sistema respiratório. Volume (ml) 1600 1200 800 400 Pressão (cuH20) Figura 3 - Curva pressão-volume mostrando os pontos de inflexão inferior (P,) e superior (P, A A medida da inclinação da porção retilinea da curva (intervalo entre os traços A e B) reflete o valor de complacência estática, que corresponde à variação de volume sobre a variação de pressão. deveriam, idealmente, ser obtidas como um todo, do pulmão (pulmonares) e da caixa torácica (torácicas). As curvas P-V avaliam, em parte, as características do pulmão e, em parte, as carac- terísticas da parede torácica. Em vista disso, essas curvas do sistema respiratório As curvas P-V do sistema respiratório são obtidas plotando os volumes pulmona- res contra as pressões de via aérea (Pa PEEP, com ou sem correção da PEEP intrínseca). As curvas P-V pulmonares são realizadas plotando os volumes pulmonares contra as diferen- ças de pressão entre as pressões de via aérea e esofágicas. As curvas P-V torácicas são aferidas plotando os volumes pulmonares contra as pressões esofágicas. a - Avaliação das curvas Em indivíduos normais, em posição supina, a curva P-V mostra duas inflexões: uma infe- rior, devido à mecânica da parede torácica quando em baixos volumes pulmonares e uma superior, devido à hiperdistensão pulmonar em volumes próximos da capacidade pulmo- nar total. uma parte inferior, correspondente a uma complacência baixa, uma inflexão inferior (Pg), UMA parte linear, com uma complacência um pouco menos reduzida, uma inflexão superior (P, ,) e uma parte superior, onde a complacência cai novamente (figura 3). O Em pacientes com SARA, a forma habitual da curva P-V costuma ser sigmoidal, com o) [PROAMI | SEMCAD| = VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA IS b- Técnicas de obtenção das curvas Várias técnicas têm sido empregadas para obter as curvas P-V: E superseringa; E oclusões inspiratórias múltiplas; E fluxo contínuo. Todos estes métodos podem ser utilizados para determinação das curvas P-V, porém o mais rápido, fácil, simples, sem complicações e que mais tem sido utilizado recentemente é o do fluxo contínuo. Modernos ventiladores estão, cada vez mais, incorporando tecnologia que permite a realiza- ção das curvas P-V com fluxo contínuo à beira de leito e sem que seja necessário desconectar o paciente do ventilador. Distinga cada tipo de medida de complacência, mencionando sua especificidade, indica- ções e limitações. Resistência Resistência do sistema respiratório (R,) é a oposição ao fluxo de gases, devido a forças de fricção, na parte interna do sistema respiratório. Pode ser simplificadamente interpretada como um somatório de três componentes: E resistência da passagem de ar pelas vias aéreas; E resistência gerada pelos componentes viscoelásticos do parênquima pulmonar; E resistência gerada pelas forças de recolhimento elástico da caixa torácica. Arresistência do sistema respiratório não parece constante e pode variar com a fase da respi- ração, o volume pulmonar e a velocidade do fluxo dos gases. Tende a ser maior: E durante a expiração, principalmente em pacientes com doença obstrutiva e limitação diná- mica ao fluxo de gases; E nos menores volumes pulmonares; E na presença de alta velocidade de fluxo e fluxo turbulento. A mensuração da resistência do sistema respiratório é útil tanto no diagnóstico das síndromes de obstrução das vias aéreas bem como para avaliar a resposta às medidas terapêuticas. Várias medidas de resistência podem ser realizadas, como: resistências inspiratórias máxima, mínima do sistema respiratório; resistência inspiratória adicional do sistema respiratório; resistência do tubo endotraqueal e resistência expiratória. De todas as medidas de resistência, a mais frequentemente avaliada é a resistência inspiratória máxima (R,,,), que representa o somatório das resistências inspiratória mínima e adicional. Pode ser calculada como: O Rogc= Poco — Po / ÍIUXO, onde P ico é a pressão de pico e Poa é a pressão de platô. Os valores normais de R,, em adultos, se situam abaixo de 4cmH,O/L/s. A R,, encontra-se aumentada em todas as situações de broncoespasmo, podendo ocorrer em pacientes com DPOC e SARA e reduzindo com o uso de broncodilatadores. A resistência do sistema respiratório pode ser inferida a partir de dados obtidos com o cálcu- lo da complacência dinâmica. LEMBRAR Em condições passivas, em que o volume total, a velocidade do fluxo e a com- placência estática permanecem inalterados, mudanças na Cam podem ser con- segiiência de alterações na resistência. Nestas situações, o aumento da resis- tência causa redução da C, am £ à resposta aos broncodilatadores será inferida a partir de um aumento da mesma. Discorra sobre as diferentes medidas de resistência e sua relação no diagnóstico das síndromes de obstrução das vias aéreas. COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA As principais complicações da VMI incluem: E barotrauma e volutrauma incluindo pneumotórax, pneumomediastino e enfisema sub- cutâneo, que, em geral, são decorrentes de ventilações com altos volumes e altas pres- sões. IPROAMI | SEMCAD| =! Reservados todos os direitos de publicação à ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670 - Bairro Santana 90040-340 — Porto Alegre, RS Fone (51) 3321-3321. Fax (51) 3333-6339 E-mail: info Gsemcad. com.br http:/Avww.semcad.com.br Capa e projeto: Tatiana Sperhacke Diagramação: Ethel Kawa Editoração eletrônica: João Batysta N. Almeida e Barbosa Coordenação pedagógica: Claudia Lázaro Processamento pedagógico: Evandro Alves, Luciane Ines Ely e Michelle Freimiiller Revisões: Israel Pedroso Coordenação-geral: Geraldo F. Huff Diretores acadêmicos: Cleovaldo T. S. Pinheiro Professor adjunto do Departamento de Medicina Intema da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutor em Medicina pela UFRGS. Especialista em Terapia Intensiva, titulação pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Chefe do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital de Ciínicas de Porto Alegre. Coordenador do Programa de Residência em Medicina Intensiva do Hospital de Cínicas de Porto Alegre. Werther Brunow de Carvalho Professor lvre-docente do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Medicina Intensiva Pediátrica, titulação pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Chefe das Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricas do Hospital São Paulo, Hospital Santa Catarina e Beneficência Portuguesa de São Paulo. P964 Programa de Atualização em Medicina Intensiva (PROAMI) / organizado pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira. - Porto Alegre : Artmed/Panamericana Editora, 2004. 17,5x 25cm. (Sistema de Educação Médica Continuada a Distância (SEMCAD) 1. Medicina intensiva - Educação a distância. |. Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Il. Título. CDU 616-084/-089:37 018.43 Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto - CRB 10/1023 PROAMI. Programa de Atualização em Medicina Intensiva ISSN 1679-6616 MNT ASSODAÇÃO DE MEDICINA ENTERSTVIS BRASILEIRA Associação de Medicina Intensiva Brasileira Diretoria 2001/2003 Presidente Jairo Constante Bitencourt Othero Vice-Presidente Jefferson Pedro Piva 1º Secretário Luiz Alexandre Alegrretti Borges Z Secretário José Maria da Costa Orlando 1º Tesoureiro Marcelo Moock 2º Tesoureiro Odin Barbosa da Silva Associação de Medicina Intensiva Brasileira Rua Domingos de Moraes, 814. Bloco 2. Conjunto 23 04010-100 — Vila Mariana - São Paulo, SP Foneifax (11) 5575-3832 cursos amib.com.br wwwamib.com.br
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