Bloqueadores Neuromusculares - Aula 09

Bloqueadores Neuromusculares - Aula 09

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

Odontologia - 3º período - Farmacologia

Aula nº9 – Profª.: Maria do Carmo

10/07/07

Os bloqueadores neuromusculares são substâncias que interrompem a transmissão sináptica ao nível de placa mioneural. Existem vários tipos de bloqueadores neuromusculares e várias classificações para eles. A primeira classificação já foi dita, quando foram citados o hemicolínico e a toxina botulínica, que interferem no neurotransmissor. O hemicolínico impede a síntese, a toxina impede a liberação do neurotransmissor, o que não leva a contração muscular, pois a Ach vai estar ausente no receptor, o que vai levar a uma paralisia. Essas drogas não são usadas na terapêutica. Os bloqueadores usados na terapêutica possuem uma classificação quanto à origem, se é natural ou sintética. Todas as outras drogas que serão citadas aqui são derivados sintéticos da tubocurarina (única droga natural). A primeira droga sintetizada foi a galamina. Essa droga age pós-ganglionarmente e possui a propriedade farmacológica de levar a uma paralisia. Isso é importante numa cirurgia. Por exemplo, uma incisão no tórax se torna muito mais fácil de ser feita se a musculatura daquela área estiver relaxada. Os bloqueadores neuromusculares são então usados como coadjuvantes de anestésicos gerais.

Esses BNM que surgiram da modificação estrutural da tubocurarina não são mais usados na terapêutica. O pancurônio é até hoje usado na terapêutica como coadjuvante de anestésicos gerais. O vencurônio é mais seletivo que o pancurônio. Uma outra droga é o atracúrio, que é usada por pacientes com insuficiência renal ou hepatotoxicidade, já que não depende do fígado, e sim do rim para ser metabolizado. No pH fisiológico, ele é quebrado e é transformado em metabólitos ativos que são eliminados. Já o mivacúrio não pode ser usado por quem tem problemas hepáticos, pois não é metabolizado. O mivacúrio é metabolizado pela pseudocolinesterase.

Cuidados a serem tomados ao se usar um Bloqueador Neuromuscular:

# A dose – Já está implícito, sempre que você for fazer uso de qualquer medicamento.

# Atropina – Deve-se administrar atropina visando o bloqueio dos receptores muscarínicos evitando-se, assim, a ação dos bloqueadores nos mesmos (no caso de bloqueadores competitivos).

# A respiração – Durante sua ação deve-se dispor de equipamentos capazes de manter uma respiração artificial prevenindo o bloqueio dos músculos respiratórios.

MECANISMO DE AÇÃO:

O bloqueio da junção neuromuscular pode ser resultado de uma estabilização (competitivo) ou de uma despolarização prolongada da membrana pós-sináptica (despolarizante). Todos os BNM apresentam em suas estruturas uma ou mais moléculas de Ach, para que tenham afinidade pelo receptor nicotínico tipo dois. Existe apenas uma droga despolarizante, que é a succinilcolina, usada na terapêutica. A succinilcolina é produto da junção de duas moléculas de acetilcolina.

COMPETITIVO – Os BNM desta classe são antagonistas farmacológicos competitivos, pois agem competindo com a acetilcolina pela ocupação de seu receptor (N2), impedindo assim a despolarização da membrana pós-sináptica. O resultado é uma paralisia flácida da musculatura estriada (fibras uni e multi-inervadas). A paralisia observada é provocada pela não ocupação do receptor pela Ach. Ex: Galamina e todos os outros BNM.

Para reverter um bloqueio neuromuscular causado por um bloqueador competitivo (galamina) deve-se usar neostgimina. A neostigmina por ser uma droga anticolinesterásica ela bloqueia a enzima acetilcolinesterase diminuindo a metabolização da Ach fazendo com que esta passe a competir com a galamina pelo receptor N2. Quando a Ach ocupa o seu sítio de ligação se restabelece o tônus muscular. Às vezes usa-se junto com a neostigmina a atropina que bloqueia as ações muscarínicas da Ach, limitando sua ação apenas para a placa motora, para reverter só a paralisia. No entanto normalmente ela não é usada, porque a quantidade de neostigmina aplicada não é suficiente para que se prejudique o paciente.

DESPOLARIZANTE – As drogas despolarizantes como a succinilcolina e o decametônio têm como ação iniciar a despolarização da membrana pela abertura dos canai mimetizando a ação da acetilcolina. Como estas drogas não sofrem hidrólis na placa motora pela acetilcolinesterase, tal despolarização torna-se bem mais duradoura.

Em certa região da fibra muscular existe a placa motora terminal, onde estão localizados os receptores nicotínicos do tipo dois (N2). A Ach é liberada e interage com os receptores N2, que estão acoplados a um canal de sódio, o que provoca uma diferença de voltagem. Os canais de Na+ são compostos por duas pontes: uma dependente de voltagem e outra dependente de tempo. No repouso, a PDV está fechada e a PDT está aberta. Quando há um estímulo, a PDV abre, o Na+ passa porque a PDT já estava aberta. Como a Ach é matabolizada em microsegundos a PDT então continua aberta, pois não dá tempo dela fechar. O bloqueador, quando usado, se liga ao receptor, igualmente a Ach. Porém como a metabolização não ocorre tão rapidamente a PDT será fechada, e não entra mais Na+. A quantidade de Na+ que entra não é suficiente para causar uma contração forte. O que se vê são pequenas contrações, chamadas fasciculações generalizadas. Não entrando mais Na+ a contração não acontece, e o músculo paralisa. Exemplo: Succinilcolina.

No mecanismo despolarizante, a succinilcolina migra depois para o plasma, onde é metabolizada pela butirilcolinesterase (pseudocolinesterase). A succinilcolina não é metabolizada na placa motora sofrendo hidrólise no plasma pela butirilcolinesterase cerca de 5 minutos após a sua aplicação. Então a PDV fecha e a PDT abre, e o músculo volta ao repouso. Por causa do seu curto tempo de meia-vida, a succinilcolina não possui antídoto. Ela é metabolizada no plasma pela butirilcolinesterase.

Por que não se aplica a neostigmina juntamente com a succinilcolina? Porque a neostigmina vai bloquear a ação da butirilcolinesterase, fazendo com que o bloqueador atue mais tempo no receptor N2. Deste modo, ao se aplicar succinilcolina com neostigmina ocorre uma potencialização do efeito do BNM despolarizante.

A succinilcolina causa bradicardia, pois é uma agonista de receptor muscarínico. A bradicardia pode ser evitada administrando-se antes a atropina. A succinilcolina não deve ser administrada em pacientes com queimaduras ou traumatismo, pois incentiva liberação excessiva de K+ no coração, causando arritmia e parada cardíaca.

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:

Obs1: O potencial da placa motora depende: Da quantidade de Ach e da quantidade de receptores N2.

Obs2: O bloqueio neuromuscular só ocorre quando acima de 75% dos receptores da acetilcolina estão bloqueados, enquanto que o retorno da paralisia se dá quando 25% destes receptores estão desocupados para ação da acetilcolina.

Obs3: Existem animais, como as aves, que apresentam fibras musculares com mais de uma placa motora. Essas fibras são chamadas multi-inervadas. Nesses animais se observa uma maior entrada de Na+ ao longo da fibra muscular. O animal fica rigidamente paralisado (paralisia espástica). Já as fibras musculares humanas, por exemplo, são uni-inervadas. São observadas fasciculações generalizadas e paralisia flácida.

Fasciculação generalizada: passagem de sódio antes da ponte de tempo fechar. São observados tremores que ocorrem antes do músculo entrar em paralisia.

BNM COMPETITIVO

- Fibras uni e multi-inervadas >>> paralisia flácida (não abre a PDV)

Esta paralisia será observada das menores para as maiores fibras. Primeiro são os músculos das pálpebras, porque lá é onde existe a menor quantidade de receptores. Em segundo lugar são os músculos do pescoço, em terceiro os dos membros, e em quarto e último lugar, os músculos respiratórios. Na recuperação essa ordem se inverte.

BNM DESPOLARIZANTE

- Fibra uni-inervada >>> fasciculação generalizada e paralisia flácida

- Fibra multi-inervada >>> paralisia espástica (sem fasciculação)

Obs4: Pacientes com Miastenia Gravis – Baixas doses de bloqueador competitivo, não se usa bloqueador despolarizante. A associação de um anestésico especifico com um BNM pode causar, em pacientes com disfunções musculares, a hipertemia grave ou maligna. Ocorre alta liberação de Ca++, contrações musculares intensas, elevação da temperatura e morte.

PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS:

SNC – Não há ação, pois os nitrogênios dessas drogas são quaternários.

CORAÇÃO – Podem bloquear os receptores M1, provocando taquicardia. Exemplo: Tubocurarina, galamina, metocurina, pancurônio (este possui menor capacidade de bloqueio).

LIBERAÇÃO DE HISTAMINA – A tubocurarina (não é mais usada), o atracúrio e o mivacúrio provocam a liberação de histamina pelos mastócitos. Os efeitos colaterais são vasodilatação, diminuição da PA e broncoconstricção.

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