epiemiologia filosofia qualitativa

epiemiologia filosofia qualitativa

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acredito que há várias, e criativas, formas de integração das

A essa complementaridade se refere Almeida Filho (1992, p.58): técnicas qualitativas na investigação epidemiológica, dentre as quais destaco: a) abordagens mais aprofundadas podem fornecer elementos para validação de instrumentos de pesquisa; b) técnicas qualitativas podem tornar-se fontes de hipóteses e modelos teóricos; c) abordagens qualitativas podem ajudar a compor desenhos mistos de investigação epidemiológica, tais que superem o distanciamento do real inerente aos desenhos mais estruturados; d) abordagens desse tipo podem finalmente auxiliar na interpretação de resultados epidemiológicos, como por exemplo ilustrando associações mais complexas através de histórias de caso. Assume-se aqui que o adoecer humano é, em sua essência, imponderável, porque simbólico, porém quantificável em sua existência concreta, em suas manifestações clínica e coletiva.

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O grifo que assumimos chama atenção para a existência sugerida de outras formas de integração metodológica. No entanto, esta não é a principal questão, mas a real potencialidade de a abordagem qualitativa produzir “conhecimento epidemiológico”, válido e reconhecido como tal, ainda que não validado por uma significação estatística dos resultados (Gonçalves, 1986).

Reflexo da histórica “luta do homem contra a natureza”, a percepção dos indivíduos e grupos sociais, sobre sua saúde ou suas doenças tem sido alijada do saber médico como algo a ser vencido, num processo de afirmação etnocêntrica do sistema médico: fora do conhecimento oficial, o que existe é erro e ignorância (Minayo, 1994). A conseqüência foi a valorização excessiva da tecnologia médica como solução potencial para todos os males e do papel dos profissionais de saúde como agentes da ação (Minayo, 1993; Perini, 1997).

Essa história do conhecimento médico foi construída no interior da dimensão cultural/simbólica do homem, o que inclui sua saúde e suas doenças, embora busque negá-la em um modelo idealizado de causa única necessária e suficiente. Construir um conhecimento englobando esta dimensão, baseado na busca dos significados pela pesquisa qualitativa, poderá ter para a Epidemiologia duas implicações fundamentais: maior e melhor compreensão de seu objeto - doentes em população - ao transcender sua dimensão probabilística e a separação objeto x observador como condições de objetividade, trazendo à tona a dimensão cultural como condição de existência de ambos, e relativização de seus conceitos fundamentais - o tempo, o espaço, o coletivo e o risco - a partir da percepção do indivíduo, locus único onde se realiza a “tríplice abordagem” do fato social, onde se faz “coincidir a dimensão propriamente sociológica com seus múltiplos aspectos sincrônicos; a dimensão histórica, ou diacrônica; e, finalmente, a dimensão fisio-patológica” (Lévi-Strauss, 1974, p.14, grifos nossos).

Embora a estrada seja longa, “há flores no caminho”! Parece-nos apenas necessário uma ciência do homem que, sem medir o homem, entenda um homem consciente de sua própria existência e que nada precisa medir em si para saber que

A saudade é arrumar o quarto do filho que já morreu... a saudade dói como um barco, que aos poucos descreve um arco e evita atracar no cais. (Holanda, 1978)

Natural e social

Essa maior aproximação com o objeto e a relativização de conceitos poderão, por sua vez, ter conseqüências teóricas e práticas importantes. Podem nos ajudar a superar os limites impostos à Epidemiologia pela Tríade Ecológica e sua extensão, a História Natural das Doenças (Leavell & Clark, 1978). Embora inegáveis, os avanços na reformulação da noção de causalidade ou na própria formação dos conceitos de risco e fatores de risco que hoje fundamentam a Epidemiologia dificultam uma abordagem menos

110Interface - Comunic, Saúde, Educ 8 fragmentária e compartimentalizada do processo saúde-doença. São modelos reducionistas7, desenvolvidos para a (e desenvolventes da) linguagem das variáveis e de suas articulações internas em processos quantificáveis. Neles, a sociedade existe como um somatório amorfo de indivíduos; estes são pensados fora do coletivo que constróem, representando apenas e sempre “o susceptível”, aquele que é exposto ou não, aquele que adoece ou não, e nunca aquele que pensa e tem seu próprio significado para sua situação de susceptível no lugar que constrói; o lugar (o espaço) permanece como um conjunto de limites ahistóricos, não assumindo seu real valor explicativo de ambiente onde ocorrem os processos naturais e sociais da relação homem x agente; o “agente” mantém-se como uma entidade cuja relação com o homem se limita aos seus aspectos naturais - físicos, químicos e biológicos; e o tempo se faz representar tão somente pela noção cronológica do observador8.

As conseqüências desses modelos na prática epidemiológica e na organização institucional do setor saúde, e suas aliadas indústrias, são bem conhecidas (Quadra, 1983; Lexchin, 1988). No entanto, interessa-nos, no momento, a prática da pesquisa epidemiológica, em relação à qual devemos considerar:

Em princípio, o determinante epidemiológico por definição pode ser tomado como parte do objeto das ciências sociais, ao nível das relações sociais. Fatores de exposição ou determinantes de risco, por mais forte que seja sua vinculação biológica, são sempre considerados tendo como referência a formação do delimitador do objeto epidemiológico, populações, coletivos humanos, grupos submetidos a relações interpessoais, exercendo ‘modos de vida’ (ou sofrendo ‘condições de vida’), determinados pelas relações sociais de produção. Na pesquisa epidemiológica, idade será sempre mais do que número de anos vividos, sexo mais que definição genital, dieta mais que ingesta alimentar, herança mais que genética, exposição mais que efeitos químicos, lugar mais que geografia e tempo sempre mais que história individual. Trata-se de uma outra forma de considerar o inescapável caráter social da ciência epidemiológica. (Almeida Filho, 1992, p.56-7)

Ainda que tais parâmetros sejam matematizados na pesquisa epidemiológica, e analisados em uma perspectiva reducionista, permanecem implícitas essas suas dimensões, dado que as relações de determinação epidemiológica expandem-se do nível das probabilidades para a determinação social dos processos. Neste nível, a Epidemiologia encontrará a “intenção” e os “sentidos”, os quais, mesmo quando quantificáveis em suas manifestações, permanecem imponderáveis em suas essências.

Vimos que a Epidemiologia tem por objeto as manifestações coletivas dos processos da saúde e da doença nos homens, em uma perspectiva “de natureza probabilística” (Almeida Filho, 1990), ainda que, como admite esse autor, o nível das determinações que compõem o objeto da Epidemiologia possa “ser tomado como parte do objeto das Ciências Sociais”, referindo-se à “Expor a ideologia

ciênciaA oposição ao

reducionista tornou-se muito complicado, porque a maneira reducionista de pensar passou a ser tão dominante nos anos recentes, que se transformou no que se pode descrever como a ideologia da própria reducionismo provém, primariamente, do materialismo dialético, que argumenta que, embora os fatos de cada nível hierárquico representado pelas diferentes ciências devam corresponder a fatos em níveis inferiores ou superiores, eles não podem ser reduzidos, pela aplicação de leis ou relações causais, aos níveis inferiores: a Biologia não pode ser invocada para explicar a Sociologia, ao contrário, há uma interação dialética entre elas”(Rose & Rose, citados por

Quadra, 1983). Sugerimos a leitura de Quadra (1983), como uma análise mais profunda sobre o modelo da História Natural da Doença, de Silva (1985), como exemplo de abordagem de uma doença dentro de uma perspectiva de transcendência da naturalização dos processos e, de Almeida Filho (1992) e Barreto & Alves (1994), como abordagens críticas das limitações da Epidemiologia contemporânea para lidar com seu objeto de forma mais abrangente, leia-se, menos naturalizada ou, reduzida. Há também alguns trabalhos que procuram desenvolver o conceito de tempo além do usualmente utilizado na prática da pesquisa empírica (Pinto, 1973, Elias, 1994, Sevalho, 1996 e 1997)

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‘sobra da probabilidade’, aquela parcela das relações não passíveis de atribuição às regras do acaso. Vimos, também, que seu desenvolvimento se fez com a hegemonia de uma prática reducionista de investigação e de influências sobre as ações médicas e organizações institucionais, embora hoje a palavra positivismo tenha assumido uma conotação injuriosa para a maioria dos epidemiologistas (Almeida Filho, 1992).

Mesmo permanecendo dúvidas a esclarecer, falamos da Epidemiologia como uma ciência que traz a perspectiva de abordagens que dêem conta da lacuna entre o individual e o coletivo (Almeida Filho, 1992), ainda que esse autor não “autorize” uma abordagem do “coletivo simbolizado”, restrição que classificamos como uma condenação à permanência do atrelamento da prática epidemiológica ao reducionismo naturalista que a tem caracterizado. Por fim, discutimos um pouco as potenciais formas de colaboração na busca do “qualitativo” para o conhecimento epidemiológico, ou mesmo de sua potencial capacidade de produção de conhecimento.

Antes de passarmos para uma discussão do risco, paradigma central da

Epidemiologia (Almeida Filho, 1992; Barreto & Alves, 1994), que implícita ou explicitamente governa todo o discurso, fecharemos as discussões que vêm se arrastando reafirmando convicções sobre os princípios fundamentais da explicação epidemiológica.

Se dividirmos os processos de determinação da saúde/doença dos homens em dois níveis, natural e social, encontraremos respostas para nossas perguntas epidemiológicas na coexistência necessária de ambos, em um processo mútuo de determinações. No “mundo natural”, que precede na história o social e onde são concretizados os processos, encontraremos a determinação probabilística, aquela regida pelo acaso e que governa nossa atual percepção epidemiológica de risco (uma percepção, portanto, naturalizada do fenômeno, e que não deixa de ser real por isso, razão pela qual não vemos nisso uma conotação pejorativa para a prática científica positivista). No “mundo social” encontraremos, por sua vez, a “intencionalidade”, o que nos deixa dúvidas sobre o espaço para um raciocínio probabilístico neste nível de explicações. Isso significa outra dimensão dos processos, os quais necessitam de outras formas de investigação e expressão. Onde reina a intenção, o jogo de probabilidades é submetido e perde poder explicativo (razão pela qual entendemos o caráter pejorativo da prática científica positivista como suporte único de orientação para nossas ações).

Assim colocado, cremos que o objeto da Epidemiologia não se refere apenas ao que sobra da probabilidade, mas, incluindo esse universo (probabilístico, natural ou mesmo naturalizado) de determinação, transcende-o na busca de compreensão das leis da ordem social dos processos, dado que não há como, no mundo real, imaginá-los separados. A questão não é pois, mediá-los, mas compreendê-los cada um em suas potencialidades, cada um como parte do outro.

Em nossa prática científica, ao reduzirmos o social a variáveis isoladas, como partes componentes de um modelo fragmentado da realidade, retiramos a possibilidade de compreender o risco para além de sua dimensão natural ou naturalizada - modelos assim construídos dirigem nossa percepção para uma dimensão probabilística. Ora, se o homem contém em si essas duas dimensões,

112Interface - Comunic, Saúde, Educ 8 o risco probabilístico tende a ser interpretado por ele como uma realidade governada por sua existência natural, não simbólica, coletiva mas natural (ou naturalizada em sua interpretação). Nessa dimensão, talvez encontraremos nossas explicações para os comportamentos do homem nos “instintos”, dado que a percepção individual do risco é inerente a todo e qualquer ser vivo, ainda que, no caso dos homens, informada, e assim transformada em níveis bastante distintos.

No nível social, não há como compreender uma dimensão não simbolizada do risco, carregado de interpretações, significados singulares (individuais) de sua existência e experiência probabilística. Essa existência simbólica singular expressa-se coletivamente na formação cultural do meio em que se insere, e que transforma os instintos, fornecendo material para compreender não o comportamento do homem, mas a atitude humana. Não apenas a doença do homem, mas a doença humana! O objeto da Epidemiologia inclui não só a doença do homem, mas também a doença humana, ambas em suas expressões coletivas, naturalizadas ou simbolizadas.

Mas, nossa pretensão não se refere a uma intermediação entre o natural e o social. Busca um entendimento dos processos de saúde/doença que considere ambos os níveis de determinação, ou que admita a validade das regras advindas do conhecimento produzido pelas determinações do nível natural, ou mesmo do nível social, porém em uma perspectiva estrutural, e dê conta de explicar suas implicações/relações com a existência simbólica do homem. Em outras palavras, a questão não é a existência ou não de uma intermediação conceitual, mas a consciência de diferentes níveis de explicação dos fenômenos, porque simplesmente eles assim se compõem, e nem um, nem outro, domina a verdade maior ou absoluta. Apenas alcançam diferentes níveis por meio de estruturas conceituais e metodológicas diferentes e específicas. Enfim, trata-se de buscar, na ciência, reconhecer que:

Belezas, dores e alegrias passam sem um som Eu vejo o homem velho rindo numa curva do caminho de Hebron E a seu olhar tudo o que é cor muda de tom. (Veloso, 1984)

Risco coletivo e risco individual

A noção de risco, ao lado da (e conexa à) noção de coletivo é uma das grandes contribuições da Epidemiologia para as ciências da saúde (Almeida Filho, 1990; Barreto & Alves, 1994). Expressa-se como elemento fundamental da noção contemporânea de causa dos processos saúde/doença e do discernimento entre causas necessárias e suficientes, estas últimas entendidas como condições associadas à existência das primeiras, as quais se confundem com a própria noção de agentes específicos. Na noção de causas suficientes encontraremos os aspectos estruturais (“morfológicos”) da organização social. O conceito probabilístico de risco permitiu o progresso de investigações baseadas na exposição/não-exposição a fatores possivelmente associados a eventos ligados à saúde/doença. O

113fevereiro, 2001 estabelecimento da associação causal passa então a ser função de maior probabilidade de acontecimento desses “eventos” quando associados a “fatores”, considerados então como “fatores de risco”. Esta é, em suma, a idéia epidemiológica de risco, matematicamente expressa como o número de acontecimentos em relação ao total de acontecimentos possíveis (incidência, mortalidade). Permite medir a probabilidade de “doenças” ou “mortes” em uma coletividade, em função da experiência passada e guardadas as mesmas condições. Resume a perspectiva epidemiológica moderna da dinâmica do processo saúde/doença, permitindo acompanhar os fenômenos de forma representativa em termos estatísticos, e estabelecer parâmetros para as inferências e atividades racionalizadoras do diagnóstico de necessidades, de planejamentos e avaliações em Medicina Social (Waters, 1979). Almeida Filho (1992) questiona, responde, e adverte:

E onde se situa o risco no discurso epidemiológico? Para além e para fora do sujeito, localizado numa origem ficcional, o risco está situado no âmbito da população, produzido nos (ou atribuídos aos) coletivos humanos. Risco é enfim uma propriedade das populações e a sua referência legítima será exclusivamente coletiva (...) risco em Epidemiologia equivale a efeito, probabilidade de ocorrência de patologia em uma dada população, expresso pelo indicador paradigmático de incidência. (p.133-35)

diagnóstica ou prognóstica, enfrenta problemas lógicosSerá

Um parâmetro de risco pode ser legitimamente aplicado a um grupo populacional, num processo de generalização de amostra para população, com um grau mensurável de certeza. No campo clínico, a sua aplicação com uma função digamos preditiva, possível somente se tratarmos o paciente como um elemento de um dado conjunto e não como um indivíduo. Mas se assim procedermos, isso representará uma inevitável ruptura com o paradigma da Clínica. Trata-se em minha opinião de uma importante advertência, dirigida contra qualquer proposta de adoção de determinantes com efeitos individualizados, a qualquer nível de singularidade. (p.59)

Nessa mesma obra, o autor argumenta que “na medida em que o objeto da Epidemiologia [coletivo] não tem qualquer parentesco formal com o objeto da Clínica [individual]”, não é válido, e constitui-se uma “séria distorção” (p.139), referir-se a um risco individual cujo sentido é, claramente, uma redução da construção teórica (e mesmo empírica) do risco epidemiológico.

Reflexões de Barreto & Alves (1994) nos dizem que o desenvolvimento da

Epidemiologia por meio de métodos quantitativos teve como conseqüência a limitação da “condição de risco a uma ordem de natureza métrica”, reduzindo seu significado “aos fenômenos que podem ser mensurados”, tornando “difícil, nessa estratégia, trabalhar com o universo de significados, motivos, aspirações, atitudes, valores e crenças que

114Interface - Comunic, Saúde, Educ 8 constituem aspectos essenciais da coletividade humana” (p.133).

Essa construção não nos permite alcançar uma (real?) dimensão individual do risco e podemos pensar nas dificuldades que nos traz para apreender os significados como “aspectos essenciais da coletividade humana”. Porém, como o próprio Almeida Filho (1992, p.125) admite, não podemos pensar em uma apropriação exclusiva do “sentido epidemiológico do termo”. A percepção cultural/simbólica do significado que assume para os indivíduos, o que, em última instância, governa as relações individuais para com os então definidos “fatores ou comportamentos de risco”, tem estado alijada do objeto da Epidemiologia. Sobre esta relativização dos conceitos fundamentais da Epidemiologia nos referimos anteriormente. Não há como retornar para o nível individual a construção teórica do risco. Sua utilidade coletiva é inquestionável, porém sua transposição para o universo individual tem gerado distorções e incompreensões no perceber/proceder das pessoas (Bensaïd, 1983), “doutas” ou “comuns”.

No intrincado processo em que reside a saúde e a doença, o “social”, interpretado como um mero conjunto de variáveis independentes, constitutivas de um (parcial) processo unidirecional de determinação (i.e., o social “determina” a doença), tem se transformado em um conceito vazio de significado para o indivíduo, local concreto do processo. Ele, o social, não se apresenta como algo definidor das e definido pelas inter-relações nas condições de existência de cada um dos elementos do modelo - hospedeiro, agente e meio ambiente; é apenas mais um conjunto de variáveis, vazio de “qualquer força explicativa”, como nos foi dito por Barreto & Alves (1994, p.134).

Parece resumir-se nisso o porquê de uma dimensão única (a probabilística) para o conceito de risco: o modelo se reduz a um conjunto de conceitos naturalizados, cujas determinações se apresentam probabilísticas e podem ser pensadas, e medidas, enquanto associações estatísticas. Verdadeiras, porém não únicas. Como procuramos esclarecer anteriormente, em parcial discordância com Almeida Filho (1992) e tendendo para as idéias de Breilh (1988), esst dimensão faz, também, parte do objeto da Epidemiologia. Porém, no universo de determinações não probabilísticas que constitui esse objeto, encontraremos a dimensão simbólica, essência da existência humana, na qual reside a intenção e a probabilidade perde seu poder de explicação; um material sobre o qual pode-se construir um conhecimento que suporta a transposição dos significados entre os níveis coletivo e individual.

É preciso, pois, estabelecer e especificar a existência de duas coisas distintas e até então isoladas em dimensões diferentes do conhecimento. Risco “probabilidade” é produto histórico do conhecimento epidemiológico, fruto da dimensão natural, ou naturalizada, do processo saúde/doença, e a tradução desta probabilidade no plano individual é uma falácia, ainda que pensemos apenas num “ser” natural, e não num “ser” simbólico. No entanto, há outra dimensão do risco a ser buscada pela ciência: diz respeito a fenômenos não mensuráveis, que nos indivíduos se manifestam como opções diante das conjunções que a vida (natureza e sociedade) lhes coloca diante, e que trazem à tona um universo de significados, motivos, aspirações,

115fevereiro, 2001 atitudes, valores e crenças (Barreto & Alves, 1994), expressão maior dessa realidade que constitui a essência da existência coletiva humana. Em termos dos indivíduos, atores e autores da vida, correr o risco é a concretização de uma opção - risco é opção. Um ato de vontade (Gonçalves, 1986), característica de um ser “intencional” (Minayo, 1993), regido pelos diferentes “significados” que o tempo, o espaço e as relações intra e inter-pessoais adquirem para ele e para os grupos sociais aos quais pertence. Esse homemopção humaniza (altera) a natureza e altera-se a si mesmo (processo de mútua transformação permanente); desenvolve o raciocínio, tem ação intencional e planejada; produz artefatos, instrumentos, conhecimentos (senso comum, científico, filosófico, artístico, teológico). (Ruffino Netto, 1994, p.13)

Sua capacidade de opção reside no conhecimento que produz, na regra que estabelece a partir desse conhecimento, assim como na transgressão a essa regra. Uma opção significa, enfim, “liberdade”, indefinível, imponderável, mas real a cada indivíduo ou grupo:

Liberdade - essa palavra que o sonho humano alimenta: que não há ninguém que explique e ninguém que não entenda. (Meireles, 1994, p.108)

Essa dimensão não tem sido explorada pela Epidemiologia em todas as suas potencialidades. Talvez seja, realmente, universo exótico para ela. Voltando a Almeida Filho (1992, p.60), há coisas que “a ciência epidemiológica não pode dar conta”, e essa dúvida mostra-se um desafio fascinante e traz a complementaridade entre essas dimensões, que, se prescindível para uma Epidemiologia de orientação “clínica”, ou “tradicional”, ou quaisquer correntes que buscam uma preservação metodológica e uma orientação para a dimensão natural, ou naturalizada, do processo saúde/doença, é absolutamente imprescindível para uma Epidemiologia que procura a expansão e/ou revisão metodológica e de seu objeto. Porque não dizer, que procura transgredir limites historicamente construídos. Uma Epidemiologia que busca superar suas dificuldades de abordagem do social, que busca o movimento do objeto (Breilh, 1994).

No entanto, qualquer corrente da Epidemiologia trabalha com conhecimentos muito próximos da ação, ou para ela dirigidos, caracterizandoa como uma ciência aplicada. Desta forma, a complementaridade entre diferentes dimensões da percepção do risco se torna imprescindível para as ações preconizadas pelo conhecimento produzido, pois estas ocorrem sempre num ambiente sócio-cultural dado, e se concretizam no locus onde é possível a “tríplice abordagem” de que nos fala Lévi-Strauss (1974). Aí, ação e saber serão sempre re-interpretados à luz dos significados que assumem para indivíduos e grupos, caminho para que os conhecimentos possam se traduzir em políticas de saúde eficientes9, não necessariamente construídas sobre Eficiente refere-se a uma relação custobenefício favorável, eficaz refere-se a ser possuidora de capacidade resolutiva (Breilh, 1988:46).

116Interface - Comunic, Saúde, Educ 8 vitoriosos e vencidos, culpados ou inocentes, mas apenas com indivíduos copartícipes de um mesmo sonho, ou de sonhos diversos; com indivíduos que sonham. Vemos que o risco percebido é um conceito multidimensional ao qual podem ser dados diferentes significados. É necessário distinguir entre riscos necessários e desnecessários e definir a decision situation e a decision option em detalhes para se ter uma medida confiável dos riscos percebidos por uma pessoa. (Lilja & Larsson, 1994, p.1666)

Necessário pois, para a compreensão das análises epidemiológicas, distinguir diferentes dimensões de risco. Se quisermos compreender melhor, ou em outros patamares, a complexidade que envolve o processo saúde/doença nos homens, não podemos nos ater apenas à idéia de um risco epidemiológico, em sua acepção tradicional (traduzido como risco coletivo, probabilístico), mas também buscar compreender um risco que, para preservarmos os conceitos, seria conveniente nos referirmos a ele como um risco nãoepidemiológico (traduzido como risco individual, ou mesmo coletivo, porém simbólico), dimensões essas mutuamente dependentes, partícipes de um mesmo universo que a Epidemiologia procura traduzir como seu objeto.

Conclusão

O conceito de risco, hoje um dos problemas centrais da Epidemiologia, tem sua interpretação em termos probabilísticos, mas sua aplicação a situações individuais é falaciosa. Porém, sua concreção se dá no plano individual e neste plano tem sua própria interpretação, não necessariamente concordante com a epidemiológica. Os conceitos desenvolvidos pela Epidemiologia, e mesmo as representações sociais dos epidemiólogos (afinal, são também humanos) sobre o coletivo e sobre o risco, são interpretações sobre a realidade observada do ponto de vista coletivo e dirigem uma postura da ciência epidemiológica (e dos epidemiólogos) não necessariamente condizente com as representações sociais dos indivíduos e grupos populacionais não ligados às ciências. Tampouco são tais conceitos assumidos no plano desses indivíduos de forma não conflitiva, ainda que não os questionem enquanto verdades. Neste particular, a noção de risco pode ter um papel interessante no desafio de buscar novos caminhos para a revisão do conhecimento epidemiológico, pois envolve uma vivência íntima dos indivíduos e seus conflitos entre o perigo e o prazer, entre a aceitação e a transgressão das regras que o conhecimento científico nos permite elaborar. À medida que o conhecimento da realidade coletiva ganha sentido para eles, aumentam as chances de que venham a contribuir para tornar mais eficientes as ações da Medicina Social. Nesse sentido, a confluência das posturas adotadas nas investigações quantitativas e qualitativas apresentase como uma opção para que mudanças na prática epidemiológica se façam no interior dos limites que a ciência coloca à racionalidade humana, porém com a produção de conhecimentos capazes de adquirir sentido para as

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