Implantes

Implantes

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Introdução.O uso de implantes dentários tornou-se numa solução estratégica para a substituição de dentes perdidos. À medida que novas superfícies de implantes vão surgindo e as opções protéticas aumentam, a área da implantologia dentária continua em mudança. Os médicos dentistas generalistas que optem por esta modalidade de tratamento nos seus consultórios deverão estar cientes da importância da planificação do tratamento para a obtenção de resultados previsíveis. Perspectiva Geral.Este artigo aborda questões específicas com as quais o médico dentista generalista se depara quando opta pelo tratamento implantar de desdentados unitários, parciais e totais. O autor analisa as informações que devem ser recolhidas sobre o doente, assim como os critérios e as etapas do diagnóstico, tendo como finalidade ajudar o clínico a antever situações especificamente relacionadas com o doente que possam resultar em complicações. O autor discute ainda as formas possíveis de abordar essas complicações. Este artigo salienta, pois, a importância de uma avaliação cuidada na previsão de questões especificamente relacionadas com o doente susceptíveis de levarem a recessão gengival e sugere formas de abordar esse tipo de situações. Conclusões e Implicações Clínicas. Os implantes dentários tornaram-se uma opção de tratamento cada vez mais comum para dentes perdidos. Dado os avanços no domínio das superfícies dos implantes continuarem a promover um crescimento ósseo mais rápido com maior previsibilidade, os médicos dentistas deverão estar conscientes da importância da planificação do tratamento, da avaliação e do trabalho em equipa para a obtenção de bons resultados. Palavras-chave.Implantes; prostodontia; plano de tratamento.

O uso de implantes orais na prática dentária generalista

CLARK M. STANFORD, D.D.S., Ph.D.

Durante a última década, os avanços na previ- sibilidade cirúrgica e protética dos implantes dentários aumentaram o seu sucesso clínico a longo prazo.1-3Como resultado, os implantes passaram a ser cada vez mais aceites como substitutos para dentes perdidos. Aprevisibilidade dos resultados estéticos e funcionais do tratamento, tal como sucede com qualquer procedimento dentário, dependem de um diagnóstico completo e de um plano de tratamento.

Embora o médico dentista generalista possa tratar muitas situações associadas a dentes perdidos, é frequentemente aconselhável procurar a opinião de um prostodontista e de um especialista cirúrgico (um cirurgião oral, um periodontologista e/ou um endodontista) durante a fase de planificação do tratamento.

Segundo o protocolo original do

Nobel Biocare Brånemark System (Gutemburgo, Suécia) a fase protética deve ter início após um período de cicatrização de três a seis meses desde a colocação do implante.1No entanto, nos últimos cinco anos, esta abordagem foi alterada com o desenvolvimento de protocolos com soluções provisórias imediatas (carga imediata), permitindo a colocação de uma coroa individual ou de uma prótese fixa logo após a colocação do implante ou pouco tempo depois. Em determinados casos clínicos, a carga imediata pode ser tão eficaz como a carga diferida.4O sucesso a longo prazo dos implantes imediatos depende de factores como a sua estabilidade primária, a estabilidade rígida da prótese (isto é, micromovimentos mínimos do implante durante a fase de cicatrização) e a prevenção do excesso de contactos oclusais, de torção ou laterais na prótese.4-6

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Quando optarem pelo tratamento com implantes, os médicos dentistas deverão estar conscientes da importância da planificação do tratamento, da avaliação e do trabalho em equipa para a obtenção de bons resultados.

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Embora a carga imediata se tenha tornado bastante popular do ponto de vista clínico, há situações, como por exemplo a má estabilidade primária, que podem levar o médico dentista a seguir um protocolo mais convencional de carga diferida. Nesses casos, será aconselhável uma abordagem de uma fase cirúrgica, na qual a cabeça do implante ou o pilar de cicatrização se encontra exposto na cavidade oral durante a cicatrização, ou uma abordagem de duas fases cirúrgicas, na qual o implante cicatriza sob a gengiva. Na maior parte das situações clínicas, a abordagem de uma fase permite que o implante permaneça relativamente sem sobrecarga, mas evita a necessidade de uma segunda cirurgia. Em alternativa, dependendo do sistema implantar usado, poderá ser aconselhável uma abordagem cirúrgica de duas fases, especialmente se a estabilidade primária aquando da colocação for insuficiente. Muitos médicos dentistas preferem usar uma abordagem de duas fases se houver necessidade de enxerto ósseo extenso aquando da colocação do implante ou se este tiver uma estabilidade primária mínima. Tanto a abordagem de uma como de duas fases cirúrgicas demonstrou ter resultados equivalentes em situações clínicas idênticas.7

Atecnologia implantar continua em evolução, com o surgimento de novos desenhos de implantes e modificações na superfície dos implantes (tais como a abrasão com esmeril e várias formas de ataque ácido) para aumentar a previsibilidade da sobrevida do implante em situações de osso pouco denso. No quadro 1, encontram-se alguns dos avanços mais recentes verificados no domínio da tecnologia dos implantes dentários.8-10 As modificações ao nível da superfície do implante promovem o crescimento de osso novo (um processo chamado «osteocondução») e implicam melhores propriedades hidrofílicas da superfície do óxido de titânio, o desenvolvimento de uma superfície de óxido tridimensional, grânulos de titânio sinterizados na superfície do implante ou a transformação do óxido de titânio em fluoróxido de titânio.11Como exemplo destas modificação, a superfície do fluoróxido de titânio advém de um processo de ataque electroquímico, que modifica a superfície de óxido, deixando-a com um nível baixo de flúor (isto é, uma percentagem atómica entre 1 e 3).12Esta superfície de óxido fluoretado, que funciona como local para a precipitação do cálcio e do fosfato, aumenta o contacto ósseo e a estabilidade do implante.9,12Exerce ainda efeitos específicos que regulam os principais genes envolvidos na promoção da diferenciação de células estaminais humanas no osso (por exemplo, factores de crescimento como a proteína morfogenética do osso-2) e activam as principais cadeias do factor de crescimento no desenvolvimento ósseo.13-15

Uma vez que será a prótese final, e não apenas a anatomia óssea, que ditará a posição do implante, é essencial fazer-se uma avaliação pré- -cirúrgica do leito implantar. Foram já defendidas diversas abordagens à preparação do leito implantar, tais como enxertos de tecido conjuntivo, enxerto de osso autógeno e plataformas conseguidas por meio de engenharia de tecidos.16 Um levantamento médico completo deverá incluir a avaliação da possível posição do implante,

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QUADRO 1 dPlanificação radiográfica do tratamento assistida por computador e fabrico de guia cirúrgica através de software avançado de CAD/CAM dTopografia de abrasão da superfície do implante dentário através de esmeril e ataque ácido dSuperfícies implantares com propriedades hidrofílicas que promovem a osteocondução do crescimento de osso novo8 dModificação da química da superfície implantar para acelerar o crescimento ósseo (tal como superfícies de óxido de titânio fluoretado)8 dImplantes com forma anatómica e sistema de rosca especiais para determinadas zonas (por exemplo, alvéolos de extracção) dUtilização de factores de crescimento humano recombinantes (tal como amelogenina recombinante humana) na superfície do implante ou como parte do processo de colocação dDesenvolvimento de plataformas auto-polimerizáveis para acelerar a cicatrização óssea num defeito dUso de tecnologias avançadas para permitir uma conexão mais previsível entre o implante e o pilar dDesenvolvimento de tecnologias de CAD/CAM e de prototipagem rápida para o fabrico de pilares protéticos individualizados dDesenvolvimento de materiais cerâmicos altamente resistentes para pilares trans-mucosos (tal como a densificação isostática a quente)

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o seu formato, o tempo de cicatrização e uma prótese provisória.

Os resultados estéticos e funcionais previsíveis do tratamento protético requerem um diagnóstico completo e um plano de tratamento.3Como membro de uma equipa, o médico dentista generalista deverá colaborar com o cirurgião oral e maxilofacial, com o periodontologista ou endodontista, com o protésico e com o técnico de laboratório, assim como com outros membros da equipa, tais como radiologistas e assistentes dentários e cirúrgicos. Deverá ainda fazer um avaliação inicial da história médica e dentária do doente, com vista a determinar qual o sistema e o tipo de implante que melhor responderá às necessidades terapêuticas e estéticas do doente. Esta avaliação determinará a história eventual de bruxismo, doença periodontal, hábitos tabágicos, diabetes melitus não controlada e doenças ósseas metabólicas.17Para além disso, no desenrolar da avaliação, o médico dentista deverá educar o doente sobre as causas da perda dentária, definir a sua atitude relativamente ao tratamento e a sua capacidade para o tolerar, e ainda informá-lo dos custos aproximados.1

Ao longo das fases cirúrgica e protésica da reabilitação implantar, o médico dentista deverá obter dos seus pacientes o consentimento informado oral e escrito relativamente ao tratamento. Este formulário de consentimento documentará os riscos, os benefícios e as alternativas que o médico dentista discutiu com o paciente. Entre esses riscos, poderão encontrar-se factores de risco genéticos específicos que, tal como está cada vez mais comprovado, poderão antever os resultados do tratamento. Por exemplo, a expressão de certas formas de alelos para a citoquina interleucina (IL)-1 (polimorfismo do genótipo IL-1) coloca alguns pacientes fumadores em risco acrescido de doença periodontal e de maior falha de implantes dentários.18,19

Para o sucesso do tratamento, o médico dentista deverá conceber a prótese proposta durante a fase de diagnóstico. Esta planificação irá ditar o número de implantes, assim como a sua posição e o seu ângulo. Com base nesta informação de diagnóstico, uma prótese ou uma guia cirúrgica poderá indicar a posição desejada do implante, o ângulo e a necessidade de se aumentarem os tecidos moles ou duros antes ou durante a colocação do implante. Durante o exame clínico, o médico dentista deverá avaliar o rebordo resi- dual cuidadosamente, em relação à sua forma e ao seu contorno, assim como outras áreas da cavidade bucal quanto ao potencial risco de recessão (Quadro 2). Deverá realizar-se uma avaliação cuidada dos factores de risco do paciente no que respeita às alterações nos tecidos moles e duros, independentemente da prótese final planeada, não apenas para respeitar o processo do consentimento informado, mas também para

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QUADRO 2 dHá volume ósseo adequado no local em questão (por exemplo, 1 milímetro ou mais de osso à volta do implante)? dAposição do(s) dente(s) está optimizada (em termos de discrepância entre o tamanho do dente e o comprimento da arcada)? dExistem fissuras de reabsorção, reentrâncias ou outras características que necessitam de enxerto ósseo pré-implantar e/ou enxerto de tecido mole? dExiste perda óssea induzida por trauma (possível perda de placa vestibular)? dExistem quaisquer limitações anatómicas (feixe neurovascular)? dQual a posição vestibulo-lingual dos dentes adjacentes relativamente ao leito ósseo onde o implante será colocado? Haverá uma placa vestibular fina nos dentes adjacentes susceptível a reabsorção? dExistem discrepâncias mesio-distais entre o tamanho do dente e o comprimento da arcada? dQuanto dos dentes anteriores são visíveis em repouso e a falar? dComo irá o médico dentista compensar dentes excessivamente longos em casos de linha alta do sorriso? Será que os dentes em mordida cruzada posterior criarão um resultado estético pobre no corredor bucal? dHá necessidade de suporte labial? dQual é a arquitectura periodontal dos tecidos moles e duros (note-se que um biótipo de tecido fino é mais propenso a recessão)? dQual é a estabilidade periodontal e o prognóstico clínico dos dentes remanescentes? dQuais são as necessidades protéticas dos dentes adjacentes (necessitam de coroas totais? dConseguirá o médico dentista controlar as forças laterais na prótese? dExistem quaisquer sinais de desgaste parafuncional, facetas ou qualquer outro problema? dQual o modelo protético proposto (aparafusado ou cimentado)? dHá acesso suficiente para a higiene oral? dHá acesso suficiente para a instrumentação cirúrgica?

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parede óssea buco-vestibular quanto à eventual evidência de perda óssea, que ocorre frequentemente em casos envolvendo fractura traumática ou, possivelmente, durante o tratamento ordotôntico. No maxilar inferior, o padrão de reabsorção poderá ocorrer a uma taxa desigual, passível de causar uma maior perda óssea nas regiões superiores finas, produzindo um rebordo mais largo com elevada inserção muscular.21

Para determinar a posição ideal dos dentes com vista à obtenção de resultados funcionais e estéticos, o médico dentista deverá criar um «set-up»de diagnóstico com dentes de prótese e uma base com os contornos de tecido duro e mole bem definidos em cera. Uma goteira deste set-up de diagnóstico poderá então ajudar o cirurgião a determinar a posição, a colocação e o volume do leito implantar – enxerto de tecido duro e mole – antes de colocar os implantes. Na planificação da oclusão, deverão considerar-se os contactos dos dentes na relação cêntrica ou em intercuspidação máxima que exercem carga vertical no eixo longitudinal do implante. Zonas extensas de contacto nos movimentos de lateralidade podem criar cargas maiores de torção ou de flexão, situação esta que leva à falha prematura dos pilares ou dos componentes mecânicos de coroas ou pontes.2,23Por último, o paciente deverá ser capaz de abrir a boca 35 milímetros ou mais na zona do leito implantar, de forma a permitir ao cirurgião o acesso para fazer a osteotomia e para colocar o implante. Isto poderá ser problemático quando o médico dentista, impossibilitado de colocar o instrumento rotativo correctamente, o desvia para a face vestibular. Isto resulta na colocação inadvertida dos implantes com uma maior angulação relativamente ao plano oclusal, o que pode complicar o modelo final e a biomecânica da prótese.

Os implantes deverão estar unidos a dentes naturais?Ocasionalmente, os implantes são colocados e são unidos a dentes naturais através de próteses fixas e de conectores não rígidos.24Vários investigadores descreveram a ocorrência imprevista de movimento (intrusão) de dentes naturais pilares em alguns casos.24-27 Tais ocorrências de intrusão poderão advir de «atrofia por desuso» devido à falta de carga mecânica normal. Contudo, a causa exacta permanece desconhecida.25Como tal, para providenciar uma prótese que seja apenas suportada ou retida por implantes, é geralmente necessário colocar implantes adicionais ou recorrer ao aumento (como por exemplo enxerto ósseo por sobrepo-

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