Atendimento incial ao traumatizado

Atendimento incial ao traumatizado

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Atendimento Inicial ao Traumatizado com Lesão Vascular João Neto

Pitta GBB, Castro A, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponivvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Atendimento Inicial ao Traumatizado Multissistêmico com Lesão Vascular

João Batista Neto Guilherme Costa Farias

O trauma é a principal causa de morte até os

40 anos de idade e começa a ocupar o segundo lugar como causa geral de óbito. No Brasil, ocorrem 130.0 mortes anuais consequentes

Dentre os traumatizados, um número significativo apresenta lesão vascular associada, principalmente nos Serviços onde o trauma penetrante predomina sobre o contuso, como é comum no Brasil1. Nestes, predominam as lesões vasculares periféricas, seguidas das lesões dos vasos abdominais, cervicais e torácicos. Na Unidade de Emergência de Maceió, anos 93 a 9, um índice de 4,4% de todos os pacientes (1.985) com traumatismo abdominal (75,9% penetrantes) apresentavam lesões de grandes vasos (87 casos), tabela 2.

A morte decorrente do trauma ocorre em um dos três momentos, assim distribuídos2:

O primeiro pico de morte, ocorre dentro de segundos ou minutos após o acidente e os óbitos são devidos à laceração do cérebro, tronco cerebral, medula espinhal alta, coração, aorta e grandes vasos. Poucos sobrevivem a estas lesões, tal sua gravidade.

O segundo pico ocorre minutos após ou algumas horas depois do trauma. Nesta etapa as mortes são geralmente devidas a hematomas epidurais, subdurais, hemopneumotórax, ruptura de víscera maciça abdominal, fraturas pélvicas ou lesões múltiplas com grande perda sanguínea. São pacientes potencialmente salváveis, onde a conduta inicial é fundamental na primeira hora de atendimento a que chegam ao hospital. Um atendimento pré-hospitalar eficiente reduz significativamente os óbitos, incluindo sua locomoção. O terceiro pico ocorre dias após o trauma.

Geralmente são óbitos secundários às infecções, sepse e falência de órgãos.

Portanto, todos os que atendem o traumatizado, desde o atendimento no local do trauma à sua alta hospitalar, desempenham papel decisivo em sua recuperação. Assim, para se salvar o maior número de vidas, a abordagem do traumatizado multissistêmico, outrora conhecido como politraumatizado, deve seguir um roteiro padronizado pelo ATLS

(Advanced Trauma Life Support Program), abaixo descrito. Pois, as vítimas de trauma são potencialmente fatais e não podem receber a mesma conduta dos portadores de outras

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Pitta GBB, Castro A, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponivvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro doenças atendidas em ambulatórios eletivos.

No trauma não se pode perder tempo; diagnóstico e tratamento são aplicados simultaneamente e muitas vezes, os tratamentos antecede ao diagnóstico definitivo. O roteiro do ATLS pode ser aplicado a qualquer traumatizado, inclusive criança, grávida ou idoso, considerando-se as peculiaridades fisiopatológicas de cada um deles.

O ATLS instituiu uma rotina padrão acessível a qualquer médico, em centros avançados ou zonas rurais, mas que garantem a preservação da vida. Ele consiste de preparação (atendimentos pré-hospitalar e intra- hospitalar), triagem, exame primário(ABCs), reanimação, exame secundário(exame “da cabeça aos dedos do pé”), monitorização e reavaliação contínuas e tratamento definitivo.2

A etapa pré-hospitalar enfatiza a manutenção das vias aéreas, controle do choque e hemorragias externas, imobilização do paciente e transporte do paciente ao hospital mais próximo, de preferência, especializado neste atendimento. Na etapa intra-hospitalar, recomenda-se que o Serviço deva estar previamente preparado para receber o traumatizado, desde material de intubação, soluções cristalóides, e funcionamento eficiente da radiologia e laboratório. A triagem inclui o encaminhamento dos doentes de acordo com sua gravidade e capacidade resolutiva dos Serviços que os receberão.

O exame primário consiste na identificação e tratamento imediatos das condições ameaçadoras da vida, seguindo um roteiro mnemônico, num tempo que não ultrapasse 2 a

5 minutos:

A - Airway maintenance with cervical spine control (manutenção da permeabilidade das vias aéreas com proteção da coluna cervical); B - Breathing and ventilation (respiração e ventilação); C - Circulation with hemorrhage control

(circulação com controle da hemorragia);

D - Disability: Neurologic status (incapacidade: avaliação do estado neurológico);

E - Exposure/environmental control:

Completely undress the patient, but prevent hypothermia(exposição: despir completamente o paciente, porém prevenir a hipotermia). O exame secundário consiste na anamnese e exame físico rápidos e objetivos, não ultrapassando 5 a 10 minutos. Etapa que só deve ser feita quando o exame primário primária tiver sido completado, a reanimação iniciada e a resposta à terapia estimada. No exame secundário, se faz uma história objetiva, exame da cabeça aos pés, testes laboratoriais e estudos de imagem mais sofisticados. Esta etapa é resumida pela frase “tubos e dedos em todos os orifícios”.

O tratamento definitivo acontece na sala de operações e unidade de terapia intensiva. Aqui também são solicitados os especialistas.

Procede-se a identificação e tratamento imediato das condições ameaçadoras da vida.

Simultaneamente realizamos o exame primário e a reanimação, seguindo o roteiro ABCs do

A. MANUTENÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL Manter as vias aéreas livres e preservar uma boa oxigenação ao paciente é a primeira medida a ser adotada. Tendo-se o cuidado de não mobilizar a coluna cervical, que deve permanecer em posição neutra, visto que todo traumatizado multissistêmico, principalmente os portadores de lesões acima das clavículas, são potencialmente portadores de trauma cervical. Se o traumatizado chega falando ou respondendo às nossas perguntas, podemos passar para o ítem B.

As causas comuns de obstrução das vias aéreas são: sangue, corpos estranhos, oclusão do hipofaringe, queda da língua, dentes, vômitos. A agitação é o sinal mais importante denunciando hipóxia.

Pacientes com trauma facial podem estar associados com deficiência na permeabilidade das vias aéreas e têm grande probabilidade de lesões na coluna cervical. Queimaduras de face podem provocar lesões inalatórias e

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A desobstrução das vias aéreas, pode ser feita pelas manobras de “chin lift”(levantamento do queixo) ou “jaw thrust”(anteriorização da mandíbula). O levantamento do queixo consiste na colocação de uma das mãos do examinador sob a mandíbula, elevando-a com consequente anteriorização do mento. O polegar desta mão, abaixa o lábio e abre a bôca promovendo a desobstrução e aspiração de secreções que possam existir na cavidade oral e orofaringe, introduzindo-se uma cânula de Guedel(orofaríngea) e ventilação com ambu. Os pacientes obnubilados e inconscientes deverão necessitar de intubação endotraqueal para oxigenação adequada, suporte ventilatório e prevenção de aspiração. Na outra manobra, “jaw thrust” de anteriorização da mandíbula, as duas mãos do examinador elevam os ângulos da mandíbula deslocando-a para frente.

Esta etapa deve ser seguida sem hiperextensão, hiperflexão ou rotação da cabeça e pescoço do paciente. A coluna cervical deve ser mantida estável e em posição neutra até que se prove sua integridade, por colar, tijolos ou soros dois a dois fixados com esparadrapo colocados em cada lado da cabeça ou ainda pelas mãos de um dos membros da equipe de trauma. A suspeita de lesão da coluna cervical só deve ser atenuada, não excluída, quando uma radiografia em incidência lateral que inclua as sete vértebras cervicais e o espaço intervertebral entre C7 e T1 for realizada com tração dos membros superiores no sentido caudal ou em “posição de nadador”. A imobilização da coluna cervical deve ser mantida até que os neurocirurgiões e ortopedistas excluam a possibilidade de lesão da mesma por outras incidências.

Figura 1 - Radiografia de coluna cervical em perfil: luxação em c5-c6.

Em pacientes que necessitam de uma via aérea definitiva, são utilizados os seguintes métodos: intubação orotraqueal, nasotraqueal e acesso à via aérea por punção ou cirúrgica. Os estados de apnéia, incapacidade de oxigenação eficiente por máscara de oxigênio, traumatismo cranioencefálico com necessidade de hiperventilação, comprometimento das vias aéreas superiores por traumas ou lesões assinaladas acima são indicações para instalação de via aérea definitiva. A intubação endotraqueal pode necessitar de mais de uma tentativa. Neste caso, retira-se a sonda, ventila-se o paciente por dois minutos, que dá oxigenação por 10’ e faz-se nova tentativa de intubação com calma e segurança. Também pode-se tomar como referência, o seguinte: o médico inspira profundamente e inicia a intubação; quando necessitar inspirar novamente, interrompe o ato e ventila outra vêz o doente. Reiniciar outra tentativa de intubação. Às vezes é necessário algum grau de sedação com relaxantes musculares, tipo

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Na impossibilidade de intubação realiza-se uma cricotiroidostomia por punção, cricotiroidostomia cirúrgica ou traqueostomia.

A cricotiroidostomia por punção consiste em se inserir uma agulha na membrana cricotireoidea ou na traquéia, para oferecer oxigênio rapidamente ao traumatizado. Outra possibilidade é a cricotiroidostomia cirúrgica, incisando-se a pele e membrana cricotireoideia, por onde se pode introduzir uma sonda endotraqueal ou cânula de traqueostomia. Não deve ser realizada em crianças com idade inferior a 12 anos, porque nelas a cartilagem cricóide é o único suporte para a parte superior da traquéia e não deve ser utilizada por mais de 72 horas. A traqueostomia só deve ser realizada no centro cirúrgico, em condições adequadas. A insuficiência respiratória pode sobrevir a qualquer momento e deve-se manter a vigília constante do traumatizado. O oxímetro de pulso é um meio não invasivo útil na determinação da necessidade de via áerea definitiva.

Vencida a primeira etapa, da desobstrução e manutenção da permeabilidade das vias áereas, procura-se assegurar uma boa ventilação.

Os meios clássicos de exame torácico como: inspeção, palpação, percussão e ausculta, são utilizadas para diagnóstico imediato. A inspeçao verifica assimetria de expansão pulmonar, uso dos músculos da respiração, contusões, ferimentos penetrantes, distensão das veias do pescoço e frequência respiratória.

Crepitação, enfisema subcutâneo, desvio da traquéia são detectados à palpação.

A percussão determina o grau de timpanismo (nem sempre audível na sala de atendimento imediato) e a ausculta demonstra assimetria do murmúrio vesicular. O pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, e o tórax instável, decorrente do trauma torácico são as lesões que mais comumente interferem na respiração. O pneumotórax hipertensivo é causado por trauma fechado ou ocasionalmente penetrante, quando permite penetração de ar na cavidade pleural sem saída do mesmo, oriundo do pulmão, brônquios, traquéia ou pela parede torácica levando ao colapso pulmonar e desvio do mediastino para o lado oposto, com diminuição do retorno venoso e débito cardíaco. O diagnóstico é clínico e o tratamento deve ser imediato, com inserção de agulha calibrosa no espaço pleural, enquanto se realiza a drenagem torácica fechada no 5º/6º espaço intercostal. Posteriormente à drenagem se realiza a radiografia de tórax. O tratamento antecede a radiografia.

Figura 2 - Radiografia de tórax em AP: elevação bilateral das cúpulas diafragmáticas, com ruptura traumática destas.

O quadro clínico constitui-se de desvio da traquéia, angústia respiratória, dilatação das veias do pescoço, ausência do murmúrio vesicular unilateral, cianose e hipotensão. Enfisema subcutâneo e hipertimpanismo também podem ser encontrados. O quadro pode ser confundido com tamponamento cardíaco.

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O pneumotórax aberto é decorrente de ferimentos da parede torácica que excedem em 2/3 o diâmetro da traquéia, quando o ar entrará pela via de menor resistência: o ferimento da parede.O mesmo deve ser tamponado com curativo oclusivo, enquanto se procede a drenagem torácica por entrada distinta do ferimento. Em seguida sutura-se a lesão. O ATLS sugere que se deixe um dos lados do curativo livre, funcionando como uma válvula, que se fecha na inspiração evitando a entrada de ar na cavidade pleural e na expiração permitindo sua saída; para evitar um pneumotórax hipertensivo. O tórax flácido é causado por grandes contusões torácicas, fraturas de três ou mais arcos costais e associação de separação costocondral com fratura esternal. Ao quadro clínico se associam: hemotórax, pneumot ó rax ou hipóxia secundária à contusão pulmonar.

Esses pacientes devem ser submetidos ao combate da dor, reexpansão pulmonar, ventilação adequada e reposição volêmica. Se necessário, institui-se a ventilação mecânica assistida. Muitos necessitam de drenagem torácica. A reposição volêmica deve ser cautelosa e adequada, pois este quadro é sensível à hipo ou hiperhidratação.

Nos casos de tamponamento cardíaco, as principais manifestações clínicas são a tríade clássica de Beck: hipotensão arterial, veias do pescoço ingurgitadas e abafamento das bulhas cardíacas. Pacientes que não respondem à reposição volêmica devem ter esta hipótese excluída. A pericardiocentese está indicada nos pacientes que não responderam à reposição volêmica e apresentam quadro sugestivo de tamponamento. Se positiva indica necessidade de toracotomia por cirurgião afeito ao trauma.

No hemotórax maciço, superior a 1500ml, a apresentação clínica é com choque hipovolêmico, ausência ou redução do murmúrio vesicular, e macicez à percussão. A conduta é drenagem pleural fechada e transfusão autóloga. A toracotomia exploradora está indicada nos que persistirem sangrando

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