Melhoria da Qualidade de Rede de Saúde

Melhoria da Qualidade de Rede de Saúde

(Parte 1 de 3)

Avaliação Social

BRASIL: Projeto de Formação e Melhoria da Qualidade de Rede de Saúde (QUALISUS-REDE) APLFASE1

Parte 1: Principais Problemas Sociais no Setor Saúde

Antecedente: Nos últimos 20 anos, o Brasil implementou grandes reformas sob a chamada Reforma Sanitária, que transformou a organização, o financiamento e a prestação de serviços de saúde e criou o SUS, um marco institucional no marco político social do país. O sucesso deste processo foi principalmente em termos de transferência da responsabilidade para o nível sub-nacional, com o notório feito da descentralização do buy-in financeiro que, agora, é um processo dos Estados e municípios. O Banco apoiou a reforma desde o início, por meio de diversos estudos analíticos e projetos de investimento em saúde que visavam tanto melhorar a condição de saúde quanto abordar questões do sistema de saúde. Entre esses investimentos encontramos o VIGISUS 1 e 2 e o Projeto de Extensão e Consolidação da Saúde da Família, 1 e 2, AIDS, 1, 2 e 3. Todos eles ofereceram financiamento para melhorar a situação de saúde dos grupos mais vulneráveis, utilizando uma abordagem comunitária e de propriedade, ao mesmo tempo em que propunham procedimentos institucionais inovadores.

O SUS contribuiu para a melhoria dos resultados de saúde na última década, aumentando a expectativa de vida para 73.3 anos em 2007 e reduzindo a mortalidade infantil de 48 por 1.0 nascidos em 1990, para 25 em 2004. A despeito dessas realizações, o Brasil ainda tem um desempenho abaixo de outros países com níveis de renda semelhantes. Esta situação se deve, em parte, à baixa capacidade gerencial, especialmente em nível municipal, e à falta de orientação de desempenho, que comprometeu a capacidade de obter grandes ganhos.

Importantes mudanças demográficas ocorridas desde o final do século passado resultaram em novos desafios para o sistema de saúde. A queda na mortalidade e o aumento da expectativa de vida resultaram em uma população que está envelhecendo rapidamente. Em 2000, os brasileiros com menos de 14 anos de idade representavam 30% da população brasileira, enquanto os com mais de 65 anos eram apenas 5% da população. Em 2050, essas faixas etárias representarão 18 por cento da população, cada uma. No mesmo ano, a expectativa de vida deve aumentar em 81.3. É parecido com o que acontece com a expectativa de vida no Japão atualmente. Uma população mais velha aumenta a procura por assistência contínua e cada vez mais cara, que se não for bem administrada, poderia exercer uma significativa pressão de custo no SUS.

O Desafio das Doenças Não Transmissíveis (DNT). O perfil de mortalidade no Brasil é basicamente urbano. Enquanto há 50 anos as doenças contagiosas e parasíticas eram a principal causa de morte no país, hoje em dia as doenças do sistema circulatório representam a principal causa de mortalidade. Elas são seguidas por causas externas e câncer. No entanto, os pobres sofrem uma dupla carga. Eles são mais afetados pelas doenças transmissíveis e também pelas não transmissíveis. A associação entre DNT e pobreza é tão forte no Brasil quanto em qualquer outro lugar (Banco Mundial, 2005). Alguns fatores de risco, como tabagismo, são muito mais altos entre os pobres. Além disso, a mortalidade também é mais alta porque os pobres normalmente não detectam a tempo e não contam com uma assistência adequada (ou contínua). O projeto proposto aborda o desafio das DNT ao fortalecer a capacidade do SUS de detectar, prevenir e tratar as DNTs por meio de arranjos de redes regionais organizadas.

Desigualdade na Situação de Saúde. O Projeto proposto aborda uma importante questão social reconhecida pelos elaboradores de política e acadêmicos: a maléfica desigualdade nos resultados de saúde. Eqüidade implica resultados iguais para condições iguais. No Brasil, as desigualdades se referem a disparidades no acesso, uso e qualidade da assistência. Há disparidades notáveis entre as regiões, os

Estados e os municípios nos Estados, grupos de renda e entre as áreas urbanas e rurais. Os dados disponíveis demonstram que os pobres sofrem de taxas mais altas de mortalidade e morbidade por causa de doenças transmissíveis e não transmissíveis. Apesar de na maioria das regiões os pobres terem acesso e utilizarem os serviços básicos, o mesmo não se dá com a assistência de média e alta complexidade e com a assistência em horário não comercial. O local de residência, listas de espera, filas e a falta de transporte limitam o acesso dos pobres a estes serviços. As variações na qualidade da assistência são outro grande fator de desigualdade nos resultados. Os estabelecimentos que normalmente atendem os pobres têm a tendência a ter qualidade desconhecida ou baixa. O Projeto proposto responde a este desafio, buscando melhorar a qualidade, eficiência e efetividade do sistema de atenção à saúde financiado pelo SUS, através do desenvolvimento de redes regionais integradas de assistência à saúde (RRAS), com ênfase em prestadores de serviços de saúde de alta e média complexidade, serviços de apoio (por exemplo, diagnóstico) e sistemas logísticos (por exemplo, transporte).

Satisfação do Paciente com o SUS A Saúde na Opinião dos Brasileiros1 valida o trabalho do Projeto através do SUS e seu foco na média e alta complexidade. A pesquisa concluiu que 28 por cento da população usa somente o SUS e 8 por cento usa somente o setor privado. O restante costuma usar o SUS, mas normalmente para serviços de média e alta complexidade. Com relação à assistência à saúde mais complexa, inclusive câncer, 61 por cento dos que buscam assistência foram atendidos pelo SUS. Dentre esses, 80 por cento avaliaram o serviço como bom ou excelente. No entanto, a pesquisa também encontrou várias falhas expressas pelos entrevistados (tabela 4.1). O Projeto proposto pretende abordar algumas dessas questões, inclusive a qualidade, tempo de espera, transporte, suprimento de fármacos e acesso ao atendimento especializado.

Povos Indígenas

Antecedente: Os povos indígenas no Brasil incluem vários grupos, que falam 170 línguas e cujos ancestrais viviam no território brasileiro antes mesmo da existência do Estado brasileiro. Provavelmente o Brasil tem a maior população indígena vivendo em isolamento. À época da descoberta da Europa, os povos indígenas eram semi-nômades e sobreviviam da caça, pesca e da agricultura em grupo e migratória. Das aproximadamente 300 nações e tribos que existiam, 1500 morreram de doenças levadas pelos colonizadores europeus ou do contato posterior com outros grupos. Muitos também foram assimilados. A população indígena diminuiu de um número estimado de quatro a seis milhões antes do contato europeu, para 734.0 em 20, segundo o IBGE.

É comum haver uma considerável migração entre os assentamentos urbanos e rurais e pequenas comunidades rurais. Em alguns casos, o movimento é temporário para buscar trabalho ou assistência médica. Em outros casos, os assentamentos são um resultado permanente da desintegração da vida tribal, da cultura e da sobrevivência.

1 Essa pesquisa foi realizada em 2002 em 3.0 domicílios com uma margem de erro de 2 por cento. Ela foi patrocinada pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS).

Tabela 10.1: Principais Problemas Identificados pelos Entrevistados na Pesquisa de Paciente(2002)

Principais problemas Percentual Falta de médicos e enfermeiros 19.4

Falta de remédios 9.5

Tempo de espera para consulta com o médico 8.3

Número insuficiente de hospitais 8.3

Tempo de espera para marcar uma consulta 7.0

Falta de serviços primários nos estabelecimentos de saúde 5.1

Má qualidade da atenção 5.0 Falta de serviços especializados 4.5 Equipamentos médicos insuficientes 4.0 Atenção precária 3.7

Falta de investimento na qualificação dos médicos 3.0

Falta de dentistas 2.0 Falta de tratamento dentário 1.9 Salários baixos 1.2 Falta de ambulância 1.0 Outros 9.0 Desconhecido / não informado 6.0

As mudanças no perfil de saúde dos grupos indígenas ocorreram em um período de tempo relativamente curto. Os antropólogos médicos levantaram a hipótese que os índios da Amazônia sofreram uma reversão da transição epidemiológica com a chegada dos europeus. Os dados legais sugerem que antes da colonização os problemas de saúde dos índios resultavam principalmente de doenças crônicas e degenerativas. A colonização trouxe doenças transmissíveis "induzidas", como a tuberculose, sarampo, malária e febre amarela. Atualmente as populações indígenas sofrem de todas as fases da transição epidemiológica, combinando doenças infecciosas e doenças degenerativas. Estas estão associadas a um estilo de vida cada vez mais sedentário. As comunidades também sofrem de problemas como alcoolismo e suicídio por causa da quebra das redes sociais, poluição ambienta e diminuição dos recursos naturais que deterioram as atividades de subsistência.

Marco institucional: Desde 1999, a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) é responsável pela saúde indígena por meio da supervisão e do financiamento de um subsistema de saúde indígena paralelo. Criada pela Lei 9836 (1999) e com apoio da Política de Saúde Indígena do governo (Regulamento No. 254: 2002), a FUNASA criou 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) com base em critérios geográficos, sócio-culturais e epidemiológicos. O DSEI equivale a um sistema de atenção definido por território. É liderado por um chefe que representa a FUNASA e é responsável pelos serviços de saúde, assim como por desenvolver um plano de saúde para o distrito, com a participação dos Conselhos Distritais. Este último é composto por representantes de ONGs. Os DSEIs são organizados por área de contenção, onde é instalado um centro de saúde (pólo base). Lá, as equipes de saúde compostas por médicos, enfermeiros e funcionários técnicos prestam serviços básicos para as tribos da área. Cerca de metade das tribos indígenas contam com um agente de saúde indígena que costuma ser um membro da comunidade. A assistência de alto nível se dá por meio de encaminhamentos a estabelecimentos do SUS nos municípios e cidades.

São utilizados três tipos de serviços: (i) serviço direto: composto de pessoal “da casa” contratado pela FUNASA por intermédio das Coordenações Regionais (CORE); (i) contratação indireta: contratação de ONGs administrativas que contratam pessoal de saúde, compram os suprimentos e equipamentos, mas a prestação de serviço é administrada diretamente pelos DSEIs; e (i) contratação direta: consiste principalmente da contratação de nagôs que prestam serviços e compram todas as obras, bens e serviços. (A FUNASA também celebrou alguns poucos “acordos” com os municípios para prestar assistência). Os DSEIs são responsáveis pela supervisão.

Nas regiões metropolitanas, segundo o Censo de 2000, a proporção de povos indígenas nas cidades com mais de 100.0 habitantes é estatisticamente desprezível: 0.3 por cento (0.50 por cento no Nordeste; 0.37 por cento no Norte; 0.37 por cento no Sudeste; 0.32 por cento no Sul; e 0.45 por cento no Centro-Oeste). Isso não quer dizer que a saúde indígena não deva ser abordada mas, como descrito abaixo, o projeto VIGISUS I financiado pelo Banco oferece financiamento para o programa de saúde indígena da FUNASA. Presumindo que os povos indígenas urbanizados morem nas áreas mais pobres das grandes cidades, e dado que o QUALISUS-REDE visa essas áreas, esses povos indígenas são beneficiários indiretos do Projeto proposto.

Os objetivos do VIGISUS I são dois: (a) reduzir a mortalidade e morbidade resultante de doenças transmissíveis e não transmissíveis, assim como a exposição a fatores de risco associados à saúde precária; e, (b) melhorar os resultados de saúde de grupos particularmente vulneráveis, inclusive as populações indígenas e as comunidades quilombolas. As estratégias para atingir essas metas são: (a) continuar a fortalecer a vigilância pública nacional de saúde e o sistema de controle de doenças para doenças transmissíveis e saúde ambiental, especialmente nos Estados e municípios; (b) melhorar e expandir o escopo da vigilância pública de saúde e controle de doença, incluindo doenças não transmissíveis, lesões e saúde materna, assim com o a vigilância e prevenção de fatores de risco; (c) expandir o acesso e utilização dos serviços de saúde para as populações indígenas; (d) melhorar a efetividade da assistência à saúde indígena por intermédio do desenvolvimento institucional, melhoria da qualidade e adequação cultural; e, (e) expandir os serviços de abastecimento de água e saneamento para as comunidades quilombolas rurais.

O VIGISUS I financia uma fatia do Programa de Saúde Indígena do governo. O valor agregado do Banco tem mais a ver com as contribuições de know-how técnico e experiência relativas a arranjos organizacionais e instrumentos financeiros para melhorar a qualidade e efetividade dos serviços de saúde indígena, estabelecendo iniciativas de desenvolvimento voltadas à comunidade e a introdução de planos de financiamento com base em desempenho, como forma de apoiar a vigilância de doenças e as atividades de controle nos Estados e municípios.

Pelo VIGISUS I, o Banco e o Governo adquiriram uma considerável expertise técnica no fortalecimento dos sistemas de vigilância e controle de doença tanto em nível regional quanto central, trabalhando junto com mais de 50 ONGs que prestam serviços para comunidades de povos indígenas. Os principais resultados do VIGISUS I incluem: (a) cobertura integral de saúde para as populações indígenas com um pacote integrado de serviços preventivos e de cura; (b) todos os provedores com contrato com a FUNASA trabalhando mediante arranjos de contratação baseados no desempenho; e (c) protocolos para assistência materno-infantil implementados em todos os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI). Entre outros, os resultados mensuráveis esperados para os povos indígenas incluem: (a) 50 por cento das índias grávidas nos distritos-alvos recebem pelo menos três consultas pré-natais, nos termos dos protocolos da FUNASA (a proporção chegou a 67 por cento em 2005); (b) 100 por cento das mães índias com filhos com menos de dois anos de idade identificadas com problema de ganho de peso inadequado recebem educação nutricional e aconselhamento sobre práticas alimentares que também são culturalmente apropriadas; (c) todos os módulos de sistemas de informação indígena estão em funcionamento em todos os DSEIs; (d) 70 por cento das equipes de saúde nos DSEIs cobertos apresentam um plano de serviço integrado, com padrão de comparação; (e) um terço dos novos Agentes de Saúde Comunitária contratados são mulheres indígenas; e (f) o sistema de vigilância nutricional indígena está totalmente operacional em 10 DSEIs. Portanto, por meio do suporte financeiro para a FUNASA, o mandato constitucional do governo para a assistência à saúde indígena e de suporte a essas populações e aos quilombolas, é financiado por outra operação do Banco em andamento, que também é implementada no Ministério da Saúde.

Além disso, os onze DSEIS com maior incidência de malária estão recebendo laboratórios que são capazes de processar tarefas mais complexas, inclusive a serologia de leishmaniose, dengue e outras doenças endêmicas. Ao mesmo tempo, os resultados da primeira pesquisa nutricional em áreas indígenas, financiada pelo projeto VIGISUS, permitirá que as autoridades diagnostiquem a incidência de anemia, a doença mais recorrente entre os povos indígenas no Brasil Por fim, cinco DSEIs (interior do Sul, Mato Grosso do Sul, costa leste da Roraima e Yanomami) foram definidos como prioridade para campanhas de prevenção de câncer de colo de útero para mulheres indígenas.

(Parte 1 de 3)

Comentários