Melhoria da Qualidade de Rede de Saúde

Melhoria da Qualidade de Rede de Saúde

(Parte 2 de 3)

As Conclusões e o Marco Indígena para Regiões Não Metropolitanas

Considerando os problemas descritos nesta avaliação social, os objetivos de desenvolvimento social que deverão ser incluídos no QUALISUS-REDE são: (a) mitigação das desigualdades na condição de saúde; (b) melhoria no acesso e uso de assistência de média e alta complexidade entre a população pobre. (c) abordar o desafio das DNT entre as populações pobres; e, (d) melhorar a satisfação do paciente em relação à assistência financiada pelo SUS.

Marco para o Projeto Proposto: A proteção a Povos Indígenas (OP/BP: 4.10) é desencadeada pelo Projeto. Por causa da natureza e do alcance geográfico das Redes Regionais de Assistência à Saúde (RRAS), é possível que os povos indígenas se beneficiem do QUALISUS-REDE em áreas não metropolitanas onde aproximadamente cinco subprojetos serão implementados. Como essas regiões serão selecionadas no primeiro ano de execução do projeto, o desenvolvimento de um PPI ainda não é possível por causa da incerteza sobre se as regiões selecionadas contêm populações indígenas, inclusive o número e as características dessas populações. Quando as regiões não metropolitanas forem selecionadas e as populações indígenas residentes nessas áreas forem observadas, elas serão envolvidas não só como beneficiárias, mas também participarão em atividades de assessoria na formação de planos e políticas e no monitoramento e avaliação das atividades financiadas pelo Projeto. Seguindo o desenho da RRAS orientado à demanda, com base nas condições e capacidades locais, um ou mais PPI regional ou específico da RRAS será desenvolvido para as RRAS em regiões não metropolitanas com populações indígenas, segundo o marco abaixo:

a) Antecedente geral dos povos indígenas na região selecionada, inclusive os antecedentes históricos, sociais, econômicos, demográficos e de gênero. Também incluirá uma lista de grupos e organizações indígenas, sejam bilíngües ou não, e a condição de saúde de homens, mulheres, crianças, jovens e velhos. Esta descrição evidenciará os benefícios diretos e indiretos esperados do Projeto nas áreas alvos; b) Rever o marco legal e institucional aplicável ao Projeto, assim como os arranjos institucionais que orientarão a interseção entre o QUALISUS-REDE e o VIGISUS I, quando possível; c) Uma breve descrição das questões de posse de terra que podem afetar as áreas-alvo; d) Análise das principais questões de infra-estrutura, acesso e utilização, com foco especial na assistência de média e alta complexidade, que podem ter impacto sobre as metas-chave do Projeto; 2 e) A descrição detalhada do processo de consulta e seus resultados, inclusive as consultas com organizações indígenas e principais atores; e, f) Especificação do plano para povos indígenas na região, que terá por finalidade: (i) melhorar o acesso desses povos aos serviços prestados pelo Projeto em uma forma culturalmente adequada; (i) ajustar as características do desenho da RRAS (como transporte sanitário, sistemas de encaminhamento, etc.) para acomodar as características dos povos indígenas; (i) melhorar a capacidade de representatividade pública reconhecendo seu papel como atores sociais; e, (iv) construir capital social e aumentar a valorização do conhecimento local e das soluções adequadas para os problemas locais.

Parte 2: Avaliação Ambiental Sumária

O QUALISUS-REDE foi classificado como B. Uma Avaliação Ambiental (A) foi preparada para identificar os potenciais impactos ambientais, Segundo a Política de Proteção do Banco Mundial (OP/BP 4.01). A A propõe atividades para melhorar a gestão ambiental, especialmente nos Subprojetos de RRAS do Componente A. Esta seção resume as conclusões recomendações da A. Também inclui as principais questões do Marco Ambiental (MA) para reabilitação, expansão e/ou construção de estabelecimentos de saúde, bem como os principais itens incluídos em uma lista de verificação ambiental que será preenchida antes de iniciar os trabalhos financiados com os recursos do empréstimo.

A A do Projeto se baseia em uma análise do marco legal e regulamentar para a construção de estabelecimentos medidos e gestão de resíduos hospitalares, uma revisão das diretrizes e dos

2 Esta seção deve considerar que as Terras Indígenas são propriedade do governo e apenas as agências federais, como a FUNAI e a FUNASA, têm mandato de realizar ações políticas dentro delas; que qualquer ato legal que afete este direito de posse é nulo e inválido, exceto aqueles de interesse público relevante ara o Governo Federal; e que a exploração dos recursos hídricos e pesquisa só podem ser realizadas [em terras indígenas] com autorização do Congresso Nacional após ouvir as comunidades afetadas e assegurar sua participação nos benefícios dessa exploração.

procedimentos em relação à construção de unidade de saúde e gestão de lixo hospitalar, uma avaliação ambiental realizada pelo MS e das entrevistas com o pessoal do MS e do projeto responsável pela elaboração e implementação do projeto. As conclusões da A sugerem que qualquer impacto adverso deve ser localizado e revertido. Contudo, como as intervenções apoiadas pelo projeto pretendem melhorar a gestão de lixo hospitalar em todas as unidades das regiões-alvo, o Projeto proposto terá impactos ambientais benéficos.

Políticas de proteção

OP 4.01 Avaliação Ambiental Seguindo a política do Banco, foram preparadas uma A e um MA para orientar a seleção, triagem, construção e monitoramento da construção de novas unidades de saúde. O MA define as ações a serem empregadas pelo Projeto para mitigar os riscos ambientais, inclusive: (i) uma triagem ambiental e monitoramento dos locais de construção; (i) licenciamento ambiental de toda construção; (i) supervisão ambiental do processo de construção; e, (iv) desenvolvimento e implementação de treinamento ambiental.

OP. 412: Reassentamento Involuntário. O QUALISUS não financiará atividades que possam ocasionar reassentamentos voluntários (recolocação física, perda de patrimônio ou acesso a patrimônio). No entanto, como o Projeto pode financiar novas construções, a política pode ser iniciada com aquisição de terra para fins de construção. Apesar de todos os locais estarem em terras públicas, o Manual Operacional estipulará que qualquer nova construção que possa resultar em reassento não será elegível para financiamento.

OP 4.1: Recursos Físicos Culturais. Como a nova construção das unidades ambulatoriais é uma atividade elegível do projeto, o marco ambiental também inclui regras e procedimentos para “descoberta por acaso”, assim como procedimentos de triagem para identificar quaisquer recursos culturais conhecidos que demandem atenção especial durante as atividades de construção.

Impactos Ambientais Gerais

Riscos relacionados à construção do estabelecimento: As obras financiadas pelo Projeto serão realizadas em dois tipos de região: áreas metropolitanas urbanizadas com, pelo menos, 500.0 habitantes e áreas metropolitanas com no mínimo 250,0 habitantes. Espera-se que o as primeira envolvam áreas altamente urbanizadas, enquanto as outras resultarão em uma combinação de áreas urbanas e rurais. O Projeto financiará novas construções e reabilitações em unidades ambulatoriais especializadas e de diagnóstico. Também financiará a reabilitação de departamentos específicos do hospital (por exemplo, salas de emergência) e unidades ambulatoriais especializadas. A construção de um novo hospital não é elegível para financiamento pelo projeto.

Durante a construção do estabelecimento, os impactos normalmente serão temporários, de baixa intensidade e medidas de mitigação bem conhecidas podem ser facilmente implementadas. Uma seleção inadequada do local, movimentações do terreno, poeira e ruído, contaminação dos mananciais de água superficial e uma inadequada disposição do lixo e dos resíduos da construção poderiam causar impactos negativos. Contudo, o impacto potencial é baixo porque todas as obras são em pequena escala (300m2 a 500m2). As diretrizes ambientais que seguem a legislação brasileira e as diretrizes de construção do MS para construção de unidades básicas serão incluídas no Manual de Operação.

Riscos relacionados à operação do estabelecimento: Os principais impactos internos negativos possíveis dizem respeito à gestão inadequada e à disposição do lixo hospitalar gerado pelo diagnóstico e pelos serviços prestados aos pacientes. O risco será mitigado com o fortalecimento do sistema de gestão e disposição de lixo hospitalar, por regulamentos ambientais do governo e pelas diretrizes do MS. Outros impactos externos negativos dizem respeito principalmente à gestão de lixo e à poluição atmosférica resultante dos equipamentos, tratamento e despejo de esgoto, assim como do tratamento e remoção de lixo sólido não hospitalar. Esses problemas serão mitigados pela aplicação - em todas as unidades de saúde que se beneficiam do projeto - dos processos e procedimentos de financiamento especificados no manual de segurança ambiental hospitalar do MS e nas diretrizes de Gestão de Lixo Hospitalar do MS/ANVISA. As diretrizes têm a ver com cada uma das questões supracitadas.

É importante salientar que o Projeto adotará medidas adicionais para alcançar uma efetiva gestão de lixo hospitalar. As avaliações e as visitas ao local realizadas pela equipe do MS e do Banco de preparação de projeto concluíram que um dos principais obstáculos para a gestão de lixo hospitalar eram o transporte sanitário precariamente organizado e os sistemas de despejo de muitos municípios. Apesar de alguns estabelecimentos cumprirem com as normas do MS para a coleta e separação de lixo hospitalar dentro do estabelecimento, a coleta, o transporte e o despejo realizados pelos municípios podem ser irregulares e improvisados. Mitigar este risco, criar ou fortalecer um sistema sanitário e de transporte organizado para o lixo hospitalar, que atenda todos os municípios e unidades nas regiões-alvo dos subprojetos RRAS, será uma atividade obrigatória do Subprojeto (veja o Anexo 3).

Estrutura Regulamentar e Diretrizes de Construção

O setor de saúde possui um robusto marco legal e regulamentar relacionado à construção de estabelecimento de saúde. O marco legal e regulamentar foi fortalecido nos últimos anos pela emissão de regras e diretrizes mais detalhadas para reger o manuseio de lixo hospitalar e a construção de estabelecimentos de saúde (em 2004 e 2005). Mais recentemente (em 2006) o MS produziu um manual de construção para unidades de atenção básica, nos termos da legislação em vigor. Os Estados participantes devem seguir as diretrizes no planejamento, construção e operação de novos estabelecimentos. O MA se baseia nos seguintes instrumentos reguladores e institucionais:

Gestão de Lixo Hospitalar

A Resolução do CONAMA 283/01 estabelece os procedimentos gerais para a gestão e o despejo de lixo hospitalar nos estabelecimentos de saúde, inclusive a preparação obrigatória de um Plano de Gestão para Lixo Hospitalar nos Estabelecimentos de Saúde.

As resoluções ANVISA 306/04 e CONAMA 385/05 (i) estabelecem um marco único e integrado para gestão de lixo hospitalar gerado nos estabelecimentos de saúde, inclusive a separação, armazenagem, transporte, tratamento e despejo final; (i) obrigam o desenvolvimento e a implementação de um Plano de Gestão de Lixo Hospitalar em todos os estabelecimentos de saúde.

As Diretrizes ANVISA/MS (Manual para Gestão de Lixo Hospitalar, 2004) fornecem orientações detalhadas para os gerentes locais de sistemas e gerentes de estabelecimentos em relação aos regulamentos supracitados, inclusive o desenvolvimento e a execução de um Plano de Gestão para Lixo Hospitalar nos estabelecimentos de saúde.

Códigos de Construção para os Estabelecimentos de Saúde

A Lei Federal 6437/7 estabelece a legislação sanitária básica e recomenda as características estruturais essenciais dos estabelecimentos de saúde segundo o tipo (hospital, centro de diagnóstico, unidade básica, etc.). Todos os estabelecimentos de saúde devem ser licenciados nos termos desta lei.

A RDC 50/02 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), baseada na Lei 6437/7, é o instrumento de regulamentação para novas construções, reabilitações e expansões de unidades de saúde.

Lá são detalhadas as normas sobre água potável, eletricidade, coleta e despejo de esgoto, disposição de lixo sólido e hospitalar, etc.

A Resolução CONAMA 297/97 regula os critérios e processos para obter uma licença ambiental, exigindo uma avaliação ambiental e consultas locais.

Consultas

O Sistema Único de Saúde (SUS) é baseado em consenso entre autoridades de saúde, a sociedade civil e as comunidades. Uma parte essencial desta estrutura é um conjunto de fóruns formalizados para discutir as políticas, os planos e as iniciativas em todos os níveis de governo. Além disso, os Conselhos de Saúde são formados por representantes da sociedade civil (universidades, organizações de saúde sem fins lucrativos, ONGs e grupos de mulheres) e são muito solicitados em todo governo sub-nacional. Comissões bipartite, compostas por representantes municipais e estaduais, assim como uma comissão tripartite composta de autoridades federais, estaduais e municipais, analisam e aprovam as políticas de saúde do QUALISUS-REDE que serão discutidas pelos Conselhos Estaduais e pelas Comissões Bipartite e Tripartite. O pessoal de implementação não aprovará qualquer plano até que sejam apresentadas evidências de consultas com organizações da sociedade civil e aprovação desta, e com qualquer comunidade afetada.

Marco Ambiental (a ser incorporado ao Manual Operacional)

Procedimentos Propostos pela Fase do Projeto para Mitigar os Riscos Ambientais Potenciais Relacionados à Construção de Unidades Básicas.

Principais Atividades Medidas Específicas de Meio Ambiente e de

Proteção

Análise Funcional e Estágio de Seleção de Local

A análise funcional irá: (i) avaliar a acessibilidade da população alvo (padrões de trânsito, rotas de ônibus, etc.); (i) estabelecer as características dos espaços segundo o número de pessoal e atividades planejadas na construção; (i) verificar a propriedade pública da terra; (iv) avaliar as condições de solo e subsolo dos potenciais locais e sua vulnerabilidade a deslizamentos de terra, enchentes, desastres naturais, etc. (v) avaliar o local em questão de contaminação e locais contaminados como água estagnada, esgotos abertos, corpos d’água poluídos; (vi) definir espaços específicos, atividades e equipamentos básicos; (vii) integrar a construção ao estilo arquitetônico da vizinhança; e (viii) rever as leis nacionais e locais, regulamentos, códigos de construção e diretrizes a serem consideradas no desenho, construção e operação do estabelecimento.

A análise funcional também incluirá a identificação de qualquer impacto adverso de “descoberta por acaso” de recursos físicos culturais.

Com base nisso, a equipe local prepara um Plano de Implementação de Obras para a elaboração e construção da unidade.

Realizar avaliação dos potenciais impactos ambientais do local proposto, inclusive os fatores endógenos e exógenos, segundo a Resolução CONAMA 237/97 e o Manual do MS de Construção de Unidade Básica.

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