Baixe Anticoncepcionais e outras Notas de estudo em PDF para Farmácia, somente na Docsity! FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 1 Diretoria Anticoncepção Manual de Orientação Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Secretário Executivo Jacob Arkader Vice-Secretário Executivo Ivis Alberto Lourenço Bezerra de Andrade Tesoureiro Executivo Francisco Luiz Gonzaga da Silva Tesoureiro Adjunto Jayme Moyses Burlá Edmund Chada Baracat Presidente Vice-Presidente Região Norte Ione Rodrigues Brum Vice-Presidente Região Nordeste Geraldez Tomaz Vice-Presidente Região Centro-Oeste César Luiz Galhardo Vice-Presidente Região Sudeste Soubhi Kahhale Vice-Presidente Região Sul José Geraldo Lopes Ramos FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 2 Editora Ponto: Rua Pedro de Lucena, 64 – Mooca – Tel/Fax: (11) 6096-8000 – e-mail: ponto@uol.com.br International Standard Book (ISBN) (Fundação Biblioteca Nacional) Índice para catálago sistemático: 1. Anticoncepção: Medicina ALDRIGHI J.M., PETTA C.A. Anticoncepção Direitos reservados à FEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia – São Paulo – 2003 Planejamento Gráfico/Capa: Cezinha Galhardo Anticoncepção : manual de orientação / editores: José M. Aldrighi, Carlos Alberto Petta. - São Paulo : Ponto, 2004. 308p. ; 21 cm. ISBN 85-89245-10-1 1. Anticoncepção – manuais, guias, etc. I. Aldrighi, José M. II. Petta, Carlos Alberto. A634 CDD- 613.94 FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 5 Apresentação A FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia), em consonância com sua função primordial, de promover um Programa de Educação Conti- nuada Permanente elaborou, por meio da Comissão Nacional Especializada de Anticoncepção, o Manual de Anticoncepção. O trabalho concluído em nossa 1ª gestão, contou com a participação de experientes colegas. Os autores realizaram cons- tantes atualizações para que pudéssemos divulgá-lo agora. Queremos também deixar consignada a valiosa e inesti- mável colaboração do Population Council, e em especial ao Prof. Juan Dias. A profícua parceria realizada contribuiu para enriquecer nosso Manual. Esperamos que este Manual seja útil na prática diária dos ginecologistas e obstetras brasileiros. A Diretoria FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 6 FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 7 ÍNDICE Orientação em Anticoncepção ................................................... 09 Anticoncepcionais Orais Combinados ....................................... 16 Anticoncepcionais Orais de Progestógenos ............................... 34 Implantes ............................................................................... 52 Anticoncepção Oral de Emergência ......................................... 77 Anticoncepcional Injetável Mensal .......................................... 89 Anticoncepcional Hormonal Injetável Trimestral ................... 107 DIU ..................................................................................... 125 Sistema Intra-Uterino Liberador de Levonorgestrel (SIU-LNG) ... 154 Condom .............................................................................. 179 Diafragma ............................................................................ 201 Espermaticida ....................................................................... 219 Métodos Comportamentais .................................................. 232 Método da Lactação e Amenorréia (LAM) ............................ 251 Esterilização Feminina ........................................................... 267 Vasectomia ........................................................................... 291 FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 10 Os programas de planejamento familiar de boa qualida- de são aqueles que procuram a melhor maneira de atender às necessidades das pessoas, através da oferta de serviços que se adaptem às características da população atendida. Neste senti- do, a orientação se insere dentro dos seis elementos fundamen- tais da qualidade de atenção: Elementos fundamentais da qualidade de atenção • Escolha livre de métodos. • Informação para usuárias. • Competência técnica. • Relação usuária-serviço. • Acompanhamento de usuárias. • Integração do planejamento familiar ao atendimento em saú- de reprodutiva. (Bruce, 1990) Numerosos estudos têm demonstrado que existe uma rela- ção direta entre uma boa orientação em planejamento familiar e: • A escolha adequada do método: • A satisfação com o uso; • O uso correto do método; • A melhor aceitação dos efeitos colaterais; • A continuação do uso do método; • A continuidade no serviço de saúde. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 11 Um dos elementos mais importantes para a orientação adequada em anticoncepção é a escolha informada. O proces- so de escolha informada baseia-se nos princípios de autonomia e direitos humanos individuais, inclusive os direitos sexuais e reprodutivos, e deve garantir que as pessoas tomem suas pró- prias decisões em cuidados à saúde e planejamento familiar. Quando uma pessoa toma uma decisão baseada em informa- ções úteis e acuradas, terá feito uma escolha informada. Direitos Sexuais e Reprodutivos • Direito de desfrutar das relações sexuais, sem temor de gravidez e/ou contrair uma doença transmitida pela relação sexual. • Direito de decidir quantos filhos quer ter e quando tê-los. • Direito de ter gestação e parto nas melhores condições. • Direito de conhecer, gostar e cuidar do corpo e dos órgãos sexuais. • Direito de ter uma relação sexual sem violência ou maltrato. • Direito de ter informação e acesso aos métodos anticoncep- cionais. (CIPD, Cairo, 1994) Objetivos da Orientação O principal objetivo da orientação em planejamento fa- miliar é facilitar o exercício de um dos direitos sexuais e repro- dutivos, que é “o direito de decidir quantos filhos quer ter e quando tê-los”. Num sentido imediato, é auxiliar a promover o empoderamento* das pessoas para que elas tenham a oportu- nidade de discutir suas circunstâncias, necessidades e opções em relação à fertilidade e contracepção. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 12 * Nota: Empoderamento não consta nos dicionários de lín- gua portuguesa, mas é a tradução mais próxima do termo “empowerment” e significa fortalecer a capacidade interna das pessoas para tomarem suas próprias decisões. Como a orientação deve ser realizada Em primeiro lugar, é muito importante ter em mente que orientação significa ajudar as pessoas no processo de toma- da de decisão. Assim, o orientador deve ajudar a(o) usuária(o) potencial a pensar sobre: • As suas próprias características: condições de saúde, metas reprodutivas, trabalho, acesso aos serviços de saúde, sexuali- dade, valores, religião, etc. • As características dos métodos: – Mecanismo de Ação: devem ser fornecidas as informa- ções de maneira clara e completa sobre como funcionam os métodos anticoncepcionais. – Modo de Uso: as instruções sobre o modo de uso devem ser claras e práticas e devem também incluir instruções sobre o que as(os) clientes devem fazer caso surjam problemas (tais como esquecer de tomar a pílula, efeitos colaterais, etc.) – Eficácia: As taxas de gravidez para um método quando em uso típico (ou seja, usado de maneira habitual) dão à(ao) cliente uma idéia geral da eficácia na experiência individual. As taxas de gravidez para um método usado consistente e corretamente dão uma idéia da eficácia do método na melhor das possibilidades. – Efeitos Colaterais: as (os) clientes devem ser informados sobre os efeitos colaterais dos métodos durante a orientação. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 15 Quem deve orientar A orientação pode ser realizada por qualquer membro da equipe de saúde, desde que esteja adequadamente treinado e qua- lificado. Isto significa que, além dos conhecimentos sobre todos os métodos anticoncepcionais, um orientador necessita reavaliar suas atitudes e valores, adquirir habilidades de comunicação e ter co- nhecimento das características da população que vai atender. As principais características de um bom orientador são: • Gostar do que faz. • Ver a mulher e/ou o homem como seres integrais, pensantes, e não como um conjunto de órgãos isolados. • Ter interesse e respeito pelas necessidades e valores das pessoas. • Ter conhecimento sobre a anatomia e fisiologia sexual e re- produtiva, sobre todos os métodos anticoncepcionais, assim como de outras questões da saúde reprodutiva, como por exemplo, DST/AIDS. • Ter conhecimento e capacidade para abordar com naturali- dade os assuntos relacionados à sexualidade humana. • Ter habilidade de comunicação interpessoal e permitir que as pessoas exponham seus pontos de vista. • Saber comunicar-se de forma clara, simples, usando uma lin- guagem adequada para as(os) usuárias(os), de maneira que a comunicação realmente aconteça. • Saber usar apoio visual. • Saber fazer perguntas adequadas (fechadas, abertas,de aprofundamento). • Estar disponível para responder todas as perguntas da usuária. • Transmitir informações de maneira imparcial, sem favorecer nenhum método específico. • Manter atitude não-autoritária e de respeito ao poder de decisão da(do) usuária(o). • Reconhecer seus limites e referir a(o) usuária(o) a outro servi- ço quando considerar necessário. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 16 ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS Os anticoncepcionais orais combinados (AOCs), mais conhecidos como pílula, são usados por aproximadamente 20% das mulheres casadas ou unidas em idade fértil (15-49 anos) no Brasil. A pílula é o método anticoncepcional reversível mais utilizado no país. São comprimidos que contêm dois hormôni- os sintéticos (estrogênio e progestogênio) parecidos com os pro- duzidos pelo ovário da mulher. A. CARACTERÍSTICAS 1. Tipos e Composição Os AOCs contêm um estrogênio e um progestogênio, em diferentes doses e esquemas posológicos: • Monofásicas - são as mais comuns, encontradas em embala- gens de 21 ou 22 comprimidos ativos. A grande maioria tem 21 comprimidos. Todos os comprimidos ativos têm a mesma composição e dose. Para algumas marcas, as embalagens con- têm, além das pílulas ativas, 6 ou 7 de placebo para comple- tar 28 comprimidos. • Bifásicas - contêm dois tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com os mesmos hormônios em proporções diferentes. De- vem ser tomados na ordem indicada na embalagem. • Trifásicas - contêm três tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com os mesmos hormônios em proporções diferentes. De- vem ser tomados na ordem indicada na embalagem. Outras Vias • Pílulas para uso vaginal - é uma pílula monofásica para uso por via FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 17 vaginal, contendo 21 comprimidos ativos na embalagem. • Adesivo - promove liberação transdérmica dos esteróides • Seqüenciais - não são recomendáveis para anticoncepção; praticamente estão sendo abandonadas. As que ainda exis- tem são utilizadas para controle dos ciclos, especialmente no período de climatério. Contêm dois tipos de comprimidos ativos, uns (habitualmente 11) só com estrogênio e outros (habitualmente 10), contendo estrogênio e progestogênio. 2. Mecanismo de Ação Inibem a ovulação e tornam o muco cervical espesso, di- ficultando a passagem dos espermatozóides. 3. Eficácia São métodos eficazes em uso típico ou rotineiro: 6 - 8 gravidezes por 100 mulheres no primeiro ano de uso (1 em cada 17 a 1 em cada 12). São métodos muito eficazes quando usados correta e con- sistentemente: 0,1 mulheres grávidas por 100 mulheres no primeiro ano de uso (1 em cada 1000). A eficácia do método, para cada caso individual, depen- derá fundamentalmente da maneira como a mulher toma as pílulas. A orientação adequada é fundamental para que as mulheres usem o método corretamente. Veja a tabela que mostra a taxa de falha dos Métodos Anticoncepcionais. 4. Desempenho Clínico Até o momento, são poucos os estudos que avaliaram as taxas de descontinuação entre usuárias de anticoncepcionais orais combinados. Entre adolescentes, por exemplo, um estu- FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 20 data de fabricação e a data de validade estão impressas na em- balagem e também na cartela. O profissional de saúde, ao for- necer as cartelas, deve entregar primeiro aquelas mais próxi- mas do prazo de vencimento. Deve, também, orientar a mu- lher para verificar o prazo de validade ao adquirir o produto. Duração de Uso A pílula, se usada corretamente, oferece proteção anti- concepcional já no primeiro ciclo de uso. A efetividade da pí- lula se mantém durante todo o período de uso. Pode ser usada desde a adolescência até a menopausa, sem necessidade de pau- sas para “descanso”. Pode ser usada por mulheres de qualquer idade que não tenham fatores que contra-indiquem seu uso (critérios de elegibilidade). B. MODO DE USO 1. Início de Uso Os anticoncepcionais orais combinados de baixa dose contêm doses pequenas de hormônios. Algumas condições clí- nicas contra-indicam o uso de anticoncepcionais com altas do- ses de estrogênio. Essas contra-indicações não se aplicam ao uso de anticoncepcionais orais de baixa dose. São candidatas ao uso do método em qualquer circuns- tância mulheres que não têm filhos, magras ou obesas, de qual- quer idade (exceto fumantes com 35 anos de idade ou mais), fumantes com menos de 35 anos, e também mulheres que tive- ram um aborto recentemente. Além disso, mulheres com os seguintes problemas podem usar AOCs de baixa dose: FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 21 • Cólica menstrual ou anemia ferropriva; • Ciclos menstruais irregulares; • Doenças mamárias benignas; • Diabetes sem doença vascular, renal, ocular ou neurológica; • Cefaléia leve; • Varizes; • Malária; • Esquistossomose; • Doenças tireoidianas; • Doença inflamatória pélvica; • Endometriose; • Tumores ovarianos benignos; • Miomas uterinos; • Antecedente de doença inflamatória pélvica; • Tuberculose (exceto se usando rifampicina). 2. Critérios Médicos de Elegibilidade Os critérios de elegibilidade médica para uso de méto- dos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da saúde na orientação das (os) usuárias (os) de métodos anticoncepcionais. Não devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma recomendação, que pode ser adap- tada às condições locais de cada país. Consiste em uma lista de condições das (os) usuárias (os), que poderiam significar limita- ções para o uso dos diferentes métodos, e as classifica em 4 ca- tegorias, de acordo com a definição a seguir: FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 22 OMS 1: o método pode ser usado sem restrições. OMS 2: o método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condi- ções da categoria 2 devem ser consideradas na esco- lha de um método. Se a mulher escolhe este método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser neces- sário. OMS 3: o método não deve ser usado, a menos que o profissi- onal de saúde julgue que a mulher pode usar o mé- todo com segurança. Os riscos possíveis e comprova- dos superam os benefícios do método. Deve ser o mé- todo de última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário. OMS 4: o método não deve ser usado. O método apresenta um risco inaceitável. As características e as condições apresentadas na lista acima, pertencem à categoria 1 de critérios de elegibilidade médica da OMS. As mulheres com as características e con- dições médicas da categoria 2 da OMS também podem usar este método. Faça à mulher as perguntas abaixo. Se ela res- ponder não a todas as perguntas, então ela pode usar os an- ticoncepcionais orais combinados de baixa dose, se assim o desejar. Se ela responder sim a alguma pergunta, siga as ins- truções. 1. Você fuma e tem 35 anos ou mais? Não. Sim. Peça à mulher para parar de fumar. Se ela tem 35 anos ou mais e não aceita parar de fumar, não forneça ACOCs. Ajude-a a escolher um método sem estrogênio. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 25 Não. Sim. Se a mulher atualmente sofre de doença da vesícula biliar e toma medicação para isso, ou refere icterícia com o uso de ACOCs, não forneça ACOCs. Assista-a na esco- lha de um método sem estrogênio. Se há possibilidade de ci- rurgia a curto prazo ou parto ocorrido recentemente, ela pode receber ACOCs com instruções sobre quando começar a tomá- los posteriormente. 3. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso Durante o ciclo menstrual • Nos primeiros sete dias do ciclo menstrual. Para pílulas de doses mais baixas, os fabricantes recomendam iniciar no pri- meiro dia do ciclo. Importante: quanto mais precoce for o início de uso da pílula em relação ao início do ciclo menstrual, melhor é a sua eficácia nesse ciclo. • Quaisquer dos primeiros sete dias após o início da menstrua- ção, se os ciclos são normais. • Em qualquer outro momento, se há certeza de que a mulher não está grávida. Se mais de sete dias se passaram desde o início da menstruação, ela pode iniciar o método, mas deve evitar relações sexuais ou usar também condom ou espermicida durante os sete dias seguintes. O padrão de san- gramento pode alterar-se temporariamente. Após o parto, se estiver amamentando • Após parar de amamentar ou seis meses após o parto, o que acontecer em primeiro lugar. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 26 Após o parto, se não estiver amamentando • Três a seis semanas após o parto. Não é necessário esperar pelo retorno das menstruações para afastar possibilidade de gravidez. • Após seis semanas, desde que haja certeza de que a mulher não está grávida. Após aborto espontâneo ou provocado • Nos primeiros sete dias após a ocorrência do aborto. • Em qualquer outro momento, desde que haja certeza de que a mulher não está grávida. Após parar de usar outro método • Imediatamente. Não há necessidade de esperar pela próxima menstruação após o uso de injetáveis. 4. Procedimentos para Iniciar o Uso do Método Antes de iniciar o uso de métodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de saúde. Essa orientação deve abranger informações acuradas sobre todos os métodos anticoncepcionais disponíveis. Uma orientação adequada permite a tomada de decisão baseada em informações, traduzindo a “escolha livre e informada”. Importante: Para orientação e aconselhamento em anticon- cepção, consulte o capítulo Orientação. Os procedimentos para iniciar o uso do método, relacionados abaixo, estão clas- sificados em quatro categorias: Categoria A: Essencial e obrigatório em todas as circunstânci- as para o uso do método anticoncepcional. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 27 Categoria B: Médica/epidemiologicamente racional em algumas circunstâncias para otimizar o uso seguro do méto- do anticoncepcional, mas pode não ser apropria- do para todas (os) clientes em todos os contextos. Categoria C: Pode ser apropriado para uma boa atenção pre- ventiva, mas não tem relação com o uso seguro do método anticoncepcional. Categoria D: Não somente desnecessários, mas irrelevantes para o uso seguro do método anticoncepcional. Exame pélvico (especular e toque bimanual) Medida de pressão arterial Exame das Mamas Triagem para DST por testes de laboratório (indivíduos assintomáticos) Triagem para câncer de colo uterino Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepáticas) Pontos específicos para orientação sobre ACOC: • Eficácia • Efeitos colaterais comuns • Uso correto do método, incluindo instruções para pílulas esquecidas • Sinais e sintomas para os quais deve procurar o serviço de saúde • Proteção contra DST • Orientação sobre mudanças no padrão menstrual, incluindo sangra- mento irregular ou ausente. Procedimentos Categoria C B B C C D A Estes critérios foram desenvolvidos por um grupo de agên- cias colaborativas da USAID e são orientados fundamentalmen- te para salientar os requisitos mínimos para a oferta de métodos anticoncepcionais em regiões com poucos recursos. O fato de não serem absolutamente necessários não significa que não de- vam ser utilizados em serviços que contam com recursos ade- FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 30 Se esquecer de tomar uma ou mais pílulas placebo: a. Descartar as pílulas que esqueceu de tomar; b. Tomar o restante das pílulas como de costume; c. Iniciar uma nova cartela como de costume, no dia seguinte. Orientar sobre os problemas mais comuns: a. Mencionar os efeitos colaterais mais comuns, explicando que não são sinais de doenças, comumente cessam ou desaparecem após três meses de uso, e que muitas mulheres não os apresentam. b. Explicar como ela pode resolver alguns desses problemas: • Efeitos colaterais comuns: continuar a tomar as pílulas: os sinto- mas podem se agravar se suspender o uso, e o risco de gravidez aumenta. No caso de “spotting” ou sangramento irregular, ele deve procurar tomar a pílula todos os dias no mesmo horário. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 31 • Vômitos dentro de uma hora após tomar a pílula: tomar outra pílula de outra cartela. • Diarréia grave ou vômitos durante mais de 24 horas: continu- ar a tomar a pílula se for possível, e deve usar condom ou espermicidas ou evitar relações sexuais até que tenha tomado uma pílula por dia, durante sete dias seguidos, depois que a diarréia e os vômitos cessarem. c. Descrever os sintomas dos problemas que requerem aten- ção médica: SINAIS DE ALERTA Se a mulher apresentar algum desses sintomas, deverá ser ori- entada para procurar imediatamente o Serviço de Saúde: • Dor intensa e persistente no abdômen, tórax ou membros; • Cefaléia intensa, que começa ou piora após o início do uso de anticoncepcionais orais combinados; • Perda breve de visão; • Escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague; Icterícia. 5. Acompanhamento A mulher deve ser orientada para retornar quando qui- ser; o retorno não precisa ser necessariamente agendado. Em cada retorno: • Perguntar à mulher se tem dúvidas ou se deseja discutir al- gum assunto; • Perguntar sobre sua experiência com o método; se está satis- feita ou se tem problemas. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 32 • Perguntar se tem tido problemas de saúde desde o último retorno; • Se ela apresentou desde o último retorno: hipertensão arteri- al, cardiopatia coronariana, AVC, câncer de mama, doença hepática ativa, cefaléia intensa com visão turva, doença da vesícula biliar, ou se está tomando anticonvulsivantes, rifampicina ou griseofulvina: critérios de elegibilidade. • Se ela teve sangramento vaginal anormal que sugira gravidez ou apresenta alguma condição médica subjacente: como tra- tar os problemas. C. MANEJO DAS INTERCORRÊNCIAS OU COMPLICAÇÕES 1. Como Tratar os Problemas • Náuseas: sugira tomar a pílula à noite ou após uma refeição. • Cefaléia leve: sugira o uso de antiinflamatório não esteróide. • Amenorréia: – Perguntar se não sangra nada: neste caso, tranqüilizá-la. – Perguntar se está realmente tomando a pílula diaria- mente. – Perguntar se esqueceu de tomar duas ou mais pílulas consecutivamente: neste caso, há possibilidade de gravidez; re- comendar a interrupção do uso da pílula e o uso de condom ou espermicida até a próxima menstruação ou até que a possi- bilidade de gravidez seja afastada. – Perguntar se tinha ciclos irregulares antes de começar a tomar pílula: neste caso, a menstruação pode voltar a ser irre- gular depois de parar de tomar as pílulas. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 35 2. Mecanismo de ação • Promovem o espessamento do muco cervical, dificultando a penetração dos espermatozóides; • Inibem a ovulação em aproximadamente metade dos ciclos menstruais. Importante Não interferem em uma gravidez em andamento 3. Eficácia Para a lactante: É muito eficaz quando usada de forma correta e consistente, com uma taxa de falha de aproximada- mente 0,5 em cada 100 mulheres em um ano. A eficácia em uso típico também é alta com uma taxa de falha de aproxima- damente uma gravidez para cada 100 mulheres em um ano. A alta eficácia durante a lactação explica-se porque a lactação, especialmente quando exclusiva e nos primeiros seis meses, ofe- rece uma alta taxa de proteção. Para a não lactante: A eficácia em uso correto e consis- tente também é alta, mas não tão alta quanto a da pílula com- binada. Não existe muita informação sobre a eficácia desse método em uso típico fora da lactação, mas a maioria dos auto- res concorda que a taxa de gravidez é mais alta do que a das combinadas. Os estudos disponíveis mostram resultados muito variáveis. A taxa de gravidez da minipílula é influenciada pela maneira como é tomada; quando não é tomada regularmente a cada 24 horas, a taxa aumenta. As taxas de incidência de gravidez para os anticoncepcio- nais orais de progestógeno em uso típico fora da amamentação não estão disponíveis. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 36 Importante: São mais eficazes quando tomados à mesma hora todos os dias. 4. Desempenho clínico Poucos estudos avaliaram as taxas de descontinuação en- tre usuárias de pílulas de progestógeno, a maioria entre lactantes. Em um estudo, a taxa de descontinuação entre lactantes em um ano foi de 76,5%. Há poucos estudos bem controlados sobre a taxa de con- tinuação fora da lactação. Porém, as poucas experiências avali- adas sugerem que a taxa seria maior do que a dos anticoncepci- onais orais combinados. Entre as razões que afetam a descontinuação do método, são apontadas principalmente, entre lactantes, as razões pesso- ais (desejo de trocar de método) e alterações menstruais. Entre não lactantes, a principal causa de descontinuação do método relaciona-se às alterações menstruais. 5. Efeitos secundários Para as mulheres que não estão amamentando, os efeitos colaterais mais comuns são as alterações no fluxo menstrual: spotting (manchas), amenorréia que pode ocorrer durante vá- rios meses, fluxo menstrual abundante ou prolongado; Para as lactantes, as alterações menstruais podem não ser percebidas ou não representam incômodo, porque essas mu- lheres habitualmente não têm ciclos regulares; os anticoncep- cionais orais de progestógeno podem prolongar a amenorréia durante a amamentação; Outros efeitos colaterais comuns são cefaléia e sensibili- dade mamária. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 37 Importante: Não previnem gravidez ectópica. A taxa de gravidez entre as usuárias de anticoncepcionais de progestógeno é baixa, es- pecialmente durante a amamentação. Quando ocorre a gra- videz, um em cada 10 casos será de uma gravidez ectópica. 6. Riscos e benefícios a. Riscos • Por conter somente progestógeno em dose muito baixa, a minipílula praticamente não apresenta riscos importantes à saúde. Pode ser considerada um dos anticoncepcionais mais seguros. • O risco mais importante é a falha anticoncepcional. Para mini- mizar o risco de gravidez, deve ser tomada sempre à mesma hora, todos os dias. Algumas horas de atraso já são suficientes para aumentar o risco de gravidez em mulheres que não estão amamentando. Esse risco aumenta significativamente se a mulher esquece de tomar duas ou mais pílulas. • As usuárias desse método apresentam maior risco de gravidez ectópica do que as usuárias de anticoncepcional oral combi- nado e de DIU, porém o risco é menor do que entre as mulheres que não estão usando nenhum método anticoncepcional. b. Benefícios • Podem ser usados por lactantes a partir de seis semanas após o parto. A quantidade e a qualidade do leite materno não são prejudicadas (ao contrário dos anticoncepcionais orais com- binados, que podem reduzir a produção de leite); • Não apresentam os efeitos colaterais do estrogênio. Não au- mentam o risco de complicações relacionadas ao uso de es- trogênio, tais como infarto ou acidente vascular cerebral; FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 40 2. Critérios Médicos de Elegibilidade Os critérios de elegibilidade médica para uso de mé- todos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organi- zação Mundial de Saúde (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da saúde na orientação das (os) usuárias (os) de métodos anticoncepcionais. Não devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma recomenda- ção, que pode ser adaptada às condições locais de cada país. Consiste em uma lista de condições das (os) usuárias (os), que poderiam significar limitações para o uso dos diferentes métodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definição a seguir: OMS 1: O método pode ser usado sem restrições. OMS 2: O método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condi- ções da categoria 2 devem ser consideradas na esco- lha de um método. Se a mulher escolhe este méto- do, um acompanhamento mais rigoroso pode ser ne- cessário. OMS 3: O método não deve ser usado, a menos que o pro- fissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. Os riscos possíveis e com- provados superam os benefícios do método. Deve ser o método de última escolha e, caso seja esco- lhido, um acompanhamento rigoroso se faz ne- cessário. OMS 4: O método não deve ser usado. O método apresenta um risco inaceitável. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 41 Importante: A pílula de progestógeno não contém estrogênio. Mui- tas das contra-indicações para o uso de anticoncepcionais orais combinados não se aplicam aos anticoncepcionais orais de progestógeno. As características e as condições apresentadas na lista acima pertencem à categoria 1 de critérios de elegibilidade médica da OMS. As mulheres com as características e condi- ções médicas da categoria 2 da OMS também podem usar este método. Faça à mulher as perguntas abaixo. Se ela responder não a todas as perguntas, então ela pode usar os anticoncepci- onais orais de progestógeno, se assim o desejar. Se ela respon- der sim a alguma pergunta, siga as instruções. Em alguns casos, mesmo assim, ela poderá usar os anticoncepcionais orais de progestógeno. 1. Você tem ou alguma vez teve câncer de mama? Não. Sim. Não forneça minipílula. Ajude-a a escolher um outro método sem hormônios. 2. Você já teve icterícia, cirrose hepática, hepatite ou tu- mor no fígado? Não. Sim. Faça um exame físico ou encaminhe-a. Se a mulher tem doença hepática ativa grave (icterícia, fígado au- mentado ou doloroso, hepatite viral, tumor de fígado), não for- neça minipílula. Encaminhe-a para avaliação e tratamento. Ajude-a a escolher um método não-hormonal. 3. Você está amamentando um bebê com menos de seis semanas? FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 42 Não. Sim. Forneça minipílula agora com instruções sobre quando começar, isto é, quando o bebê tiver mais de seis semanas. 4. Você tem sangramento vaginal anormal? Não. Sim. Se a probabilidade de gravidez é baixa e a mulher apresenta sangramento vaginal inexplicado, que suge- re uma condição médica subjacente, ela pode receber minipílula desde que não interfira na condição subjacente ou no seu diag- nóstico. Se for apropriado, investigue e trate qualquer proble- ma subjacente ou encaminhe-a. Reavalie o uso de minipílula de acordo com os achados. 5. Você está tomando medicação para convulsões, ou rifampicina ou griseofulvina? Não. Sim. Se a mulher estiver tomando fenitoína, carba- mazepina, barbituratos ou primidona para convulsões, ou ain- da rifampicina ou griseofulvina, forneça-lhe condons ou espermicidas para usar junto com a minipílula. Se ela preferir, ou se está se submetendo a um tratamento prolongado, ajude- a a escolher um outro método eficaz. 6. Você acha que pode estar grávida? Não. Sim. Investigue a possibilidade de gravidez. Se há possibilidade, forneça condons ou espermicida à mulher para usar até ter certeza de que não está grávida. Aí, então, ela pode iniciar a minipílula. 3. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso Importante: A mulher pode receber os anticoncepcio- nais de progestógeno em qualquer momento, com instruções adequadas sobre quando começar a tomar, desde que exista certeza de que a mulher não está grávida. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 45 Exame pélvico (especular e toque bimanual) Medida de pressão arterial Exame das Mamas Triagem para DSTs por testes de laboratório (indivíduos assintomáticos) Triagem para câncer de colo uterino Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepáticas). Pontos específicos para orientação sobre minipílulas: • Eficácia • Efeitos colaterais comuns, incluindo alterações do padrão menstrual • Uso correto do método, incluindo instruções sobre pílulas esquecidas • Sinais e sintomas para os quais deve procurar o Serviço de Saúde • Proteção contra DST A C C C C D Procedimento Categoria Categoria C: Pode ser apropriado para uma boa atenção pre- ventiva, mas não tem relação com o uso seguro do método anticoncepcional. Categoria D: Não somente desnecessários, mas irrelevantes para o uso seguro do método anticoncepcional. Estes critérios foram desenvolvidos por um grupo de agên- cias colaborativas da USAID e são orientados fundamentalmen- te para salientar os requisitos mínimos para a oferta de méto- dos anticoncepcionais em regiões com poucos recursos. O fato de não serem absolutamente necessários não significa que não devam ser utilizados em serviços que contam com recursos ade- quados; são procedimentos que significam boa prática médica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de re- cursos para realizar alguns procedimentos francamente desne- cessários (categoria D) é usada como justificativa para impedir o uso de alguns métodos anticoncepcionais. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 46 Instruções: A. A mulher deve tomar uma pílula todos os dias; se não estiver amamentando, ela deve ser orientada para tomar sempre no mesmo horário, porque o atraso de algumas horas na ingestão da pílula aumenta o risco de gravidez. O esqueci- mento de duas ou mais pílulas aumenta bastante o risco. B. Quando uma cartela termina, no dia seguinte ela deve to- mar a primeira pílula da próxima cartela (não deixar dias de descanso) ; todas pílulas da cartela são ativas. C. Se a mulher atrasou a ingestão da pílula mais do que três horas ou esqueceu alguma pílula e já não amamenta ou amamenta, mas a menstruação já retornou, deve usar tam- bém condom ou espermicidas ou evitar relações sexuais por dois dias. A mulher deve tomar a pílula esquecida assim que possível, e continuar tomando uma pílula por dia, normal- mente; D. Orientar a mulher sobre os problemas mais comuns (exceto para a mulher que não está amamentando); E. Mencionar os efeitos colaterais mais comuns, explicando que não são sinais de doenças, comumente cessam ou desaparecem após três meses de uso, e que muitas mulheres não os apresentam. Explicar como ela pode resolver alguns desses problemas: A. Efeitos colaterais comuns: continuar a tomar as pílulas; os sintomas podem se agravar se suspender o uso e o risco de gravidez aumenta. No caso de “spotting” ou sangramento irregular, ela deve procurar tomar a pílula todos os dias no mesmo horário. B. Vômitos dentro de uma hora após tomar a pílula: tomar outra pílula de outra cartela. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 47 C. Diarréia grave ou vômitos durante mais de 24 horas: conti- nuar a tomar a pílula se for possível, e deve usar condom ou espermicidas ou evitar relações sexuais até que tenha toma- do uma pílula por dia, durante sete dias seguidos, depois que a diarréia e os vômitos cessarem. Explique que manchas, sangramento no intervalo entre as menstruações e amenorréia podem ocorrer; são situações comuns e não representam risco. A. Descrever os sintomas que requerem atenção médica: SINAIS DE ALERTA A mulher deve ser orientada para procurar imediata- mente o Serviço de Saúde caso apresente algum desses sinto- mas, que podem ou não ser causados pela minipílula: • sangramento excessivo; • cefaléia intensa que começou ou piorou com o uso de minipílula; • icterícia; • possibilidade de gravidez. 5. Acompanhamento A mulher deve ser orientada para retornar quando quiser; o re- torno não precisa ser necessariamente agendado. Em cada retorno: • Perguntar à mulher se tem dúvidas ou se deseja discutir al- gum assunto; • Perguntar sobre sua experiência com o método; se está satis- feita ou se tem problemas. • Perguntar se tem tido problemas de saúde desde o último retorno; FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 50 ção em 97% dos períodos de tratamento em mulheres usando desogestrel. Outro mecanismo de ação adicional é o aumento da vis- cosidade do muco cervical, dificultando a penetração dos es- permatozóides. 3. Eficácia A eficácia descrita na monografia do produto, incluindo mulheres lactantes e não lactantes, mostrou uma taxa de falha de 0,14 por 100 mulheres em 1 ano. Quando excluídas as lactantes, os estudos mostraram uma taxa de falha de 0,17 por 100 mulheres em 1 ano. 4. Efeitos secundários Os efeitos colaterais mais comuns foram relacionados às alteraçãos do fluxo menstrual sendo que, ao final de um ano, aproximadamente 50% das mulheres apresentaram amenor- réia ou sangramento infrequente e 4% continuaram apresen- tando sangramento frequente. Outros efeitos secundários menos frequentes foram: cefaléia (6,8%), acne (4,1%), sensibilidade mamária (3,7%), náusea (3,3%), vaginite (3,2%) e dismenorréia (1,4%). 5. Outros efeitos Riscos • Por conter somente progestogênio, praticamente não apre- senta riscos importantes à saúde. Pode ser considerada um dos anticoncepcionais mais seguros. Benefícios • Podem ser usados por lactantes a partir de seis semanas após o parto. A quantidade e a qualidade do leite materno não são FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 51 Importante: Deve ser tomada todos os dias, sem inter- valo de descanso. prejudicadas (ao contrário dos anticoncepcionais orais com- binados, que podem reduzir a produção de leite); • Não apresentam os efeitos colaterais do estrogênio. Não au- mentam o risco de complicações relacionadas ao uso de es- trogênio, tais como infarto ou acidente vascular cerebral; • Parece não ter efeito significativo sobre o metabolismo lipídico e de carbohidratos. Modo de Uso O modo de uso e o manejo das intercorrências seguem rotina semelhante ao dos demais anticoncepcionais de progestogênio. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 52 IMPLANTES A. CARACTERÍSTICAS 1. Tipos e Composição Sistema contendo 68 mg de etonogestrel cristalino, em um transportador de etilenovinilacetato, que consiste de um bastonete de 4 cm de comprimento e 2 mm de diâmetro. No implante comercializado no Brasil, a taxa de liberação “in vitro” deste implante é de aproximadamente 60-70mcg/dia de etonogestrel durante a semana 5 e 6, diminuindo para aproxi- madamente 35-45 mcg/dia no final do primeiro ano, 30-40 mcg/dia no final do segundo ano e 25-30 mcg/dia no final do terceiro ano. 2. Apresentação esquemática do bastão de Implante de etonogestrel 3. Mecanismo de Ação Inibição da ovulação: estudos realizados mostram ausên- cia de ciclos ovulatórios nos primeiros 2 anos de uso, aproximada- FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 55 Benefícios • método de longa duração: 3 anos; • uma única decisão leva a anticoncepção eficaz e duradoura; • muito eficaz; • não interfere nas relações sexuais; • previne gravidez ectópica; • rapidamente reversível; o retorno da fertilidade ocorre rapi- damente após a remoção do implante; os estudos mostraram retorno da ovulação três semanas após a remoção. • pode ser inserido imediatamente após aborto até 12 sema- nas ou após 21 a 28 dias do parto ou aborto de segundo trimestre; • pode ser usado como coadjuvante no tratamento da dis- menorréia. 8. Duração Prazo de Validade O implante de etonogestrel é acondicionado em emba- lagem estéril, com um aplicador pré-carregado, contendo 1 (um) implante; o prazo de validade indicado pelo fabricante na embalagem é de 3 anos, de acordo com o fabricante. A data de fabricação e a data de validade estão impressas na embalagem. Duração de Uso O implante de etonogestrel está aprovado para 3 anos de uso. A efetividade é igual durante todo o período de uso. Não há necessidade de períodos de “descanso” para inserir um novo implante após a mulher ter usado o anterior por três anos. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 56 B. MODO DE USO 1. Início de Uso Em geral, as mulheres podem usar o implante. Os im- plantes subdérmicos podem ser usados em quaisquer circuns- tâncias por mulheres com as seguintes condições: • Idade desde a menarca até a menopausa; • Qualquer paridade; • A qualquer momento após o parto, para não lactantes; • A qualquer momento após aborto; • Antecedente de gravidez ectópica; • História de cirurgia pélvica; • Fumante (qualquer idade); Hipertensão arterial adequadamente controlada PA sistólica 140-159 ou PA diastólica 90-99 • História de hipertensão gestacional; • Antecedente familiar de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; • Cirurgia de grande ou pequeno porte sem imobilização; • Varizes e tromboflebite superficial; • Doença cardíaca valvular; • Cefaléia; • Epilepsia; • Endometriose; • Tumores ovarianos benignos; • Dismenorréia grave; • Doença trofoblástica; • Ectopia cervical; • Doença mamária benigna; • História familiar de câncer de mama; FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 57 • Câncer endometrial; • Câncer ovariano; • Mioma uterino; • Doença inflamatória pélvica e DST; • HIV/Aids • Esquistossomose; • Tuberculose; • Malária; • Antecedente de diabetes gestacional; • Hipertireoidismo; • Hipotireoidismo; • Antecedente de colestase associada à gravidez; • Portadora assintomática de hepatite viral; • Talassemia, anemia hemolítica, anemia ferropriva; • Uso de antibióticos (exceto rifampicina e griseofulvina). Importante! As características e condições listadas aci- ma pertencem à categoria 1 dos critérios de elegibilidade da OMS. As mulheres com as condições e problemas da catego- ria 2 também podem usar este método, desde que com orien- tação adequada. 1. Critérios Médicos de Elegibilidade Os critérios médicos de elegibilidade para uso de méto- dos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da saúde na orientação das(os) usuárias(os) de métodos anticoncepcionais. Não devem ser considerados uma norma estrita mas sim uma recomendação, que pode ser adap- FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 60 forneça condons ou espermicida para ela usar conjuntamente com o implante. Se ela preferir, ou se necessitar tomar esses medicamentos por muito temp, ajude-a a escolher outro méto- do anticoncepcional eficaz. 6. Você acha que pode estar grávida? Não. Sim. Avalie se a mulher está grávida. Se há possibi- lidade de gravidez, forneça condons ou espermicidas até con- firmar que não está grávida. Então poderá inserir o implante. 2. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso Mulher menstruando regularmente • Em qualquer momento do ciclo, se há certeza de que a mulher não está grávida. Se iniciar o método até o 7º dia do ciclo menstrual, não é necessário usar proteção adicional.Se iniciar o uso no 8º dia ou após, deverá usar condons ou espermicidas, ou evitar relações sexuais por pelo menos 48 horas após a inserção. Se for possível, forneça-lhe condons ou espermicidas. Após o parto, durante a amamentação • 6 semanas após o parto. A amamentação exclusiva ou quase exclusiva protege efetivamente contra gravidez por pelo menos 6 meses após o parto ou até o retorno das menstruações, o que ocorrer primeiro. Entretanto, o implante pode oferecer proteção extra se a mulher assim o desejar. Se a mulher estiver amamentando parcialmente, o melhor momento para iniciar o implante é na sexta semana após o parto. Pode ocorrer o retor- no da fertilidade se a mulher decide esperar mais tempo. Se as menstruações retornaram, a mulher pode começar a usar os FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 61 implantes a qualquer momento, desde que haja certeza de que não está grávida. Após o parto, não amamentando • Imediamentamente ou a qualquer momento durante as primeiras seis semanas depois do parto. Não é necessário aguardar o retorno das menstruações. Após seis semanas, pode- se iniciar a qualquer momento, se há certeza de que a mulher não está grávida. Se não há certeza de que está grávida, deverá evitar relações sexuais ou usar condons ou espermicidas até a menstruação seguinte, para então iniciar o uso do implante. Após aborto (< 12 semanas) • Imediatamente ou durante os primeiros 7 dias após o aborto de primeiro ou segundo trimestre. Posteriormente, a qual- quer momento se há certeza de que a mulher não está grávida. Após interromper o uso de outro método • Imediatamente. 3. Procedimentos para Iniciar o Uso do Método Antes de iniciar o uso de métodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de saúde. Essa orientação deve abranger informações acuradas sobre todos os métodos anticoncepcionais disponíveis. Uma orientação adequada permite a tomada de decisão baseada em informações, ou seja, uma “escolha livre e informada”. Importante: toda mulher que escolhe usar o implante deve ter acesso garantido à remoção dos mesmos quando as- sim o desejar. Todos os serviços de planejamento familiar que FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 62 oferecem o implante devem ter pessoal qualificado para a re- moção, ou deve contar com um sistema de referência apro- priado. Todos os profissionais devem compreender e aceitar que a mulher pode solicitar a remoção do implante quando ela desejar. A mulher não deve ser forçada ou pressionada a con- tinuar usando o implante. Importante: Para orientação e aconselhamento em an- ticoncepção, consulte Orientação. Os procedimentos para iniciar o uso do método, relacio- nados abaixo, estão classificados em quatro categorias. Estes critérios foram desenvolvidos por um grupo de agências colaborativas da USAID e são orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mínimos para a oferta de métodos anticoncepcionais em regiões com poucos recursos. O fato de não serem absolutamente necessários não significa que não de- vam ser utilizados em serviços que contam com recursos ade- quados; são procedimentos que significam boa prática médica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de re- cursos para realizar alguns procedimentos francamente desne- cessários (categoria D) é usada como justificativa para impedir o uso de alguns métodos anticoncepcionais. Categoria A: essencial e obrigatório em todas as circunstâncias para o uso do método anticoncepcional. Categoria B: médica/epidemiologicamente racional em algu- mas circunstâncias para otimizar o uso seguro do método anticoncepcional, mas pode não ser apro- FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 65 Componentes do aplicador 1 - Aplicador 2 - Obturador 3 - Cânula (Agulha e Corpo Plástico) 4 - Protetor de Agulha 5 - Bastão do implante A inserção do implante deve ser feita sob condições de assepsia e somente por provedor familiarizado com a técnica. 1. A técnica de inserção consiste nas seguintes etapas: • A mulher deve estar deitada em decúbito dorsal com seu braço esquerdo (ou direito, se a mulher for canhota) virado para fora e com o cotovelo dobrado. • Implante de etonogestrel deve ser inserido na face interna do antebraço esquerdo (ou direito, se a mulher for canhota) cerca de 6-8 cm acima da dobra do cotovelo no sulco entre o bí- ceps e o tríceps. • Marcar o local da inserção. • Limpar o local de inserção com antisséptico. O quadro abaixo mostra os componentes do aplicador do implante. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 66 • Anestesia com anestésico spray, ou com 2ml de lidocaína a 1% aplicada logo abaixo da pele ao longo do “canal de inserção”. • Remover do blíster o aplicador descartável estéril que con- tém implante de etonogestrel. • Verificar visualmente a presença do implante dentro da parte metálica do trocarte (agulha). Se o implante deslocar-se do trocarte, retorná-lo à sua posição original por pressão contra a parte plástica da cânula. Manter o aparelho e o implante estéreis. Se ocorrer contaminação, é necessário usar uma nova embalagem com um novo aplicador estéril. • Segurar o aplicador com o trocarte virado para cima até a inserção, para evitar que o implante caia do aplicador. • Esticar a pele em torno do local da inserção com o polegar e o dedo indicador. Introduzir o trocarte no espaço entre o bíceps e o tríceps, diretamente sob a pele, tão superficial- mente quanto possível, levemente angulado e paralelo à su- perfície da pele, enquanto se levanta a pele com o trocarte. Inserir completamente o trocarte. • Manter o trocarte paralelo à superfície da pele. Quando o implante for colocado muito profundamente, a remoção pode ser dificultada mais tarde. • Romper o selo do aplicador pressionando o suporte obturador. • Girar o obturador 90° em relação ao trocarte. Fixar o supor- te do obturador firmemente contra o braço. • Com a outra mão retirar vagarosamente o trocarte fora do braço com o suporte do obturador imobilizado no local. Este procedimento é oposto ao de aplicar uma injeção, onde o êmbolo é pressionado e a seringa é fixada. • Mantendo o obturador em seu local e, simultaneamente, re- FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 67 tirando o trocarte, o implante permanecerá na parte superi- or do braço. • Palpar o implante para checar que foi inserido. • Aplicar uma gaze estéril com uma bandagem para evitar es- coriação. • O aplicador é descartável e deve ser adequadamente descar- tado de acordo com os procedimentos de biossegurança. a. Removendo o implante 1. Motivos para a remoção Importante ! Não se deve recusar ou adiar desnecessa- riamente a remoção de um implante quando a mulher a soli- cita, seja qual for a razão do pedido, pessoal ou médica. • A mulher solicita a remoção; • Efeitos colaterais; • Razões médicas: • gravidez, • sangramento vaginal anormal e volumoso que põe em risco a saúde da mulher. Quando expirou o prazo de validade; 2. Para a remoção do implante: • A remoção do implante deve ser feita somente por profissio- nal familiarizado com a técnica de remoção. • Localizar o implante por palpação e marcar a extremidade distal. • Lavar a área e aplicar um antisséptico. • Anestesiar o braço com 0,5 a 1,0 ml de lidocaína a 1% no FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 70 de sangramento podem ser aliviados com tratamento ou com a remoção da cápsula. Descreva os sintomas de problemas sérios que reque- rem atenção médica imediata. Complicações sérias do uso do implante são raras. Ainda assim, a mulher deve procurar o ser- viço de saúde se ela apresentar quaisquer destes sintomas. O implante pode ou não ser a causa do problema. SINAIS DE ALERTA A mulher acha que pode estar grávida, especialmente se ela apresenta sintomas de gravidez ectópica, tais como, por exem- plo, sangramento vaginal anormal, dor abdominal ou sensibi- lidade abdominal, desmaios. A presença desses sintomas re- quer cuidado médico imediato. 1. Dor pélvica intensa. 2. Infecção no local da inserção. 3. Sangramento menstrual abundante, pelo menos duas ve- zes mais abundante ou prolongado do que o usual. 4. Cefaléia intensa, que começou ou piorou após iniciar o uso do implante. 5. Icterícia. Outras razões para retornar ao serviço são: e. A qualquer momento que desejar remover a cápsula por alguma razão. f. Na data de remoção do implante. Ela poderá inserir uma nova cápsula se desejar. Nota sobre gravidez ectópica: Os implantes oferecem uma boa proteção contra a gravidez ectópica que, mesmo as- FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 71 sim, eventualmente pode acontecer. A gravidez ectópica impli- ca em risco de morte e requer tratamento imediato. 4. Acompanhamento Nas consultas de retorno: Pergunte se a mulher tem dúvidas ou quer conversar sobre qualquer assunto. I. Pergunte sobre a sua experiência com o implante, se ela está satisfeita ou se tem problemas. Forneça-lhe as infor- mações ou a ajuda de que ela necessitar. Convide-a para retornar sempre que tiver dúvidas ou problemas. Se ela tem problemas que não podem ser resolvidos, remova a cápsula ou encaminhe-a para remoção e ajude-a a escolher um ou- tro método. II. Informe-a sobre o padrão de sangramento. III. Lembre-a do prazo de duração do implante e da data para remoção. IV. Indague se ela teve quaisquer problemas de saúde desde o último retorno: Se desenvolveu doença hepática ativa ou câncer de mama, ou se está tomando anticonvulsivantes, rifampicina ou griseofulvina, retire a cápsula ou encaminhe-a para remoção e ajude-a a escolher outro método. a. Se desenvolveu alguma das seguintes condições, con- sulte a seção Manejo das intercorrências ou complicações: san- gramento vaginal anormal inexplicado, doença cardíaca vascular ou infarto, cefaléia intensa FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 72 C. MANEJO DAS INTERCORRÊNCIAS OU COM- PLICAÇÕES 1. Amenorréia Tranquilize a usuária informando que a amenorréia é normal entre as usuárias de implante, e que não é nociva à saú- de. Assegure-a de que ela não é estéril, que é muito improvável que esteja grávida e que o sangue menstrual não está se acumu- lando dentro do corpo. O que está acontecendo é que seu or- ganismo não produz o sangue menstrual. Isto poderia ajudar a prevenir anemia. Se ela continua considerando a amenorréia inaceitável, remova a cápsula ou encaminhe-a para remoção. Ajude-a a es- colher outro método. 2. Sangramento irregular ou spotting Tranquilize-a informando que o sangramento entre as menstruações é muito comum e normal, especialmente nos primeiros três a seis meses e não são nocivos. Se a mulher continua considerando o sangramento ina- ceitável e não há contra-indicação ao uso de estrogênio, ofereça: Um ciclo de anticoncepcional oral combinado de dose bai- xa, preferencialmente contendo o progestágeno levonorgestrel. I. Ibuprofeno ou outro anti-inflamatório não-esteróide, exceto ácido acetilsalicílico. Se algum problema ginecológico for diagnosticado, ofe- reça tratamento ou encaminhe-a. Esteja alerta para a possibili- dade de gravidez ectópica. Se a mulher está grávida, remova o implante ou encami- nhe-a para remoção. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 75 b. Prescreva antibiótico por via oral durante sete dias e solicite à mulher para retornar dentro de uma se- mana. Se após uma semana não houver melhora, retire o implante ou encaminhe para remoção. Existe abscesso? c. Limpe a área com antisséptico, faça uma incisão e drene o pus. d. Remova o implante ou encaminhe para remo- ção. e. Trate a ferida. f. Se existe infecção cutânea importante, prescre- va antibiótico oral durante sete dias. V. Doença cardíaca isquêmica ou infarto Uma mulher com esta condição previamente, pode começar a usar o implante sem risco. Porém, se esta con- dição se desenvolve após a inserção do implante, este deve ser removido. Ajude-a a escolher um método não- hormonal. VI. Enxaqueca com visão turva Uma mulher portadora de enxaqueca pode come- çar a usar implante sem risco. Porém, ela deverá optar por um método não-hormonal se a enxaqueca começou ou piorou após a inserção do implante, principalmente se está acompanhada de visão turva, perda temporária de visão, linhas em zig-zag, dificuldade de fala ou deambulação. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 76 D. QUANDO INTERROMPER A ANTICONCEPÇÃO OU TROCAR DE MÉTODO Com base no princípio de escolha livre e informa- da do método anticoncepcional, a mulher pode optar por outro método se e quando assim o desejar, ou se apre- sentar problemas ou condições com os quais o uso do implante não é adequado. Também é livre (e informada) a decisão da mulher optar por não usar qualquer método anticoncepcional, se assim o desejar por qualquer motivo. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 77 ANTICONCEPÇÃO ORAL DE EMERGÊNCIA Anualmente, a Organização Mundial da Saúde estima que 585.000 mortes maternas ocorrem em todo o mundo, muitas das quais secundárias ao aborto. A anticoncepção oral de emergência pode ajudar a prevenir as gestações indesejadas e, conseqüentemente, o aborto clandestino, prevenindo a gra- videz após uma relação sexual sem proteção anticoncepcional. É também conhecida como anticoncepção pós-coital ou pílula do dia seguinte. Não deve ser utilizada de rotina como método anticoncepcional, mas apenas em situações de emergência. A. CARACTERÍSTICAS 1. Tipos e Composição Anticoncepcionais orais de progestogênio apenas Levonorgestrel 0,75mg Método de Yuzpe - combinados Anticoncepcionais orais combinados contendo 0,25mg de levonorgestrel e 0,05mg de etinilestradiol Anticoncepcionais orais combinados contendo 0,15mg de levonorgestrel e 0,03mg de etinilestradiol * Nota: Os nomes comerciais são apenas exemplos, existem outros produtos com a mesma dose. Um estudo amplo da Organização Mundial de Saúde (OMS) revelou que as pílulas apenas de progestogênio são me- lhores do que os anticoncepcionais orais combinados (estrogê- FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 80 Fonte: Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. The Lancet, 352, 1998. Importante: A anticoncepção oral de emergência não pro- tege contra doenças sexualmente transmissíveis. 5. Riscos e Benefícios Como as pílulas do esquema de anticoncepção oral de emer- gência, tanto as de progestogênio como as combinadas, são usadas por tempo muito curto, elas não apresentam os mesmos proble- mas potenciais do que quando usadas na anticoncepção regular. 6. Duração O prazo de validade do anticoncepcional oral combi- nado é de 2 a 3 anos, variando de acordo com o fabricante. O prazo de validade da pílula apenas de progestogênio (levo- norgestrel) é de 5 anos. A data de fabricação e a data de vali- dade estão impressas na embalagem e também na cartela. O profissional de saúde, ao fornecer as cartelas, deve entregar primeiro aquelas mais próximas do vencimento. Deve, tam- bém, orientar a mulher a verificar o prazo de validade ao ad- quirir o produto. Efeitos Secundários Porcentagem Náuseas Vômitos Tontura Fadiga Cefaléia Sensibilidade mamária Dor abdominal Outros Yuzpe (n=979) 50,5 18,8 16,7 28,5 20,2 12,1 20,9 16,7 Levonorgestrel (n=977) 23,1 5,6 11,2 16,9 16,8 10,8 17,6 13,5 p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 0,06 0,40 0,07 0,06 FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 81 B. MODO DE USO 1. Critérios Médicos de Elegibilidade Os critérios de elegibilidade médica para uso de méto- dos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da saúde na orientação das(os) usuárias(os) de métodos anticoncepcionais. Não devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma recomendação, que pode ser adap- tada às condições locais de cada país. Consiste em uma lista de condições das(os) usuárias(os), que poderiam significar limita- ções para o uso dos diferentes métodos, e as classifica em 4 ca- tegorias, de acordo com a definição a seguir: OMS 1: o método pode ser usado sem restrições. OMS 2: o método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condi- ções da categoria 2 devem ser consideradas na esco- lha de um método. Se a mulher escolhe este méto- do, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário. OMS 3: o método não deve ser usado, a menos que o profissi- onal de saúde julgue que a mulher pode usar o mé- todo com segurança. Os riscos possíveis e compro- vados superam os benefícios do método. Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário. OMS 4: o método não deve ser usado. O método apresenta um risco inaceitável. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 82 Qualquer mulher pode usar a anticoncepção oral de emergência, desde que não esteja grávida Não deve ser utiliza- da como um método anticoncepcional regular, mas apenas em situações de emergência, como por exemplo: • Estupro; • Ruptura do condom; • Deslocamento do DIU; • A mulher ficou sem anticoncepcionais orais, esqueceu-se de duas ou mais pílulas anticoncepcionais de progestagênio, está atrasada há mais de duas semanas para a injeção de medro- xiprogesterona, ou teve uma relação sexual sem usar qual- quer método anticoncepcional, e deseja evitar a gravidez. 2.Início de Uso Até 72 horas após uma relação sexual sem proteção anti- concepcional. Instruções Gerais A. Avaliar com cuidado a possibilidade de gravidez; se a mulher estiver grávida, não prescrever anticoncepção oral de emergência, apesar de não causar interrupção da gravidez; B. Explicar o que é o método, seus efeitos colaterais e sua eficácia; C. Fornecer as pílulas para anticoncepção oral de emergência. Instruções Específicas Até 72 horas após uma relação sexual desprotegida, a mulher deve tomar as pílulas, seguindo um dos esquemas descrito abaixo. Até 72 horas após uma relação sexual desprotegida 12 Horas após FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 85 Pontos específicos para orientação sobre anticon- cepção oral de emergência: • Eficácia • Uso correto do método (incluindo instruções para pílulas vomitadas) • O que fazer se o esquema de anticoncepção oral de emergência falhar • Como planejar o seguimento após o uso do anticon- cepcional oral de emergência • Informações sobre outros métodos anticoncepcio- nais e quando iniciá-los • Sinais e sintomas para os quais deve procurar o serviço de saúde • Efeitos colaterais comuns, incluindo potenciais mo- dificações no ciclo menstrual • Proteção contra DST Estes critérios foram desenvolvidos por um grupo de agên- cias colaborativas da USAID e são orientados fundamentalmen- te para salientar os requisitos mínimos para a oferta de métodos anticoncepcionais em regiões com poucos recursos. O fato de não serem absolutamente necessários não significa que não de- vam ser utilizados em serviços que contam com recursos ade- quados; são procedimentos que significam boa prática médica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de re- cursos para realizar alguns procedimentos francamente desne- cessários (categoria D) é usada como justificativa para impedir o uso de alguns métodos anticoncepcionais. A FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 86 4. Acompanhamento a. Orientação e Aconselhamento O profissional de saúde deverá enfatizar, durante o aten- dimento à mulher, alguns pontos específicos sobre orientação em anticoncepção oral de emergência: Explicar que as pílulas podem ser usadas em qualquer momento do ciclo menstrual, porém no tempo mais próximo possível da relação sexual desprotegida, para maior eficácia; Explicar a maneira adequada de utilizar as pílulas, enfatizando a importância de tomar a segunda dose 12 horas após a primeira; Explicar como se usa os diferentes esquemas de anticon- cepção de emergência, a eficácia, os efeitos colaterais possíveis e o que fazer em caso de náuseas ou vômitos; Explicar que, após tomar as pílulas, a menstruação poderá ocorrer até 10 dias antes ou depois da data esperada, mas numa porcentagem importante dos casos a menstruação ocorre na data esperada com uma variação de 3 dias para mais ou para menos; Enfatizar que, para obter maior eficácia, a mulher não deverá ter relações sexuais vaginais após tomar os comprimidos até a menstruação seguinte; Enfatizar que a anticoncepção oral de emergência não protege contra posteriores relações sexuais desprotegidas, e deverá, portanto, utilizar algum método regular de anticon- cepção para futuras relações sexuais; Orientar que, caso ocorra a gravidez, as pílulas não pro- vocam qualquer efeito adverso para o feto, segundo estudos da OMS e da USFDA (U.S. Food and Drug Administration); Aconselhar a mulher a não usar a anticoncepção oral de FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 87 emergência como método regular de anticoncepção porque: é um método menos eficaz do que a maioria dos métodos regula- res de anticoncepção, e os efeitos colaterais são mais freqüentes do que para qualquer outro método hormonal; Explicar que o uso ocasional da anticoncepção oral de emergência não provoca quaisquer riscos aparentes à saúde; b. Quando iniciar o uso de um método regular de anticon- cepção após a anticoncepção oral de emergência: Imediatamente após tomar as pílulas para anticoncepção oral de emergência a mulher pode começar a usar métodos de barreira, a maioria dos anticoncepcionais orais combinados e os métodos injetáveis de progestogênio; Aguardar a próxima menstruação para começar a usar DIU; Aguardar o retorno dos ciclos menstruais regulares para os métodos naturais; Se a mulher optar por esperar a próxima menstruação para iniciar o uso de algum método anticoncepcional, ela deve ser orientada para usar condons até então. c. Acompanhamento Aconselhe a mulher a retornar ou consultar um profis- sional de saúde se a sua próxima menstruação for bastante dife- rente da usual, especialmente se: For escassa e isso não é o usual; Não ocorrer dentro de quatro semanas (gravidez é possível); Dolorosa (possibilidade de gravidez ectópica. Porém, a anticoncepção oral de emergência não causa gravidez ectópica). FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 90 Consulte a tabela que mostra a taxa de falha dos Méto- dos Anticoncepcionais. 4. Desempenho Clínico Até o momento, poucos os estudos avaliaram as taxas de descontinuação entre usuárias de anticoncepcionais injetáveis mensais. Estudo desenvolvido pela Organização Mundial da Saú- de (OMS) obteve taxa de descontinuação aos 12 meses de uso, causadas por alterações do ciclo menstrual, de 6,3% para MPA + CIP e 7,5% para NET + VAL. As taxas de descontinuação por amenorréia foram, respectivamente, de 2,1% e 1,6%. Os problemas relacionados ao controle do ciclo são apon- tados como as principais causas de descontinuação do uso. Estudo introdutório na América Latina mostrou que, após a descontinuação do uso de MPA + CIP, a taxa de retorno da ferti- lidade foi 1,4 por 100 mulheres ao final do primeiro mês e 82,9 por 100 mulheres em um ano. Mais de 50% das usuárias engravi- daram durante os seis primeiros meses após a descontinuação. Taxa de Gravidez Acumulada até 12 Meses após a Descontinuação do Uso de MPA + CIP Fonte: Bahamondes, L. et al. Contraception, 1997. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 91 5. Efeitos Secundários Nos ensaios clínicos, os efeitos colaterais mais comuns foram: • Alterações do ciclo menstrual: manchas ou sangramento nos intervalos entre as menstruações, sangramento prolongado, e amenorréia; • Ganho de peso; • Esses efeitos colaterais são muito menos comuns do que os provocados pelos anticoncepcionais injetáveis trimestrais. • Cefaléia; • Vertigem. Importante: Não protegem contra doenças sexualmen- te transmissíveis 6. Riscos e Benefícios Importante: Embora os anticoncepcionais injetáveis combinados men- sais sejam semelhantes em alguns aspectos aos anticoncepcio- nais orais combinados, a principal diferença entre ambos é a presença de um estrogênio natural na composição dos injetáveis, em oposição ao estrogênio sintético dos anticoncepcionais orais. Essa característica confere maior segurança no uso dos anticon- cepcionais injetáveis combinados em relação à pílula combina- da. Além disso, a apresentação parenteral elimina a primeira passagem hepática dos hormônios. Todavia, não existem ainda informações precisas sobre a segurança a longo prazo dessas novas formulações. Por esta razão, recomenda-se, para o uso dos anti- concepcionais injetáveis mensais, os mesmos critérios adotados para os anticoncepcionais orais combinados. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 92 Riscos • Embora não existam dados sobre os efeitos dos anticoncepci- onais injetáveis mensais sobre a composição e quantidade do leite materno, seu uso entre as lactantes deve ser evitado até o sexto mês pós-parto ou até que a criança esteja ingerindo outros alimentos (o que acontecer primeiro); • Para evitar o risco de doença tromboembólica no período puerperal, não devem ser utilizados antes de 21 dias pós- parto entre não lactantes; • Podem causar acidentes vasculares, tromboses venosas pro- fundas ou infarto, sendo que o risco é maior entre fumantes (mais de 20 cigarros/dia) com 35 anos ou mais; • Não tem sido demonstrado aumento do risco para câncer de colo ou de mama em usuárias de injetáveis mensais, porém o seu uso poderia acelerar a evolução de cânceres pré-existentes. Benefícios • Não interferem negativamente com o prazer sexual; • Diminuem a freqüência e a intensidade das cólicas menstruais; • A fertilidade retorna em tempo mais curto do que com os injetáveis trimestrais; • Podem prevenir anemia ferropriva; • Ajudam a prevenir problemas como: gravidez ectópica, câncer de endométrio, câncer de ovário, cistos de ovário, doença infla- matória pélvica, doenças mamárias benignas e miomas uterinos. 7. Duração • Prazo de Validade O prazo de validade do anticoncepcional injetável com- FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 95 todo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário. OMS 3: o método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usar o método com segurança. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método. Deve ser o método de última es- colha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigo- roso se faz necessário. OMS 4: o método não deve ser usado. O método apresenta um risco inaceitável. As características e as condições apresentadas na lista aci- ma pertencem à categoria 1 de critérios de elegibilidade médi- ca da OMS. As mulheres com as características e condições médicas da categoria 2 da OMS também podem usar este método. Faça à mulher as perguntas abaixo. Se ela responder não a todas as perguntas, então ela pode usar os anticoncepci- onais injetáveis mensais, se assim o desejar. Se ela responder sim a alguma pergunta, siga as instruções. 1. Você fuma (mais de 20 cigarros por dia) e tem 35 anos ou mais? Não. Sim. Peça à mulher para parar de fumar ou dimi- nuir o número de cigarros. Se ela tem 35 anos ou mais e não aceita parar de fumar e nem diminuir o número de cigarros, não forneça anticoncepcionais injetáveis mensais. Ajude-a a escolher um método sem estrogênio. 2. Você tem pressão alta? Não. Sim. Sempre avalie a pressão arterial (PA): Se a me- FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 96 dida de PA for 140/90: pode-se fornecer anticoncepcionais injetáveis mensais sem medidas adicionais. Se a medida de PA estiver entre 140-159/90-99: mulheres com hipertensão arte- rial leve sem outros fatores de risco adicionais podem escolher anticoncepcionais injetáveis mensais, porém a pressão arterial deve ser monitorizada periodicamente; Se a medida de PA for 160/100 ou mais: não fornecer anticoncepcionais injetáveis mensais. Ajude-a a escolher um método sem estrogênio. 3. Você está amamentando um bebê com menos de 6 meses? Não. Sim. Pode fornecer os anticoncepcionais injetáveis mensais com a instrução de iniciar o método quando parar de amamentar ou seis meses após o parto. Se a amamentação não for exclusiva, orientar para associar condom ou espermicidas. Outros métodos também eficazes são melhores escolhas do que os anticoncepcionais injetáveis mensais, quando a mulher está amamentando, independentemente da idade do bebê. 4. Você tem qualquer problema sério no coração ou de cir- culação? Você já teve tais problemas? Que problemas foram esses? Não. Sim. Não forneça anticoncepcionais injetáveis men- sais se a mulher referir história atual ou passada de doença car- diovascular, AVC, trombose venosa profunda, diabetes há mais de 20 anos ou com lesão ocular, neurológica ou renal: ajude-a a escolher um outro método eficaz. 5. Você tem ou teve câncer de mama? Não. Sim. Não forneça anticoncepcionais injetáveis men- sais. Ajude-a a escolher outro método não-hormonal. FEBRASGO - Manual de Orientação Anticoncepção 97 6. Você tem cirrose hepática grave (descompensada), he- patite aguda ou tumor no fígado? Não. Sim. Se ela tem doença hepática ativa e grave, não forneça anticoncepcionais injetáveis mensais e oriente-a na es- colha de outro método não hormonal. 7. Você sofre de cefaléia intensa com visão turva com freqüência? Não. Sim. Se a mulher sofre de enxaqueca e refere visão turva, perda temporária de visão, escotomas cintilantes ou li- nhas em zigue-zague, dificuldade de fala ou locomoção: não forneça anticoncepcionais injetáveis mensais e ajude-a na esco- lha de outro método sem estrogênio. 8. Você está tomando medicamentos para convulsões? Está tomando rifampicina ou griseofulvina? Não. Sim. Se a mulher está tomando fenitoína, carbamazepi- na, barbitúricos, primidona, rifampicina, griseofulvina, forneça-lhe condons ou espermicidas para usar junto com o anticoncepcional injetável mensal, ou assista-a na escolha de outro método eficaz, se o tratamento for prolongado ou se ela preferir. 9. Você acha que pode estar grávida? Não. Sim. Forneça-lhe condons ou espermicida para usar até ter razoável certeza de que não está. Então ela poderá inici- ar anticoncepcionais injetáveis mensais. 10. Você tem tido sangramento vaginal maior do que o usual? Não. Sim. Se a possibilidade de gravidez é baixa e a mu-