power point

power point

AMENORRÉIA

  • Viviane de Sá

Considerações iniciais

  • Menstruação - eliminação cíclica do endométrio e corresponde ao epílogo de uma longa cadeia de eventos que se inicia no SNC

  • Amenorréia primária

  • Amenorréia secundária

  • Causas:

  • alterações genéticas – endócrinas – neurológicas – psíquicas – anatômicas

Revisão Fisiopatológica

Classificação da Amenorréia¹

  • Compartimento I – desordens no trato de saída do fluxo (uterovaginais)

  • Compartimento II – desordens gonádicas (ovarianas)

  • Compartimento III – desordens hipofisárias

  • Compartimento IV – desordens hipotalâmicas

  • ¹ Não incluem as causas adrenais, tireóide, fígado e metabolismo periférico

Investigação

  • Anamnese: DUM(?), galactorréia(?), uso de medicamentos, comorbidades(?), alterações neuropsíquicas, curetagens (?)

  • Exame físico: ausência de vagina, hímen imperfurado, agenesia do colo, estigmas de Turner, ausência de caracteres sexuais.

  • Excluir gravidez(!!!)

  • Dosagem de Prolactina e do TSH

Investigação

  • Dosagem do TSH

  • Detecção do hipotireoidismo subclínico, quando o TSH é elevado com T4 normal. Prevalece em 1% da população adulta, normalmente secundário ao tto antitireoidiano prévio (tireoidectomia).

  • Investigar: letargia, lassigão, intolerância ao frio, constipação, ganho de peso, retenção hídrica,pele seca, rouquidão, edema periorbital, fâneros quebradiços.

Investigação

  • Dosagem da Prolactina

  • Suas funções fisiológicas incluem lactação, inibição da função reprodutiva e inibição do impulso sexual. Hiperprolactinemia inibe a secreção pulsátil do GnRH (hipoestrogenismo, osteoporose)

  • Investigar: As amostras não devem ser colhidas após a paciente acordar ou após procedimentos, estimulação mamária, estresse ou exame físicos.

Hiperprolactinemia

  • Fatores que Prolactina – o TRH, o GnRH, o 17-b-estradiol, serotonina, histamina, peptídeo intestinal vasoativo, substância P, encefalinas, b-endorfinas e opióides.

  • Fatores que Prolactina – GABA,ác. piroglutâmico, dopamina e somatostatina.

  • Causas da Hiperprolactinemia

  • (1)Condições fisiológicas

  • (2)Distúrbios Hipotalâmicos

  • (3)Distúrbios Hipofisários

  • (4)Condições sistêmicas

  • (5)Uso de fármacos (causa mais comum, seguido dos adenomas produtores de prolactina)

(1)Distúrbios hipotalâmicos

  • A Dopamina inibe a produção de Prolactina pela hipófise anterior. Lesões que interrompem a liberação de dopamina podem resultar em hiperprolactinemia. Ex:

  • Cisticercose – cisto aracnóide – cisto dermóide – cistos supra-selares – craniofaringioma – glioma cístico – histiocitose – neurotuberculose – pseudotumor cerebral – sarcoidose – tuberculose – tumores da pineal.

(2)Distúrbios hipofisários

  • >1/3 das mulheres com hiperprolactinemia são encontrados microadenomas (+ comum é o prolactinoma). Estes determinam Galactorréia e/ou Amenorréia.

  • Quando Prolactina>100ng/mL, investigar prolactinoma por RNM da hipófise. Conduta:

(2)Distúrbios hipofisários

  • Causas:

  • Adenoma hipofisário – craniofaringioma – Doença de Addison – Hipofisite linfóide – hipotireoidismo – histiocitose – Neoplasia endócrina múltipla – Pós-contracepção oral – Sarcoidose – Síndrome de Cushing – Síndrome de Nelson – Traumatismo da haste hipofisária – Tuberculose – Tumores metastáticos (princ. pulmões e mama)

(3) Disfunção metabólica

(4) Hiperprolactinemia induzida por Drogas

  • Antagonistas da Dopamina ou drogas que interferem em sua secreção:

  • #Antagonistas da Dopamina

  • fenotiazinas, tioxantenos, butirofenonas, metoclopamida, procainamida, diidroindolona

  • #Neurolépticos

  • fufenazina, haloperidol, pimozida, pipotiazina

  • #Antidepressivos tricíclicos

  • imipramina, amitriptilina, clomipramina, nortriptilina

  • #Benzodiazepínicos #Verapamil #Sulpirida

  • #Fluoxetina #Metildopa #Verapamil

  • #Cimetidina #Opiáceos #Estrogenioterapia

  • #Ranitidina #Reserpina #Anticoncepcionais orais

(5) Condições Fisiológicas

  • Anestesia

  • Cirurgias torácicas de grande porte

  • Distúrbios da parede torácica (traumas, queimaduras, herpes zoster)

  • Coito

  • Estimulação da papila mamária

  • Gestação

  • Lactação

  • Estresse

  • Sono

  • Pós-parto

  • Síndrome da sela vazia

Teste da Progesterona

  • Avalia simultaneamente o status estrogênico e a patência do trato genital (saída – compartimento I)

  • Adm. Acetato de medroxiprogesterona - 10mg/dia durante 5dias:

Teste do Estrogênio

  • Visa examinar a resposta endometrial e avaliar a patência do trato de saída.

  • Adm. de 1,25mg/dia de estrogênios conjugados ou 2mg de estradiol, VO,por 21 dias, associados a progesterona nos 5 últimos dias.

Dosagem de FSH¹

  • Avaliar os compartimentos II, III e IV em pacientes em que se evidência sangramento após teste do estrogênio.

  • A def. de estrogênio e de progesterona pode ser atribuída a uma causa ovariana ou a um distúrbio do eixo hipotálamo-hipofisário.

Dosagem de FSH

  • Níveis normais ou reduzidos de gonadotrofinas exigem a investigação de tumores do SNC, por exames de imagem. (RNM, ou TC de crânio ou ainda RX de sela túrcica na indisponibilidade dos dois primeiros).

  • FSH < 5UI/L – causa hipotalâmica ou hipofisária. Pré-púberes, anorexia nervosa.

  • FSH > 20UI/L e de LH >40UI/L– causa ovariana. Ou tumores produtores de gonadotrofinas (neoplasia maligna de pulmão)

Teste do GnRH

  • Quando em Hipogonadismo Hipogonadotrófico, para determinar a origem da disfunção (se hipofisária ou hipotalâmica)

  • Coleta-se uma amostra de sangue para avaliar os níveis basais de LH e FSH, seguida de adm. de GnRH, e posterior avaliação dos níveis de LH e FSH.

  • O teste é positivo quando há aumento dos níveis de gonadotrofinas de pelo menos 200% em relação aos níveis basais. E sugere defeito hipotalâmico.

Propedêutica nas Amenorréias

Investigação da Amenorréia Primária

  • Deve ser realizada de acordo com a presença ou ausência dos caracteres sexuais secundários.

  • A principal causa de amenorréia primária sem o desenv. sexual secundário é a disgenesia gonadal, e neste caso, a síndrome de Turner é a causa mais comum.

Propedêutica nas Amenorréias Primárias sem caracteres sexuais secundários

Propedêutica nas Amenorréias Primárias com caracteres sexuais secundários

Classificação das Amenorréias

  • Hipotalâmicas

  • Hipofisárias

  • Gonodais

  • Uterovaginais

1.Amenorréias Hipotalâmicas

  • Neurotransmissores x Esteróides gonadais – modulação da secreção pulsátil de GnRH

  • Inibem GnRH – opióides endógenos, CRH, GABA, melatonina

  • Estimulam GnRH – catecolaminas, ACh, VIP.

  • Serotonina e Dopamina tem efeitos variáveis.

  • A supressão de GnRH pode derivar de fatores psíquicos, neurogênicos, iatrogênicos, exercícios, desnutrição, doença crônica [Síndrome de Cushing,Acromegalia – hormônios hipofisários em excesso inibem GnRH.

Causas de Amenorréias Hipotalâmicas

  • Psicogênica

  • Estados de grande tensão – Pseudociese – Distúrbios alimentares – Exercícios físicos (peso crítico, alterações de neurotransmissores, gasto energéticos, baixa leptina, estresse e liberação de endorfinas)

  • Neurogênica

  • Síndrome de Kallman (anosmia, hipogonadismo hipogonadotrófico, cegueira para cores) – Síndrome de Lawrence-Moon-Bield – Síndrome de Morgani-Stewart-Morel – Síndrome de Froechilich

  • Iatrogênica

  • ACO – hormônios em altas doses – Drogas(metoclopramida, metildopa, sulpiride, reserpina, clorpromazina)

  • Tumores

  • Craniofaringiomas – germinomas – cistos dermóides

  • Atraso Constitucional da Puberdade

2.Amenorréias Hipofisárias

  • Tumores

  • Adenoma hipofisário (macro, micro, não funcionante) – Craniofaringioma – meningioma – glioma – metástases

  • Doenças Degenerativas ou Inflamatórias

  • Encefalite – meningite – esclerose múltipla – alterações isquêmicas

  • Síndrome de Sheehan

  • Necrose hipofisária secundária à isquemia local (>98% da glândula)

  • Síndrome de Simmonds

  • Mesma etiologia que a de Sheehan, mas não tem relação com o parto

  • Síndrome da Sela vazia

  • defeito congênito em que a hipófise está deslocada para o espaço subaracnóideo.

3.Amenorréias Gonadais

  • Desenvolvimento embriológico anormal dos ovários acarreta a disgenesia ou agenesia gonádica, resistência à ação das gonadotrofinas, falência ovariana precoce, alterações genotípicas, tumores e iatrogenias.

  • Anovulação crônica - assincronia entre a secreção das gonadotrofinas e a produção de estrogênio. Não há hipogonadismo e a produção estrogênica é normal.

  • Disgenesia gonadal – (síndrome de Turner 45,X0) principal causa de amenorréia primária e hipogonadismo.

  • Falência ovariana precoce

  • Síndrome de Savage

  • Tumores ovarianos com atividade endócrina

  • Deficiência de 5 alfa-redutase

  • Deficiência de 17 alfa-hidroxilase

  • Galactosemia

3.Amenorréias uterovaginais

  • Hiperplasia supra renal congênita

  • Deficiência de 21-hidroxilase

  • Hemafroditismo verdadeiro

  • Malformações dos ductos de Müller

  • Síndrome de Morris ou insensibilidade completa aos Androgênios

  • Insensibilidade Incompleta aos androgênios

  • Síndrome de Asherman

  • Atrofia do Endométrio

  • Tuberculose genital

5.Amenorréias causadas por doenças sistêmicas

  • Distúrbios da Tireóide

  • Síndrome de Cushing

  • Hipercortisolismo

  • Hiperandrogenismo

  • Diabetes Mellitus descompensado

  • Hepatopatias

Comentários