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Guias e Dicas
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V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, Trabalhos de Medicina

Trabalho que reuni os conhecimentos mais importantes relativos a prevenção, diagnóstico, tratamento e controle da hipertensão arterial.

Tipologia: Trabalhos

Antes de 2010

Compartilhado em 22/04/2009

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hennan-santos-2 🇧🇷

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Baixe V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial e outras Trabalhos em PDF para Medicina, somente na Docsity! Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Realização Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Presidente: José Péricles Esteves Sociedade Brasileira de Hipertensão - SBH Presidente: Robson Augusto S. dos Santos Sociedade Brasileira de Nefrologia - SBN Presidente: Pedro Gordan SociedadeS PatRocinadoRaS Sociedades Patrocinadoras Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade – ABESO Presidente: Henrique Suplicy Representante: Marcio Mancini Academia Brasileira de Neurologia – ABN Presidente: Sérgio Roberto Haussen Representante: Ayrton Massaro Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO Presidente: Nilson Roberto Melo Representante: Lucia Helena de Azevedo Sociedade Brasileira Clinica Médica – SBCM Presidente: Antonio Carlos Lopes Representante: Renato Delascio Lopes Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG Presidente: Elisa Franco de Assis Costa Representante: Elizabete Viana de Freitas Sociedade Brasileira de Pediatria – SBP Presidente: Dioclécio Campos Junior Representante: Olberes V. B. de Andrade e24 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD Presidente: Marcos Tambascia Representante: Adriana Forti Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM Presidente: Marisa Helena César Coral Sociedade Brasileira de Medicina de Família – SOBRAMFA Presidente: Sarkis Jound Bayed Representante: Marcelo Levites comiSSão oRganizadoRa Décio Mion Jr. (Coordenador) Osvaldo Kohlmann Jr. (SBH) Carlos Alberto Machado (SBC) Celso Amodeo (SBN) Marco Antônio Mota Gomes (SBC) José Nery Praxedes (SBN) Fernando Nobre (SBH) Andréa Brandão (SBC) comiSSão de Redação Décio Mion Jr., Osvaldo Kohlmann Jr., Carlos Alberto Machado, Celso Amodeo, Marco Antônio Mota Gomes, José Nery Praxedes, Fernando Nobre, Andréa Brandão, Maria Tereza Zanella e Josiane Lima Gusmão aPoio Bayer HealthCare Biosintética Farmacêutica Ltda. Boehringer Ingelheim do Brasil Química e Farmacêutica Ltda. Farmalab Indústrias Químicas e Farmacêuticas Ltda. Laboratórios Pfizer Ltda. Medley S/A Indústria Farmacêutica. Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda. Novartis Biociências S.A. Omron Sankyo Pharma Brasil Ltda. Torrent do Brasil Ltda. e25 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Grupos de Trabalho Grupo 1 – Diagnóstico e Classificação Coordenador: Décio Mion Júnior (SP) Secretários: Giovânio Vieira da Silva (SP) Katia Coelho Ortega (SP) Alexandre Alessi (PR) Angela Maria Geraldo Pierin (SP) Audes Magalhães Feitosa (PE) Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP) Fernando Antonio Almeida (SP) Hilton Chaves (PE) José Carlos Aidar Ayoub (SP) Josiane Lima Gusmão (SP) Lilian Soares da Costa (RJ) Tufik José Magalhães Geleilete (SP) Grupo 2 – Investigação Clínico-Laboratorial e Decisão Terapêutica Coordenador: Osvaldo Kohlmann Junior (SP) Secretários: Fernanda Consolim-Colombo (SP) Eduardo Cantoni Rosa (SP) Altamiro Reis da Costa (RS) Antonio Felipe Sanjuliani (RJ) Ayrton Pires Brandão (RJ) César Pontes (CE) Frida Liane Plavnik (SP) José Marcio Ribeiro (MG) José Péricles Esteves (BA) Pedro Gordan (PR) Rafael Leite Luna (RJ) Weimar Sebba (GO) Grupo 3 – Abordagem Multiprofissional Coordenador: Marco Antonio Mota Gomes (AL) Secretários: Paulo Roberto Pereira Toscano (PA) Paulo Cesar Veiga Jardim (GO) Clovis Oliveira Andrade (SE) Cristina S Atiê (SP) Eliuden Galvão De Lima (ES) João Carlos Rocha (SP) José Xavier De Mello Filho (MA) Maria Cecília G. Marinho Arruda (SP) Maria Fátima de Azevedo (RN) Marilda Lipp (SP) Nárcia Elisa B. Kohlmann (SP) Neide de Jesus (BA) Neusa Eli Portela (SP) Grupo 4 – Tratamento Não-Medicamentoso Coordenador: José Nery Praxedes (SP) Secretários: Carlos Eduardo Negrão (SP) Heno Lopes (SP) Armênio Costa Guimarães (BA) Estelamaris Tronco Monego (GO) Marcio Kalil (MG) Natalino Salgado Filho (MA) Osvaldo Passarelli (SP) Sebastião Ferreira Filho (MG) Sergio Fabiano Vieira Ferreira (MG) Tales de Carvalho (SC) Grupo 5 – Tratamento Medicamentoso Coordenador: Fernando Nobre (SP) Secretários: Eduardo Barbosa Coelho (SP) Cibele Isaac Saad Rodrigues (SP) Ayrton Pires Brandão (RJ) Artur Beltrame Ribeiro (SP) Cibeli Isaac Saad Rodrigues (SP) Eduardo B. Coelho (SP) Gilson Feitosa (BA) Jorge Pinto Ribeiro (RS) José Fernando Vilela Martins (SP) Maria Helena Catelli Carvalho (SP) Michel Batlouni (SP) Miguel Gus (RS) Roberto Jorge da Silva Franco (SP) Robson Augusto S dos Santos (MG) Wille Oigman (RJ) Grupo 6 – Hipertensão Secundária Coordenador: Celso Amodeo (SP) Secretários: José Gastão Rocha Carvalho (PR) Flavio Borelli (SP) Adelaide A. Pereira (SP) Antonio Cambara (SP) Antonio Marmo Lucon (SP) José Luiz Santello (SP) Luiz Aparecido Bortolloto (SP) Maria Eliete Pinheiro (AL) Pedro Jabur (SP) Rogério A. Mulinari (PR) Grupo 7 – Situações Especiais Coordenadora: Maria Tereza Zanella (SP) Secretários: Roberto Miranda (SP) Maria Eliane Magalhães (RJ) Adriana Forti (CE) Airton Massaro (SP)] Antônio Alberto Silva Lopes (BA) Istênio Pascoal (DF) Ivan Cordovil (RJ) Marcelo Bertolami (SP) Marcio Mancini (SP) Mauricio Wajgarten (SP) Raul Dias dos Santos (SP) Vera Koch (SP) e28 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Grupo 8 – Prevenção Primária em Hipertensão Coordenador: Carlos Alberto Machado (SP) Secretárias: Claudia Lucia de Moraes Forjaz (SP) Adriana Ávila (SP) Álvaro Avezum (SP) Eduardo Moacyr Krieger (SP) Lucélia C. Magalhães (BA) Marcus V. Bolivar Malachias (MG) Mario Maranhão (PR) Otavio Rizzi Coelho (SP) Raimundo Marques Nascimento Neto (MG) Regina Teresa Capelari (SP) Rui Manuel dos Santos Póvoa (SP) Victor Matsudo (SP) Grupo 9 – Epidemiologia da Hipertensão Coordenadora: Andréa Brandão (RJ) Secretários: Sandra Fuchs (RS) Armando da Rocha Nogueira (RJ) Abrão Cury (SP) Agostinho Tavares (SP) Antônio Felipe Simão (SC) Edgar Pessoa de Mello (PE) Ines Lessa (BA) José Augusto Barreto Filho (SE) Luiz Carlos Bodanese (RS) Luiz Cesar Scala (MT) Mario Fritsh Neves (RJ) Paulo Lotufo (SP) Romero Bezerra (DF) Grau de Recomendação Sumário Grau A – grandes ensaios clínicos aleatorizados e metanálises. Grau B – estudos clínicos e observacionais bem desenhados. Grau C – relatos e séries de casos. Grau D – publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas. 1. Epidemiologia da Hipertensão Arterial ..................................................................................................... e30 2. Diagnóstico e Classificação ................................................................................................................... e32 3. Investigação Clínico-Laboratorial e Decisão Terapêutica ....................................................................... e40 4. Abordagem Multiprofissional ................................................................................................................... e43 5. Tratamento Não-Medicamentoso .................................................................................................... e46 6. Tratamento Medicamentoso ................................................................................................................... e49 7. Situações Especiais .................................................................................................................................. e58 8. Hipertensão Arterial Secundária ................................................................................................................... e63 9. Prevenção Primária da Hipertensão e dos Fatores de Risco Associados ......................................................... e69 Referências Bibliográficas .................................................................................................................................. e71 e29 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Fig. 2 - Prevalência de hipertensão arterial (≥140/90 mmHg) em cidades brasileiras. 45 • 40 • 35 • 30 • 25 • 20 • 15 • 10 • 5 • 0 • Ar ar aq ua ra (1 99 0) Sã o Pa ul o (1 99 0) Pi ra ci ca ba (1 99 1) Po rto A le gr e (1 99 4) Co tia (1 99 7) Ca ta nd uv a (2 00 1) Ca ve ng e 20 03 ) Ri o Gr an de d o Su l (2 00 4) 43,9 22,3 32,7 26 44 31,5 36,5 33,7 1. Epidemiologia da hipertensão arterial 1.1. Hipertensão arterial: a importância do problema A elevação da pressão arterial representa um fator de risco independente, linear e contínuo para doença cardiovascular1. A hipertensão arterial apresenta custos médicos e socioeco- nômicos elevados, decorrentes principalmente das suas com- plicações, tais como: doença cerebrovascular, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica e doença vascular de extremidades. 1.2. Mortalidade No Brasil, em 2003, 27,4% dos óbitos foram decorrentes de doenças cardiovasculares, atingindo 37% quando são excluídos os óbitos por causas mal definidas e a violência. A principal causa de morte em todas as regiões do Brasil é o acidente vascular cerebral, acometendo as mulheres em maior proporção2. Observa-se tendência lenta e constante de redução das taxas de mortalidade cardiovascular. A doença cerebrovascular, cujo fator de risco principal é a hipertensão, teve redução anual das taxas ajustadas por idade de 1,5% para homens e 1,6% para mulheres. O conjunto das doenças do coração, hipertensão, doença coronária e insuficiência cardíaca também teve taxas anuais decrescentes de 1,2% para homens e 1,3% para mulheres (Figura 1). No entanto, apesar do declínio, a mortalidade no Brasil ainda é elevada em comparação a outros países, tanto para doença cerebrovascular como para doenças do coração3. Entre os fatores de risco para mortalidade, hipertensão arterial explica 40% das mortes por acidente vascular cerebral e 25% daquelas por doença coronariana4. A mortalidade por doença cardiovascular aumenta progressivamente com a elevação da pressão arterial, a partir de 115/75 mmHg1. 1.3. Prevalência Inquéritos de base populacional realizados em algumas Doença do coração em homens Doenças do coração em mulheres Acidente vascular cerebral em homens Acidente vascular cerebral em mulheres • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 9 8 0 1 9 8 1 1 9 8 2 1 9 8 3 1 9 8 4 1 9 8 5 1 9 8 6 1 9 8 7 1 9 8 8 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 1 1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 250 • 200 • 150 • 100 • 50 • 0 • Fig. 1 - Evolução temporal das taxas de mortalidade ajustadas pela idade (padrão OMS) no período de 1980 a 2003 para doença cerebrovascular e doenças do coração (coronariana, insuficiência cardíaca e miocardiopatia hipertensiva) para ambos os gêneros no Brasil 1.4. Hospitalizações A hipertensão arterial e as doenças relacionadas à pressão arterial são responsáveis por alta freqüência de internações (Figura 3). Insuficiência cardíaca é a principal causa de hospitalização entre as doenças cardiovasculares, sendo duas vezes mais freqüente que as internações por acidente vascular cerebral. Em 2005 ocorreram 1.180.184 internações por doenças cardiovasculares, com custo global de R$ 1.323.775.008,283. 1.5. Fatores de risco para hipertensão arterial Idade: A pressão arterial aumenta linearmente com a idade8. Em indivíduos jovens, a hipertensão decorre mais freqüentemente apenas da elevação na pressão diastólica, enquanto a partir da sexta década o principal componente é a cidades do Brasil mostram prevalência de hipertensão arterial (≥140/90 mmHg) de 22,3% a 43,9% (Figura 2)5-7. e30 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Novos algoritmos consideram a utilização da MAPA e da MRPA como ferramentas importantes na investigação de pacientes com suspeita de hipertensão. Recomenda-se, sempre que possível, a medida da pressão arterial fora do consultório para esclarecimento diagnóstico, identificação da hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada (D) (Figura 1, Tabela 3)41. A hipertensão do avental branco determina risco cardiovascular intermediário entre normotensão e hipertensão, porém mais próximo ao risco dos normotensos42-44 (B). No entanto, apesar de não existirem evidências de benefícios de intervenções nesse grupo de pacientes, eles devem ser considerados no contexto do risco cardiovascular global, devendo permanecer em seguimento clínico. Alguns estudos mostram que a hipertensão mascarada determina maior prevalência de lesões de órgãos-alvo do que indivíduos normotensos39, mas outros, não (Tabela 4)45. Na dependência dos valores da pressão arterial de consultório e do risco cardiovascular do indivíduo, define-se o intervalo entre as visitas para seguimento (D) (Tabela 3). 2.3. Medida residencial da pressão arterial A MRPA é o registro da pressão arterial por método indireto, com três medidas pela manhã e três à noite, durante cinco dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho, com aparelhos validados46 identificados em: • http://www.bhsoc.org/blood_pressure_list.htm • www.dableducational.com/sphygmomanometers/ devices_3_abpm.html Tabela 2 - Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço em crianças e adultos (D) Denominação do manguito Circunferência do braço (cm) Bolsa de borracha (cm) Largura Comprimento Recém-nascido ≤ 10 4 8 Criança 11 - 15 6 12 Infantil 16 - 22 9 18 Adulto pequeno 20 - 26 10 17 Adulto 27 - 34 12 23 Adulto grande 35 - 45 16 32 Tabela 3 - Recomendações para seguimento (prazos máximos para reavaliação)* Pressão arterial inicial (mmHg)** Seguimento Sistólica Diastólica < 130 < 85 Reavaliar em 1 ano. Estimular mudanças no estilo de vida 130-139 85-89 Reavaliar em 6 meses***. Insistir em mudanças no estilo de vida 140-159 90-99 Confirmar em 2 meses***. Considerar MAPA/MRPA 160-179 100-109 Confirmar em 1 mês***. Considerar MAPA/MRPA ≥ 180 ≥ 110 Intervenção medicamentosa imediata ou reavaliar em 1 semana*** * Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente; ** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível de pressão; *** Considerar intervenção de acordo com a situação clínica do paciente (fatores de risco maiores, comorbidades e lesão em órgãos-alvo). A MRPA permite a obtenção de grande número de medidas de pressão arterial de modo simples, eficaz e pouco dispendioso, contribuindo para o diagnóstico e o seguimento da hipertensão arterial. A MRPA não deve ser confundida com auto-medida da pressão arterial, que é o registro não sistematizado da pressão arterial realizado de acordo com a orientação do médico do paciente (D) (Tabela 5)46. São consideradas anormais na MRPA as médias de pressão arterial acima de 135/85 mmHg (B)4, 47, 48. 2.4. Medida ambulatorial da pressão arterial A MAPA é o método que permite o registro indireto e intermitente da pressão arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na vigília e durante o sono (Tabela 6). O nome “Holter” de pressão deve ser evitado. Evidências obtidas com estudos de desfechos clínicos têm demonstrado que este método é superior à medida casual da pressão arterial em predizer eventos cardiovasculares, tais como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral42,49,50 (B). São consideradas anormais na MAPA as médias de pressão arterial de 24 horas, vigília e sono acima de 130/80, 135/85 e 120/70 mmHg, respectivamente46 (B). 2.5. Situações especiais de medida da pressão arterial Crianças: A medida da pressão arterial em crianças é recomendada em toda avaliação clínica após os três anos de e33 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial idade ou em circunstâncias especiais de risco antes desta idade, identificando-se a pressão diastólica na fase V de Korotkoff e empregando-se manguito com bolsa de borracha de tamanho adequado à circunferência do braço (Tabela 2)51. Idosos: Na medida da pressão arterial do idoso, existem três aspectos importantes52: maior freqüência de hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase II dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira pressão sistólica ou superestimar a pressão diastólica; pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pressão arterial superestimado em decorrência do enrijecimento da parede da artéria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflação do manguito no braço até o desaparecimento do pulso radial. Se a artéria for palpável após esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente é considerado Osler positivo53; a hipertensão do avental branco é mais freqüente no idoso. Gestantes: recomenda-se que a medida da pressão arterial seja feita na posição sentada, identificando-se a pressão diastólica na fase V de Korotkoff54 (D). 2.6. Critérios diagnósticos e classificação Em estudos populacionais, a pressão arterial tem relação direta com o risco de morte e de eventos mórbidos. Os limites de pressão arterial considerados normais são arbitrários e, na avaliação dos pacientes, deve-se considerar também a presença de fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e doenças Visita 2 PA ≥ 140/90 com risco cardiovascular*** alto, muito alto ou PA ≥ 180/110 Diagnóstico de hipertensão Visita 1 Medida da PA Anamnese, exame físico e avaliação laboratorial* Prazo máximo de reavaliação: 2 meses** Emergência/ Urgência hipertensiva Sim Não ou Considerar MAPA PA = 140-179/90-109 Hipertensão estágio 1 ou 2 e risco cardiovascular* ** baixo ou médio Prazo máximo de reavaliação: 2 meses** Considerar MRPA ou Normotensão MAPA/MRPA: na suspeita de hipertensão mascarada Continuar medidas de pressão arterial Hipertensão MAPA/MRPA: na suspeita de hipertensão do avental branco Continuar medidas de pressão arterial Hipertensão do avental branco Diagnóstico de hipertensão Hipertensão do avental branco Diagnóstico de hipertensão Pressão arterial casual de consultório Visita 3 PA < 140/90 Visita 3 PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 Visita 3 PA vigília ≤ 135/85 Visita 3 PA 24 horas PAS > 130 ou PAD > 80 Visita 3 PA ≤ 135/85 Visita 3 PAS > 135 ou PAD > 85 Fig. 1 – Pressão arterial casual elevada no consultório ou fora dele. Algoritmo para o diagnóstico da hipertensão arterial (modificado de sugestão do Canadian Hypertension Education Program). * Avaliação laboratorial recomendada no capítulo 3; ** Vide tabela 3 (seguimento); *** Estratificação de risco cardiovascular recomendado no capítulo 3; PA: pressão arterial; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica. e34 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Tabela 4 - Valores de pressão arterial no consultório, MAPA e MRPA que caracterizam efeito do avental branco, hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada Pressão Arterial (mmHg) Consultório MAPA MRPA Normotensão < 140/90 ≤ 130/80 Média 24h ≤ 135/85 Hipertensão ≥ 140/90 > 130/80 Média 24h > 135/85 Hipertensão do avental branco ≥ 140/90 ≤ 135/85 Média Vigília ≤ 135/85 Hipertensão mascarada < 140/90 > 135/85 Média Vigília > 135/85 Efeito do avental branco Diferença entre a medida da pressão arterial no consultório e a da MAPA na vigília ou MRPA, sem haver mudança no diagnóstico de normotensão ou hipertensão Tabela 5 - Indicações da MRPA segundo a II Diretriz Brasileira de MRPA Identificação e seguimento do hipertenso do avental branco (B) Identificação do efeito do avental branco (B) Identificação de hipertensão mascarada (B) Avaliação da terapêutica anti-hipertensiva (B) Tabela 6 - Indicações da MAPA segundo a IV Diretriz Brasileira de MAPA Suspeita de hipertensão do avental branco (B) Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva (B): a) Quando a pressão arterial casual permanecer elevada, apesar da otimização do tratamento anti-hipertensivo para diagnóstico de hipertensão arterial resistente ou efeito do avental branco; b) Quando a pressão arterial casual estiver controlada e houver indícios da persistência ou da progressão de lesão de órgãos-alvo. Avaliação de normotensos com lesão de órgãos-alvo (D) Avaliação de sintomas, principalmente hipotensão (D) Tabela 7 - Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos) Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130-139 85-89 Hipertensão estágio 1 140-159 90-99 Hipertensão estágio 2 160-179 100-109 Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110 Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90 Quando as pressões sistólica e diastólica de um paciente situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial. associadas. A acurácia do diagnóstico de hipertensão arterial depende fundamentalmente dos cuidados dispendidos nas medidas da pressão arterial. Minimizam-se, assim, os riscos de falsos diagnósticos, tanto da hipertensão arterial quanto da normotensão, e suas repercussões na saúde dos indivíduos e no custo social envolvido. Os valores que permitem classificar os indivíduos adultos acima de 18 anos, de acordo com os níveis de pressão arterial estão na tabela 7. As tabelas 9 e 10 apresentam os valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de pressão arterial para crianças e adolescentes, de acordo com os percentis de estatura para ambos os sexos (Tabela 11). Consideram-se os valores abaixo do percentil 90 como normotensão, desde que inferiores a 120/80 mmHg; entre os percentis 90 e 95, como limítrofe51 (“pré-hipertensão”, de acordo com o The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents), e igual ou superior ao percentil 95, como hipertensão arterial, salientando-se que qualquer valor igual ou superior a 120/80 mmHg em adolescentes, mesmo que inferior ao percentil 95, deve ser considerado limítrofe (Tabela 8)51. Por exemplo, um menino com 6 anos de idade, medindo 110 cm (percentil 10) e apresentando pressão arterial de 100/60 mmHg, seria considerado normotenso. Já um menino de mesma idade e altura, mas com pressão arterial de 108/70 mmHg, seria considerado limítrofe. Se esta segunda criança, em vez de 110 cm, tivesse estatura de 119 cm (percentil 75), a pressão arterial de 115/75 mmHg o faria ser considerado hipertenso. e35 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial continuação Tabela 10 95 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71 99 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79 5 90 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70 95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74 99 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82 6 90 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72 95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76 99 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84 7 90 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74 95 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78 99 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86 8 90 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76 95 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80 99 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88 9 90 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77 95 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81 99 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89 10 90 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78 95 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82 99 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90 11 90 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78 95 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82 99 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90 12 90 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79 95 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83 99 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91 13 90 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79 95 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83 99 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91 14 90 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80 95 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84 99 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92 15 90 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81 95 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85 99 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93 16 90 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82 95 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87 99 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94 17 90 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84 95 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89 99 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97 e38 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Tabela 11 - Gráficos de desenvolvimento para cálculo do percentil de altura Published May 30, 2000 (modified 11/21/00). SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000). http://www.cdc.gov/growthcharts . A. Gráfico de desenvolvimento de meninas para cálculo do percentil de altura Idade (anos) a l t u r a p e s o Idade (anos) a l t u r a p e s o B. Gráfico de desenvolvimento de meninos para cálculo do percentil de altura. Idade (anos) a l t u r a p e s o Idade (anos) a l t u r a p e s o Por outro lado, um menino com 14 anos de idade, medindo 158 cm (percentil 25) e com pressão arterial de 110/70 mmHg, seria considerado normotenso. Já outro menino de mesma idade e mesma altura, mas com pressão arterial de 122/70 mmHg, seria considerado limítrofe. Se esta segunda criança, em vez de 158 cm, tivesse estatura de 170 cm (percentil 75), a pressão arterial de 130/83 mmHg o faria ser considerado hipertenso. e39 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 3. Investigação Clínico-Laboratorial e Decisão Terapêutica Os objetivos da investigação clínico-laboratorial estão na tabela 1. Tabela 1 - Objetivos da investigação clínico-laboratorial Confirmar a elevação da pressão arterial e firmar o diagnóstico de hipertensão arterial Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares Avaliar lesões de órgãos-alvo e presença de doença cardiovascular Diagnosticar doenças associadas à hipertensão Estratificar o risco cardiovascular do paciente Diagnosticar hipertensão arterial secundária Para atingir tais objetivos, são fundamentais: •História clínica, considerando, em especial, o que consta da tabela 2 •Exame físico (Tabela 3) •Avaliação laboratorial inicial do hipertenso (Tabela 4) Tabela 2 - Dados relevantes da história clínica Identificação: sexo, idade, cor da pele, profissão e condição socioeconômica História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão de consultório e domiciliar, adesão e reações adversas aos tratamentos prévios Sintomas de doença arterial coronária, sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca, doença vascular encefálica, insuficiência vascular de extremidades, doença renal, diabetes melito, indícios de hipertensão secundária (Tabela 6) Fatores de risco modificáveis: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, etilismo e hábitos alimentares não saudáveis Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada, cafeína e ingestão de fibras, frutas e vegetais Consumo pregresso ou atual de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento Grau de atividade física História atual ou pregressa de gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca, pré-eclâmpsia/eclâmpsia, doença renal, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, disfunção sexual e apnéia do sono Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar, condições de trabalho e grau de escolaridade História familiar de diabetes melito, dislipidemias, doença renal, acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana prematura ou morte prematura e súbita de familiares próximos (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos) Tabela 3 - Dados relevantes do exame físico Sinais vitais: medida da pressão arterial (vide capítulo 2, tabela 1) e freqüência cardíaca Obtenção das medidas antropométricas: a) circunferências da cintura (C = no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca lateral) e do quadril (Q = ao nível do trocanter maior) e cálculo da relação cintura/quadril (C/Q)55. Limite de normalidade: mulheres: C = 88 cm e C/Q = 0,85; homens: C = 102 cm e C/Q = 0,95. b) obtenção de peso e altura e cálculo do índice de massa corporal [IMC = peso (kg)/altura2 (m)]. Sobrepeso 25 ≤ IMC < 30 kg/m2 e obesidade IMC ≥ 30 kg/m2. Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária (Tabela 6) Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação da presença de estase venosa e palpação de tireóide Exame do precórdio: íctus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo; arritmias; 3a bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4a bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2a bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos. Exame do abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais Extremidades: palpação de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais sugerem doença obstrutiva ou coartação da aorta. Se houver forte suspeita de doença arterial obstrutiva periférica, determinar o Índice Tornozelo-Braquial (ITB)56 *. Avaliação de eventual edema. Exame neurológico sumário. Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema. * Para o cálculo do ITB, utilizam-se os valores de pressão arterial do braço e tornozelo. ITB direito = pressão tornozelo direito/pressão braço direito. ITB esquerdo = pressão tornozelo esquerdo/pressão braço esquerdo. Interpretação: normal = acima de 0,9; obstrução leve = 0,71-0,90; obstrução moderada = 0,41-0,70; obstrução grave = 0,00-0,40. A avaliação complementar (Tabela 5) está indicada em pacientes que apresentam elementos indicativos de doenças associadas, lesões em órgãos-alvo, doença cardiovascular ou três ou mais fatores de risco. Quando houver indícios de hipertensão secundária (Tabela 6), esta possibilidade deve ser investigada por métodos específicos (vide capítulo 8). As indicações para exames específicos, como MRPA e MAPA, estão no capítulo 2, tabelas 5 e 6. 3.1. Estratificação de Risco e Decisão Terapêutica Para a tomada da decisão terapêutica é necessária a confirmação diagnóstica, seguindo-se a estratificação de e40 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 4. Abordagem Multiprofissional A necessidade de trabalho multiprofissional nos cuidados com a saúde é reconhecida por todos e vem sendo incorporada de forma progressiva na prática diária. Treinados durante a formação para atuar individualmente, os profissionais de saúde vivem uma fase contraditória na qual, mesmo sabendo o que é melhor, se vêem com dificuldades e pudores para definir limites, intersecções e interfaces. Este é um trabalho necessário, que exige coragem, determinação e contínua autocrítica para que os objetivos sejam atingidos66-71. A hipertensão arterial é um excelente modelo para o trabalho de uma equipe multiprofissional. Por ser uma doença multifatorial, que envolve orientações voltadas para vários objetivos, terá seu tratamento mais efetivo com o apoio de vários profissionais de saúde72. Objetivos múltiplos exigem diferentes abordagens, e a formação de uma equipe multiprofissional proporcionará essa ação diferenciada71-78, ampliando o sucesso do controle da hipertensão e dos demais fatores de risco cardiovascular. Prevenir e tratar a hipertensão arterial envolve ensinamentos para o conhecimento da doença, de suas inter-relações, de suas complicações e implica, na maioria das vezes, a necessidade da introdução de mudanças de hábitos de vida. A aquisição do conhecimento é fundamental, mas é apenas o primeiro passo. A implementação efetiva das mudanças é lenta e, por dependerem de medidas educativas, necessitam de continuidade73-75. Devem ser promovidas por meio de ações individualizadas, elaboradas para atender às necessidades específicas de cada paciente, e de ações coletivas de modo a ampliar o campo de ação e apresentar a melhor relação custo-benefício, podendo, assim, ser mantidas a longo prazo76,77. O trabalho da equipe multiprofissional contribuirá para oferecer ao paciente e à comunidade uma visão mais ampla do problema, dando-lhes conhecimento e motivação para vencer o desafio e adotar atitudes de mudanças de hábitos de vida e adesão real ao tratamento proposto com base no risco cardiovascular global71-79,80 (B). 4.1. Equipe Multiprofissional A equipe multiprofissional pode ser constituída por todos os profissionais que lidem com pacientes hipertensos: médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, professores de educação física, fisioterapeutas, musicoterapeutas, farmacêuticos, funcionários administrativos e agentes comunitários de saúde. Os membros de um grupo multiprofissional devem trabalhar de acordo com os limites e especificidades de sua formação, e respeitada esta especificidade, necessitam conhecer a ação individual de cada um dos outros membros66,68,69,71,73,74,80,81. Além disso, cada local de trabalho deve adequar-se à sua realidade. Deve ficar claro que não há necessidade de todo esse grupo para a formação da equipe. Principais vantagens desse tipo de atuação • O número de indivíduos atendidos será maior; a adesão ao tratamento será superior; cada paciente poderá ser um replicador de conhecimentos e atitudes. • Haverá favorecimento de ações de pesquisa em serviço. • Como vantagem adicional, teremos o crescimento profissional no serviço como um todo (C). Ações comuns à equipe multiprofissional • Promoção à saúde (ações educativas com ênfase em mudanças do estilo de vida, correção dos fatores de risco e produção de material educativo). • Treinamento de profissionais. • Ações assistenciais individuais e em grupo de acordo com as especificidades; participação em projetos de pesquisa81. Ações específicas individuais As ações específicas definidas pelas diretrizes de cada profissão devem obviamente ser respeitadas. Nas situações e circunstâncias em que houver superposições de funções, isso deve acontecer de maneira natural e só será possível se houver harmonia entre o grupo, estabelecimento de regras claras e perfeita uniformidade de linguagem. O processo educativo é lento, as mudanças de atitudes são demoradas, e a comunicação clara, objetiva e equilibrada é crucial para o alcance das metas 75,81. Participação do médico • Consulta médica (ver avaliação clínico-laboratorial). • Responsabilidade pelo diagnóstico e pelas condutas terapêuticas. • Avaliação clínica dos pacientes pelo menos duas vezes por ano. • Apoio aos demais membros, quando necessário72,73 (B). • Administração do serviço. • Encaminhamento de pacientes e delegação de atividades a outros profissionais quando necessário (B). Participação do enfermeiro • Consulta de enfermagem72,82,83: √ Medida da pressão arterial com manguito adequado à circunferência do braço; medida de altura e peso com roupas leves e sem sapatos, medida da circunferência da cintura e quadril e cálculo do índice de massa corporal; √ Investigação sobre fatores de risco e hábitos de vida; √ Orientação sobre a doença e o uso regular de medicamentos prescritos pelo médico; √ Orientações sobre hábitos de vida pessoais e familiares • Acompanhamento do tratamento dos pacientes hipertensos; • Encaminhamento ao médico pelo menos duas vezes ao ano e com maior freqüência nos casos em que a pressão não estiver devidamente controlada ou na presença de outras intercorrências. e43 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial • Administração do serviço. • Delegação e supervisão das atividades do técnico/ auxiliar de enfermagem73,84-87 (B). Participação da nutricionista • Consulta de nutrição: √ Medida da pressão arterial com manguito adequado à circunferência do braço; medida de altura e peso com roupas leves e sem sapatos, medida da circunferência da cintura e quadril e cálculo do índice de massa corporal; √ Anamnese alimentar, avaliando freqüência, quantidade e qualidade de alimentos, intolerâncias e alergias alimentares88; √ Diagnóstico nutricional; √ Prescrição e orientação específica da dieta, considerando aspectos socioeconômicos, culturais e ambientais, com ensinamentos que possibilitem preparações alimentares saborosas, práticas e saudáveis; identificação dos alimentos diet e/ou light e do teor de sódio existente nos alimentos processados87,89,90; √ Avaliação da interação de alimentos e/ou nutrientes com medicamentos89. • Seguimento da evolução nutricional. • Educação nutricional87-90 (B). Participação do psicólogo73,75,76,91-93 • Consulta de psicologia: √ Avaliação e tratamento de aspectos emocionais que interfiram na qualidade de vida do paciente, seu nível de estresse e adesão ao tratamento global da hipertensão arterial73,75,76,91-93; √ Avaliação de como o paciente processa a informação quanto à saúde, para que o método de comunicação com ele seja devidamente individualizado e o plano de mudanças de hábitos de vida, mantido73. • Atendimento a familiares, para facilitar as mudanças de hábitos de vida do grupo familiar e a adesão ao tratamento. • Treinamento de controle de estresse. • Trabalho sistemático junto à equipe com o objetivo de promover o entrosamento e a harmonia entre todos, com o objetivo de que o grupo, de fato, constitua-se em uma equipe multiprofissional 67,76,93. Participação da assistente social • Entrevista social para identificação socioeconômica e familiar (visando a uma atuação preventiva), caracterização da situação de trabalho e previdência, e levantamento de expectativas sobre a doença e o seu tratamento72. • Atualização do cadastro de recursos sociais (para encaminhamento do atendimento das dificuldades dos pacientes e familiares que possam interferir na terapêutica)71. • Desenvolvimento de atividades visando à organização dos pacientes em associações de portadores de hipertensão arterial. • Busca ativa de faltosos (B). Participação do professor de educação física • Programação e supervisão das atividades físicas, presencial ou a distância (individuais e em grupo) dos pacientes, após consulta médica, adequando-as às realidades locais e às características específicas de cada um94,95 (B). • Programação e execução de projetos de atividade física para prevenção da hipertensão arterial na comunidade. Participação do farmacêutico • Part icipação em comitês para a seleção de medicamentos. • Gerenciamento de estoque, armazenamento correto e dispensação de medicamentos. • Promoção da atenção farmacêutica ao paciente (orientação individual ou em grupo e acompanhamento do uso de medicamentos)72,96. • Orientação quanto ao uso racional de medicamentos à população72,96. Participação do fisioterapeuta66,68,69,71,74 • Atendimento individual e em grupo aos pacientes encaminhados. • Identificação e atuação fisioterapêutica sobre problemas que causem limitação às mudanças de hábitos de vida (dores limitantes, posturas etc). Participação do musicoterapeuta66,68,69,71,74,91 • Atividades em grupo para trabalho musicoterapêutico visando à adoção de hábitos saudáveis e à diminuição do estresse. Participação de funcionários administrativos • Recepção dos pacientes71,73,74. • Controle e agendamento de consultas e reuniões73,74(C). Participação de agentes comunitários de saúde67,69 • Ações educativas primárias, visando à promoção de saúde. • Busca ativa de faltosos. • Sugestão de encaminhamento para unidades de básicas de saúde. • Coleta de dados referentes à hipertensão arterial, conforme impresso padronizado. 4.2. Ações em Grupo Reuniões com pacientes As ações educativas e terapêuticas em saúde devem ser e44 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial desenvolvidas com grupos de pacientes, seus familiares e a comunidade, sendo adicionais às atividades individuais. A equipe deve usar todos os recursos disponíveis para orientação, educação e motivação a fim de, modificando hábitos de vida, diminuir os fatores de risco cardiovasculares e incentivar o uso ininterrupto dos medicamentos, quando necessários. Os recursos disponíveis vão desde o contato individual até a utilização de fontes de informações coletivas, como reuniões, palestras, simpósios, peças teatrais, folhetos, vídeos e músicas educativas. Devem ser sempre consideradas as particularidades regionais para a aplicação de qualquer um dos métodos educativos. Nesse tipo de atividade, o paciente se identifica com outros indivíduos com problemas semelhantes, aprendendo a expressar seus medos e expectativas. Com isso, passa a compartilhar das experiências de todos, buscando soluções reais para problemas de saúde semelhantes aos seus72,76-78,97 (B). Reuniões da equipe Atividades periódicas com a participação de todo o grupo para análise crítica das ações desenvolvidas, acerto de arestas e novas orientações, caso necessárias74 (C). Ter em mente que: trabalhar em equipe é mais do que agregar profissionais de diferentes áreas; só existe equipe quando todos conhecem os objetivos, estão cientes da necessidade de alcançá-los e desenvolvem uma visão crítica a respeito do desempenho de cada um e do grupo. 4.3. Atividades que Devem Contar com a Participação da Equipe Multiprofissional Programas comunitários A equipe multiprofissional deve procurar estimular, por meio dos pacientes, dos representantes da comunidade, de profissionais da área de comunicação e da sociedade civil, o desenvolvimento de atividades comunitárias4. A criação de Ligas e Associações de Portadores de Hipertensão Arterial é uma estratégia que também pode aumentar a adesão do paciente ao tratamento instituído (B). Atividades conjuntas (equipes/pacientes) Devem ocorrer concomitantemente, reunindo diversas equipes multiprofissionais e grupos de pacientes. Sugestões para implantação do serviço Identificação da equipe multiprofissional mínima possível, de acordo com a realidade existente, e definição das tarefas de cada um. Fluxograma de atendimento: cada serviço, de acordo com sua equipe, estabelecerá uma estratégia, devendo estar aí incluídas atividades individuais e/ou de grupo. Informação ao paciente sobre a rotina de atendimento, para que tenha maior compreensão e, conseqüentemente, maior adesão ao tratamento. Ações administrativas • Cartão do paciente. • Obrigatoriedade do registro de todos os dados do paciente em prontuário. • Reuniões periódicas da equipe buscando uniformização de procedimentos e linguagem. O que determina o bom funcionamento do grupo é sua filosofia de trabalho: caminhar unidos na mesma direção. e45 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Antes de iniciarem programas regulares de exercício físico, os hipertensos devem ser submetidos a avaliação clínica especializada, exame pré-participação (para eventual ajuste da medicação) e recomendações médicas relacionadas aos exercícios. Hipertensos em estágio 3 só devem iniciar o exercício após controle da pressão arterial129. 5.6. Abandono do tabagismo O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado133,134. Hipertensos podem usar com segurança terapias reposicionais com nicotina para abandono do tabagismo. Eventual descontrole de peso observado com a abolição do tabaco, embora transitório e de pequeno impacto no risco cardiovascular, não deve ser negligenciado134. Tabela 3 - Recomendação de atividade física Recomendação populacional130,131 Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividades físicas moderadas de forma contínua ou acumulada em pelo menos 5 dias da semana (A). Recomendação individual Fazer exercícios aeróbicos (caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação) (A). Exercitar-se de 3 a 5 vezes por semana (B). Exercitar-se por, pelo menos, 30 minutos (para emagrecer, fazer 60 minutos) (B). Realizar exercício em intensidade moderada (B), estabelecida: a) pela respiração: sem ficar ofegante (conseguir falar frases compridas sem interrupção) (D); b) pelo cansaço subjetivo: sentir-se moderadamente cansado no exercício (C); c) pela freqüência cardíaca (FC) medida durante o exercício (forma mais precisa), que deve se manter dentro da faixa de freqüência cardíaca de treinamento (FC treino) (B), cujo cálculo é feito da seguinte forma: FCtreino = (FCmáxima - FCrepouso) x % + FCrepouso, em que: FCmáxima: deve ser preferencialmente estabelecida em um teste ergométrico máximo. Na sua impossibilidade, pode-se usar a fórmula: FCmáxima = 220 - idade, exceto em indivíduos em uso de betabloqueadores e/ou inibidores de canais de cálcio não- diidropiridínicos132. FCrepouso: medida após 5 minutos de repouso deitado. %: são utilizadas duas porcentagens, uma para o limite inferior e outra para o superior da faixa de treinamento. Assim, para sedentários: 50% e 70%; para condicionados: 60% e 80%, respectivamente. Realizar também exercícios resistidos (musculação) (B). No caso dos hipertensos, estes devem ser feitos com sobrecarga de até 50% a 60% de 1 repetição máxima (1 RM = carga máxima que se consegue levantar uma única vez) e o exercício deve ser interrompido quando a velocidade de movimento diminuir (antes da fadiga concêntrica, momento que o indivíduo não consegue mais realizar o movimento) (C). 5.7. Controle do estresse psicoemocional Estudos experimentais demonstram elevação transitória da pressão arterial em situações de estresse, como o estresse mental, ou elevações mais prolongadas, como nas técnicas de privação do sono. Estudos mais recentes evidenciam o efeito do estresse psicoemocional na reatividade cardiovascular e da pressão arterial135 (B), podendo contribuir para hipertensão arterial sustentada136 (B). Estudos com treinamento para controle do estresse emocional com diferentes técnicas mostraram benefícios no controle91 (B) e na redução da variabilidade da pressão arterial (C), podendo ser utilizado como medida adicional na abordagem não-farmacológica de pacientes hipertensos137 (C). Além disso, a abordagem de aspectos piscoemocionais e psicossociais pode ser útil na melhora da adesão do paciente a medidas terapêuticas não-medicamentosas e medicamentosas. e48 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 6. Tratamento Medicamentoso 6.1. Objetivos O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares138,139. Assim, os anti-hipertensivos devem não só reduzir a pressão arterial, mas também os eventos cardiovasculares fatais e não-fatais. As evidências provenientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com duração relativamente curta, de três a quatro anos, demonstram redução de morbidade e mortalidade em maior número de estudos com diuréticos140-142 (A), mas também com betabloqueadores140,141,143,144 (A), inibidores da ECA144-149 (A), bloqueadores do receptor AT1150,151 (A) e com bloqueadores dos canais de cálcio145,149,152-154 (A), embora a maioria dos estudos utilize, no final, associação de anti-hipertensivos. O tratamento medicamentoso associado ao não- medicamentoso objetiva a redução da pressão arterial para valores inferiores a 140 mmHg de pressão sistólica e 90 mmHg de pressão diastólica138,139,155 (A), respeitando- se as características individuais, a presença de doenças ou condições associadas ou características peculiares e a qualidade de vida dos pacientes. Reduções da pressão arterial para níveis inferiores a 130/80 mmHg podem ser úteis em situações específicas, como em pacientes de alto risco cardiovascular79,156,157 (A), diabéticos – principalmente com microalbuminúria156-160 (A), insuficiência cardíaca161 (A), com comprometimento renal160 (A) e na prevenção de acidente vascular cerebral148,162 (A). 6.2. Princípios Gerais do Tratamento Medicamentoso Os aspectos importantes na escolha do anti-hipertensivo estão na tabela 1. Deve-se explicar, detalhadamente, aos pacientes a ocorrência de possíveis efeitos adversos, a possibilidade de eventuais modificações na terapêutica instituída e o tempo necessário para que o efeito pleno dos medicamentos seja obtido. 6.3. Escolha do Medicamento Qualquer medicamento dos grupos de anti-hipertensivos (Tabela 2), com exceção dos vasodilatadores de ação direta (D), pode ser utilizado para o controle da pressão arterial em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertensão arterial em estágio 1 que não responderam às medidas não-medicamentosas (Tabela 3). Para pacientes em estágios 2 e 3, pode-se considerar o uso de associações fixas (Tabela 4) de medicamentos anti-hipertensivos como terapia inicial. Tabela 1 - Características importantes do anti-hipertensivo Ser eficaz por via oral. Ser bem tolerado. Permitir a administração em menor número possível de tomadas, com preferência para dose única diária. Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente, pois quanto maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos. Não ser obtido por meio de manipulação, pela inexistência de informações adequadas de controle de qualidade, bioequivalência e/ou de interação química dos compostos. Ser considerado em associação para os pacientes com hipertensão em estágios 2 e 3 que, na maioria das vezes, não respondem à monoterapia. Ser utilizado por um período mínimo de 4 semanas, salvo em situações especiais, para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança das associações em uso. Tabela 2 - Classes de anti-hipertensivos para uso clínico Diuréticos Inibidores adrenérgicos Ação central – agonistas alfa-2 centrais Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1-adrenérgicos Alfabloqueadores e Betabloqueadores Bloqueadores dos canais de cálcio Inibidores da ECA Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II Vasodilatadores diretos Tabela 3 - Anti-hipertensivos disponíveis no Brasil Medicamentos Posologia (mg) Número de Tomadas/ diaMínima Máxima Diuréticos Tiazídicos Clortalidona 12,5 25 1 Hidroclorotiazida 12,5 25 1 Indapamida 2,5 5 1 Indapamida SR*** 1,5 5 1 Alça Bumetamida 0,5 ** 1-2 Furosemida 20 ** 1-2 Piretanida 6 12 1 Poupadores de potássio Amilorida* 2,5 5 1 Espironolactona 50 200 1-2 Triantereno* 50 100 1 Inibidores adrenérgicos Ação central Alfametildopa 500 1.500 2-3 Clonidina 0,2 0,6 2-3 e49 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial continuação da Tabela 3 Guanabenzo 4 12 2-3 Moxonidina 0,2 0,6 1 Rilmenidina 1 2 1 Reserpina* 0,1 0,25 1-2 Betabloqueadores Atenolol 25 100 1-2 Bisoprolol 2,5 10 1-2 Metoprolol/ Metoprolol (ZOK)*** 50 200 1-2 Nadolol 40 120 1 Propranolol**/ Propranolol (LA)*** 40/80 240/160 2-3/1-2 Pindolol 10 40 2 Alfabloqueadores Doxazosina 1 16 1 Prazosina 1 20 2-3 Prazosina XL *** 4 8 1 Terazosina 1 20 1-2 Alfabloqueadores e betabloqueadores Carvedilol 12,5 50 1-2 Bloqueadores dos canais de cálcio Fenilalquilaminas Verapamil Retard *** 120 480 1-2 Benzotiazepinas Diltiazem AP, SR ou CD*** 180 480 1-2 Diidropiridinas Anlodipino 2,5 10 1 Felodipino 5 20 1-2 Isradipino 2,5 20 2 Lacidipino 2 8 1 Nifedipino Oros*** 20 60 1 Nifedipino Retard*** 20 40 2 Nisoldipino 5 40 1-2 Nitrendipino 10 40 2-3 Lercarnidipino 10 30 1 Manidipino 10 20 1 Inibidores da ECA Benazepril 5 20 1 Captopril 25 150 2-3 Cilazapril 2,5 5 1 Delapril 15 30 1-2 Enalapril 5 40 1-2 continuação da Tabela 3 Fosinopril 10 20 1 Lisinopril 5 20 1 Perindopril 4 8 1 Quinapril 10 20 1 Ramipril 2,5 10 1 Trandolapril 2 4 1 Bloqueadores do receptor AT1 Candesartana 8 16 1 Irbersartana 150 300 1 Losartana 25 100 1 Olmesartana 20 40 1 Telmisartana 40 80 1 Valsartana 80 160 1 Vasodilatadores de ação direta Hidralazina 50 200 2-3 Minoxidil 2,5 80 2-3 * Medicamentos comercializados apenas em associações a outros anti- hipertensivos. ** Dose máxima variável de acordo com a indicação médica. *** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD: formas farmacêuticas de liberação prolongada ou controlada. Tabela 4 - Associações fixas de anti-hipertensivos disponíveis no Brasil Associações Posologia (mg) Diurético + diurético Clortalidona + amilorida 25 + 5 50 + 5 Espironolactona + hidroclorotiazida 50 + 50 Furosemida + amilorida 40 + 10 Furosemida + espironolactona 20 + 100 Furosemida + triantereno 40 + 50 Hidroclorotiazida + amilorida 25 + 2,5 50 + 5 Hidroclorotiazida + triantereno 50 + 50 Inibidor adrenérgico + diurético Ação central + diurético Alfametildopa + hidroclorotiazida 250 + 25 250 + 15 Reserpina + clortalidona 0,25 + 50 Reserpina + diidralazina + hidroclorotiazida 0,1 + 10 + 10 Betabloqueador + diuréticos Atenolol + clortalidona 25 + 12,5 50 + 12,5 100 + 25 e50 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial em especial quando apresentam baixa fração de ejeção147 (A), pacientes de alto risco para doença aterosclerótica147 (A), sendo também úteis na prevenção secundária do acidente vascular cerebral148 (A). Quando administrados em longo prazo, os inibidores da ECA retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou de outras etiologias175-178 (A). Reações adversas principais Tosse seca, alteração do paladar e, mais raramente, reações de hipersensibilidade com erupção cutânea e edema angioneurótico. Em indivíduos com insuficiência renal crônica, podem eventualmente agravar a hiperpotassemia. Em pacientes com hipertensão renovascular bilateral ou unilateral associada a rim único, podem promover redução da filtração glomerular com aumento dos níveis séricos de uréia e creatinina. Seu uso em pacientes com função renal reduzida pode causar aumento de até 30% dos níveis séricos de creatinina179, mas, em longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor. Em associação a diurético, a ação anti-hipertensiva dos inibidores da ECA é magnificada, podendo ocorrer hipotensão postural. Seu uso é contra-indicado na gravidez pelo risco de complicações fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e freqüentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade fértil. Bloqueadores do receptor AT1 Antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT1. São eficazes no tratamento da hipertensão. Estudos recentes comprovam seu efeito benéfico em insuficiência cardíaca congestiva180,181 (B). No tratamento da hipertensão arterial, foram testados, basicamente, em populações de alto risco cardiovascular ou com comorbidades. São nefroprotetores no paciente diabético tipo 2 com nefropatia estabelecida158,159,165 (A). Entretanto, contrariamente aos inibidores da ECA, não reduziram a mortalidade total nessa população182. Em hipertensos idosos com hipertrofia ventricular esquerda150,151 (A), foi demonstrado que a losartana diminui a mortalidade e a morbidade cardiovasculares de forma superior à observada com o atenolol, especialmente acidente vascular cerebral. Em outro ensaio clínico169 comparando valsartana com anlodipino em hipertensos de alto risco, o desfecho primário foi semelhante nos dois grupos, havendo excesso de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral no grupo valsartana, com menor incidência de diabetes melito nesse mesmo grupo. Mais recentemente, metanálise envolvendo 21 estudos clínicos randomizados (16 com inibidores da ECA e 5 com bloqueadores do receptor AT1) constatou redução de eventos coronarianos apenas com os inibidores da ECA183,184. O tratamento com bloqueadores do receptor AT1, assim como o uso de inibidores da ECA, vem sendo associado a menor incidência de novos casos de diabetes melito do tipo 2150,166,185,186 (A). Os bloqueadores do receptor AT1 apresentam bom perfil de tolerabilidade. Reações adversas principais Tontura e, raramente, reação de hipersensibilidade cutânea (rash). As precauções para seu uso são semelhantes às descritas para os inibidores da ECA. Vasodilatadores diretos Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com conseqüente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica. Pela vasodilatação arterial direta, promovem retenção hídrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia. São utilizados em associação a diuréticos e/ou betabloqueadores. Hidralazina e minoxidil são dois dos principais representantes desse grupo. 6.4. Esquemas Terapêuticos Monoterapia Os anti-hipertensivos preferenciais para a realização do controle da pressão arterial em monoterapia inicial são: diuréticos140-142 (A); betabloqueadores140,141,143,144 (A); bloqueadores dos canais de cálcio145,149,152-154 (A); inibidores da ECA144-149 (A); bloqueadores do receptor AT1 150,151 (A). O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento como monoterapia deve basear-se em: a) capacidade do agente a ser escolhido de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares; b) perfil de segurança do medicamento (potencial de reações adversas, interação medicamentosa e comodidade ao paciente); c) mecanismo fisiopatogênico predominante; d) características individuais; e) doenças associadas; f) condições socioeconômicas do paciente. Posologia A dose deve ser ajustada até que se consiga redução da pressão arterial a um nível considerado satisfatório para cada paciente, mas inferior a 140/90 mmHg138,139,155 (A). Pressão arterial mais baixa (inferior a 130/80 mmHg) deve ser considerada como meta para pacientes: a) de alto risco cardiovascular79,156,157 (A); b) diabéticos (A); c) com nefropatia, mesmo que em fase incipiente (taxa de filtração glomerular > 90 ml/min/1,73m2 (156-160) (A); d) em prevenção primária162 (B) e secundária148 (A) de acidente vascular cerebral. Se o objetivo terapêutico não for conseguido com a monoterapia inicial, três condutas são possíveis: a) se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reação adversa, recomenda-se aumentar a dose do medicamento em uso ou associar anti-hipertensivo de outro grupo terapêutico; b) quando não se obtiver efeito terapêutico na dose máxima preconizada, ou se surgirem eventos adversos, recomenda-se a substituição do anti-hipertensivo utilizado como monoterapia; c) se ainda assim a resposta for inadequada, devem-se associar dois ou mais medicamentos (Figura 1). Terapêutica anti-hipertensiva combinada Com base em evidências de estudos recentes mostrando que, em cerca de 2/3 dos casos, a monoterapia não foi suficiente para atingir as reduções de pressão previstas, e diante da necessidade de controle mais rigoroso da pressão arterial, há clara tendência atual para a introdução mais e53 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Aumentar a dose Substituir a monoterapia Adicionar o segundo anti-hipertensivo Aumentar a dose da associação Resposta inadequada ou efeitos adversos Monoterapia Estágio I Diurético Betabloqueador Inibidor da ECA Bloqueadores dos canais de cálcio Bloqueadores do receptor AT1 Classes distintas em baixas doses, principalmente para estágios 2 e 3 Trocar a associação Adicionar o terceiro anti-hipertensivo Resposta inadequada Adicionar outros anti-hipertensivos Associação de anti-hipertensivos Fig. 1 – Fluxograma para o tratamento da hipertensão arterial. precoce de terapêutica combinada de anti-hipertensivos como primeira medida medicamentosa, principalmente para pacientes com hipertensão em estágios 2 e 379,157 (D). O esquema anti-hipertensivo instituído deve manter a qualidade de vida do paciente, de modo a estimular a adesão às recomendações prescritas. Após longo período de controle da pressão, pode ser tentada, criteriosamente, a redução progressiva das doses dos medicamentos em uso. Existem evidências de que, para hipertensos com pressão arterial controlada, a associação de ácido acetilsalicílico em baixas doses diminui a ocorrência de complicações cardiovasculares, desde que não haja contra-indicação157 (A). Devemos estimular o SUS, dada a necessidade de tratamento crônico da hipertensão arterial, a garantir o fornecimento contínuo de medicamentos de pelo menos quatro dos grupos de anti-hipertensivos recomendados79 (A). As associações de anti-hipertensivos (Tabela 4) devem seguir a lógica de não combinar medicamentos com mecanismos de ação similares, com exceção da combinação de diuréticos tiazídicos e de alça com poupadores de potássio. Tais associações de anti- hipertensivos podem ser feitas por meio de medicamentos em separado ou por associações em doses fixas. Associações reconhecidas como eficazes: diuréticos e diuréticos de diferentes mecanismos de ação; medicamentos de ação central e diuréticos; betabloqueadores e diuréticos; bloqueadores do receptor AT1 e diuréticos; inibidores da ECA e diuréticos; bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores; bloqueadores dos canais de cálcio e inibidores da ECA; bloqueadores dos canais de cálcio e bloqueadores do receptor A T1 79 (A). As associações assinaladas também estão disponíveis no mercado (Tabela 4) em doses fixas. Seu emprego, desde que seja criterioso, pode ser útil por simplificar o esquema posológico, reduzindo o número de comprimidos administrados e, assim, estimulando a adesão ao tratamento. Na hipertensão resistente à dupla terapia, podem ser prescritos três ou mais medicamentos. Nessa situação, o uso de diuréticos é fundamental. Em casos ainda mais resistentes, a adição de minoxidil ao esquema terapêutico tem-se mostrado útil. 6.5. Interações Medicamentosas É importante conhecer as principais interações de anti- hipertensivos e medicamentos de uso contínuo que podem ser prescritos para o paciente hipertenso (Tabela 5). Para os anti- hipertensivos lançados mais recentemente, essa possibilidade tem sido avaliada de forma sistemática, o que nem sempre ocorre com os medicamentos mais antigos. 6.6. Complicações Hipertensivas Agudas Pressão arterial muito elevada, acompanhada de sintomas, caracteriza uma complicação hipertensiva aguda e requer avaliação clínica adequada, incluindo exame físico detalhado e exame de fundo de olho. Urgências hipertensivas Há elevação importante da pressão arterial, em geral pressão arterial diastólica > 120 mmHg, com condição clínica estável, sem comprometimento de órgãos-alvo. A pressão arterial deverá ser reduzida em pelo menos 24 horas, em geral com medicamentos por via oral (D) (Tabela 6). Embora a administração sublingual de nifedipina de ação rápida tenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos adversos graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de redução da pressão arterial, e54 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Tabela 5 - Anti-hipertensivos: interações medicamentosas Anti-hipertensivo Medicamentos Efeitos Diuréticos Tiazídicos e de alça Digitálicos Intoxicação digitálica por hipopotassemia Antiinflamatórios esteróides e não-esteróides Antagonizam o efeito diurético Hipoglicemiantes orais Efeito diminuído pelos tiazídicos Lítio Aumento dos níveis séricos do lítio Poupadores de potássio Suplementos de potássio e inibidores da ECA Hiperpotassemia Inibidores adrenérgicos Ação central Antidepressivos tricíclicos Redução do efeito anti-hipertensivo Betabloqueadores Insulina e hipoglicemiantes orais Redução dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilização de glicose Amiodarona quinidina Bradicardia Cimetidina Reduz a depuração hepática de propranolol e metoprolol Cocaína Potencializam o efeito da cocaína Vasoconstritores nasais Facilitam o aumento da pressão pelos vasoconstritores nasais Diltiazem, verapamil Bradicardia, depressão sinusal e atrioventricular Dipiridamol Bradicardia Antiinflamatórios esteróides e não-esteróides Antagonizam o efeito hipotensor Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e medicamentos de ação central Hipotensão Inibidores da ECA Suplementos e diuréticos poupadores de potássio Hiperpotassemia Ciclosporina Aumento dos níveis de ciclosporina Antiinflamatórios esteróides e não-esteróides Antagonizam o efeito hipotensor Lítio Diminuição da depuração do lítio Antiácidos Reduzem a biodisponibilidade do captopril Bloqueadores dos canais de cálcio Digoxina Verapamil e diltiazem aumentam os níveis de digoxina Bloqueadores de H2 Aumentam os níveis dos bloqueadores dos canais de cálcio Ciclosporina Aumento do nível de ciclosporina, a exceção de anlodipino e felodipino Teofilina, prazosina Níveis aumentados com verapamil Moxonidina Hipotensão Bloqueadores do receptor AT1 Moxonidina Hipotensão com losartana quando intensa, pode ocasionar acidentes vasculares; o risco de importante estimulação simpática secundária e a existência de alternativas eficazes e mais bem toleradas tornam o uso da nifedipina de curta duração (cápsulas) não recomendável nessa situação. O uso desse medicamento, sobretudo de forma abusiva, foi recentemente analisado em parecer técnico do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (http://www.sbn.org.br). Emergências hipertensivas e55 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 7. Situações Especiais 7.1. Afrodescendente e Miscigenados Os afrodescendentes apresentam maior prevalência e gravidade da hipertensão relacionadas a fatores étnicos e/ou socioeconômicos193 (B). Os miscigenados, predominantes em nosso país, podem diferir dos afrodescendentes quanto às características da hipertensão. Como não há evidências de ação diferenciada dos medicamentos anti-hipertensivos em nossa população, a escolha do anti-hipertensivo deve ser norteada pela presença de comorbidades e eficácia em atingir as metas194 (A). 7.2. Idosos Estima-se que pelo menos 60% dos idosos brasileiros, indivíduos com 60 anos ou mais, são hipertensos. A maioria apresenta elevação isolada ou predominante da pressão sistólica, aumentando a pressão de pulso, que mostra forte relação com eventos cardiovasculares (B). A prevalência de outros fatores de risco, como a síndrome metabólica, também aumenta com a idade, elevando ainda mais o risco cardiovascular (B). Os aspectos relacionados à medida de pressão arterial e os critérios diagnósticos estão no capítulo 2, tabelas 1 e 7. O objetivo do tratamento é a redução gradual da pressão arterial para valores abaixo de 140/90 mmHg. Em pacientes com valores muito elevados de pressão sistólica, podem ser mantidos inicialmente níveis de até 160 mmHg (A). Não está bem estabelecido o nível mínimo tolerável da pressão diastólica, mas estudos sugerem que redução abaixo de 65 mmHg identifica o grupo de pior prognóstico195 (B). O tratamento não-medicamentoso é recomendado para os idosos121 (A). Quando o tratamento medicamentoso for necessário, a dose inicial deve ser mais baixa, e o incremento de doses ou a associação de novos medicamentos deve ser feito com mais cuidado, especialmente em idosos frágeis (D). Grande parte dos idosos tem outros fatores de risco, lesão de órgão-alvo ou doença cardiovascular associada, fatores que devem nortear a escolha do anti-hipertensivo inicial. A maioria, porém, necessita de terapia combinada, principalmente para o controle adequado da pressão sistólica (B). Estudos controlados demonstraram melhora da morbidade e da mortalidade com diferentes agentes: diuréticos tiazídicos, betabloqueadores em combinação, bloqueadores de canais de cálcio de ação longa, inibidores da ECA e bloqueadores do receptor AT1 142,152,196-198 (A). Evidências sugerem que o tratamento da hipertensão no idoso reduz a incidência de déficit cognitivo e demência199 (B). O tratamento de hipertensos com mais de 80 anos sem comorbidades cardiovasculares deve ser individualizado, considerando estado clínico e motivação do paciente. As evidências disponíveis, oriundas da análise de subgrupos, sugerem redução de eventos sem impacto sobre a mortalidade200 (B). Outro grupo que deve ter seu tratamento cuidadosamente individualizado é o dos idosos portadores de múltiplas comorbidades não cardiovasculares, situação não representada nos grandes ensaios clínicos. 7.3. Crianças e Adolescentes A medida da pressão arterial deve ser avaliada em toda consulta médica a partir de 3 anos de idade e, nas crianças abaixo dessa idade, quando houver antecedentes ou condições clínicas de risco, tais como prematuridade e nefropatia51. Os aspectos relacionados à medida da pressão arterial e os critérios diagnósticos estão no capítulo 2, tabelas 1, 2, 8 a 11. Quanto mais altos forem os valores da pressão arterial e mais jovem o paciente, maior é a possibilidade da hipertensão arterial ser secundária, com maior prevalência das causas renais201. A ingestão de álcool, o tabagismo, o uso de drogas ilícitas e a utilização de hormônios esteróides, hormônio do crescimento, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados possíveis causas de hipertensão51. O objetivo do tratamento é atingir valores de pressão arterial sistólica e diastólica abaixo do percentil 95 para sexo, altura e faixa etária na hipertensão arterial não complicada, e abaixo do percentil 90 na hipertensão complicada por comorbidades. O tratamento não-medicamentoso deve ser recomendado a partir do percentil 90 de pressão arterial sistólica ou diastólica (hipertensão limítrofe). O emprego de anti-hipertensivos deve ser considerado nos que não respondem ao tratamento não-medicamentoso, naqueles com evidência de lesão em órgãos-alvo ou fatores de risco conhecidos, como diabetes, tabagismo e dislipidemia, e na hipertensão sintomática ou hipertensão secundária. Não há estudos em longo prazo sobre o uso de anti-hipertensivos na infância ou na adolescência. A escolha dos medicamentos obedece aos critérios utilizados para adultos. A utilização de inibidores da ECA ou de bloqueadores do receptor AT1 deve ser evitada em adolescentes do sexo feminino, exceto quando houver indicação absoluta, em razão da possibilidade de gravidez. 7.4. Anticoncepcionais Orais e Terapia de Reposição Estrogênica A hipertensão é duas a três vezes mais comum em usuárias de anticoncepcionais orais, especialmente entre as que possuem mais de 35 anos e obesas. Em mulheres hipertensas com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral está contra-indicado202 (B). Deve também ser evitado em portadoras de síndrome metabólica pelo aumento potencial do risco cardiovascular203. O aparecimento de hipertensão arterial durante o uso de anticoncepcional oral impõe a interrupção imediata da medicação, o que, em geral, normaliza a pressão arterial em alguns meses. Outro método contraceptivo deverá ser rapidamente instituído para evitar gravidez indesejada. A reposição estrogênica após a menopausa não está contra-indicada para mulheres hipertensas, pois tem pouca interferência sobre a pressão arterial204 (A). A via transdérmica parece ser a melhor opção205 (B). Em mulheres de alto risco cardiovascular, a reposição hormonal é contra-indicada206 (A). Como um pequeno número de mulheres apresenta elevação da pressão arterial, há necessidade de avaliação periódica da pressão após o início da reposição. Por causa do aumento de risco de eventos coronarianos, cerebrovasculares e tromboembolismo venoso, a terapia de reposição hormonal não deve ser utilizada com o intuito de promover proteção cardiovascular205 (A). e58 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 7.5. Gravidez Considera-se hipertensão na gravidez quando o nível da pressão arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, sendo a pressão diastólica identificada na fase V de Korotkoff. Duas formas de hipertensão podem complicar a gravidez: hipertensão preexistente (crônica) e hipertensão induzida pela gravidez (pré-eclâmpsia/eclâmpsia), podendo ocorrer isoladamente ou de forma associada. Hipertensão arterial crônica Corresponde a hipertensão de qualquer etiologia, presente antes da gravidez ou diagnosticada até a vigésima semana da gestação. As mulheres com pressão arterial superior a 159/99 mmHg devem receber tratamento medicamentoso. Gestantes com pressão arterial inferior a 159/99 mmHg e/ou portadoras de diabetes melito, obesidade, gravidez gemelar, nulíparas, idade superior a 40 anos e antecedentes pessoais ou familiares de pré-eclâmpsia merecem avaliação periódica em razão da possibilidade de rápida elevação da pressão ou surgimento de proteinúria e podem receber tratamento medicamentoso com valores mais baixos, entre 120/80 e 159/99 mmHg, visando à proteção materno-fetal. Pacientes sob anti-hipertensivos podem ter a medicação reduzida ou suspensa em virtude da hipotensão. A alfametildopa é a droga preferida por ser a mais bem estudada e não haver evidência de efeitos deletérios para o feto207 (B). Opções aditivas ou alternativas incluem betabloqueadores, que podem estar associados a crescimento fetal restrito, outros bloqueadores adrenérgicos, bloqueadores de canais de cálcio e diuréticos. Os inibidores da ECA e os bloqueadores do receptor AT1 são contra-indicados durante a gravidez208 (A). Pré-eclâmpsia/eclâmpsia A pré-eclâmpsia/eclâmpsia ocorre geralmente após 20 semanas de gestação. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de hipertensão e proteinúria. A interrupção da gestação é o tratamento definitivo na pré-eclâmpsia e deve ser considerado em todos os casos com maturidade pulmonar fetal assegurada. Se não houver maturidade pulmonar fetal pode-se tentar prolongar a gravidez, mas a interrupção deve ser indicada se houver deterioração materna ou fetal. A hipertensão arterial grave é freqüentemente tratada com hidralazina endovenosa (vide capítulo 6, tabela 7). O nifedipino tem sido também utilizado, entretanto, sua associação com o sulfato de magnésio, droga de escolha no tratamento e, possivelmente, na prevenção da convulsão eclâmptica, pode provocar queda súbita e intensa da pressão arterial. Em raras circunstâncias, o nitroprussiato de sódio pode ser utilizado se a hidralazina e o nifedipino não forem efetivos. O ácido acetilsalicílico em baixas doses tem pequeno efeito na prevenção da pré-eclâmpsia, enquanto a suplementação oral de cálcio em pacientes de alto risco e com baixa ingestão de cálcio parece reduzir a incidência de pré-eclâmpsia. 7.6. Síndrome Metabólica e Obesidade É a condição representada por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados à obesidade central e à resistência à insulina, aumentando a mortalidade geral em 1,5 vez e a cardiovascular em 2,5 vezes209. É necessária a presença de pelo menos três componentes para firmar o diagnóstico (Tabela 1). Redução do peso corporal superior a 5% do valor inicial e incremento da atividade física atuam favoravelmente sobre todos os elementos dessa síndrome. No tratamento medicamentoso da obesidade, o orlistat melhora o perfil metabólico e não interfere na pressão arterial. A sibutramina, embora possa elevar a pressão arterial e a freqüência cardíaca, tem-se mostrado um agente seguro para o tratamento da obesidade em hipertensos tratados (B). Derivados anfetamínicos estão contra-indicados em hipertensos. O tratamento da hipertensão arterial em indivíduos obesos deve priorizar o uso dos inibidores da ECA (por aumentarem a sensibilidade à insulina), dos bloqueadores dos receptores AT1 e dos bloqueadores dos canais de cálcio, neutros quanto aos efeitos metabólicos (B). Diuréticos tiazídicos podem ser utilizados em doses baixas isoladamente ou em combinação com bloqueadores do SRAA. 7.7. Diabetes melito A freqüente associação entre hipertensão arterial e diabetes tem como conseqüência grande aumento no risco cardiovascular. Em pacientes com diabetes tipo 1, existe evidente relação entre hipertensão e desenvolvimento da nefropatia diabética, enquanto no diabetes tipo 2, a hipertensão arterial faz parte da síndrome metabólica. O tratamento da hipertensão arterial é importante nos pacientes diabéticos, tanto para a prevenção da doença cardiovascular quanto para minimizar a progressão da doença renal e da retinopatia diabética156 (A). Recomenda-se que a pressão arterial seja reduzida a valores inferiores a 130/80 mmHg 157 (A) e a 125/75 mmHg, se houver proteinúria > 1 g/24 h210 (A), por serem pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares. Todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados em pacientes diabéticos; na maioria das vezes, dois ou três deles precisam ser associados para que se atinjam os objetivos. O uso de associações de medicamentos já no início do tratamento pode ser útil para reduzir de forma mais eficiente os níveis de pressão arterial em menor período de tempo. Tabela 1 - Componentes da síndrome metabólica (I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica210) Componentes Níveis Obesidade central Circunferência abdominal > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres Triglicérides ≥ 150 mg/dl HDL-c Homens < 40 mg/dL; mulheres < 50 mg/dl Pressão arterial ≥ 130 mmHg ou ≥ 85 mmHg Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dl A presença de diabetes melito não exclui o diagnóstico de síndrome metabólica. e59 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Os diuréticos devem ser utilizados em baixas doses. Os betabloqueadores em hipertensos aumentam o risco de desenvolvimento de diabetes211 (A). Esses agentes devem ser utilizados quando houver indicação específica, como na doença arterial coronariana. Existem vantagens na inclusão de inibidores da ECA ou de bloqueadores dos receptores AT1 no esquema terapêutico, tanto para prevenir o aparecimento da microalbuminúria212 (A) como para impedir a progressão da doença renal e cardiovascular151,158,175,213 (A). Na vigência de microalbuminúria ou proteinúria, o bloqueio do SRAA é comprovadamente a medida mais eficiente para deter a progressão da doença renal158,175,214,215 (A). A redução da excreção de proteínas é crucial para a proteção renal e requer o controle rígido da pressão arterial e a utilização de doses máximas dos bloqueadores do SRAA, algumas vezes em combinação, para obtenção do máximo efeito antiproteinúrico, mesmo em pacientes normotensos ou com pressão arterial controlada214,215 (A). 7.8. Dislipidemias Níveis elevados de colesterol, juntamente com hipertensão arterial, representam mais que 50% do risco atribuível para doença coronária. Indivíduos hipertensos beneficiam-se de forma incontestável da diminuição do colesterol, e as intervenções terapêuticas para reduzir conjuntamente a hipertensão arterial e o colesterol são capazes de diminuir a morbidade e a mortalidade em diversas condições de risco216 (A). Inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores AT1, bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos em doses baixas não interferem na lipemia. Os betabloqueadores podem aumentar temporariamente os níveis de triglicérides e reduzir o HDL-c. O tratamento das dislipidemias tem como prioridade a diminuição do LDL-c, e as metas de HDL-c e triglicérides são secundárias, com exceção dos indivíduos com hipertrigliceridemia grave, em que ocorre risco de pancreatite aguda217. O uso de hipolipemiantes, especialmente de vastatinas, demonstrou grande benefício sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares, independentemente da presença de hipertensão arterial, síndrome metabólica, diabetes ou doença aterosclerótica (A). Associações com outros hipolipemiantes, como ezetimiba ou ácido nicotínico, podem ser necessárias para obtenção das metas, com menores doses de vastatinas em caso de efeitos colaterais. O benefício da redução do LDL-c será tanto maior quanto maior for o risco absoluto de eventos coronários. A estratificação do risco deverá ser feita com base na presença ou não de doença aterosclerótica, de diabetes e no risco absoluto de eventos coronários em dez anos calculado pelos escores de risco de Framingham218. O diagnóstico, as metas lipídicas e o tratamento da dislipidemia em pacientes hipertensos assemelham-se em tudo aos dos não-hipertensos. As metas propostas segundo as I Diretrizes Brasileiras de Síndrome Metabólica estão na tabela 2. Na impossibilidade de atingir as metas, recomenda- se redução de pelo menos 30% a 40% do LDL-c dos níveis basais218. Os fibratos e o ácido nicotínico têm importante papel na dislipidemia da síndrome metabólica, melhorando o perfil aterogênico. Nos pacientes com concentrações de triglicérides > 200 mg/dl, é importante calcular o colesterol não-HDL (colesterol total – HDL-c). Este parâmetro reflete o colesterol carregado pelas lipoproteínas aterogênicas, englobando o LDL-c, o VLDL-c e os seus remanescentes. Os valores a serem atingidos são 30 mg/dl acima da meta do LDL-c para cada nível de risco. Exemplo: paciente de alto risco, meta de LDL-c < 100 mg/dl corresponde a uma meta de colesterol não-HDL < 130 mg/dl. Devemos enfatizar que nos portadores de diabetes melito, deve ser obtido o controle glicêmico antes de agir sobre os valores de triglicérides e HDL-c. 7.9. Acidente Vascular Cerebral Prevenção primária e secundária A relação entre hipertensão arterial e acidente vascular cerebral é ainda maior do que aquela observada no infarto do miocárdio1 (A). O tratamento da hipertensão arterial, inclusive da hipertensão sistólica isolada, é eficaz para a redução do risco de acidente vascular cerebral219 (A). A utilização de diuréticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de Tabela 2 - Metas lipídicas propostas para a prevenção da doença aterosclerótica Baixo risco Médio risco Alto risco Risco muito alto < 10% em 10 anos 10%-20% em 10 anos ≥ 20% em 10 anos, ou diabetes ou aterosclerose clínica Aterosclerose clínica associada a: diabetes melito, tabagismo persistente, HDL-c baixo, triglicérides elevados, colesterol não-HDL-c alto, síndromes coronárias agudas LDL-c (mg/dl) (A) < 160* < 130 (< 100) ** < 100 < 70 HDL-c (mg/dl) (B) > 40 > 40 > 40 (> 45 se diabetes melito) > 40 (> 45 se diabetes melito) Triglicérides (mg/dl) (B) < 150 < 150 < 150 < 150 * Valor tolerado (recomenda-se LDL-c < 130 no grupo de baixo risco, de acordo com as III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose). ** Valor opcional baseado na atualização do Adult Treatment Panel III. e60 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 8. Hipertensão Arterial Secundária Apresenta causa identificável, passível ou não de correção. Sua prevalência, em torno de 3% a 10%, depende da experiência de quem investiga e dos recursos diagnósticos disponíveis. As situações em que se deve investigar a possibilidade de hipertensão arterial secundária estão na tabela 1. Entretanto, antes de se prosseguir na investigação, deve-se fazer o diagnóstico diferencial com as seguintes possibilidades: medida inadequada da pressão arterial; hipertensão do avental branco; tratamento inadequado; não-adesão ao tratamento; progressão da doença; presença de comorbidades; interação com medicamentos. 8.1. Hiperaldosteronismo Primário Caracteriza-se por produção aumentada de aldosterona pela supra-renal, originada por hiperplasia da glândula, adenoma, carcinoma ou por formas genéticas. A prevalência nos hipertensos varia de 3% a 22%, sendo mais alta nos hipertensos de difícil controle242. Em geral, os pacientes têm hipertensão arterial estágio 2 ou 3, podendo ser refratária ao tratamento. Atualmente, sabe-se que a prevalência de hipopotassemia no hiperaldosteronismo primário varia de 9% a 37% dos casos. A abordagem do hiperaldosteronismo primário inclui quatro etapas principais: rastreamento, confirmação do diagnóstico, diagnóstico diferencial entre hiperplasia e Tabela 1 - Achados que sugerem hipertensão arterial secundária Achados Suspeita diagnóstica Estudos diagnósticos adicionais Ronco, sonolência diurna, obesidade Apnéia obstrutiva do sono Polissonografia Hipertensão resistente ao tratamento ou Hipertensão com hipopotassemia ou Hipertensão com tumor abdominal Hiperaldosteronismo primário Relação aldosterona/renina Sódio plasmático normal alto, hipopotassemia Aldosteronismo Relação aldosterona/renina, tomografia de adrenais Insuficiência renal, doença cardiovascular aterosclerótica, edema, uréia elevada, creatinina elevada, proteinúria/hematúria Doença renal parenquimatosa Taxa de filtração glomerular, ultra- sonografia renal Sopro sistólico/diastólico abdominal, edema pulmonar súbito, alterações de função renal por medicamentos Doença renovascular Angiografia por ressonância magnética ou tomografia computadorizada, ultra- sonografia com Doppler, renograma, arteriografia renal Uso de simpaticomiméticos, peri- operatório, estresse agudo, taquicardia Catecolaminas em excesso Confirmar normotensão em ausência de catecolaminas Pulsos em femorais reduzidos ou retardados, raios X de tórax anormal Coartação da aorta Doppler ou tomografia computadorizada de aorta Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, amenorréia, face em “lua cheia”, “corcova” dorsal, estrias purpúricas, obesidade central, hipopotassemia Síndrome de Cushing Cortisol basal e após teste de supressão com dexametasona Uso de medicamentos/substâncias pró- hipertensivas Efeito adverso de medicamento/substância Eliminar uso do medicamento, se possível Ingestão elevada de sal, abuso de álcool, obesidade Efeitos de estilos de vida Tentar modificação dietética Hipertensão paroxística, cefaléias, sudorese, palpitações, taquicardia Feocromocitoma Catecolaminas e metabólitos de catecolaminas em sangue e urina Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertensão diastólica, fraqueza muscular Hipotireoidismo Dosagem de TSH Intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, hipertensão sistólica, exoftalmia, tremores, taquicardia Hipertireoidismo Dosagem de TSH Litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraqueza muscular Hiperparatireoidismo Dosagem do cálcio sérico e níveis de PTH Cefaléias, fadiga, problemas visuais, aumento de mãos, pés e língua Acromegalia Dosagem do hormônio do crescimento e63 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial adenoma e tratamento (Figura 1)243,245. O rastreamento deve ser realizado em todo hipertenso com hipocalemia espontânea ou provocada por diuréticos, em hipertensos resistentes aos tratamentos habituais e em hipertensos com tumor abdominal pela determinação da relação aldosterona sérica/atividade de renina plasmática (A/R). Relação A/R > 30 ng/dl/ng, com aldosterona sérica superior a 15 ng/dl, é achado considerado positivo e sugestivo de hiperaldosteronismo primário. Paciente com rastreamento positivo para hiperaldosteronismo primário deve ter este diagnóstico confirmado pela determinação de aldosterona após sobrecarga de sal realizada pela administração endovenosa de soro fisiológico (2 l em 4 horas) ou pela administração via oral, durante quatro dias, de acetato de fludrocortisona (0,1 mg 6/6 horas), além de dieta rica em sal. Pacientes com concentrações de aldosterona > 5 ng/dl e > 6 ng/dl, após o final do primeiro e do segundo testes, respectivamente, têm o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário confirmado. O terceiro passo no diagnóstico do hiperaldosteronismo primário é fazer a diferenciação entre hiperplasia e adenoma, essencial para o tratamento adequado dessas duas condições. Isso pode ser feito a partir de dados clínicos, laboratoriais, radiológicos e, finalmente, da determinação da aldosterona nas veias adrenais por cateterismo das adrenais, que indica se existe lateralização na produção de aldosterona ou se ela é bilateral. Do ponto de vista clínico e laboratorial, pacientes portadores de adenoma são, em geral, mais jovens, têm hipocalemia mais acentuada e concentrações mais elevadas de aldosterona (> 25 ng/dl)244. A investigação radiográfica do hiperaldosteronismo primário tem o objetivo de indicar a presença ou a ausência de tumor. Deve ser feita pela tomografia computatorizada ou pela ressonância magnética das adrenais. Entretanto, cerca de 20% dos adenomas são tumores menores que um centímetro e podem não ser visualizados. 8.2. Feocromocitoma São tumores neuroendócrinos da medula adrenal ou de paragânglios extra-adrenais (paragangliomas), com prevalência de 0,1% a 0,6%. O tumor pode se apresentar como esporádico ou associado a síndromes genéticas familiares (20% dos casos), em que predominam a de Von-Hippel-Lindau, neoplasia endócrina múltipla tipo 2A e 2B, neurofibromatose tipo 1 e paragangliomas, com pelo menos seis genes de suscetibilidade (RET, VHL, NF1, SDHB, Hipertensão e hipopotassemia espontânea ou por diuréticos ou hipertensão estágio 3 ou resistente ou hipertenso com tumor abdominal Dosar aldosterona (A) sérica (ng/dl) e atividade de renina (R) plasmática Relação A/R ≥ 30 + aldosterona sérica > 15 ng/dl Relação A/R ≤ 30 Provável hiperaldosteronismo primário Baixa probabilidade de hiperaldosteronismo primário Teste sobrecarga salina – soro fisiológico 2 litros EV 4 h Aldosterona suprimida < 5 ng/dl Aldosterona não suprimida > 5 ng/dl Hipertensão primária Hiperaldosteronismo primário confirmado Tomografia ou ressonância das adrenais Adenoma unilateral Doença micro ou macronodular bilateral Adenoma produtor de aldosterona - APA Coleta de amostra de veias adrenais Cirurgia ou tratamento clínico Lateralização + Lateralização – Hiperaldosteronismo idiopático - HAI Tratamento clínico Fig. 1 – Fluxograma para investigação de hiperaldosteronismo primário (A/R = relação aldosterona/atividade renina plasmática). e64 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial SDHD e SDHC). Geralmente, o tumor é adrenal unilateral, mas pode ser bilateral (síndromes familiares), múltiplo e extra-adrenal, benigno ou maligno (5% a 26% dos casos). A hipertensão paroxística (30% dos casos) ou sustentada (50% a 60% dos casos) e os paroxismos são acompanhados principalmente de cefaléia (60% a 90%), sudorese (55% a 75%) e palpitações (50% a 70%). O diagnóstico é baseado na dosagem de catecolaminas plasmáticas ou de seus metabólitos no sangue e na urina (Tabela 2) e na identificação de mutações nos genes envolvidos. No Brasil, não se dispõe de dosagem sérica de metanefrina no sangue, mas pode-se fazê-la na urina. 8.3. Hipotireoidismo É relativamente comum, principalmente em mulheres, com prevalência de aproximadamente 8% na população geral. Hipertensão, principalmente diastólica, atinge 40%. Outros achados são: ganho de peso, queda de cabelos e fraqueza muscular. Pode ser diagnosticado precocemente pela elevação dos níveis séricos de TSH e confirmado com a diminuição gradativa dos níveis de T4 livre. Caso persista hipertensão arterial após a correção com tiroxina, está indicado o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos247 (C). 8.4. Hipertireoidismo A prevalência das formas clínica e subclínica em adultos varia de 0,5% a 5%. A suspeita clínica é feita em presença de hipertensão arterial sistólica isolada ou sistodiastólica acompanhada de sintomas como intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, exoftalmia, tremores e taquicardia. O diagnóstico é feito pela identificação do TSH baixo e elevação dos níveis de T4 livre. A correção geralmente se acompanha de normalização da pressão arterial248 (C). 8.5. Hiperparatireoidismo A suspeita clínica deve ser feita em casos de hipertensão arterial acompanhada de história de litíase renal, osteoporose, depressão, letargia e fraqueza muscular. O diagnóstico é feito pela dosagem dos níveis plasmáticos de cálcio e PTH. A correção do hiperparatireoidismo não necessariamente se acompanha de normalização da pressão arterial. 8.6. Hipertensão Arterial Renovascular Caracteriza-se por aumento de pressão arterial decorrente do estreitamento único ou múltiplo das artérias renais. Entretanto, a simples identificação de uma estenose de artéria renal não faz o diagnóstico de hipertensão arterial renovascular. Geralmente, o diagnóstico é confirmado após a correção da estenose e o desaparecimento ou a melhora da hipertensão arterial249 (Figura 2). A prevalência é de 4% na população geral, mas pode ser mais alta em paciente com doença arterial coronária e periférica250,251. Estima-se que 12% dos pacientes em programa de diálise apresentem doença renovascular252. A estenose de artéria renal pode ser causada por aterosclerose (90%) ou por displasia fibromuscular253. As outras causas de estenose de artéria renal incluem aneurisma de artéria renal, arterite de Takayasu, tromboembólica, síndrome de Williams, neurofibromatose, dissecção espontânea de artéria renal, malformações arteriovenosas, fístulas, trauma e radiação abdominal prévia. Os indicadores clínicos de probabilidade de hipertensão arterial renovascular estão apresentados na tabela 3254 (B). Tratamento da doença renovascular Os objetivos principais do tratamento são a cura ou a melhora da hipertensão arterial e/ou a melhora ou a preservação da função renal. O tratamento da hipertensão arterial renovascular pode ser clínico, cirúrgico ou por meio de revascularização percutânea com ou sem a colocação de próteses endovasculares (stents). Tabela 2 - Percentuais de sensibilidade e especificidade com os respectivos intervalos de confiança dos testes bioquímicos para diagnóstico do feocromocitoma Teste bioquímico Sensibilidade Especificidade Plasma Metanefrinas livres 99% (96%-100%) 89% (87%-92%) Catecolaminas 84% (78%-89%) 81% (78%-84%) Urina Metanefrinas fracionadas 97% (92%-99%) 69% (64%-72%) Catecolaminas 86% (80%-91%) 88% (85%-91%) Metanefrinas - Total 77% (68%-85%) 93% (89%-97%) Ácido vanilmandélico 64% (55%-71%) 95% (93%-97%) Para o diagnóstico topográfico dos tumores e, eventualmente, de metástases, os métodos de imagens recomendados são: tomografia computadorizada e ressonância magnética, ambas com sensibilidade próxima a 100% para tumores adrenais e mapeamento de corpo inteiro com metaiodobenzilguanidina, com sensibilidade de 56% (tumores malignos) a 85% e alta especificidade. Octreoscan, mapeamento ósseo e PET com diferentes marcadores podem ser decisivos quando os exames de localização anteriores são negativos ou na investigação de doença maligna. O tratamento preferencial é cirúrgico. No tratamento farmacológico pré-operatório ou crônico, são utilizados alfabloqueadores (prazosina, doxazocina e dibenzilina), combinados ou não a outros agentes como inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores, sempre após alfabloqueio efetivo e, principalmente em tumores inoperáveis, alfametiltirosina (Demser®). Para a intervenção cirúrgica, recomenda-se controle da hipertensão arterial e reposição volêmica. Em crises agudas e durante a cirurgia, nitroprussiato de sódio e antiarrítmicos são agentes freqüentemente utilizados (vide capítulo 6, item 6.6). O seguimento do paciente é essencial para a detecção de recorrências ou metástases. No rastreamento familiar recomenda-se a detecção de mutações dos genes envolvidos e de outros exames relativos às síndromes245,246. e65 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial infância e há relação inversa entre o tempo de exposição à hipertensão e a reversão desta após a correção. A intervenção pode ser realizada por procedimento endovascular, principalmente em crianças, ou por cirurgia. 8.9. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono É definida como a obstrução recorrente completa ou parcial das vias aéreas superiores durante o sono, resultando em períodos de apnéia, dessaturação de oxiemoglobina e despertares freqüentes com sonolência diurna. Está relacionada ao desenvolvimento de hipertensão arterial independentemente da obesidade273 (B) e alterações precoces da estrutura e da função arterial274 (C), sendo reconhecida como fator de risco para aterosclerose e doença cardiovascular275 (B). A ativação simpática e as respostas humorais, como conseqüência aos episódios repetidos de hipoxemia, causam vasoconstricção, disfunção endotelial, elevação da PCR, aumento dos níveis de fibrinogênio, das citocinas e da pressão arterial. A suspeita clínica deve ser realizada na presença dos seguintes sintomas: ronco alto, episódios de engasgo freqüentes, cansaço diurno, sonolência diurna excessiva, alterações de memória e capacidade de concentração prejudicada. Alguns achados clínicos associados auxiliam na suspeita diagnóstica, tais como obesidade, aumento da circunferência do pescoço, orofaringe pequena e eritematosa, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão pulmonar e cor pulmonale. Alguns pacientes podem ter apresentações clínicas atípicas, como palpitações noturnas, cefaléia matutina, tonturas, refluxo gastroesofágico e noctúria. O diagnóstico é confirmado pelo achado de cinco ou mais episódios de apnéia e/ou hipopnéia por hora de sono (índice de apnéia–hipopnéia) na polissonografia. O tratamento inclui o uso de máscara de pressão positiva contínua (CPAP) em vias aéreas superiores por via nasal durante o sono276 (B), tratamento cirúrgico do processo obstrutivo e redução do peso em indivíduos com sobrepeso ou obesidade. 8.10. Hipertensão Induzida por Medicamentos e Drogas A tabela 4 relaciona algumas classes de substâncias com seu potencial hipertensivo e sugestões de intervenção. Recomenda- se, em geral, avaliar a relação risco–benefício e adequar as doses e associações dos anti-hipertensivos (vide capítulos 7 e 9). Tabela 4 - Fármacos e drogas que podem induzir hipertensão Classe farmacológica Efeito pressor e freqüência Ação sugerida Imunossupressores Ciclosporina, tacrolimus, Glicocorticóide Intenso e freqüente Inibidor de ECA e antagonista de canal de cálcio (nifedipino/anlodipino). Ajustar nível sérico. Reavaliar opções Antiinflamatórios não-esteróides, Inibidores da ciclooxigenase 1 e ciclooxigenase 2 Inibidores da COX-1 e COX-2 Eventual, muito relevante com uso contínuo Observar função renal e informar efeitos adversos Anorexígenos/Sacietógenos Anfepramona e outros Intenso e freqüente Suspensão ou redução de dose Sibutramina Moderado, mas pouco relevante Avaliar a redução da pressão arterial obtida com a redução de peso Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot Variável, mas transitório Usar por período determinado Hormônios Eritropoietina humana Variável e freqüente Avaliar hematócrito e dose semanal Anticoncepcionais orais Variável, prevalência de hipertensão até 5% Avaliar a substituição do método com especialista Terapia de reposição estrogênica (estrogênios conjugados e estradiol) Variável Avaliar risco e custo–benefício Hormônio de crescimento (adultos) Variável, uso cosmético Suspensão Antidepressivos Inibidores da monoaminoxidase Intenso, infreqüente Abordar como crises adrenérgica Tricíclicos Variável e freqüente Abordar como crise adrenérgica. Vigiar interações medicamentosas Drogas ilícitas e álcool Anfetamina, cocaína e derivados Efeito agudo, intenso. Dose-dependente Abordar como crise adrenérgica Álcool Variável e dose-dependente. Muito prevalente Vide tratamento não-medicamentoso e68 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 9. Prevenção Primária da Hipertensão e dos Fatores de Risco Associados A hipertensão arterial, principal fator de risco de morte entre as doenças não-transmissíveis277, mostra relação direta e positiva com o risco cardiovascular278,279. Entretanto, apesar dos progressos na prevenção, no diagnóstico, no tratamento e no controle, ainda é importante problema de saúde pública281. Devem ser metas dos profissionais de saúde a identificação precoce e a abordagem adequada dos fatores de risco para o desenvolvimento da hipertensão arterial, principalmente na população de alto risco. Entre as medidas preventivas, destacam-se a adoção de hábitos alimentares saudáveis, a prática de atividade física e o abandono do tabagismo104. 9.1. Hábitos Alimentares Saudáveis A adoção de hábitos alimentares saudáveis é um componente muito importante da prevenção primária da hipertensão arterial281 (D), sendo necessário manter o peso adequado, reduzir o consumo de sal, moderar o de álcool, controlar o de gorduras e incluir alimentos ricos em potássio na alimentação diária (D). Peso corporal: a manutenção do índice de massa corporal entre 18,5 e 24,9 kg/m2 é o ideal280,281 (B). Além disso, é importante que a circunferência da cintura não seja superior a 102 cm para os homens e 88 cm para as mulheres282 (B). Quando houver sobrepeso ou obesidade, a perda de 5% a 10% do peso inicial já traz benefícios (D). O consumo de calorias deve estar de acordo com o gasto calórico diário, incluindo o gasto com atividade física e evitando-se alimentos hipercalóricos e sem valor nutricional. Sal: estudos realizados na população brasileira detectaram consumo de sal elevado, superior a 12 g/ dia283,284. Deve-se diminuir a ingestão de sódio para, no máximo, 100 mmol ou 2,4 g/dia, o que equivale a 6 g/dia de sal281,284 (A). Para tanto, recomenda-se reduzir o sal adicionado aos alimentos, evitar o saleiro à mesa e reduzir ou abolir os alimentos industrializados, como enlatados, conservas, frios, embutidos, sopas, temperos, molhos prontos e salgadinhos123 (B) (vide capítulo 1, item 1.5; capítulo 5, item 5.3). A redução da ingestão excessiva de sódio e/ou a perda de peso pode prevenir a hipertensão arterial em 20% (B). Álcool: deve-se limitar o consumo de bebida alcoólica a, no máximo, 30 ml/dia de etanol para homens e 15 ml/dia para mulheres ou indivíduos de baixo peso (vide capítulo 5, tabela 2). Quem não consome bebidas alcoólicas não deve ser estimulado a fazê-lo281 (A) (vide capítulo 1, item 1.5; capítulo 5, item 5.4). Gordura: no máximo 30% do valor calórico total da dieta deve ser de gorduras, sendo a saturada até 10% e o colesterol até 300 mg/dia. Deve-se evitar a gordura vegetal hidrogenada contida em bolachas doces recheadas, margarinas duras, produtos com massa folhada, dar preferência ao uso dos óleos vegetais insaturados284 e fazer uso de margarinas cremosas ou light com até 40% de lípides (A) (vide capítulo 1; capítulo 5, item 5.2). Potássio: deve-se garantir o consumo de 75 mmol ou 4,7 g/dia de potássio, utilizando-se verduras, legumes, frutas, principalmente cruas, e leguminosas como feijões, ervilha, lentilha, grão-de-bico, soja281 (A) (vide capítulo 5, item suplementação de potássio). Dieta DASH e dieta do Mediterrâneo Todos os preceitos enumerados anteriormente são preconizados nas dietas DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)108 (A) e do Mediterrâneo285,286 (B), que trazem vários benefícios à saúde, destacando-se a queda da pressão arterial com a dieta DASH (A). A alimentação balanceada com verduras, frutas, legumes, cereais, tubérculos, leguminosas, carnes magras, leite e derivados desnatados e óleos vegetais está associada à redução do risco de desenvolvimento de hipertensão arterial pelo impacto da ação isolada ou combinada de seus nutrientes284 (A). É importante que esses cuidados nutricionais sejam adotados desde a infância e a adolescência104,284,287 (D). Sua adoção deve levar em conta os aspectos culturais, sociais, regionais, ambientais e a realidade econômica de cada paciente para que haja maior adesão104,288 (D) (vide capítulo 1, item 1.5; capítulo 5, item 5.2). 9.2. Atividade Física Há relação inversa entre quantidade total de atividade física (qualquer movimento humano) e incidência de hipertensão arterial24,126 (C), sendo essa relação mais evidente com o envolvimento em atividades de lazer e vigorosas24. Entretanto, ganhos substanciais já são obtidos com atividades acumuladas e moderadas130,131. Na população geral, a prática regular de exercícios (movimentos estruturados) aeróbicos reduz a pressão arterial casual na clínica (-3,0/2,4 mmHg) (A) e a ambulatorial (-3,3/3,5 mmHg)127 (B), sendo o efeito hipotensor maior quanto maior for a pressão arterial inicial126,127 (A). Os exercícios resistidos (musculação) também reduzem a pressão arterial na população geral26,126 (B), mas têm resultados limitados e controversos em hipertensos26. A atividade física auxilia também no controle de outros fatores de risco, como o peso corporal, a resistência à insulina e a dislipidemia, reduzindo o risco cardiovascular geral126 (A). Atividades e exercícios físicos auxiliam na prevenção primária da hipertensão arterial, devendo ser praticados conforme as recomendações da tabela 3, capítulo 5 (vide capítulo 1, item 1.5; capítulo 5, item 5.5). 9.3. Tabagismo O fumo é o único fator de risco totalmente evitável de doença e morte cardiovasculares289 (A). Evitar esse hábito, que em 90% dos casos ocorre na adolescência (C), é um dos maiores desafios em razão da dependência química causada pela nicotina. No entanto, programas agressivos de controle ao tabagismo resultam em redução do consumo individual e se associam à diminuição de mortes cardiovasculares em curto prazo292 (A). O cuidado individual do tabagista é prioritário para toda a equipe de saúde. O apoio psicoemocional incondicional ao tabagista e a prescrição de medicamentos têm-se mostrado muito eficazes292 (B). Recomenda-se a execução simultânea de e69 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial atividades físicas e a educação alimentar para evitar o ganho excessivo de peso que pode ocorrer. 9.4. Estresse Há evidências de uma relação positiva entre estresse emocional e aumento da pressão arterial290 (B) e da reatividade cardiovascular135 (B), sendo a reatividade aumentada ao estresse um fator prognóstico do desenvolvimento da hipertensão arterial291 (A). O estresse crônico também pode contribuir para o desenvolvimento de hipertensão arterial (A), embora os mecanismos envolvidos não estejam claros292 (B). Assim, o controle do estresse emocional é necessário na prevenção primária da hipertensão arterial (A). O treino desse controle resulta em: redução da reatividade cardiovascular (B), redução da pressão arterial (B) e redução de variabilidade da pressão arterial293 (C), sendo recomendado não só para hipertensos, mas também para aqueles com fatores de risco para hipertensão arterial294 (A). 9.5. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono Está bem documentada a associação causal entre a síndrome da apnéia obstrutiva do sono e a hipertensão arterial. O paciente com essa síndrome é considerado de risco para hipertensão276 (B) (vide capítulo 7, item 7.14; capítulo 8, item 8.9). 9.6. Estratégias para a Implementação de Medidas Preventivas da Hipertensão Arterial As intervenções devem adotar um modelo multidimensional, multiprofissional e incorporar diversos níveis de ação294, usando e integrando recursos das sociedades científicas, da universidade, do setor público e privado e do terceiro setor (D). Políticas públicas • Redução dos fatores de riscos para hipertensão arterial. • Prevenção e promoção de saúde em diferentes níveis: educacional, laboral, de lazer, comunitário e outros. • Vigilância epidemiológica das condições de risco da hipertensão arterial no setor público e privado. • Ações educativas utilizando todas as formas de mídia. • Manutenção e expansão da rede de equipamentos de saúde, garantindo o acesso, a qualidade e a eficiência da atenção prestada. • Incentivar o desenvolvimento e a implantação de programas nacional, estaduais e municipais de promoção do consumo de frutas e verduras que sejam sustentáveis e envolvam todos os setores. • Conscientização geral acerca dos hábitos alimentares saudáveis na prevenção da hipertensão arterial. • Exigir maior rigor na rotulagem do conteúdo nutricional dos alimentos com concomitante educação da população a respeito de sua importância. • Estabelecer normas governamentais para reduzir o conteúdo de sódio e gorduras saturadas dos alimentos industrializados. • Implementar políticas de conscientização da importância da atividade física para a saúde. • Implementar programas nacional, estaduais e municipais de incentivo à prática de atividades físicas, ampliando experiências bem-sucedidas, como o programa Agita São Paulo295. Atividades comunitárias • Apoiar a mobilização social e a intervenção na comunidade voltadas à prevenção integrada dos fatores de risco para hipertensão arterial. • Identificar líderes, grupos organizados e instituições para a formação de coalizões e alianças estratégicas. • Capacitar grupos estratégicos da comunidade em questões que tratam de gerenciamento de projetos e prevenção dos fatores de risco para hipertensão arterial. • Promover campanhas temáticas periódicas, como Dia Municipal, Estadual e/ou Nacional de prevenção à hipertensão arterial. • Incentivar a formação de grupos comunitários para a prática de atividades físicas coletivas em locais públicos e privados. Serviços de atenção à saúde • Estruturar o sistema de saúde, garantindo e facilitando o acesso, objetivando o enfoque no cuidado contínuo e promoção de hábitos saudáveis de vida. • Implementar práticas assistenciais que permitam a participação e o diálogo entre profissionais, usuários, familiares e gestores. • Treinar e dar apoio técnico aos profissionais envolvidos sobre o planejamento comunitário e a implementação de programas. • Capacitar e desenvolver recursos humanos, formando profissionais de saúde habilitados e capacitados para aplicar as medidas preventivas da hipertensão arterial. • Fazer a interface entre os setores educacionais da sua área de abrangência (escolas de 1º e 2º grau, profissionalizantes e universidades). • Formar parcerias com centros acadêmicos para fortalecer o componente de avaliação e ampliar a participação em pesquisas. • Estimular a colaboração entre serviços públicos de saúde e de esportes (atividade física), visando um atendimento à comunidade mais integral para a adoção de um estilo de vida ativo. e70 Diretriz V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Education and Counseling 1995;26:37–55. 77. 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