Análise da funcionalidade e dor em individuos portadores de sindrome do impacto

Análise da funcionalidade e dor em individuos portadores de sindrome do impacto

(Parte 1 de 3)

Patients Shoulder Function and Pain Analisys with

Subacromial Impingement Syndrome after Physical Therapy Intervention

Lima, Geisa Clementino de Souza

Acadêmica do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Adventista de São Paulo – UNASP, Graduada em Educação Física - UNISA. São Paulo-SP. e-mail: lima.geisa@gmail.com

Barboza, Elaine Monteiro

Acadêmica do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Adventista de São Paulo – UNASP, São Paulo - SP. e-mail: barboza.elaine@gmail.com

Alfieri, Fábio Marcon

Fisioterapeuta, Mestre em Fisioterapia, Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Adventista de São Paulo – UNASP, São Paulo - SP. e-mail: fabiomarcon@bol.com.br

Resumo

A Síndrome do Impacto é uma das afecções ortopédicas mais freqüentes. Essa síndrome produz dor e limitação funcional, especialmente na realização de atividades acima da cabeça. Os objetivos deste trabalho foram analisar a funcionalidade e a intensidade da dor de indivíduos portadores desta disfunção, submetidos a programa de intervenção fisioterapêutica. Participaram do estudo sete voluntárias com idade média de 48,9 ±18,1 anos. Os indivíduos foram submetidos a programa de intervenção fisioterapêutica dividida em duas fases: a primeira fase foi composta por oito sessões e teve como objetivo combater a inflamação, a dor, restaurar a amplitude de movimento e a força muscular, e estimular o controle neuromotor; a segunda fase foi composta por oito sessões e teve como objetivo promover o fortalecimento muscular. O escore de dor avaliado pela Escala Visual Analógica foi reduzido em 27% ao final da primeira fase e em 47% ao final da segunda fase (p < 0,05). O escore final de intensidade da dor avaliado por meio dos critérios da UCLA diminuiu 163%. Todos os escores avaliados por meio dos critérios da UCLA melhoraram significantemente, exceto o de força muscular: função do ombro (50%), flexão anterior ativa (35%), força muscular (25%) e satisfação (500%). Os resultados permitem concluir que a intervenção fisioterapêutica proposta reduz a intensidade da dor e aumenta a funcionalidade do ombro de indivíduos portadores de síndrome do impacto.

Palavras-chave:Síndrome do impacto (pinçamento); Ombro; Amplitude de movimento; Dor; Fisioterapia.

Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 20, n. 1, p. 61-69, jan./mar., 2007

62 Abstract

The Impingement Syndrome is one of the most common orthopedics diseases. This syndrome produces pain and functional limitation, specially when the limb is positioned above the head. The objectives of this study were to verify the functionality and the intensity of pain of patients with this dysfunction , submitted into a program of physiotherapy intervention. Seven volunteers participated in this study their average age was of 48, 9 ± 18, 1 years. The patients were submitted to a program of physiotherapy which was divided in two phases: the first phase was composed of eight sessions and the objective was to resolve the inflammation, pain, restore the range of motion and muscles force, and stimulate the neuromotor control. The second phase was composed of eight sessions and the objective was to promote the gain force of the muscles. The pain score evaluated by the analogical visual scale was reduced in 27% at the end of the first phase and in 47% at the end of the second phase (p < 0,05). The intensity score of the pain evaluated by the UCLA criteria decreased in 163%. All the scores evaluated by the UCLA criteria improved significantly, except of the muscles force: function of the shoulder (50%), anterior active flexion (35%), muscles force (25%) and satisfaction (500%).The results allow us to conclude that the intervention of the physiotherapy reduces the intensity of pain and increases the functionality of the shoulder of Impingement Syndrome patients.

Keywords: Impingement syndrome; Shoulder; Range of motion; Pain; Physiotherapy.

A articulação do ombro é a que permite maior mobilidade e, por isso, apresenta certa instabilidade.

Na literatura especializada, é tratada como “o complexo articular do ombro”. Esse complexo é uma região interessante devido à integração de várias articulações e à susceptibilidade a traumatismos (1, 2, 3).

Com relação às alterações musculoesqueléticas, a dor no ombro é muito comum, ficando atrás apenas das dores na região cervical e na região lombar da coluna vertebral (4).

A síndrome do impacto é mais freqüente em indivíduos que praticam certas atividades ocupacionais, envolvendo movimentos de lustrar, lixar e moer. Atividades recreativas e esportivas (5), tais como natação, arremesso e tênis (6, 7, 8), estão entre as causas mais comuns de síndrome do impacto. A faixa etária mais atingida por essa síndrome é a terceira idade – 34% da população acima de 65 anos apresenta disfunção do ombro (5). Speed e Hazleman (9) relatam que a prevalência de dores e disfunções no ombro varia entre 4 a 20% da população acima de 40 anos no Reino Unido e a incidência destas disfunções aumenta 1% a cada ano. Na Holanda, estudos mostraram que a incidência de dores no ombro, oriundas de todas as causas, foi de 1,2 por 1000 pessoas ao ano; a tendinite do manguito rotador teve incidência ao redor de 3,2 a 4,2 por 1000 pessoas ao ano (10). Na Noruega, a incidência de dor nos ombros foi de 70 a 260 por 1000 pessoas ao ano (1).

Uma das afecções mais comuns do ombro é a síndrome do impacto ou do pinçamento, termo geral designativo de variadas alterações no ombro que se manifestam por dor e limitação funcional, sobretudo, na realização de atividades acima da cabeça (10). Essa afecção possui como causa mais comum a tendinite dos músculos do manguito rotador, bursite subacromial e tenossinovite, que, se não tratadas a tempo, podem levar à alteração das estruturas envolvidas (1, 12). A etiologia da Síndrome do Impacto pode ser decorrente de impacto primário, que é resultante da compressão mecânica do manguito rotador sob a porção ântero-inferior do acrômio. O acrômio, por sua vez, pode ser essencialmente de três tipos: reto, curvo ou ganchoso. Este último é o que propicia maior impacto entre as estruturas (1). Neer (13) descreveu três estágios de impacto primário: estágio I: edema e hemorragia; estágio I: fibrose e tendinite; estágio I: lesões do manguito rotador, ruptura do bíceps e alterações ósseas. Alterações como espessamento do manguito rotador e da cabeça umeral, bem como alterações da cápsula articular também podem

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Lima, Geisa Clementino de Souza, Barboza, Elaine Monteiro, Alfieri, Fábio Marcon favorecer o impacto primário. O impacto secundário, de acordo com Neer (13), acontece quando há relativa redução do espaço subacromial, devido à instabilidade funcional glenoumeral ou escapulotorácica.

Visto ser essa síndrome muito freqüente na clínica médica e de fisioterapia, este estudo teve os seguintes objetivos: analisar a funcionalidade e a intensidade da dor de indivíduos portadores desta disfunção, submetidos a programa de intervenção fisioterapêutica.

Vinte e dois indivíduos com síndrome do impacto (estágio I), encaminhados pelos postos de saúde da Região Sul, da cidade de São Paulo, foram contatados pela Policlínica do Centro Universitário Adventista de São Paulo – UNASP, câmpus 1, no mês de março de 2005. Foram incluídos indivíduos que apresentavam a afecção há pelo menos três meses, com diagnóstico clínico confirmado por avaliação fisioterapêutica, realizada por meio da execução dos seguintes testes especiais para o complexo do ombro: Neer, Jobe, Gerber, Hawkins/Kennedy, Sinal de Ludington, Sinal de Queda de Braço, Arco Doloroso 70° - 120°(1, 14, 15), devendo o indivíduo apresentar positividade em pelo menos dois dos sete testes aplicados. Não foram incluídos no estudo os indivíduos que tivessem próteses, osteossíntese e/ou que estivessem realizando tratamento concomitante.

Nove indivíduos preencheram os critérios de inclusão. Durante o estudo, dois indivíduos foram descontinuados: um por ter mais de duas faltas às sessões de tratamento fisioterapêutico e o outro por iniciar tratamento concomitante. Todos os indivíduos foram devidamente informados acerca dos procedimentos e os que concordaram deram seu consentimento livre e esclarecido por escrito. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do UNASP, câmpus 1. A intervenção foi realizada no período de abril a junho de 2005.

Os sete indivíduos eram do sexo feminino, com idades variando entre 25 e 7 anos. O lado direito estava envolvido isoladamente em 43% dos indivíduos, o esquerdo em 14% dos indivíduos e 43% apresentavam acometimento bilateral. O membro superior direito era o dominante em 5 indivíduos (71%) e estava acometido em 86% dos casos, conforme é demonstrado na Tabela 1.

Os indivíduos foram examinados quanto à dor e à funcionalidade, utilizando-se, respectivamente, a Escala Visual Analógica – EVA e a Escala Funcional da “University of California at Los Angeles” – UCLA. A avaliação da dor (EVA) foi feita no início, durante e ao final da intervenção fisioterapêutica. A escala funcional da UCLA foi aplicada no início e ao final da intervenção fisioterapêutica. O exame físico e os testes foram realizados sempre pelo mesmo avaliador.

TABELA 1 - Anamnese e dados demográficos dos indivíduos com síndrome do impacto, incluídos no programa de intervenção fisioterapêutica

Lado Lado Acometido Dominante

A. L. S.28FBalconistaDD

E. A. S.50FDo LarDE J. S.77FDo LarBilateralD M. V.C.58FDo LarBilateralE M. A. S.46FDo LarBilateralD

M. S. T.58FDo LarDD S. C. C.25FDo LarED

Pacientes Idade Sexo Ocupação

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Análise da funcionalidade e da dor de indivíduos portadores de Síndrome do Impacto, submetidos à intervenção fisioterapêutica

A partir das considerações feitas na literatura (1, 2, 16, 17), optou-se por dividir o programa de intervenção fisioterapêutica em duas fases: a primeira fase teve como objetivos combater a inflamação, a dor, restaurar a amplitude de movimento e a força muscular e estimular o controle neuromotor do ombro afetado. Foram utilizadas oito sessões de tratamento, 60 minutos cada sessão, aproximadamente, com freqüência semanal de duas vezes.

Nos primeiros quinze minutos da sessão, realizou-se crioterapia na região do ombro, utilizandose bolsa de gelo envolvida por pano fino para proteção da pele (18). Em seguida, foi realizada mobilização passiva (adução, abdução, elevação, depressão) da cintura escapular para aumento da amplitude de movimento. Nesse momento, os indivíduos foram mobilizados em decúbito lateral. A seguir, os indivíduos realizaram mobilização ativa com dez repetições para os movimentos de flexão, extensão, adução e abdução da articulação glenoumeral, na posição em pé. Na seqüência, os indivíduos realizaram exercícios pendulares de Codman. Dando continuidade à sessão, os indivíduos realizaram, de forma ativa, alongamento muscular dos flexores, extensores, abdutores, adutores, rotadores mediais e laterais do ombro, na posição em pé.

Nas primeiras quatro sessões, os indivíduos realizaram exercícios isométricos dos grupos musculares supracitados para o fortalecimento muscular, pressionando-se pequena bola de borracha contra a parede. Nas quatro últimas sessões da primeira fase, os indivíduos realizaram exercícios isotônicos, com utilização de faixa elástica de média tensão (Ruber Band®) presa ao espaldar. O indivíduo permaneceu em pé, com os cotovelos em 90°e executou uma série de dez repetições para os movimentos de rotação interna e externa. A seguir, realizou os movimentos de flexão e extensão do ombro. Segundo Fleck e Kraemer (19), o uso de uma série única de um exercício é eficaz para indivíduos destreinados ou iniciando um programa de treinamento de força.

Ao final das sessões, os indivíduos realizaram exercícios proprioceptivos. Os benefícios dos exercícios proprioceptivos são resumidos por Souza (1) da seguinte maneira: estimulam a percepção relativa da posição e do movimento articular, restauram o mecanismo neuromuscular de estabilização articular, proporcionam recuperação da dinâmica articular e redução da probabilidade de reincidência das lesões. Estes exercícios foram realizados na posição em pé, com o membro afetado sobre bola suíça – superfície instável (bola Bobath®) – sobre a qual o indivíduo deveria realizar deslocamentos látero-laterais, mantendo a bola sob sua mão. Nesse momento, o terapeuta realizava movimentos de deslocamento da bola para que o indivíduo promovesse estabilização rítmica da articulação, impedindo o deslocamento da bola. Com os indivíduos ainda em pé, em flexão de 120°do ombro, a mão deveria estar apoiada sobre a bola que, por sua vez, deveria estar apoiada à parede. Nessa condição, o terapeuta provocava desequilíbrios látero-laterais do corpo do indivíduo, que deveriam ser resistidos apenas pelo contato da mão sobre a bola. Em seguida, sentado sobre a bola Bobath, o indivíduo mantinha os membros superiores livres acima da cabeça, elevava um dos membros inferiores tentando manter o equilíbrio corporal. Para incrementar ainda mais o trabalho de controle neuromotor, o terapeuta jogava pequena bola de borracha em diferentes direções na altura da cabeça. Após esses exercícios, os indivíduos realizavam impulsos pliométricos com as mãos apoiadas sobre cama elástica.

A segunda fase do programa teve como objetivo promover fortalecimento muscular na busca do equilíbrio dinâmico do complexo do ombro. Esta fase compreendeu oito sessões, de aproximadamente uma hora cada, realizadas com uma freqüência semanal de três vezes, no CENAPE (Centro de Atividades Físicas e Práticas Esportivas) – UNASP, câmpus 1. Para determinar a carga a ser utilizada por voluntário no treino resistido, foi realizado o teste indireto (2 a 20 repetições) para a estimativa da força máxima (uma repetição máxima ou 1RM); a seguir foi utilizada a equação: 1RM (kg) = carga {[100 - (rep2-20x 2)] ¸ 100}(20). Optou-se por esse protocolo em função de sua natureza submáxima, que proporciona menor risco de lesões quando comparado ao teste direto de 1RM. Após as quatro primeiras sessões, foi executado o teste direto de 1RM e a carga de treinamento foi ajustada (20).

No início de cada sessão, foi realizada mobilização passiva (adução, abdução, elevação, depressão) da cintura escapular, para aumento da amplitude de movimento. Nesse momento, os indivíduos foram mobilizados em decúbito lateral. Após a mobilização, os indivíduos realizaram exercícios pendulares de Codman, segurando 1,0 kg. Em seguida, cada indivíduo, em pé, realizava, de forma ativa, alongamento muscular dos flexores, extensores, abdutores, adutores, rotadores mediais e laterais do ombro bem como

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Lima, Geisa Clementino de Souza, Barboza, Elaine Monteiro, Alfieri, Fábio Marcon flexores do cotovelo. Após o alongamento, os indivíduos realizaram exercícios de fortalecimento isotônico para os músculos flexores e abdutores do ombro e flexores do cotovelo. Segundo Fleck e Kraemer (19), quando um programa de série única é comparado com um programa periodizado de séries múltiplas, resultados significantemente superiores são observados com esse último.Com o indivíduo deitado em decúbito lateral e cotovelos junto ao corpo flexionados em 90°, foram feitos exercícios de fortalecimento isotônico para rotadores internos e externos do ombro, utilizando-se halter, anilha e/ou tornozeleira como carga. Os indivíduos executavam três séries de dez repetições, com 75% de 1RM (21). Ao término dos exercícios resistidos, os indivíduos repetiram os alongamentos iniciais e receberam orientações para realizar em casa crioterapia (três vezes ao dia, durante 20 minutos), exercícios pendulares de Codman e alongamentos ativos (uma vez ao dia).

RESULTADOS Análise estatística

Os dados da Escala Visual Analógica (EVA) foram analisados por meio de análise de variância para medidas repetidas (One Way Repeated Measures Analysis of Variance), seguida pelo teste “post hoc”, de Tukey. Os dados das variáveis relativas à dor, à função, à flexão ativa, à força de flexão anterior (força manual), à satisfação e ao escore geral UCLA foram analisados por meio do teste de Wilcoxon. As diferenças entre as médias foram consideradas estatisticamente significantes quando p < 0,05. Os valores são apresentados como médias ± desvios-padrão.

Escala visual analógica

Na avaliação intermediária, após as oito primeiras sessões de intervenção fisioterapêutica (crioterapia, mobilização, alongamento, fortalecimento e propriocepção), observou-se melhora estatisticamente significante (p<0,05) de 27% no escore de dor. Na avaliação final, após a segunda fase de intervenção (mobilização, alongamentos e fortalecimento) observou-se melhora de 47% (Gráfico 1).

GRÁFICO 1 -Valores médios (cm) da avaliação de dor, segundo a Escala Visual Analógica (EVA), antes, durante e após intervenção fisioterapêutica, em indivíduos portadores de síndrome do impacto

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