Os marcadores bioquímicos no diagnóstico e monitoramento da osteoporose

Os marcadores bioquímicos no diagnóstico e monitoramento da osteoporose

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Medida da Perda de Massa Óssea

A medida da perda de massa óssea pode ser feita através de uma variedade de técnicas, sendo que as mais relevantes para o estudo populacional da osteoporose incluem medidas repetidas da massa óssea. Além disso, existem algumas evidências de que a taxa de perda de massa óssea possa ser estimada a partir da dosagem de alguns marcadores bioquímicos, associados à formação e/ou reabsorção óssea.

Técnicas para Medida de Massa Óssea

O esqueleto humano é constituído por cerca de 80% de osso cortical e 20% de osso trabecular. O esqueleto apendicular é composto quase que, exclusivamente, de osso cortical, enquanto que a coluna vertebral, é composta de uma combinação de osso trabecular, predominante nos corpos vertebrais e, nos seus elementos posteriores, de osso compacto. Devido a sua maior relação superfície/volume, o osso trabecular tem um turnover aproximadamente 8 vezes maior que o osso compacto, sendo altamente responsivo a estímulos metabólicos. Esse alto turnover faz com que o osso trabecular seja o sítio primário para a detecção de perdas ósseas precoces, assim como para o monitoramento da eficácia dos diferentes tratamentos.

Vários métodos têm sido empregados no estudo quantitativo do esqueleto em pacientes com osteoporose. As principais técnicas desenvolvidas nos últimos anos com essa finalidade foram a (i) densitometria por single photon (SPA) e dual photon (DPA), (ii) densitometria por X-ray dual energy (DEXA), (iii) tomografia computadorizada quantitativa (QCT) e (iv) estudo pelo ultra-som. A DPA e a DEXA são as metodologias que mais têm se destacado para aplicabilidade clínica, sendo consideradas, atualmente, como métodos de escolha para avaliação da massa óssea (tabela I).

Radiografia Convencional do Esqueleto

A radiografia convencional é relativamente insensível e a perda de massa óssea é aparente apenas quando a massa óssea diminuiu cerca de 30-50%. Uma radiografia simples é inadequada no sentido de se planejar intervenção terapêutica na pós-menopausa. Entretanto, existem várias técnicas semiquantitativas de se avaliar a morfologia trabecular óssea. Nesse sentido, a mais utilizada até o momento, tem sido a do índice de Singh, o qual avalia marcas trabeculares no fêmur proximal. Esta técnica mostrou-se útil em estudos epidemiológicos de fraturas do fêmur proximal, mas apresenta valor limitado em mulheres jovens.

Single Photon Absorptiometry (SPA)

Os estudos pioneiros de Cameron & Sorenson, no início da década de 60, permitiram o desenvolvimento dos primeiros equipamentos de SPA. Essa técnica baseia-se na medição da atenuação de um feixe de fótons com um único nível de energia, emitido por uma fonte externa de NA 125I ou 241AM. No SPA a atenuação causada pelas partes moles não é corrigida, o que limita o seu emprego ao esqueleto apendicular (e.g., rádio, ulna, metacarpo e calcâneo), onde a quantidade de tecidos moles é mínima. Tendo em vista essa limitação e o fato de que a massa óssea nesses locais não indica com muita exatidão o estado metabólico dos locais críticos para fraturas (i.e., coluna e fêmur proximal), a aplicabilidade clínica do SPA, tem sido limitada.

Dual Photon Absorptiometry (DPA)

Nas últimas duas décadas, desenvolveu-se a DPA. Essa técnica baseia-se na análise da atenuação de um feixe puntiforme de radiação de uma fonte externa de gadolínio (153Gd), com dois níveis de energia (44 e 100 KeV). Esse feixe atravessa o indivíduo no sentido póstero-anterior e é captado por um detector de cintilação. A relação entre a atenuação dos dois picos de energia permite corrigir a contribuição das partes moles, possibilitando o acesso à medição da massa óssea de regiões de maior interesse clínico, coluna lombar e fêmur proximal, com erro de precisão

Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA)

Com o objetivo de superar as limitações da DPA, a fonte de 153Gd foi substituída por uma fonte de raios-X, que possui um aumento substancial na intensidade da saída do fluxo de radiação, o que possibilita um exame mais rápido (4-6 min), com menor erro de precisão (~1%), menor dose de radiação para o paciente e melhor resolução das imagens. Durante a realização do exame, o detector, movendo-se juntamente com a fonte de radiação, amostra os fótons que passam através do corpo do paciente. O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiação que alcança o detector em cada pico de energia de acordo com a equação de transmissão de fótons. O sistema é calibrado para expressar os resultados em gramas por centímetros quadrados (g/cm2; gramas de mineral ósseo/cm2 de área analisada - BMD). Esses dados são utilizados na construção de uma imagem que permite a identificação e a análise de regiões de interesse.

Tabela I. Características dos principais métodos de

medição da massa óssea

Técnica

Local do Esqueleto

Erro de Precisão (%)

Duração (mim)

Dose (mSv)

OT (%)

SPA1

antebraço distal

1-2

10

-1

5

SPA2

ultra-distal

1-2

10

-1

40

DPA

coluna lombar

2

10

1

50

fêmur

2-4

20

1

40

corpo inteiro

1-2

40

1

20

DEXA1

coluna lombar

0,8-1,5

6

2-4

50

fêmur

2-3

6

2-4

40

corpo inteiro

1

20

2-4

20

DEXA2

coluna lombar

-1

0.5

6-10

50

fêmur

-1

0.5

1-1.5

40

QCT

coluna

4-6

10

200

100

SPA é single photon absorptiometry; DPA é dual photon absorptiometry; DEXA1 é dual energy X-ray absorptiometry com um único detector; DEXA2 com múltiplos detectores e estado sólido; QCT é tomografia computadorizada quantitativa; OT é a porcentagem de osso trabecular; para comparação a dose efetiva típica de uma radiografia AP é 50 mSv, de uma tomografia computadorizada do crânio é 4000 mSv e a radiação natural é 7 mSv por dia.

Mais recentemente, estão sendo desenvolvidos equipamentos que possuem uma fonte de raios-X em fan-bean e múltiplos detectores milimétricos de estado sólido. Isso permitiu (i) melhora na qualidade (resolução) da imagem, (ii) diminuição do erro de precisão e tempo do exame.

Tomografia Computadorizada Quantitativa (QCT)

O QCT também se baseia na análise da atenuação de radiação mono ou duo-energética, após adaptação de equipamento convencionais de tomografia computadorizada. A vantagem dessa técnica é permitir examinar separadamente o osso trabecular do osso cortical, em especial nos corpos vertebrais, além de fornecer valores verdadeiros (volumétrico) de densidade mineral óssea em g/cm3. Entretanto, o seu valor como uma ferramenta de screening não está totalmente estabelecido e sua aplicação clínica tem sido limitada pela alta dose de radiação, pelo alto custo, pela maior interferência do conteúdo gorduroso da medula óssea (importante no indivíduo idoso com erros de até 30%) e pela baixa reprodutibilidade entre equipamentos.

Avaliação pelo Ultra-som

Uma nova técnica tem sido desenvolvida nos últimos anos, utilizando-se feixes de ultra-som para o estudo ósseo. Basicamente, avalia-se a velocidade, atenuação e reflexão do ultra-som no tecido ósseo. Entre os fatores que falam a favor do emprego desta metodologia, destacam-se o fato de não envolver radiação ionizante e a possibilidade de obtenção de resultados relativos à estrutura óssea.

A atenuação do ultra-som (BUA) é geralmente estudada no calcâneo. O sistema consiste de um tanque de água, contendo dois transdutores ultra-sônicos, um agindo como transmissor e o outro, como receptor. O sistema possui uma interface para que os sinais sejam analisados por computador. O calcanhar é submetido a um feixe de ultra-som de curta duração e freqüência, variando entre 200-1000 Khz. A amplitude do espectro é comparada com a da água para fornecer uma curva de atenuação do calcanhar vs. a freqüência, sendo que o slope da parte linear desta curva é usado para caracterizar o osso. A atenuação é relacionada tanto com a quantidade de osso no caminho do feixe de ultra-som quanto com a estrutura trabecular. A BUA apresenta reprodutibilidade de 2.5-3.5%. Alguns equipamentos fornecem um índice combinado entre BUA e SOS.

A reflexão do ultra-som também pode fornecer um índice de propriedades materiais do osso. Os principais sítios estudados são a tíbia, o rádio e a patela. A velocidade do ultra-som (SOS) é proporcional à raiz quadrada do produto da dureza e da densidade do osso.

Durante os últimos anos, tem crescido o consenso internacional de que o estudo do osso (calcâneo) pelo ultra-som, fornece a sensibilidade diagnóstica de fratura vertebral comparativa àquela atingida pela densitometria da coluna, e definitivamente melhor do que a fornecida pelo estudo do esqueleto periférico. Além disso, o estudo ultra-sonográfico do calcâneo também, é bastante sensível para se estimar o risco relativo de fratura do fêmur proximal.

A correlação entre BUA e SOS é cerca de 0.6, indicando que os dois índices refletem aspectos diferentes do tecido ósseo e contribuem de forma diferente para a dureza do osso. Ainda não está claro o porque do estudo ultra-sônico do calcâneo apresentar valor preditivo tão alto. Cerca de 70% da variabilidade do BUA e SOS no calcâneo, está associada a espessura trabecular obtida pela histomorfometria, o que sugere que esses parâmetros podem refletir aspectos estruturais do tecido ósseo.

Biópsia Óssea - Análise Histomorfométrica

Há várias décadas, pesquisadores de várias partes do mundo empenharam-se em desenvolver métodos que possibilitassem o estudo do tecido ósseo. O principal desafio enfrentado era a dureza, própria do tecido.

O problema foi parcialmente resolvido quando se passou a utilizar soluções ácidas e quelantes visando descalcificar o osso. Durante vários anos, tal técnica foi a única abordagem possível, ela permitia que se identificasse todas as estruturas, porém o conteúdo mineral, principal constituinte do tecido, não era preservado.

Na década de 60, vários autores entre eles Harold Frost, desenvolveram métodos que permitiam a não descalcificação do osso. Tais técnicas utilizavam a embebição do fragmento de osso em determinados plásticos, como por exemplo, o metilmetacrilato. Desde então, várias perguntas a respeito da remodelação óssea, do crescimento, da arquitetura e, sobre a compreensão das doenças ósseas metabólicas, começaram a ser respondidas.

Outro marco fundamental foi o uso de marcadores da formação óssea, como por exemplo, a marcação prévia com tetraciclina. Devido a natureza sistêmica das doenças ósseas metabólicas, vários locais do esqueleto poderiam ser utilizados para a realização de biópsias, porém, o local de eleição é a crista ilíaca, pois, além da facilidade de acesso e de possibilitar poucas complicações, fornece fragmentos com corticais, grande quantidade de osso trabecular e medula óssea, o que permite uma boa análise. Fragmentos pequenos (3 mm), como os obtidos com agulha de Jamshidi, são adequados para análise qualitativa e diagnóstico, porém, outras patologias como a osteoporose necessitam fragmentos maiores. Recomenda-se dessa forma, que os trocateres tenham no mínimo, um diâmetro de 5 mm. O local da crista ilíaca, de eleição, situa-se a cerca de 2 cm inferior e posterior à espinha ilíaca ântero-superior. O fragmento ideal é aquele que apresenta as duas corticais, de preferência paralelas.

Uma vez obtido, o fragmento deve ser imediatamente colocado em etanol a 70%, podendo nele permanecer por vários dias, sem deterioração das estruturas. A seguir, o processamento inclui a desidratação e embebição em plásticos, sendo o metilmetacrilato um dos mais utilizados. A análise histomorfométrica pode ser realizada com auxílio de retículos especiais, ou com técnicas semi-automáticas que incluem o uso de vídeos e computadores. Os resultados permitem conhecer valores como o volume trabecular, superfície osteóide e de reabsorção, superfície mineralizante, espessura das traves ósseas, espessura osteóide, velocidade de mineralização, além de outros parâmetros calculados direta ou indiretamente, que analisados em conjunto, fornecem o diagnóstico final.

Sabe-se que o primeiro critério para se escolher o tipo de procedimento em medicina clínica é: se o mesmo fornece um diagnóstico e se esse ajuda na decisão terapêutica. O segundo critério é se o procedimento fornece informações quanto ao prognóstico. Além desses, deve-se levar e conta se os riscos, o desconforto, o preço do procedimento compensam em relação às informações por ele proporcionadas. No caso das biópsias ósseas transíliacas, a lista de indicações está em franca expansão devido ao melhor conhecimento da técnica e da fisiopatologia das doenças ósseas. As principais indicações são: osteoporose pós-menopausa, osteomalácia, raquitismo, osteodistrofia renal, hiperparatireoidismo primário, doenças ósseas associadas à doenças gastro intestinais crônicas.

Existem certas situações na osteoporose pós-menopausa que a indicação de biópsia óssea se faz logo no início dos sintomas, ou seja, gravidade do quadro clínico associado a marcadores bioquímicos cujos resultados são inconclusivos. Outra indicação seria na avaliação de novas drogas, visando observar se elas não são supressivas à remodelação óssea; nesses casos, a biópsia deveria ser realizada no início e no fim do tratamento, visto que, somente tal comparação, poderia avaliar a atuação da droga em questão. A incidência e prevalência de osteoporose pós menopausa são muito altas e os laboratórios habilitados para trabalhar com o tecido ósseo sem descalcificá-lo e com análise histomorfométrica são poucos o que, infelizmente, limita bastante o número de biópsias ósseas.

Pacientes com raquitismo e suspeita de osteomalácia, são candidatos a biópsia óssea, pois, realmente este é o melhor método diagnóstico, indicando inclusive, a terapêutica mais adequada. O mesmo deve-se dizer quanto aos pacientes urêmicos com sintomas de osteodistrofia renal, visto que somente a biópsia é conclusiva, principalmente se o paciente apresentar intoxicação alumínica.

As principais complicações da biópsia óssea são: hematomas, neuropatia femoral e dor, e sua incidência é extremamente baixa, cerca de 0,5%.

Outra informação importante é que todo procedimento técnico é demorado, levando em média 1 mês, desde a realização da biópsia até o diagnóstico final.

Densitometria Óssea: Aspectos Técnicos e Interpretação

A interpretação dos resultados da densitometria duo-energética deve ser realizada em função do pico de massa óssea ideal, atingido no final do desenvolvimento ósseo e em função da perda fisiológica de massa óssea associada à menopausa e ao envelhecimento.

O BMD representa a densidade de área em valores absolutos (g/cm2), para uma região de interesse. O BMD é o indicador clínico chave do status esquelético do paciente, sendo plotado num gráfico de referência, em função da sua idade.

Assim sendo, os valores de BMD vertebral, femoral e do esqueleto podem ser comparados com o pico de massa óssea esperado para indivíduos de 20-40 anos de idade, do mesmo sexo e raça. A comparação com essa população jovem é importante, pois, à medida que o BMD diminui, observa-se um aumento no risco de fratura, independentemente da idade do paciente; além disso, o risco de fratura dobra a cada desvio-padrão abaixo da média.

A comparação do BMD vertebral, femoral e do esqueleto com a população harmonizada, ou seja, do mesmo sexo, raça, idade e peso do paciente estudado, mostra como o BMD se apresenta em função do que ele deveria ser no momento da realização do exame. A perda fisiológica de massa óssea associada à menopausa e ao envelhecimento é representada pela área que envolve a média*1 DP. Essa informação é usada para saber se o paciente desvia-se dos padrões normais para sua idade, sexo, peso e raça.

Medidas Repetidas de Densidade Óssea

A forma mais direta de se estimar a taxa de perda de massa óssea é a medida repetida da densidade óssea. Subtraindo-se duas densidades do mesmo local do esqueleto e dividindo-se pelo intervalo de tempo entre as duas medidas chega-se à velocidade de perda de massa óssea. O valor desse resultado dependerá do erro de precisão da metodologia utilizada.

Nesse sentido, um dos aspectos mais importantes que devem ser considerados quanto a interpretação dos resultados da densitometria óssea, tem a ver com a reprodutibilidade do método. Está certo que, como já foi mencionado, o método da DEXA apresenta erro de precisão Apesar da técnica da DEXA estar hoje bem padronizada, os equipamentos de fabricantes diferentes tendem a fornecer resultados absolutos não concordantes. Enquanto isto não representa um problema para o diagnóstico da osteoporose, uma vez que cada fabricante conta com seu próprio banco de dados de valores normais, isto representa um problema potencial sério no seguimento do pacientes a longo prazo por uma série de razões. Sugere-se, neste sentido, que o paciente repita seus exames sempre num mesmo tipo de equipamento. Não obstante, diferentes laboratórios, com o mesmo tipo de equipamento, podem apresentar distintos controles de qualidade ou mesmo variar discretamente quanto ao posicionamento do paciente na maca. Isto é particularmente importante no caso do exame do fêmur proximal no qual se requer uma ligeira rotação interna da perna estudada.

Talvez o aspecto mais importante quando se trata de reprodutibilidade, seja a análise dos resultados. Mais uma vez, apesar da metodologia da análise do exame estar bem definida, esta ainda é bastante dependente do operador. Na nossa experiência, um mesmo operador pode facilmente analisar o mesmo exame de um mesmo paciente e fornecer resultados não-idênticos. É por isso que nós preconizamos que toda a vez que o paciente volta ao laboratório para realizar uma densitometria, todos os exames anteriores daquele paciente devam ser re-analisados num só momento, buscando-se a maior reprodutibilidade possível.

Este procedimento não é difícil. Na verdade, alguns softwares até permitem a colocação de mais de um exame lado a lado, na tela do computador, para que a comparação seja a melhor possível. Por outro lado, este procedimento é bastante demorado e trabalhoso, o que pode ser limitante em laboratórios não-especializados.

A densitometria óssea da coluna e do quadril constitui, hoje, a melhor maneira de monitorizar a resposta à TRH. É comum haver um desvio normal de variação de mais ou menos 1% a 2% na coluna e 1% a 3% no quadril. Em função do ganho de massa óssea com a TRH variar de 1% a 3% ao ano, haveria necessidade de se esperar pelo menos dois anos para a repetição da densitometria, objetivando resultados mais reais.

Exame das Vértebras Lombares

As 5 vértebras lombares encontram-se alinhadas em lordose e todas têm características anatômicas similares.

Os corpos vertebrais são côncavos nas suas superfícies lateral e anterior, sendo constituídos predominantemente, de osso do tipo trabecular. Nas vértebras lombares, os pedículos se projetam posteriormente, conectando de cada lado, o corpo vertebral com o arco posterior, i.e. as lâminas, de formato triangular, e o processo espinhoso que projeta-se discretamente para baixo. Em ambos os lados da junção do pedículo com a lâmina, nascem o processo transverso e os processos articulares superior e inferior que permitem a articulação entre as vértebras.

O objetivo da densitometria da coluna lombar é medir a densidade óssea dos corpos vertebrais. Entretanto, em função de limitações de resolução espacial da DEXA, a imagem de parte das estruturas vertebrais mencionadas acima, soma-se à do corpo vertebral. Apesar disso não representar uma limitação do método, esse fato deve ser levado em consideração na análise e interpretação dos resultados de colunas que apresentem sinais de doença degenerativa (espondilose).

Densitometria óssea da coluna: projeção ântero-posterior (AP)

O exame é realizado com o paciente deitado sobre a maca do equipamento, com o abdome e o dorso descobertos. As coxas são fletidas até que formem um ângulo de 90 graus com as pernas, que repousam sobre uma almofada de altura apropriada. A aquisição da imagem é feita em cerca de 5 min, estando pronta para ser analisada. O software que analisa os dados adquiridos da coluna lombar delimita o perfil lateral dos corpos vertebrais.

Os espaços intervertebrais são identificados pelo operador com auxílio de um histograma de densidades, uma vez que a densidade dos discos intervertebrais é menor que a dos corpos vertebrais. Os processos transversos são identificados e devem ser desconsiderados. O resultado - BMD - é fornecido individualmente para cada vértebra lombar. Não obstante, o resultado de L1 deve ser desconsiderado uma vez que a presença dos arcos costais. muito próximos ao corpo vertebral de L1, prejudica o cálculo da linha de base para esta vértebra, de tal forma que o BMD vertebral acaba sendo subestimando. Por motivos semelhantes, os resultados de L5 também são desconsiderados, mas a interferência é dos ossos da pelve. Dessa forma, deve-se valorizar clinicamente o BMD da região que compreende o segmento vertebral L2-L4.

Limitações do exame na projeção ântero-posterior (AP)

Apesar das diversas vantagens da DEXA sobre as outras formas de medição da massa óssea, existem algumas limitações decorrentes de alterações da anatomia da coluna - freqüentemente associadas à doença degenerativa vertebral, fratura vertebral, deformidades vertebrais associadas à escoliose, calcificação ligamentar e/ou partes moles na projeção das vértebras. Além disso, a prévia realização de enema opaco e mielografia também representa um problema. Se não consideradas, a presença destas alterações pode levar a erro na interpretação dos resultados densitométricos.

O termo doença degenerativa da coluna refere-se à situação em que ocorreu perda da estrutura e função normal. Por motivos que ainda não estão completamente claros, observa-se, ao longo do tempo, um processo degenerativo de vários componentes da coluna vertebral. Esse processo de “envelhecimento” ou “amadurecimento” ocorre com velocidade variável entre as diferentes pessoas e segmentos da coluna vertebral. Em geral, admite-se que a doença degenerativa da coluna esteja presente quando existem alterações radiográficas características desse processo. Entretanto, as alterações bioquímicas e histológicas do tecido ósseo vertebral são bem anteriores a essas alterações macroscópicas. Além disso, uma vez que essas alterações são indistinguíveis das observadas na osteoartrite, essa condição degenerativa é, algumas vezes, referida como osteoartrite da coluna ou espondilose. As duas regiões em que o processo degenerativo é mais profundo, são os discos intervertebrais e os processos articulares. Do ponto de vista densitométrico, isso é muito importante uma vez que a imagem de ambas regiões soma-se à dos corpos vertebrais na projeção AP da densitometria vertebral.

Os achados radiográficos típicos da doença degenerativa da coluna lombar incluem diminuição do espaço intervertebral, formação de osteófitos e sindesmofitos, hipertrofia e perda dos espaços cartilaginosos dos processos articulares. À medida que esse processo degenerativo prossegue, existe uma formação reativa de tecido ósseo adjacente aos processos articulares.

A fratura de uma ou mais vértebras pode elevar o BMD, uma vez que o conteúdo mineral ósseo (BMC) continuaria o mesmo mas, ocuparia uma área projetada menor (BMD=BMC/área). Apesar de que mulheres com fraturas vertebrais, apresentam valores mais baixos de BMD vertebral quando comparadas aos seus respectivos controles (0.80±0.10 vs. 1.0±0.15 g/cm2), realmente, num estudo recente, foi mostrado que o colapso vertebral pode elevar o BMD vertebral artificialmente. Num estudo de 57 mulheres na pós-menopausa, 23 apresentavam de 1 a 3 vértebras fraturadas na região lombar. A média de aumento do BMD por vértebra foi 0.07 g/cm2, o que diminuiu o Z score de -2.3 para -1.6. Outros trabalhos também acharam resultados semelhantes, mas em menor intensidade, com aumentos médios de apenas 0.02 g/cm2.

O tecido ósseo caracteriza-se pela sua plasticidade, ou seja, capacidade de se adaptar à força/tração aplicada pelos músculos. Dessa forma, o exame radiográfico da coluna de pacientes portadores de escoliose mostra uma heterogeneidade da densidade das vértebras, sendo maior nas estruturas internas da curvatura da coluna. Isso ocorre em decorrência da mudança das linhas de força da região e da assimetria da área paravertebral, como modificações compensatórias do tônus da musculatura paravertebral. A análise dos resultados da densitometria das vértebras lombares nesses pacientes encontra-se bastante comprometida, dificilmente refletindo o momento ósseo-metabólico do paciente. As figuras 4.3 e 4.4 mostram dois exemplos de imagens apresentando alterações devido a alterações da anatomia da coluna.

A calcificação de alguns ligamentos da coluna lombar pode estar presente em pacientes portadores na doença inflamatória da coluna como, a espondilite anquilosante. Apesar das primeiras alterações radiográficas dessa patologia fazerem-se presentes na articulação sacro-ilíaca, o progresso da doença está quase sempre associado a um envolvimento da coluna lombar. Este é caracterizado por ossificação dos discos interveretebrais, ligamentos anterior longitudinal e posterior longitudinal. Os processos articulares também podem estar afetados, com perda do espaço cartilaginoso e fusão óssea. É importante notar que todas essas estruturas encontram-se na projeção do corpo vertebral, podendo aumentar inapropriadamente o BMD da região.

Um outro aspecto importante é a calcificação de partes moles na projeção da, ou próximo à coluna vertebral, particularmente da aorta abdominal, em pessoas mais idosas. Se a aorta abdominal estiver sobreposta à coluna lombar, pode-se superestimar o BMD vertebral em cerca de 2-3%. Entretanto, mais freqüentemente, a aorta localiza-se adjacente às vértebras lombares e, nesse caso, devido a alteração da linha de base do exame, o resultado pode ser uma subestimação do BMD.

Osteoporose

Definições

A osteoporose é definida como doença caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, sem alterações significativas da proporção entre matriz mineral e não-mineral. Essa diminuição da massa óssea leva a um aumento da fragilidade do osso e a um consequente aumento do risco de fratura.

Nos locais onde o osso estiver completamente mineralizado, as medidas do conteúdo mineral ósseo (BMC) e da densidade mineral óssea (BMD) fornecem uma estimativa da massa óssea. Uma vez que a massa óssea é um dos principais determinantes da resistência à compressão e à torção do tecido ósseo, as fraturas ocorrerão mais facilmente, após perda significativa da massa óssea. Dessa forma, a osteoporose é comumente considerada em termos da quantidade de osso presente. Todos esses termos são adequados se a osteoporose não for complicada por osteomalácia.

A abordagem mais adequada para o diagnóstico da osteoporose, através de medidas da massa óssea (BMD), inclui a definição de um “limiar de fratura” - basicamente um valor de cut-off do BMD, que inclui a maior parte dos pacientes com fraturas osteoporóticas. Entretanto, deve-se salientar que a idade afeta, significativamente, o risco de fratura, assim como o limiar de fratura, fazendo com que o risco de fratura para um dado BMD seja maior nos indivíduos mais velhos.

O risco de fraturas osteoporóticas aumenta, progressivamente, com a diminuição da densidade óssea, mas outros fatores, além da quantidade de osso, também contribuem para o risco de fratura. Assim, enquanto as medidas da massa óssea fornecem um índice do risco, é preciso ficar claro que este índice não reflete todos os elementos do risco total de fratura, o qual varia em função da idade, etiologia da perda de massa óssea, local do esqueleto e metodologia empregada.

Dentro dessas considerações, é importante a distinção da estimativa do risco (fratura) do diagnóstico da doença (osteoporose). Dependendo de fatores como a taxa de perda de massa óssea, quedas e expectativa de vida, a doença pode ou não dar origem a sintomas. Todos os valores de cut-off são arbitrários, mas um valor de massa óssea situado a -2.5 desvios padrão (DP) abaixo da média do adulto jovem, em qualquer sítio do esqueleto (coluna, fêmur proximal ou rádio), identifica ~30% de todas as mulheres na pós-menopausa como sendo portadoras de osteoporose. Por motivos discutidos a seguir, uma diminuição menos substancial da massa óssea é classificada como osteopenia. Assim sendo, admite-se a existência de 4 categorias diagnósticas com relação à massa óssea para a mulher:

Normal. Um valor de BMD ou BMC dentro de 1 DP da média do adulto jovem de referência. Baixa massa óssea (osteopenia). Um valor de BMD ou BMC localizado entre -1.0 e -2.5 DP da média do adulto jovem de referência. Osteoporose. Um valor de BMD ou BMC localizado abaixo de -2.5 DP da média do adulto jovem de referência. Osteoporose Severa (osteoporose estabelecida). Um valor de BMD ou BMC localizado abaixo de -2.5 DP da média do adulto jovem de referência, na presença de uma ou mais fraturas.

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