(Parte 1 de 3)

BIANCA BRAGA CAVALCANTE

GILSON TAVARES

LILIAN MARINI DE SOUSA MOTA

RAYSSA RHUANA PIRES ARAUJO

DIABETES

Palmas – TO

Agosto de 2009

Diabetes Mellitus

É uma doençametabólica caracterizada por um aumento anormal da glicose ou açúcar no sangue. A glicose é a principal fonte de energia do organismo, mas quando em excesso, pode trazer várias complicações à saúde.

Quando não tratada adequadamente, causa doenças tais como infarto do coração, derrame cerebral, insuficiência renal, problemas visuais e lesões de difícil cicatrização, dentre outras complicações.

Embora ainda não haja uma cura definitiva para o Diabetes, há vários tratamentos disponíveis que, quando seguidos de forma regular, proporcionam saúde e qualidade de vida para o paciente portador.

Epidemiologia

O Diabetes afeta cerca de 12% da população no Brasil (aproximadamente 22 milhões de pessoas) e 5% da população de Portugal (500 mil pessoas).

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, em 2006 havia cerca de 171 milhões de pessoas doentes da Diabetes, e esse índice aumenta rapidamente. É estimado que em 2030 esse número dobre. A Diabetes Mellitus ocorre em todo o mundo, mas é mais comum (especialmente a tipo II) nos países mais desenvolvidos. O maior aumento atualmente é esperado na Ásia e na África, onde a maioria dos diabéticos será visto em 2030. O aumento do índice de Diabetes em países em desenvolvimento segue a tendência de urbanização e mudança de estilos de vida.

A diabetes está na lista das 5 doenças de maior índice de morte no mundo, e está chegando cada vez mais perto do topo da lista. Por pelo menos 20 anos, o número de diabéticos na América do Norte está aumentando consideravelmente. Em 2005 eram em torno de 20.8 milhões de pessoas com diabetes somente nos Estados Unidos. De acordo com a American Diabetes Association existem cerca de 6.2 milhões de pessoas não diagnosticadas e cerca de 41 milhões de pessoas que poderiam ser consideradas pré-diabéticas. Os Centros de Controles de Doenças classificaram o aumento da doença como epidêmico, e a NDIC (National Diabetes Information Clearinghouse) fez uma estimativa de US$132 bilhões de dólares, somente para os Estados Unidos este ano.

Causas e Fisiopatologia

Existem dois mecanismos fundamentais:

  • Falta de insulina: Nestes casos, o pâncreas não produz insulina ou a produz em quantidades muito baixas. Com a falta de insulina, a glicose não entra nas células, permanecendo na circulação sanguínea em grandes quantidades. Para esta situação, os médicos chamaram esse tipo de Diabetes de Diabetes Mellitus tipo 1 (DM tipo 1).A diabetes mellitus do tipo I é também caracterizada pela produção de anticorpos à insulina (doença auto-imune). É muito recorrente em pessoas jovens, e apresenta sintomatologia definida, onde os enfermos perdem peso.

  • Mau funcionamento ou diminuição dos receptores das células: Nestes casos, a produção de insulina está normal. Mas como os receptores não estão funcionando direito ou estão em pequenas quantidades, a insulina não consegue promover a entrada de glicose necessária para dentro das células, aumentando também as concentrações da glicose na corrente sanguínea. A esse fenômeno, os cientistas chamaram de “resistência à insulina”. Para esse segundo tipo de Diabetes, o médicos deram o nome de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM tipo 2).

Genética

Ambos os tipos 1 e 2 de diabetes são no mínimo parcialmente herdáveis, sendo a do tipo 2 a que apresenta mais herdabilidade. O tipo 1 de diabetes parece ser desencadeado por infecções (principalmente virais) e, em uma proporção menor de pessoas, por exposições ambientais a drogas ou estresse.

Existe um forte padrão de herança para o diabetes do tipo 2. Aquelas pessoas com parentes de primeiro grau com diabetes do tipo 2 possuem um risco muito maior de desenvolver a diabetes tipo 2, com o risco aumentando com o número de parentes acometidos. A concordância entre gêmeos monozigóticos é de quase 100% e cerca de 25% das pessoas com a doença possuem uma história na família de diabetes.

Fisiopatologia

O pâncreas é o órgão responsável pela produção do hormônio denominado insulina. Este hormônio é responsável pela regulação da glicemia (glicemia: nível de glicose no sangue). Para que as células das diversas partes do corpo humano possam realizar o processo de respiração aeróbica (utilizar glicose como fonte de energia), é necessário que a glicose esteja presente na célula. Portanto, as células possuem receptores de insulina (tirosina quinase) que, quando acionados "abrem" a membrana celular para a entrada da glicose presente na circulação sanguínea. Uma falha na produção de insulina resulta em altos níveis de glicose no sangue, já que esta última não é devidamente dirigida ao interior das células.

Visando manter a glicemia constante, o pâncreas também produz outro hormônio antagónico à insulina, denominado glucagon. Ou seja, quando a glicemia cai, mais glucagon é secretado visando reestabelecer o nível de glicose na circulação.O glucagon é o hormônio predominante em situações de jejum ou de estresse, enquanto a insulina tem seus níveis aumentados em situações de alimentação recente.

Como a insulina é o principal hormônio que regula a quantidade de glicose absorvida pela maioria das células a partir do sangue (principalmente células musculares e de gordura, mas não células do sistema nervoso central), a sua deficiência ou a insensibilidade de seus receptores desempenham um papel importante em todas as formas da diabetes mellitus.

Grande parte do carboidrato dos alimentos é convertido em poucas horas no monossacarídeo glicose, o principal carboidrato encontrado no sangue. Alguns carboidratos não são convertidos. Alguns exemplos incluem a frutose que é utilizada como um combustível celular, mas não é convertida em glicose e não participa no mecanismo regulatório metabólico da insulina / glicose; adicionalmente, o carboidrato celulose não é convertido em glicose, já que os humanos e muitos animais não têm vias digestivas capazes de digerir a celulose.

A insulina é liberada no sangue pelas células beta (células-β) do pâncreas em resposta aos níveis crescentes de glicose no sangue (por exemplo, após uma refeição). A insulina habilita a maioria das células do corpo a absorverem a glicose do sangue e a utilizarem como combustível, para a conversão em outras moléculas necessárias, ou para armazenamento. A insulina é também o sinal de controle principal para a conversão da glicose (o açúcar básico usado como combustível) em glicogênio para armazenamento interno nas células do fígado e musculares. Níveis reduzidos de glicose resultam em níveis reduzidos de secreção de insulina a partir das células beta e na conversão reversa de glicogênio a glicose quando os níveis de glicose caem.

Níveis aumentados de insulina aumentam muitos processos anabólicos (de crescimento) como o crescimento e duplicação celular, síntese protéica e armazenamento de gordura.

Se a quantidade de insulina disponível é insuficiente, se as células respondem mal aos efeitos da insulina (insensibilidade ou resistência à insulina), ou se a própria insulina está defeituosa, a glicose não será administrada corretamente pelas células do corpo ou armazenada corretamente no fígado e músculos. O efeito dominó são níveis altos persistentes de glicose no sangue, síntese protéica pobre e outros distúrbios metabólicos, como a acidose.

Exames Laboratoriais de Diagnóstico:

Glicemia basal ou de jejum

Vários métodos já foram largamente utilizados para a dosagem de glicose mas não mais são utilizados, como o método de Folin-Wu cujos resultados são 15 a 20 mg% superiores aos dos demais métodos, pois, além da glicose, este método dosa a frutose e a galactose, quando presentes, e outros compostos não carboidratos (p.ex.: glutation, tioneína, ácido ascórbico, ácido úrico, creatinina). Dosagens no soro e plasma fornecem resultados idênticos sendo até 15% mais elevados que no sangue venoso total. No sangue capilar poderá ser de 5% a 20% a mais do que no soro ou plasma, resultado que deve ser levado em consideração quando se realiza dosagem de controle ambulatorial com o uso de fitas ou aparelhos para leitura coloriméticas das fitas (Reflotron) A dosagem da glicemia pode ser realizada de maneira isolada (glicemia basal ou de jejum) ou associada à avaliação da ação pancreática no metabolismo da glicose (glicemia pós-prandial e curva glicêmica). Os autoanalisadores utilizam métodos extremamente precisos (método de Hoffman, do ferricianeto) mas de difícil execução manual. Os métodos clássicos de dosagem da glicemia correspondem ao da orto-toluidina e da glicose-oxidase, onde a normalidade encontra-se entre valores de 70 a 110 mg/dl.

Método da Orto-Toluidina

Baseia-se na condensação (a 100oC) da orto-toluidina com o grupamento aldeídico da glicose formando uma mistura em equilíbrio de glicosilamina e a base de Schiff correspondentes (um cromogênio verde). A intensidade da coloração é proporcional à concentração da glicose presente no soro ou plasma, seguindo, portanto, a Lei de Lambert-Beer, possibilitando a determinação da absorvância máxima em 630 nm. é um método de extrema simplicidade de realização tendo o incoveniente dos reagentes serem cáusticos e tóxicos.

Método da Glicose-Oxidase (GOD)

Fundamenta-se na ação da enzima glicose-oxidase catalisando a oxidação da glicose formando ácido glicurônico e água oxigenada. Esta sofre ação da enzima peroxidase, que proporciona a reação da 4-aminoantipirina e o fenol, presentes no reagente de cor, formando um cromogêneo vermelho que, por seguir a Lei de Lambert-Beer, pode ter a absorvância determinada em 510 nm. é um método de extrema precisão e praticidade (ocorre a 37oC), sendo os reagentes pouco tóxicos, a exceção do fenol. 

Pesquisa de Glicosúria

Muitas vezes é o primeiro achado laboratorial que desencadeia o diagnóstico de Diabetes mellitus. Mesmo na ausência de sintomas clínicos, a glicosúria deve ser considerada de origem diabética até prova em contrário, pois as de origem não diabéticas são muito raras, em comparação com a freqüência da diabetes mellitus. A ausência de glicosúria, porém, não descarta o diagnóstico de diabetes. A pesquisa de glicose na urina pode ser realizada por diversos métodos. Os mais usados são os de redução do cobre (Reagente de Benedict e Clinitest) que detecta redutores urinários e ométodo-enzimático (usando a enzima GOD) que possui o mesmo fundamento da dosagem plasmática, utilizando substratos sólidos (fitas reagentes) para a reação.

Pesquisa de Corpos Cetônicos Urinários

O aumento da concentração de corpos cetônicos (acetoacetato, b-hidroxibutirato e acetona) no sangue (cetonemia) ultrapassam o limiar renal provocando o aparecimento na urina (cetonúria). O acúmulo destes compostos no sangue levam à cetoacidose (acidose metabólica) que pode ser fatal quando não compensada. O principal método de dosagem é a utilização do nitroprussiato de sódio (Reativo de Rotera) nas fitas reagentes.

 

Provas de tolerância glicídica

Correspondem a glicemia pós-prandial e curva glicêmica (oral ou venosa) que fundamentam-se em uma sobrecarga de carboidratos, afim de identificar uma possível intolerância até então não perceptível.

Glicemia pós-prandial

Padroniza-se uma refeição mista que contenha no mínimo 100g de hidratos de carbono (um desjejum que inclua um pão francês, um copo de leite uma colher de sopa de açúcar e o suco de duas laranjas é mais do que suficiente para a realização do teste) ou cerca de 50g a 100g de glicose dissolvida em água. É um método simples e cômodo para o paciente, sendo dosado a glicose sanguínea 1, 2 ou 3 horas após a refeição padronizada.

Curva Glicêmica ou Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG)

Consiste em, após colheita de sangue em jejum, administrar glicose por via oral e repetir a colheita de sangue e urina em intervalos de tempo 30 minutos, 1, 2, 3 e horas após, conforme padronizado pelo Committee on Statistics da American Diabetes Association. Pelo menos três dias antes do teste, o paciente deve estar sob dieta que contenha pelo menos 150 gramas de carboidratos. Não deve ser aplicado a pacientes já diagnosticados como diabéticos e nem aos acamados durante muitos dias. No dia da prova, o paciente deve estar em jejum de pelo menos oito horas e não superior a dezesseis horas. O teste deve ser iniciado entre sete e nove horas da manhã, uma vez que possivelmente existe uma variação circadiana na secreção de insulina (de acordo com as horas do dia). Durante o teste, o paciente deve permanecer confortavelmente sentado, sendo permitido andar um pouco, sem, entretanto, realizar qualquer exercício enérgico, como também o fumo e o café antes e no decorrer da prova. Para a interpretação da TOTG, muitos critérios podem ser levados em consideração, sendo 3 os mais utlizados:

  • Critérios de Wilkerson: adotado pelo U.S. Public Helth Service, atribui pontos aos diversos valores glicêmicos. A soma de dois pontos significa diabetes. Um ponto e 1,5 ponto indicam provável diabetes, devendo o teste ser repetido a intervalos de 2 a 6 meses. Por ser estabelecido para o método de dosagem de Somogyi-Nelson, no sangue total, há a necessidade de adaptar a interpretação para a dosagem realizada no soro ou plasma, mais comuns em nosso meio.

  • Critério do UGDP (University Group Diabetes Program): o teste de tolerância à glicose pode ser interpretado pela soma dos quatro valores glicêmicos da prova. Assim, o total de 500 ou mais significa diabetes. É preciso não esquecer, porém, que o UGDP recomenda a ingestão de 30 g de glicose por metro quadrado de superfície corporal e o método de Hoffman (para autoanalisadores).

  • Critério do NDDG (National Diabetes Data Group): estabelece uma avaliação gráfica entre os valores obtidos no teste onde a concentração de glicose no soro ou plasma igual ou superior a 200 mg/dl 2 horas após a ingestão de glicose é indicativo de diabetes. Há tolerância à glicose diminuída quando a concentração de glicose 2 horas após a ingestão de glicose igual ou superior a 140 mg/dl, mas inferior a 200 mg/dl. Este critério possibilita, ainda, a verificação de indicações de alterações no limiar renal de excreção ou de absorção intestinal da glicose.  

Exames Laboratoriais Complementares ou de Acompanhamento Clínico:

Hemoglobina Glicosilada

As hemácias normais contém várias frações de hemoglobina em diferentes concentrações: HbA (97% do total), HbA2 (2,5%) e HbF (0,5%). As sub-frações da HbA (HbA1a, HbA1b e HbA1c) são denominadas de hemoglobinas glicosiladas (ou glico-hemoglobinas). São formadas, in vivo, através da combinação da hemoglobina com a glicose por reações não-enzimáticas, aumentando sua concentração com a idade dos eritrócitos (até 120 dias). O estudo destas hemoglobinas é realizada, principalmente, pela medida da sub-fração HbA1c em pacientes com diabetes mellitus. Estes valores indicam o controle metabólico do paciente nas 8 a 10 semanas precedentes ao teste, enquanto a glicose sanguínea reflete o controle somente das 24 horas anteriores. Os valores de referência desta avaliação, estão entre 5 a 8% da HbA total em pacientes normais e varia entre 8 a 30% em pacientes com diabetes, dependendo do grau de controle de glicemia. A dosagem da insulinoterapia é ajustada, nos pacientes diabéticos, se a hemoglobina glicosilada ultrapassar 10%. Na monitoração de diabéticos, variações de 2% entre duas avaliações, é considerada clinicamente significante e indicativa de um melhor ou pior controle glicêmico. A análise da hemoglobina glicosilada também é realizada pela eletroforese, colorimetria ou cromatografia em coluna ou cromastografia líquida de alta pressão (HPLC).

Frutosaminas

São cetoaminas estáveis resultantes da ligação da glicose com o grupamento amina das proteínas plasmáticas. Em pH alcalino, as frutosaminas são convertidas em uma forma enólica instável que reduz o corante azul de nitrotetrazólio a um cromogênio púrpura. Medindo-se a absorvância em tempos diferentes, pode-se estimar a concentração de frutosaminas existente no soro ou plasma. O mecanismo de formação das frutosaminas é semelhante ao da hemoglobina glicosilada, possuindo a mesma importância diagnóstica sendo que revelam glicemia de cerca de 1 a 3 semanas anteriores devido ser esta a vida média das proteínas plasmáticas.

Dosagem da Insulinemia

Permite compreender melhor a fisiopatologia do metabolismo da glicose mas é relativamente pouco útil em clínica, pois não permite precisar as indicações eventuais da insulinoterapia no diabético. Ele é de grande valor na investigação das hipoglicemias örgânicas, por hipersecreção autônoma de insulina. A dosagem é realizada no soro através de métodos radioimunológicos ou imunoenzimáticas, devendo-se levar tão rapidamente quanto possível o sangue colhido sem anticoagulante ao laboratório porquanto a insulinase plasmática destrói a insulina. A taxa normal é da ordem de 115 pMols/l por dosagem radioimunológica, 130 pMols/l por dosagem imunoenzimática. Os valores extremos parecem ser 50 a 300 pMols.).

Dosagem do Glucagon

A dosagem é realizada no soro por radioimunoensaio ou ELISA. O anti-soro utilizado deve ser especialmente purificado a fim de evitar as reações cruzadas com peptídeos secretados pela parede intestinal. As taxas normais são da ordem de alguns nMols/litro. As taxas de insulina e de glucagon variam geralmente em sentido inverso, estando portanto a taxa de glucagon elevada no diabetes em particular com cetoacidose, bem como nas situações de stress. O único caso onde essa dosagem da glucagonemia é realmente útil é o de certos tumores raros do pâncreas que secretam quantidades elevadas de glucagon.

Dosagem do Peptídeo C

Dosado por uma dosagem radioimunológica ou ELISA com o auxílio de anti-soro que não dá reação cruzada com a insulina. Permite avaliar a insulinemia residual endógena nos diabéticos tratados pela insulina. Pode-se não somente dosá-lo no soro sanguíneo mas também na urina. Essa dosagem permite também realizar teste de bloqueio da secreção insulínica por injeção de insulina e, enfim, detectar uma eventual hipoglicemia simulada, devido à insulinoterapia.

Dosagem dos Ácidos Láctico e Pirúvico

Permitem avaliar o acúmulo de ácido láctico em caso de transtornos da neoglicogênese. O sangue total, colhido com heparina, deve ser rapidamente separadas por centrifugação (visto que a glicólise provoca um aumento muito rápido da lactacidemia) e desproteinizado imediatamente. As taxas normais são da ordem de 0,5 a 2 mMols/l, sendo menores no sangue arterial (0,4 a 1 mMol). O ácido pirúvico existe em equilíbrio de óxido-redução com o ácido láctico e sua taxa é de 0,04 a 0,15 mMol/l. As informações dessas dosagens são pouco úteis, sendo indicados em comas de diabéticos para reforçar o diagnóstico de acidose láctica.

Teste da Tolbutamida Sódica

Injeta-se, por via venosa, 1,0 g de tolbutamida sódica e dosa-se a glicemia a curtos intervalos, durante 1 hora. Os cuidados com o paciente é o mesmo que para o TOTG. Logo após a última colheita, deve ser dado ao paciente um copo de suco de laranja ou outro líquido que contenha carboidratos, a fim de prevenir eventual hipoglicemia, em seguida, o paciente faz o seu desjejum habitual. A resposta hipoglicêmica dos pacientes normais e diabéticos à injeção venosa de tolbutamida sódica é diferente, sendo os valores de maior significação diagnóstica os de 20 e 30 minutos. A maioria de pacientes não-diabéticos apresenta aos 20 minutos queda acentuada da glicemia a valores abaixo de 75% do nível prévio basal, enquanto os diabéticos não atingem esse nível. Glicemia de 90% ou mais do nível pré-teste significa invariavelmente diabetes. Quando os valores se situam entre 85 e 89% no nível inicial, a probabilidade de diabetes é de 90%; quando entre 80%-84 %, é de 50% e, na faixa 75-79%, essa probabilidade é de 20 %. Quanto ao valor da glicemia aos 30 minutos, se não cair a 77% ou menos do nível basal, pode ser diagnosticado diabetes.

Teste Venoso de Tolerância à Glicose (TVTG)

No teste venoso clássico, realizado em duas horas, deve ser usado, para o adulto, 50ml de solução a 50% de glicose, injetados num lapso de 2-3 minutos onde o pico máximo de glicemia, que pode ultrapassar 300 mg/dl, ocorre dentro dos cinco primeiros minutos, caindo, normalmente, ao nível inicial de jejum entre 60- 120 minutos. A interpretação do teste é semelhante à do teste oral. Está indicado quando existem (ou se presume que existam) distúrbios da absorção intestinal, ou em pacientes gastrectomizados ou com curto circuito gastrentérico. Este teste, porém é antifisiológico, uma vez que há a introdução maciça de glicose diretamente na circulação, constituindo um estímulo à secreção de insulina menos eficaz do que o produzido no teste oral.

Pré-diabetes

É uma forma ou um estado intermediário entre a normalidade e o diabetes do tipo 2 no adulto. No entanto, sabe-se que nem todos irão deixar a condição de pré-diabético para se tornar um diabético. Mas, por precaução, são considerados em estado de risco para essa progressão.

Fatores de Risco

Existem fatores que são considerados de risco para o desenvolvimento do diabetes. Entre eles estão: o fator da idade (estar acima de 45 anos); o excesso de peso; o sedentarismo; a hipertensão arterial e as alterações nas taxas de colesterol e triglicérides sangüíneos e a história familiar de diabetes .

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