Maual dor oncológica, Notas de estudo de Medicina

Baixe Maual dor oncológica e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity! Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor - INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER In s t i tu to Nac ional de Cânc er MINISTÉRIO DA SAÚDE Barjas Negri SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE Renilson Rehem de Souza INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER Jacob Kligerman COORDENAÇÃO E EDITORAÇÃO INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER Centro de Suporte Terapêutico Oncológico/CSTO Rua Visconde de Santa Isabel 274-A Vila Isabel – Rio de Janeiro – RJ – BRASIL - Cep. 20560 120 Tel. e Fax: (0XX21) 2577-9553 / e-mail: csto@inca.gov.br Divisão Técnico-Científica/DTC: e-mail: tcient_csto@inca.gov.br Coordenação de Ensino e Divulgação Científica Seção de Produção de Material Educativo Rua do Rezende, 128 - Centro - CEP:20231-092 Tel.: (0XX21) 3970-7819 / e-mail:mateduc@inca.gov.br FICHA CATALOGRÁFICA Tiragem: 1.000 exemplares © 2001 Ministério da Saúde É permitida a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte. B823c BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle da dor. - Rio de Janeiro: INCA, 2001. 124p. : il. (Manuais técnicos). Bibliografia ISBN 85-7318-079-X 1. Dor. 2. Neoplasias. 3. Cuidados a doentes terminais. 4. Analgesia. 5. Entorpecentes. I. Título. II. Série. CDD-616.994 PREFÁCIO A Medicina paliativa, já reconhecida como especialidade em al- guns países, visa a tratar pacientes com doença ativa e prognóstico re- servado desviando o foco de suas atenções da cura para a qualidade de vida. A assistência a pacientes com câncer avançado, que não encon- tram resposta curativa com os tratamentos tradicionais, iniciou o cami- nho da especialização há cerca de 40 anos. Historicamente o marco de transformação desta assistência se deu na Inglaterra, quando a Drª Cecily Saunders, médica e uma das fundado- ras do St. Christopher Hospice em 1967 passou a defender o cuidado a estes pacientes como atribuição de equipe. Equipe que deveria se empe- nhar em aumentar a qualidade de vida restante de pacientes e familiares que lutavam com uma doença mortal. Ao enfocar a diversidade das necess idades des tes pac ien tes , con templa r os bene f íc ios da multidisciplinaridade para o êxito dos objetivos e incluir os familiares na problemática da doença avançada, Drª Cecily Saunders moldou o futuro do que conhecemos hoje por Cuidados Paliativos. Os quais diferem da Medicina Paliativa pela interdisciplinaridade. Para a Organização Mundial da Saúde, Cuidado Paliativo é: “O cuidado total e ativo de pacientes cuja doença não é mais responsiva ao tratamento curativo. São da maior importância: o controle da dor e outros sintomas, como também os psicológicos, espirituais e sociais” WHO 1990. A magnitude dos termos “cuidado total e ativo” dão a exata dimen- são da visão ideal sobre cuidados paliativos. Cuidado no sentido mais amplo possível, considerando as necessidades destes pacientes em todos os seus aspectos e ativo, no sentido do afastamento da passividade e conformismo em direção a investimentos pelo aprimoramento e qualifi- cação da assistência. A ênfase na importância dos sintomas psicológicos, espirituais e sociais amplia as responsabilidades desta assistência que deve atuar para além do controle de sintomas físicos, priorizando o alívio do sofrimento humano e considerando o impacto de suas ações segundo as considera- ções de qualidade de vida dos próprios pacientes. A dor é uma das mais freqüentes razões de incapacidade e sofri- mento para pacientes com câncer em progressão. Em algum momento da evolução da doença, 80% dos pacientes experimentarão dor. Atualmente, 70% dos tumores malignos na infância são curáveis. No entanto, o maior medo enfrentado pelos pais é que sofram neste de- curso. Devemos desenvolver e divulgar rotinas multidisciplinares para assegurar que o alívio da dor é possível na maioria dos casos. O adequado preparo da equipe é estratégia fundamental para o controle da dor e sintomas prevalentes em pacientes com câncer avançado sob cuidados paliativos. É condição imprescindível que os profissionais de saúde saibam como controlar a dor de pacientes com câncer avançado, que reajam contra mitos e conceitos principalmente sobre as drogas disponíveis e que se mantenham atualizados. Para tanto, aborda as possibilidades de tratamento da dor adequado aos recursos disponíveis. Especialmente neste momento em que o Ministério da Saúde, disponibiliza um arsenal sufici- ente de medicamentos, conforme demonstrado na última parte desta publicação, facilitando às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde a viabilização de condições para que se possa assistir adequadamente os cidadãos brasileiros. PARTE I - CONCEITOS EM ANALGESIA INTRODUÇÃO O Alívio da Dor em Câncer Incidência de dor em pacientes com câncer Classificação da dor por seu mecanismo fisiopatológico Padrões e Tipos de Dor Avaliação do Paciente com Dor Princípios Gerais de Controle da Dor Agentes farmacológicos anti-álgicos Terapêutica Analgésica Avaliação da Dose Inicial - Titulação Breakthrough Pain - Dor Incidental Sedação Terminal PARTE II - PROCESSO DECISÓRIO EM ANALGESIA Processo Decisório em Analgesia Rodízio e Distribuição de Opiáceos nos Tecidos Via de Administração Abordagem de Enfermagem em Crianças com Dor Roteiro para Avaliação da Dor Mensuração da Dor Recursos Auxiliares Medidas Não Farmacológicas Estudo dos Recursos Farmacológicos PARTE III - BREVE REVISÃO ACADÊMICA Processamento da Dor no Sistema Nervoso Sistema Nociceptivo PARTE IV - DISPONIBILIDADE DE OPIÁCEOS NO BRASIL PARTE V - BIBLIOGRAFIA ÍNDICE PA R TE I Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 15 O ALÍVIO DA DOR EM CÂNCER De acordo com a International Association for the Study of Pain, dor é uma sensação ou experiência emocional desagradável, associada com dano tecidual real ou potencial, ou descrito nos termos de tal dano. “Dor é sempre subjetiva e pessoal” A severidade da dor não é diretamente proporcional à quantidade de tecido lesado e muitos fatores podem influenciar a percepção deste sintoma: • fadiga; • depressão; • raiva; • medo/ ansiedade doença; • sentimentos de falta de esperança e amparo. Cecily Saunders ( * ) introduziu o conceito de “Dor Total”, constitu- ída por vários componentes: físico, mental, social e espiritual. Pacientes com doença avançada se deparam com muitas perdas; perda da normalidade, da saúde, de potencial de futuro. A dor impõe limitações no estilo de vida, particularmente na mobilidade, paciência, resignação, podendo ser interpretada como um “saldo” da doença que progride. Este conceito de Dor Total mostra a importância de todas essas dimensões do sofrimento humano e o bom alívio da dor não é alcançado, sem dar atenção a essas áreas. Na experiência dolorosa, os aspectos sensitivos, emocionais e cul- turais são indissociáveis e devem ser igualmente investigados. Todos os aspectos sobre a “Dor Total”, devem ser claros para a equipe. Leituras complementares sobre este aspecto são recomendáveis. ( * ) Drª Cecily Saunders, médica e uma das fundadoras do St. Christopher Hospice em 1967 –Inglaterra. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 16 INCIDÊNCIA DE DOR EM PACIENTES COM CÂNCER A prevalência de dor aumenta com a progressão da doença. Dor moderada ou intensa ocorrem em 30% dos pacientes com cân- cer recebendo tratamento e em 60% a 90% dos pacientes com câncer avançado. CAUSAS DE DOR A dor sentida pelo paciente pode ter como causa: • próprio câncer (causa mais comum)- 46% a 92%: - invasão óssea tumoral; - invasão tumoral visceral; - invasão tumoral do sistema nervoso periférico; - extensão direta às partes moles; - aumento da pressão intracraniana. • relacionada ao câncer-12% a 29%: - espasmo muscular; - linfedema; - escaras de decúbito; - constipação intestinal, entre outras. • associada ao tratamento antitumoral-5% a 20%: - pós-opera tór ia : dor aguda, pós- toracotomia, pós- mastectomia, pós-esvaziamento cervical, pós-amputação (dor fantasma); - pós-quimioterapia: mucosite, neuropatia periférica, nevralgia pós-herpética, espasmos vesicais, necrose da cabeça do fêmur, pseudo-reumatismo (corticoterapia); - pós-radioterapia: mucosite, esofagite, retite actínica, radiodermite, mielopatia actínica, fibrose actínica de plexo braquial e lombar. • desordens concomitantes-8% a 22%: - osteoartrite; - espondiloartose, entre outras. Muitos pacientes com câncer avançado sofrem de mais de um tipo de dor e o tratamento adequado vai depender da identificação de sua origem. A dor pode ser completamente aliviada em 80% a 90% dos pacientes e um nível aceitável de alívio pode ser alcançado na maioria dos r e stantes. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 17 CLASSIFICAÇÃO DA DOR POR SEU MECANISMO FISIOPATOLÓGICO Dor Nociceptiva: Compreende dor somática e visceral e ocorre diretamente por estimulação química ou física de terminações nervosas normais - é resultado de danos teciduais mais comuns e freqüentes nas situações inflamatórias, traumáticas e invasivas, ou isquêmicas. A mensagem de dor viaja dos receptores de dor (nociceptores), nos teci- dos periféricos, através de neurônios intactos. (ver pag.90) Dor Neuropática: Resulta de alguma injúria a um nervo ou de fun- ção nervosa anormal em qualquer ponto ao longo das linhas de transmis- são neuronal, dos tecidos mais periféricos ao SNC. Dor simpaticomimética: diferenciada pelo relato de irradiação ar- terial normalmente necessitando de diagnóstico diferencial por bloqueio anestésico. PADRÕES E TIPOS DE DOR A avaliação e intervenção na dor aguda deve ser diferente da dor crônica. Embora existam aspectos comuns, os relatos de dor aguda têm ênfase nas características da dor, nas repercussões biológicas da dor e do alívio, enquanto os relatos de dor crônica enfatizam, além destes, aspectos psicossocioculturais que devem ser incluídos. • Dor Aguda Início súbito relacionado a afecções traumáticas, infecciosas ou inflamatórias. Espera-se que desapareça após intervenção na causa – cura da lesão, imobilização ou em resposta a medicamentos. Respondem rapidamente às intervenções na causa e não costu- mam ser recorrentes. Estão associadas respostas neurovegetativas como aumento da PA, taquicardia, taquipnéia, agitação psicomotora e ansiedade. Relato de intensidade forte ou incapacitante de alto impacto na qualidade de vida. Observa-se vocalização, expressões faciais e posturas de proteção. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 20 AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DOR ( VER PROCESSO DE ANALGESIA) O controle da dor deve ser baseado em avaliação cuidadosa com elucidação das possíveis causas e dos efeitos deste sintoma na vida do paciente, investigando fatores psicossociais que possam estar influenci- ando e seu impacto, no paciente. Uma anamnese completa e exame clínico são vitais e investiga- ção laboratorial ou radiológica podem ser necessárias. Segundo os direitos da criança e do adolescente hospitalizado, toda criança tem o direito de não sentir dor, quando existam meios para evitá- la. Respeitando este direito da criança além da relevância ética de pre- servar a integridade moral do indivíduo, a enfermagem pediátrica oncológica como participante ativa de uma equipe multiprofissional, tem como um de seus objetivos no cuidado da criança, a prevenção da dor, a promoção do conforto e a preservação da qualidade de vida. Até recentemente, acreditava-se que crianças, principalmente re- cém-natos e lactentes, não sentiam dor tal como os adultos. A identifica- ção da dor em lactentes e em crianças de um modo geral, era ignorada ou subestimada. A dor em crianças com tumores malignos está relacionada à doen- ça, aos procedimentos diagnósticos ou ao tratamento da neoplasia. Inde- pendentemente da causa, a criança deve ser adequadamente tratada da sua dor. • Acreditar na queixa da criança; • Conhecer a história e característica da dor; • Levantar os aspectos psicológicos e sociais; • Realizar o exame físico e exames de investigação para estabele- cer a causa da dor; • Tratar a causa primária. Dor é uma experiência única e pessoal. Não há linguagem padrão para descrições de dor, variando dentro de uma mesma família ou grupo cultural. Pode ser extremamente difícil para o paciente com doença avan- çada, encontrar uma linguagem que descreva sua dor não só por ser uma experiência sem semelhança com qualquer sensação prévia, como pela presença de seus componentes emocional, social e espiritual. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 21 PRINCÍPIOS GERAIS DE CONTROLE DA DOR Os princípios do controle da dor em pacientes com câncer têm sido sumariados pela World Health Organization (WHO) por meio de um método eficaz, podendo-se aliviar a dor do câncer em 80% dos casos. Este método pode ser resumido em seis princípios: 1.pela boca; 2.pelo relógio; 3.pela escada; 4.para o indivíduo; 5.uso de adjuvantes; 6.atenção aos detalhes. Pela boca: A via oral é a via de escolha para a administração de medicação analgésica (e outras), sempre que possível. Poupa o paciente do incômodo de injeções. Dá ao paciente maior controle sobre sua situação, e autonomia para o autocuidado. Pe lo re lóg io : Medicação analgésica para dor de moderada a intensa, deve ser administrada a intervalos fixos de tempo. Escala de horário fixo assegura que a próxima dose seja fornecida antes que o efeito da anterior tenha passado, efeito de alívio da dor mais consistente, pois quando é permitido à dor que esta reapareça antes da próxima dose, o paciente experimenta sofrimento extra desnecessário e tolerância pode ocorrer, necessitando doses maiores do analgésico. Pela escada: A OMS desenvolveu uma escada analgésica de três degraus para guiar o uso seqüencial de drogas, no tratamento da dor de câncer. Para o indivíduo: As necessidades individuais para analgesia vari- am enormemente (a média dos pacientes vai requerer o equivalente a 60-120 mg de morfina oral, por dia; alguns vão necessitar de menores doses e uma pequena percentagem pode solicitar doses altas, acima de 2000mg/ dia). A dosagem e escolha do analgésico devem ser definidas de acordo com a característica da dor do paciente. A dose certa de morfina é aquela que alivia a dor do paciente sem Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 22 efeitos colaterais intoleráveis. Uso de adjuvantes: para aumentar a analgesia (corticosteróides, anticonvulsivantes). Para controlar efeitos adversos dos Opiáceos (antieméticos, laxativos). Para controlar sintomas que estão contribuindo para a dor do paci- ente, como ansiedade, depressão, insônia. Atenção aos detalhes: dar ao paciente e cuidadores instruções pre- cisas, tanto escritas quanto orientadas verbalmente, sobre os nomes dos medicamentos, sua indicação, dosagem, intervalo entre as tomadas e possíveis efeitos colaterais. Explorar a “Dor Total” do paciente, determinando o que o paciente sabe sobre sua situação, seus medos e crenças. Para pacientes com dor leve a moderada, o primeiro degrau é usar droga não opiácea, com adição de uma droga adjuvante, conforme a necessidade. Se a droga não opiácea, dada na dose e freqüên- cia recomendada não alivia a dor, passa-se para o segundo degrau, onde se adiciona um opiáceo fraco. Se a combinação de opiáceo fraco com o não opiáceo também não for efetiva no alívio da dor, substitui-se o opiáceo fraco por um forte. SU M ÁRIO D EG RAU CATEG O RIA PRO TÓ TIPO SU BSTITU TO S 1 N ão opiáceo AAS ® AIN E’S / Paracetam ol 2 O piáceo Fraco Codeína Tram adol 3 O piáceo forte M orfina M etadona / Fentanil / O xicodona ESCADA ANALG ÉSICA O M S 1982 DO R LEVE A M O DERADA Não opiáceo + Adjuvante1 2 3 DO R M O DERADA Não opiáceo + O piáceo fraco + Adjuvante DO R INTENSA O piáceo Forte + Adjuvante Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 25 • Codeína: A codeína, opiáceo “fraco” não usado via parenteral, tem em tor- no de 1/10 da potência da morfina e 10% da população não aceita a conversão da codeína para a morfina. No entanto, aqueles que obtêm mesmo um pequeno benefício analgésico da codeína, experimentam a mesma incidência de efeitos adversos. Dose oral: de 30 a 120 mg, VO de 4/4 horas. • Tramadol: É usada para os casos de dor leve a moderada, disponível via oral e parenteral. Efeito analgésico relacionado com estimulação do receptor opióide mu, com 1/10 da potência da morfina, dado via parenteral. Tem efeitos colaterais comuns aos opiáceos, embora constipação intesti- nal apareça com menor intensidade. Dose oral é 200 a 400 mg/ dia e EV é de 600 mg, divididos 4/6h. • Morfina: É um derivado natural da papoula de r ápida absorção após ingesta oral, no intestino delgado, porção superior e metabolizada no fígado em M3G e M6G que é um ativo metabólito, mais potente do que a morfina. É excretada por via renal e a administração de 4/4 h, por qualquer via, é necessária para alcançar concentração terapêutica adequada. Pacientes que não estão com controle adequado da dor, no segun- do degrau da escada analgésica, devem iniciar o tratamento com morfi- na, nas doses ideais-5 a 10 mg, de 4/4 h, aumentando de acordo com a necessidade. Dois terços dos pacientes com câncer necessitam de dosagem aci- ma de 180mg/ dia. Dois terços, irá necessitar doses mais altas, no decurso de sua doença.( * ) Revised Method for Relief of Cancer Pain (1994) A morfina tem certo estigma, causando receio em seu uso, tanto em profissionais de saúde, quanto nos familiares. Estes medos são larga- mente infundados, pois com o conhecimento da droga e seu uso criterioso, há mínimas complicações: - morfina causa dependência: dependência psicológica ocor- re raramente (4 casos/ 12000) e dependência física é uma propriedade das drogas Opiáceos, que não é importante cli- nicamente, desde que os pacientes sejam instruídos a não descontinuar a medicação abruptamente. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 26 - morfina causa depressão respiratória: depressão respirató- ria clinicamente significante não ocorre em pacientes com câncer, mesmo naqueles com DPOC. Estes desenvolvem ra- pidamente tolerância aos efeitos respiratórios da morfina. - morfina acelera a morte: não há qualquer evidência de que a dosagem apropriada de morfina para analgesia prolon- gue a vida ou acelere a morte. - morfina transformará o paciente em um zumbi: quando ti- tulada para o alívio da dor, morfina não produz excesso de sedação, exceto nos poucos primeiros dias de tratamento. • Fentanil É um analgésico sintético opiáceo, usado em anestesia por sua meia- vida curta. Disponível em adesivo (patch) para administração transdérmica para pacientes com dor crônica, em câncer. Os adesivos de fentanil devem ser colocados ao mesmo tempo, a cada três dias, embora o sítio de aplicação deva ser mudado - devem ser colados em local seco, plano, limpo e sem pelos, para aderência ideal. Não devem ser utilizados em pacientes com hipertermia ou sudorese. Não demonstrou ser mais efetivo do que qualquer outro opiáceo, embora para alguns pacientes ele apresente algumas vantagens.Causa os mesmos efeitos colaterais da morfina, mas, no entanto, constipação, sedação e náusea são considerados menos intensos, em alguns pacientes. Seu uso é mais apropriado quando o paciente é incapaz de tolerar morfina (efeitos colaterais intoleráveis) e incapaz de ingesta oral pela própria evolução da doença. Dor não controlada com morfina oral, não será resolvida pela con- versão a uma dose equivalente de fentanil transdérmico. Não é usado como analgésico em quadro agudo, onde rápida titulação é necessária. Pacientes em uso de morfina que converterão para fentanil devem permanecer com aquele medicamento para resgate, até o alcance do pico plasmático deste, que se dará entre 12 e 24 horas. Em 10% dos pacientes, síndrome de abstinência física ou depressiva do opiáceo pode ocorrer na troca de morfina para fentanil. Esta situação tem vida curta (poucos dias) e é facilmente tratável com doses resgate de morfina, quando ocorrerem os sintomas. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 27 • Metadona Droga de metabolismo hepático e excreção fecal com ausência de metabólitos ativos e alta lipossubilidade e biodisponibilidade oral de 80%. A metadona é bem absorvida pela via oral, com meia vida média de 24h, podendo variar de 10 a 75 horas em diferentes pacientes. Deve ser usada com extremo cuidado, principalmente nos idosos, justamente por essa meia vida longa, significando que pode ocorrer acu- mulação. Os pacientes podem necessitar até de 6 doses por dia, inicialmen- te, mas o intervalo das doses vai ser mais prolongado, até que apenas uma ou duas doses sejam necessárias, por dia, para manutenção. Metadona pode ser útil em alguns pacientes que não respondam à morfi- na ou tenham intolerância a ela, sendo usada como um opiáceo de segunda linha. • Oxicodona A oxicodona é um K e µ agonista, com propriedades similares à morfina. Parece causar menos sedação, delírio, vômito e prurido, mas mais constipação. Embora não tenha metabólitos ativos clinicamente importantes, a concentração plasmática aumenta 50% na insuficiência renal, causando mais sedação. Tem meia vida em torno de 3,5 h que se prolonga em mais de uma hora na insuficiência renal. Sua biodisponibilidade oral é de 2/3, ou mais, quando comparada com 1/3 da morfina. Isto significa que a oxicodona, VO, é em torno de 1,5 a 2 vezes mais potente do que a morfina oral. É parcialmente metabolizada em oximorfona – um opiáceo forte que via parenteral é 10 vezes mais potente do que a morfina. A biotransformação é medida pelo citocromo CYP 2D 6 e, após seu bloqueio com quinidina, os efeitos da oxicodona em voluntários se man- tiveram os mesmos, indicando a oxicodona como um analgésico por si só e que a contribuição pela oximorfona é pequena. No Brasil, está disponível em comprimidos de 10 e 20 mg. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 30 Outras drogas usadas em dor de difícil controle incluem: - Bifosfonatos (pamidronato, zolendronato), que podem alivi- ar dor óssea por metástase. - Ketamina NMDA antagonista, usada por via subcutânea para dor neuropática que responde pouco aos Opiáceos. Ketamina é um agente anestésico indutor, com T 1/2 plasmática de mais ou menos 3 h, e tem um metabólito ativo- norketamina- com T 1/2 de 12h. Em uso crônico, norketamina pode ser o principal agente analgésico. A dose recomendada varia consideravelmente. Efeitos psicomiméticos são comuns e tratados com haloperidol, diazepam ou midazolam. Com o uso de 10mg/ml ou 20 mg/ml, sucesso a longo prazo, isto é, alívio da dor e efeitos adversos toleráveis, varia de 20% a 50%, aproximadamente. - Clonidina, Agonista a 2, Via Sc ou Via Espinhal. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 31 TERAPÊUTICA ANALGÉSICA ( VER PÁG. 4 7 ) Em pacientes com câncer avançado, o sucesso no alívio da dor requer avaliação criteriosa da causa deste sintoma e de seu impacto na vida social, familiar, emocional. O conhecimento de um número adequado de drogas, atualizadas, e os passos para utilizá-las, vão melhorar a dor na maioria dos pacientes. A reavaliação continuada vai permitir modificações no regime do tratamento, de acordo com seus efeitos colaterais ou mudanças clínicas. A minoria dos pacientes terá mais dificuldade no controle da dor, onde drogas adjuvantes podem ser introduzidas de acordo com a sua característica e a provável causa. Os pacientes em que a dor persista, mesmo com as medidas inici- almente adequadas sendo tomadas, são referidos para o Grupo de Dor, multidisciplinar, composto por médicos, enfermeiras, assistente social e psicóloga, trabalhando a dor total destes pacientes. • Foco no alívio gradual. Considerar e tratar co-morbidades dolorosas Os objetivos que baseiam as intervenções são o controle ou alívio da dor , a melhora da funcionalidade física, psíquica e social que possam ser traduzidas como melhoria da qualidade de vida nas considerações do próprio cliente. Para tanto, devem considerar a evolução natural da doença avan- çada, segundo “scores” de avaliação da performance esperada e obser- vada nos clientes. A escala de Karnofsky (* ) é simplificada por Zubrod (*) , em 4 ní- ve is de performance status – PS que serve de base para avaliações e decisões de condutas terapêuticas em cuidados paliativos. F i gu ra 2 – Capacidade Funcional - ESCALA DE ZUBROD – ECOG PERFO RM AN CE - STATU S PS 0 Atividade norm al em relação ao que realizava antes da doença PS 1 Enfrenta sintom as da doença, m as deam bula e m antém atividades diárias. PS 2 Consegue ficar fora do leito m ais de 50% do dia e realizar algum a atividade PS 3 Restrito ao leito m ais de 50% do dia, dependente de cuidados relativos. PS 4 Acam ado, preso ao leito, dependente de cuidado contínuo. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 32 A meta inicial é noites de sono livres de dor, quebrando o ciclo dor - insônia- exaustão - maior dor (deve ser alcançada em 24- 48h). A próxima meta é aliviar a dor no repouso. Finalmente, aliviar a dor durante sustentação de seu peso e movi- mentos, sempre que possível. • Iniciar sempre com uma droga específica para uma dor específica Tabela 2 - Conduta conforme classificação do tipo de dor • Escolher a melhor via de administração Tabela 3 – Drogas e vias de escolha * Drogas recentemente estudadas que carecem de maior avaliação. Tipo / Q ualidade de Dor Tratam ento (Analgésicos e Adjuvantes) Visceral - “dói todo o tem po" Leve: D ipirona ou Paracetam ol M oderada: Codeína + AINH Intensa: (M orfina ou M etadona ou fentanil ou oxicodona) +Corticóide Ó ssea - “dói quando eu m ovim ento" O piáceo + AINH Considerar RXT Antiálgica Considerar Bifosfonato (Pam idronato, zolendronato). Radiofárm aco – sam ário 153 N europática - “queim ação" Com pressão Nervosa D isestesia Superficial Pontadas Interm itentes O piáceo + Corticóide O piáceo + Am itripitilina ou Im ipram ina O piáceo + Carbam azepina Considerar TEN S G abapentina, Topiram ato ( Topam ax ®). Aum ento de Pressão Intracraniana Corticóide (D exam etazona 16 m g/dia) Tenesm o Analgesia Sistêm ica + Lidocaína G el a 2% Via Drogas Com entários O ral Dipirona, Paracetam ol, AIN H, Codeína, Tram adol, M orfina, M etadona, O xicodona Via preferida de adm inistração sem pre que possível Transm ucosa Citrato de Fentanil Transm ucoso O ral Não disponível em nosso m eio Transdérm ico Fentanil Início de ação lenta Adesivos aplicados a cada 72 horas Subcutânea Tram adol, M orfina, (ketam ina, Lidocaína) * Via preferida quando a via oral não é possível M antém nível de analgesia estável sem picos. Epidural e Intratecal M orfina, Fentanil Requer especialista para procedim ento Desenvolve tolerância com relativa rapidez Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 35 CONTROLE DOS EFEITOS COLATERAIS DOS OPIÁCEOS NA CRIANÇA POSOLOGIA DE OPIÁCEOS PARA CRIANÇAS EFEITO CO LATERAL TRATAM EN TO Constipação U sar regularm ente laxativos-oleo m ineral- 5 a 15 m l/dia para crianças de 5 a 11 anos. Crianças> 12 anos- 15 a 45m l /24hs M anter ingesta adequada de água. Sedação Alcançada a analgesia, tentar a redução da dose. Se não for contra-indicado, associar analgésico não sedativo, com o acetam inofeno (10m g/kg/dose a cada 4 a 6 horas) ou aspirina (10 a 15m g/kg/dose a cada 4 a 6 doses) e reduzir a dose do opiáceo conform e tolerado. Considerar troca do opiáceo. N áusea Excluir causas (ex: obstrução intestinal, hipertensão intracraniana). Anti-em éticos (m etoclopram ida-0,5 a 1 m g/kg/dia dividido em 3 doses, ondansetrona-0,15m g/kg/dose até 6/6hs) Considerar troca do opiáceo. Retenção urinária Excluir causas (ex: obstrução tum oral, hipovolem ia, insuficiência renal) Evitar drogas com efeitos anticolinérgicos (ex: antidepressivos, tricíclicos, anti-histam ínicos) Cateterism o vesical de curta duração Considerar redução da dose, se alcançada a analgesia, ou troca do opiáceo, se analgesia insuficiente. D isforia, Confusão, Alucinações Excluir outras causas Trocar o opiáceo Considerar a associação de neurolépticos com o haloperidol (0,01-0,1 m g/kg VO /IV 8/8h; dose m áxim a de 30m g/dia). O PIÁCEO DO SE INICIAL IV O U TD DO SE INICIAL O RAL M eia-vida curta: Codeína 0,5-1m g/kg/dose 4/4h Tram adol m g/kg/dose 6/6h M orfina Dose em bolus: 0,1m g/kg a cada 2 - 4h - IV Infusão contínua : 0,03 m g/kg/h - IV 0,3 m g/kg/dose 4/4h Fentanila Uso contínuo: 0,5-2m cg/kg/h – TD M eia-vida longa: M orfina de liberação lenta 0,6 m g/kg/dose 8/8h 0,9 m g/kg/dose 12/12h Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 36 POSOLOGIA DE ANALGÉSICOS NÃO OPIÁCEOS E MEDICAMENTOS ADJUVANTES PARA CRIANÇAS ASPECTOS IMPORTANTES • A dose total de morfina regular utilizada em 24 horas deve ser dividida em duas doses para utilização de morfina de liberação lenta. •Comprimido de morfina de liberação lenta não pode ser partido. No caso de cápsula, abrir e dissolver em suco, sem triturar os grânulos. • Há morfina disponível em gotas. • Morfina não tem dose máxima, pode ser gradativamente aumen- tada de acordo com a intensidade da dor. • Doses de resgate ou doses de reforço de morfina de curta dura- ção podem ser utilizadas em caso de dor intensa, apesar do uso de mor- fina de liberação lenta, com intervalo de até hora em hora (VO). A dose para lactentes menores que 6 meses deve ser de 25% a 30% da dose usual para crianças. AN ALG ÉSICO S / AD JU VAN TES D O SE VIA D E AD M IN ISTRAÇÃO D ipirona 12,5-25 m g/kg/dose cada 4 -6h IV ou VO Paracetam ol 10 m g/kg/dose 4/4h VO Anti-depressivos tricíclicos 0,2-0,5 m g/kg/dose 24/24h VO D exam etasona 0,15-0,5 m g/kg/dose 6/6h VO Carbam azepina <6anos 5-10 m g/kg/dia ÷2 doses VO >6anos 10 m g/kg/dia ÷ 2 doses VO Fenitoína 2,5 m g/kg/dose de 12/12 h VO H aloperidol 0,01- 0,1 m g/kg/dose cada 8 -12h VO Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 37 AVALIAÇÃO DA DOSE INICIAL - TITULAÇÃO Técnica utilizada para determinar a mínima dose analgésica efeti- va inicial. Antes de iniciar o tratamento com opiáceos, avaliar o conhecimen- to do paciente e família sobre a medicação e seus receios, descrever os efeitos colaterais e encorajar o paciente a perseverar a despeito dos efei- tos iniciais. Há vários métodos de iniciar a terapêutica antiálgica com opiáceos e cada uma tem seus méritos. As doses podem progredir ou retroagir na proporção de 25 a 50% da dose anterior em situação de baixo efeito ou sedação, respectivamente. Em ambulatórios, emergências ou internado, pode-se titular um agente analgésico administrando a dose efetiva mínima, conhecida, do agente de escolha, e observar a resposta do cliente pelo tempo de início ou pico, de ação do medicamento. Instituir a dose observada de efeito satisfatório como fixa, regular, e indicar dose de resgate para avaliações de ajuste posteriores Em internações domiciliares, ou à distância, indicar a dose efetiva fixa, regular, mais esquema progressivo de resgate, estabelecendo prazo para informação da resposta observada e, freqüência de uso das doses de resgate para ajuste. Além das informações sobre os efeitos colaterais. A última dose , noturna , pode ser de 50 a 100% maior que as doses regulares do dia para evitar que o cliente acorde por dor. • Instituir doses de resgate Pacientes recebendo analgesia pelo relógio devem ser providos de “dose resgate” de analgésicos. Deve-se autorizar o uso de opiáceo, equivalente menor (até 25%) ao de uso regular, nos intervalos da analgesia pelo relógio. O uso do resgate nas 24 horas deve servir de base para o ajuste da dose regular periodicamente. Quando a dose controle de opiáceo é aumentada pela necessida- de de melhor controle da dor do paciente, a dose resgate também sofre aumento. “Não usar opiáceo fraco como resgate de opióide forte”. Este equívoco, freqüente, prejudica as análises de equivalência anal- gésica necessárias à segurança dos ajustes de doses e outras avaliações. Deve-se iniciar tratamentos antiálgicos com agentes de curta Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 40 SEDAÇÃO TERMINAL Os pacientes com controle de dor refratário devem ser referidos às Clinicas de dor para avaliação de procedimentos invasivos e cirúrgicos sempre que necessário. As abordagens antálgicas terapêuticas devem considerar as possi- bilidades de vida útil, as expectativas e qualidade de vida dos pacientes, sem contudo limitar os recursos existentes ou submetê-los a critérios pessoais. À luz destes fatos, é bom que se discuta as condições legais de um dos recursos que em oncologia não pode ser desprezado: a sedação terminal. “Desde que o tempo de vida do paciente com doença avançada é limitado, cada hora é proporcionalmente mais significante”. Nos casos raros onde os sintomas não podem ser adequadamente controlados com analgésicos ou outras medicações, ou quando o sofri- mento existencial é intenso, podemos oferecer ao paciente e seus famili- ares a opção de sedação. Embora esta intervenção tenha sido aceita pela maioria dos espe- cialistas em Cuidados Paliativos por vários anos, parece ser pouco fami- liar a muitos oncologistas. Várias publicações que tratam desta técnica não aparecem na literatura oncológica e provavelmente foram lidas por poucos clínicos da “linha de frente”, nos cuidados ao paciente terminal de câncer. A sedação na iminência da morte deve ser entendida em toda sua complexidade pelos clínicos para que seus pacientes possam se benefi- ciar de sua aplicação habilidosa, no trato de problemas desafiadores que s u r g e m a o f i n a l d a v i d a . . Sedação não é o objetivo principal da terapia dos pacientes, mas devido ao s t r e s s e exaustão causados por sintomas refratários (sintomas que não podem ser adequadamente controlados apesar dos esforços ativos para identificar uma terapia tolerável que não comprometa a consciência - Cherny et al:J.Palliat Care 10:31-39, 1994 pacientes e seus cuidadores acei tam esse recurso na intenção de alcançar maior confor to. Os principais sintomas refratários que incidem especialmente nos últimos dias de vida do paciente em Cuidados Paliativos Oncológicos são delírio-15,2%, insuficiência respiratória-6,5%, náusea e vômitos- 2,3%, d o r e s t r e s s em 1,8% dos casos, segundo Faisinger et al , 2000. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 41 • Nenhum paciente deve morrer sem o adequado alívio de seus sintomas. • A falha em controlar estes sintomas é uma falha na utili- zação correta da terapêutica farmacológica. • Uma abordagem positiva e clara ao paciente e seus fa- miliares sobre o alívio dos sintomas refratários ao final da vida, utilizando o recurso de sedação, é de extrema importância. Alguns comentários abordam a preocupação de que a sedação em pacientes em morte iminente, inevitavelmente aceleraria a morte e que esta prática, de fato, é uma forma de suicídio assistido ou eutanásia. Em oposição ao suicídio assistido ou eutanásia, sedação é potencialmen- te reversível e o paciente pode ser acordado periodicamente para recon- siderar sua decisão ou para contatos importantes com membros de sua família. Enquanto sedação tem a intenção de produzir sonolência sufici- ente para aliviar o sofrimento, suicídio assistido e eutanásia usam a morte com esta finalidade. Além disso, não há evidências de que sedação em pacientes em morte iminente encurte a vida, quando praticada por médicos experien- tes e conscientes. Um estudo de Ventafridda et al,1990, demonstrou que o tempo de sobrevida entre 63 pacientes com e sem sedação foi de 25 e 23 dias, respect ivamente, sem di ferença estat is t icamente s igni f icante. Argumentos éticos utilizados para suporte ao uso de sedação ter- minal incluem o “princípio do duplo efeito”- formulado por teólogos cató- licos romanos no sec. XVI- que desenha uma distinção moral entre a intenção de um ato (neste caso, o alívio de sintoma refratário- beneficên- cia) e sua prevista mas não intencionada conseqüência (morte prematu- ra- maleficência). Em outras palavras, quando um ato tem a intenção de ter um bom efeito,mas somente pode ser alcançado com o risco de pro- duzir efeito danoso - eticamente permitido. A sedação para os casos de dor é alcançada prescrevendo-se a maior dose de opiáceos que não produza efeitos adversos (mioclonia, depressão respiratória), adicionando-se midazolam,na dose de 30 mg/ 24h, infusão contínua, ou haloperidol nos casos em que o paciente se torne agitado ou confuso. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 42 “Sedação é freqüentemente requerida para pacientes em estágio terminal de vários processos de doença. Não entendo porque sedação para este grupo de pacientes tenha que diferir da sedação para qualquer outro grupo de pacientes. Entendo que as doses para este grupo de paci- entes devam ser maiores; no entanto, médicos bem treinados devem en- tender que drogas analgésicas e sedativas são administradas titulando-se pelo efeito e não usando dosagem de fórmulas arbitrárias. ” S.M.Stowe, M.D. in “ONCOPAIN” Internet Discussion Group, 1999. Conclusão: Sofrimento refratário em um paciente próximo ao final da vida juntamente com a razão de ser da profissão médica de aliviar os sintomas, são os pilares nos quais a sedação repousa. Sedação terminal é uma opção terapêutica a ser usada quando outras estratégias falharam em aliviar adequadamente o sofrimento. O conhecimento, a habilidade e a experiência de quando, como e sob que circunstâncias prover sedação na morte iminente, capacitam o médico a praticar o cuidado humano e efetivo, sem ambigüidade moral indevida. Assim, ao invés de ver a necessidade de sedação terminal como uma falha, o escopo do Cuidado Paliativo deveria ser alargado para in- corporar a sedação terminal sob circunstâncias excepcionais, embora bem definidas. De acordo com esta visão, sedação terminal é um recurso tanto racional quanto de compaixão. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 45 PARTE II PROCESSO DECISÓRIO EM ANALGESIA O adequado preparo de toda a equipe é estratégia fundamental para o controle da dor e sintomas prevalentes em pacientes com câncer avançado sob cuidados paliativos. Qualquer ação deve fazer parte de um processo decisório bem de- finido e discutido na equipe, não com a intenção de uniformidade, contu- do, para que os fluxos sejam determinados para a possibilidade de inter- venção igualitária. O que um paciente receberá como oferta analgésica de um serviço, não pode depender do conhecimento, crenças ou habili- dades de quem inst i tui os cuidados. Deve ser compreendido e, implementado no todo e em uma só direção. O processo decisório se inicia com a unificação dos conhecimen- tos atualizados das equipes. As decisões são precedidas pela avaliação da dor, e preferencialmente pela escolha de intervenções múltiplas para a garant ia de maior êxi to. Intervenções medicamentosas e não farmacológicas associadas. Para isso, além de conhecimentos uniformes, a p a d r o n i z a ç ã o d e d r o g a s , t e r m o s e m é t o d o s d e v e m s e r institucionalizados. A escolha de agentes farmacológicos, titulação, prescrição regu- lar, doses de resgate são a seqüência lógica e necessária. Mas, sendo esse um processo necessariamente contínuo, a mais importante decisão em analgesia é a reavaliação contínua. O planejamento destas reavaliações deve ser sistematizado e cal- culado considerando-se a alternância previsível dos sintomas, que em Cuidados Paliativos se dá muito rapidamente e não raro, intensamente. A observação contínua e atenta às respostas, novas queixas e aos detalhes é que garantem o controle do processo analgésico. Avaliações de doses e efeitos no intervalo conhecido para a resposta da intervenção instituída, permite ajustes de doses, associação de agentes e adequação das doses de resgate e o controle analgésico. Este controle permite, por sua vez, a decisão segura pelo reinício do processo sempre que necessário, através da troca de gentes, seguindo o rodízio de opiáceos preconizado nas literaturas e, novas prescrições regula- res completas e ou considerações de encaminhamento para procedimentos invasivos ou análises de refratariedade e intervenções mais radicais . Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 46 Em alguns centros de cuidados paliativos, como o CSTO do Institu- to Nacional de Câncer – INCA/MS, que mantém acompanhamento de pacientes em domicílio, os enfermeiros, por exigência de resolutividade deste regime assistencial e, em benefício do cliente, de acordo com as responsabilidades fundamentais e códigos do exercício profissional des- ta classe - necessitaram capacitação, por meio de treinamento em servi- ço, para atuarem como agentes diretos e ativos no controle da dor e dos demais sintomas oncológicos prevalentes; instituindo, alterando e ade- quando terapêuticas medicamentosas para o controle das queixas na modalidade assistencial de Internação Domiciliar sob o respaldo de roti- na institucional. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 47 PROCESSO PARA ANALGESIA Pré-definido Avaliação de dor refratária Farmacológicos e complementares Avaliação da dor Escolha de recursos / agentes Titulação Troca de Agentes Prescrição Regular Adjuvantes e Resgate Reavaliação da dor e Ajuste de doses Avaliação de dose e efeito Nova prescrição Adjuvantes e Resgate REGISTROS PR O CESSO D ECISÓ R IO EM A N A LG ESIA Normas do Serviço Treinamento Estudo dos recursos Núcleo de dor 1 2 3 4 Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 50 Avaliação de dose e efeito • Avaliar o alcance da máxima analgesia efetiva den- tro dos limites toleráveis de toxicidade e de efeitos colaterais contornáveis. Conhecido por “Janela Tera- pêutica“ ou quadrilátero de segurança. • Considerar o total de doses de resgate utilizado. Uma vez que Cuidado Paliativo prioriza a assistência em domicí- lio, outro grande recurso nesse modelo de processo de analgesia é o contato a distância , por telefone, que deve ser estimulado com o cuidador e/ou paciente. Periodicamente, devem responder se o esquema indicado foi seguido criteriosamente, quanto tempo o paciente fica sem dor, ou tem alívio considerado satisfatório, após a ingestão do agente principal, se foi necessário utilizar a dose resgate indicada, quantas vezes, se o paciente acordou à noite e, se solicitou medicação de resgate -SOS. Além de responder se seguiram as demais orientações e aderiram às terapêuti- cas não medicamentosas que tenham sido indicadas. • Estabelecer nova prescrição do esquema analgési- co incorporando as doses de resgate utilizadas no es- quema anterior à prescrição regular em 24 horas. Avaliar a prescrição dos adjuvantes e drogas de con- trole dos efeitos colaterais e prescrever novamente doses de resgate. Nova prescrição Adjuvantes e Resgate Pela análise destes dados, pode-se considerar se a terapêutica ins- tituída foi ou não satisfatória e, ajustar as doses seguindo os mesmos pre- ceitos para qualquer intervenção antálgica. O somatório das doses utilizadas, regular mais resgate, nas 24 ho- ras é o ponto de partida para a progressão do ajuste que pode ser acres- cido de 25 a 50% da dose anterior, associado ou não a co-analgésicos, não conflitantes, e nova indicação de doses de resgate e acordo para o próximo contato de reavaliação e ajuste. • A decisão pela troca do agente básico do esquema analgésico está vinculada à avaliação de dose e efei- to ou a incômodos de múltiplas tomadas ao dia. Le- vando a escolha de outro agente a ser iniciado em dose equipotente ou maior que o esquema anterior. • O rodízio de opiáceos é recomendado em várias cir- cunstâncias. Ver distribuição dos opiáceos nos tecidos. (*) Troca de Agente Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 51 O tempo de início do efeito de analgésicos e adjuvantes, nível sangüíneo e eliminação devem ser considerados nas titulações e ajustes de doses. Assim como o tempo de eliminação das drogas deve ser consi- derado nas decisões pela troca de agentes e suspensão medicamentosa. • Avaliada a dor como “refratária”, aquela que não pôde ser controlada adequadamente apesar dos es- forços ativos, o “grupo de Dor” deve avaliar a indica- ção de procedimentos de analgesia invasiva por es- pecialistas. • Esgotados todos os recursos conhecidos, deve-se dis- cutir com pacientes e familiares a possibilidade de sedação. Avaliação de dor refratária A importância secundária de se manter um processo “ fechado” de analgesia para uma equipe multidisciplinar de controle da dor é poder treinar, inclusive profissionais – não-médicos, para o conhecimento dos recursos terapêuticos, uso dos recursos de suporte e retaguarda do grupo de dor e obediência às máximas doses diárias (MDD) recomendadas a cada agente além do efeito teto de alguns deles. Esta é uma medida de segurança fundamental à prescrição de qualquer medicamento. No caso do treinamento de enfermeiros a obediência às MDD é o limite das ações autorizadas por protocolos institucionais. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 52 O rodízio de opiáceos é recomendado diante de resposta de baixo efeito após período de controle de dor e observação de resistência. • A morfina é a droga, padrão, mais versátil em apresentações e vias de administração. Com mais largo espectro de analgesia sem efeito teto co- nhecido. • O Fentanil via transdérmica é útil em diversas situações mas depende das condições de aderência da pele variando ou impedindo a manuten- ção do tratamento. • A Metanona é útil especialmente aos clientes morfino-resistentes, ou com agitação, delírio, mioclonia e sedação. RODÍZIO E DISTRIBUIÇÃO DE OPIÁCEOS NOS TECIDOS Troca de Agentes Prescrição Regular Adjuvantes e Resgate Reavaliação da dor e Ajuste de doses Avaliação de dose e efeito Nova prescrição Adjuvantes e Resgate Plasma morfina+++ fentanil+ Gordura fentanil+++ morfina+ SNC fentanil+++ morfina+ T.G.I. morfina+++ fentanil+ Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 55 • COMBINAÇÃO DE DROGAS COMPATÍVEIS ADMINISTRÁVEIS NA MESMA INFUSÃO: • Material - Solução intravenosa (solução de dextrose 5%, solução fisio- lógica 0,9%,ringer lactato); - Equipamento para administração contínua de fluidos; - Scalp do tipo butterfly 25 - 27; - Bandeja de curativo; - Álcool, seringa , espa- radrapo, luvas de proce- dimento. • Procedimentos - Preparar o material ne- cessário (solução, equi- po, scalp); - Escolher o local da infusão (deve-se poder segurar uma do- bra da pele), sendo possíveis a parede abdominal, as faces anterior e lateral da coxa, a região escapular ou a face ante- rior do tórax, região do deltóide; - Fazer a assepsia do local com álcool comum; - Pegar a dobradura da pele; - Introduzir o scalp num ângulo de 30º-45º abaixo da pele levantada; a agulha deve ter movimentos livres no espaço subcutâneo; - Aspirar para certificar-se que a agulha não atingiu um vaso sangüíneo; C C C C C C C C C C C C C C C C N N C C C N C C N C C N C C C C C N C C C C C C C C C Pr om et az in a O ct re ot id e Metoclopramida Morfina M id az ol an D ex am et az on a R an iti di na Ha lo pe rid ol M et oc lo pr am id a M or fin a Prometazina Octreotide Midazolan Dexametazona Ranitidina Haloperidol C=compatível N=não compatível Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 56 - Co loca r um cu ra t i vo transparente sobre o scalp; - Ajustar o fluxo da infusão; - Importante: o novo local deve estar a uma distância mínima de 5 cm do local anterior; - Moni torar o paciente quanto à dor, eritema ou edema a cada hora pelas primeiras 4 horas, e depois quando necessário; - Mudar a área de infusão em caso de edema, extravasamento ou eritema; - Monitorar o paciente quanto à febre, calafrios, edema, eritema persistente e dor no local da infusão. Em caso de suspeita de infecção, interromper a in- fusão; - Moni torar cefaléia, ansiedade, taquicardia, turgência jugular, hiper- tensão arterial, tosse, dispnéia. Podem sugerir uma sobrecarga hídrica. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 57 ABORDAGEM DE ENFERMAGEM EM CRIANÇAS COM DOR Depois da mãe, que funciona como os olhos e os ouvidos da equi- pe frente à criança, é a enfermagem que se encontra mais próxima da criança internada e passa a perceber as mudanças de comportamento, servindo de intérprete do que ela apresenta. Mensurar a dor é tarefa difícil quando se trata de crianças que uti- lizam a linguagem verbal (escolar e adolescentes) e se torna ainda mais complexa, quando elas não conseguem verbalizar os desconfortos cau- sados por ela. Nestes momentos, a enfermeira pediátrica além de avaliar as reações físicas, também deve levar em consideração as mudanças comportamentais, o elo de relação entre a mãe ou responsável e mani- festações emocionais da criança. As mudanças comportamentais são os indicadores de dor mais im- portantes e comuns na criança principalmente naquelas que ainda não têm capacidade em verbalizar o que sentem ou naquelas que têm difi- culdades em comunicação (crianças entubadas, traqueostomizadas, com retardo mental ou portadoras de tumores que comprometam a capacida- de de falar). Podemos citar como mudança de comportamento: a irritabilidade, a letargia, a perda do apetite, alteração no sono e repouso, inquietação, mudanças posturais e também dificuldade em se relacionar com os seus pares, isolando-se em seu mundo sempre que sofre qualquer processo doloroso. As reações físicas apresentadas podem variar desde sudorese, cianose, palidez, aumento da pressão arterial, taquicardia , taquipnéia até mesmo midríase como relata Whaley & Wong (1989), porém não somente estes sintomas devem ser considerados; aliados a eles a enfer- meira deve conhecer e atentar para qualquer alteração postural apre- sentada pela criança, como: fletir os membros inferiores, o que é muito f reqüen te em c r ianças com g randes tumorações abdomina i s (Neuroblastoma, Wilms, Hepatoblastoma e outros) ou passar a mão na cabeça e ouvido freqüentemente quando com hipertensão intracraniana ou ot i te ( tumor de sis tema nervoso central , rabdomiossarcoma parameníngeo). Observar a criança sem dor, serve de parâmetro para conhecê-la e facilita a identificação de mudanças de comportamento que possam indicar qualquer quadro álgico. É importante que se use palavras do vocabulário da criança para definir o tipo de dor, como: dor que aperta, dor que espeta, dor quente, Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 60 ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO DA DOR A avaliação da dor será sempre inexata. Não há como mensurar quanto vale a dor de um cliente quando não é possível estabelecer um padrão. Uma vez que a dor é subjetiva e individual. Contudo, a necessidade de interpretar o quanto vale, para o clien- te, o sintoma que manifesta pode, indiretamente, se dar por descritores comparativos que representem o impacto que a dor está causando se- gundo suas próprias considerações. Para a avaliação da dor, o registro dos relatos e achados do exame físico devem seguir um roteiro para o melhor alcance dos objetivos anti- álgicos e para a unificação da linguagem da equipe. Deve ser consensual e reavaliada a cada três meses até ser legitimada. Os instrumentos de auto-relato que propiciam a descrição da dor quanto às suas características, influência comportamental e qualidade de vida, devem ser eleitos para adultos com capacidade de compressão e verbalização. Considerar o depoimento de acompanhantes quando se tratar de crianças e paciente com comprometimentos cerebrais pela pa- tologia ou senilidade. É ideal que toda a equipe assistencial seja treinada como “Clínica de Dor” na instituição, e núcleos de profissionais especialistas como “Grupo de Dor“, se responsabilizem por dirimir dúvidas e cuidar de ca- sos extremos. Casos que não tenham encontrado alívio da dor depois de esgotadas todas as possibilidades terapêuticas neste sentido e que neces- sitarão de avaliações para recursos invasivos e cirúrgicos restritos de neurologistas e anestesistas. Muitos instrumentos podem ser usados para seqüenciar a necessá- ria avaliação global das queixas dolorosas. As vantagens de um roteiro único passam pela unificação da linguagem e compreensão de um caso. Questionários extensos e complexos já se mostraram inexeqüíveis. O CSTO se utiliza de um programa informatizado que reúne os aspectos básicos de contribuição para uma boa avaliação multidisciplinar da dor e orientação de conduta, especialmente quando a dor é a principal queixa do cliente. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 61 :: Módulo Clínico :: Ficha de avaliação Intranet :: Identificação Unidade Inca Matrícula: Nome: Sexo:CID: Outras patologias dolorosas: Pesquisar a existência de outras patologias dolorosas é de suma importância diagnósticos e tratamentos diferenciados A utilização de “scores” legitimados é útil na indicação de condutas e na sustentação de estudos científicos. Queixa álgica PS: 0 É importante registrar estar o cliente com ou sem dor no momento da avaliação. Registrar minuciosamente as áreas de dor apontadas pelo cliente, mantendo uma listagem delas para posterior avaliação. :: Relato livre da dor O registro da intermitência em horas será útil na escolha de drogas, vias e posologia. :: Intensidade :: Características Com dor Sem dor (áreas apontadas pelo cliente) Periodicidade: Contínua Intermitente Duração de horas Escala Visual Analógica - "EVA" Grau:(0 a 10): 0 A pesquisa de características sensitivas e avaliativas vão auxiliar na definição do padrão da dor. Enquanto que características emocionais reveladas no relato livre da dor darão noção do impacto na qualidade de vida do cliente. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 62 Sensitivo: Lateja Ferroa Facada Agulhada Aperta Cólica Esmaga Fisga Torção Pesa Racha Estica Rasga Avaliativo: Formiga Coça Arde Choque Queima Adormece Esquenta Esfria Irradia Emocional: Chata Incômoda Aborrecida Enjoada Agonizante Torturante Terror Insuportável Desgastante Cansativa Castigante Cruel Adaptação de McGil Período Mudança de posição Atividade Temperatura Tratamento Precipita - Piora Melhora Outras :: Responsável pela avaliação ( Médico ou enfermeiro ) > Incluir avaliação> Armazenar as avaliações de médicos e enfermeiros sobre a dor que experimenta o cliente é um indicador valioso da evolução do tratamento e da qualidade da assistência. Extrair avaliações de fatores desencadeantes , de piora e melhora, é recomendável ao direcionamento do plano terapêutico. Através destas informações é possível planejar uma dose maior de analgésicos antes das manipulações, aplicações físicas e intervenções dirigidas à alteração da concentração na dor. Pacientes com câncer avançado normalmente não são virgens de tratamento antiálgico. É importante saber sua avaliação do tratamento atual e seus efeitos colaterais : Precipita, piora e melhora Resposta atual do tratamento: Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 65 Ansioso: Sim Não Introvertido: Sim Não Informado sobre a doença e tratamento: Sim Não :: Módulo Clínico :: Ficha de avaliação Intranet Psicossocial :: Estado emocional do paciente Registros psicossociais que possam interferir na avaliação da dor são vitais para a compreensão da “ Dor Total” :: Dinâmica familiar e dados sobre o cuidador Principal Cuidador: Disponibilidade do Cuidador: Capacidade Cognitiva do Cuidador: :: Resumo do Responsável pela avaliação > Incluir avaliação> Armazenar as avaliações de psicólogos e assistentes sociais sobre aspectos que possam estar interferindo na dor do cliente é um indicador valioso para o direcionamento do tratamento e da qualidade da assistência. :: Percepções psíquicas e comportamentos frente à doença Negação: Sim Não Agressividade: Sim Não Revolta: Sim Não Desamparo: Sim Não Aceitação: Sim Não Manipulação: Sim Não Depressão reativa : Sim Não Limitações de atividade: Sim Não Medo: Sim Não Perda de autonomia: Sim Não Angústia da morte: Sim Não Desconfiança: Sim Não Culpa: Sim Não Conflitos com sexualidade: Sim Não Sintomas Psicológicos associados: Sintomas de ansiedade Sinais de depressão Aspectos sócio-familiares associados: Sim Não Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 66 :: Módulo Clínico :: Ficha de avaliação Intranet Conduta :: Prescrição medicamentosa Medicamento: Dose / Via Posologia: :: Procedimentos Invasivos: Bloqueios, Neurólises e Cateteres. :: Plano Terapêutico não medicamentoso. > Incluir avaliação> A conduta feita após minuciosa avaliação da dor, considerações psicossociais e não medicamentosa tem mais êxito no controle da dor. As inclusões sucessivas das avaliações multidisciplinares construirão a possibilidade de extração do histórico de evolução do tratamento antiálgico relatórios e gráficos orientadores de protocolos e indicadores da assistência no controle da dor do serviço. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 67 RECURSOS AUXILIARES • Radioterapia antiálgica A radioterapia oferece excelentes resultados em alguns casos, como: - dor óssea por metástase, com alívio total em 55% a 66% dos casos e melhora expressiva em 90% dos casos; -dor por compressão medular; -dor torácica secundária a câncer inoperável; -disfagia com dor devido a câncer de esôfago e cárdia; -radiofármaco (samário, 153). • Quimioterapia Em tumores responsíveis, quimioterapia pode prover excelente alí- vio da dor, de longa duração, especialmente nos casos a seguir: - doença leptomeníngea ou metástases intracranianas; - metástases hepáticas múltiplas; - câncer colorretal; - câncer pancreático (gemcitabine); - carcinoma epidermóide recorrente da cabeça e pescoço. Orientações para o uso de QT para paliar dor em câncer avançado: - usar fórmulas orais, sempre que possível; - escolher agente único ao invés de combinação de agentes; - usar agentes de baixa toxicidade; - usar dose submáxima e aumentar gradualmente até o ponto de toxicidade e retroceder; - cursos curtos. • Procedimentos Anestésicos Em pacientes com dor não responsiva a tratamento com drogas, procedimentos invasivos realizados por profissional especializado po- dem ser indicados. Com maior retorno de tratamento naqueles pacientes com dor bem localizada, seja somática ou visceral, não são muito efetivos em casos de deaferentação. - Anestesia intrapleural: para dor pós-toracotomia; plexopatia braquial; dor muscular dorsal, em abdômen superior, tórax, ombro e braço; - Infusão epidural / intratecal: a analgesia espinhal compre- Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 70 MEDIDAS NÃO FAMACOLÓGICAS Os objetivos que baseiam as intervenções para o controle da dor são o alívio e controle da queixa dolorosa, a melhora da funcionalidade física, psíquica e social traduzida como qualidade de vida. É desejável o uso de intervenções múltiplas que possibilitem me- lhor resposta analgésica interferindo simultaneamente na diminuição da geração do impulso nociceptivo, alterando os processos de trasmissão e de interpretação do fenômeno doloroso e estimulando o sistema supressor da dor. O controle da dor é mais efetivo quando envolve intervenções que atuem nos diversos componentes da dor, compreendendo medidas de ordem educacional, física, emocional e comportamental que podem ser ensinadas aos doentes e cuidadores. Deve-se avaliar as crenças dos do- entes, e familiares sobre o valor das terapêuticas propostas. MODALIDADES FÍSICAS DE CONTROLE DA DOR • Estimulação nervosa elétrica transcutânea - (TENS) A estimulação elétrica é alcançada ligando a máquina de TENS a eletrodos, na pele dos pacientes, estimulando fibras mielínicas aferentes, o que reduz o impulso dos nociceptores à medula e ao cérebro (“gate control”). Em pacientes com dor crônica, 70% respondem ao TENS, inicial- mente. No entanto, apenas 30% ainda se beneficiam de sua eficácia, após um ano. As indicações em Cuidados Paliativos são para aqueles pacientes com dor de leve a moderada intensidade, especificamente: - dor em região de cabeça e pescoço; - dor derivada de compressão ou invasão tumoral nervosa; - nevralgia pós-herpética; - dor óssea metastática Outras modalidades de técnicas complementares para controle da dor podem ser utilizadas, como calor local, frio local, massagem, acupuntura e mesmo exercícios, encorajando o paciente a manter a ati- vidade o maior tempo possível. A acupuntura pode ser de grande ajuda em casos de dor devido a espasmo muscular, espasmo vesical e em casos de hiperestesia, disestesia Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 71 e nevralgia pós-herpética, mas ainda há poucos estudos que avaliem a efetividade real desta modalidade, no controle da dor de câncer. • CALOR Acredita-se que o calor reduza a dor por diminuir a isquemia tecidual aumentando o fluxo sangüíneo e relaxamento muscular. Produz alívio da rigidez articular, espasmos musculares e em inflamação super- ficial localizada. Pode ser aplicada no local da dor por meio de bolsas, compressas ou por imersão a temperatura entre 40 e 45 graus Célsius durante 20 a 30 minutos de 3 a 4 vezes ao dia. • FRIO A ação analgésica do frio está relacionada à contração muscular, diminuição do fluxo sangüíneo e diminuição de edema. O frio reduz a velocidade da condução nervosa, retardando os estímulos nociceptivos à medula. Aplica-se o frio superficial em torno de 15 graus Célsius, du- rante 15 minutos, de 2 a 3 vezes ao dia por meio de bolsas e hidrocolóides, imersão e compressas de gelo “mole” (mistura de 3 partes de água gela- da para uma de álcool). MÉTODO USAR NÃO USAR PRECAUÇÒES CALOR Artralgias e espasmos Infecção, sangramento Da aplicação de calor pode ocorrer musculares ativo, sobre tumor, trau- aumento de edema, insuficiência vas- ma agudo, insuficiência cular, isquemia, queimaduras e ne - , vascular, alteração de crose. sensibilidade e cons- ciência . Checar temperatura . Proteger fonte com toalha FRIO Dor musculoesquelé- Doença vascular periféri- . Observar alterações na pele tica , contusão e ca, insuficiência arterial, . Não exceder tempo recomendado torção alteração de sensibilidade e nível de consciência, alteração de sensibilidade alteração sangüínea de- corrente de frio. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 72 MÉTODOS MECÂNICOS: • MASSAGEM A massagem para o alívio da dor pode ser intuitiva e entendida como aplicação de toque suave ou com força em tecidos moles, múscu- los, tendões e ligamentos sem causar mudança na posição das articula- ções. Massagem ou movimentos com alteração na posição das articula- ções são manobras restritas aos fisioterapeutas. Acredita-se que a massagem melhore a circulação, relaxe a mus- culatura, produza sensação de conforto e afeto aliviando a tensão psíqui- ca. A técnica pode ser utilizada em doentes com dor, acamados, ansio- sos com distúrbios de sono ou tendência a isolamento. Não deve ser utilizada em áreas com lesão de pele, óssea ou se causar dor. Utiliza-se movimentos de deslizamento, amassamento, fricção, per- cussão, compressão e vibração, com o auxílio de óleos e cremes. • EXERCÍCIOS E ATIVIDADE FÍSICA Muito importantes ao controle da dor por combater as síndromes de desuso , distrofia e hipotonia muscular, diminuição da amplitude articu- lar, decorrentes de repouso prolongado e limitação da atividade local. A atividade física beneficia a melhoria do humor, qualidade de vida, função intelectual, capacidade de autocuidado, padrão de sono e alivia a ansiedade. Os doentes devem ser estimulados a realizar atividade física e exer- cícios suaves de contração e alongamento. Lembrar que o uso de imobi- lizações de suporte e conforto, como coletes de sustentação postural, devem ser valorizados. Sempre que possível com orientação de fisiotera- peuta ou fisiatra. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 75 ESTUDO DOS RECURSOS FARMACOLÓGICOS AGENTE ANTÁLGICO – NÃO OPIÁCEO • Grupo recomendado como primeiro degrau da escada analgésica da OMS para dor leve/moderada. • Como co-analgésico nas metástases ósseas e doses de resgate nas titulações de narcóticos fracos. • Deve-se observar a característica de droga de potência limitada pelo “efeito teto“ para a MDD – Máxima Dose Diária a partir da qual não se reduz a dor, e inflamação, inibindo a síntese da prostaglandina, substân- cia algiogênica do sistema nociceptivo. GRUPO PADRÃO CUIDADOS VIAS DOSES OBSERVAÇÕES AINEs NA DOR AGUDA OU CRÔNICA DE INTENSIDADE LEVE A MODERADA, NAS METÁSTASES ÓSSEAS E ARTRITE, OU COMO ADJUVANTE E RESGATE NAS TITULAÇÕES DE NARCÓTICOS FRACOS. DIPIRONA Novalgina ® e Baralgin ® Verificar alergias Precaução no hipotenso Oral EV Retal 500 a 1000 mg 4 / 6 horas MDD = 6g Alergias sérias são raras Exacerbação de hipotensão. PARACETAMOL Tylenol ® e Dórico ® Precaução na disfunção hepática e renal Sem efeitos GI Efeito aumentado por métodos físicos e massagem Oral 500 a 1000 mg 4 / 6 horas MDD = 6g Hepatotóxico em altas doses e de excreção renal. Não deve ser a droga de escolha nas disfunções hepática e renal Sem necessidade de associação de protetor GI AAS ® Aspirina ® Verificar história de sangramentos Investigar queixas GI Não inteirar com citostáticos Associar protetor GI Oral 500 a 1250 mg 4 / 6 / 8 horas MDD= 5g Tinido e surdez no aumento da MDD Toxicidade em uso com citostáticos (interferon e metrotexato) Importantes DGI e melena Uso prolongado = sangramentos DICLOFENACO Sódico Biofenac® Voltaren ® Potássico Cataflan ® CELEBRA ® – VIOXX ® Precaução em pac. C/ restrição sódica Hipertensos em uso de diuréticos ou hiperpotassemia Investigar GI Evitar uso prolongado Oral Retal Retar d 50 a 100 mg 6 / 8 horas Retard 6 / 12 h MDD= 200 mg Para pacientes com sobrevida longa Efeitos no SNC. Tonturas e fadigas Gastrites, erosões e dispepsias. Associar antiácidos Diminui efeito de diuréticos Monitorar equilíbrio Hidro-eletrolítico Monitorar hipertensão, restringir sódio/potássio na dieta. Maior grupo de analgésicos de potência moderada, caracterizado pelo efeito teto e largamente utilizado. ANALGÉSICOS, ANTIINFLA- MATÓRIOS E ANTIPIRÉTICOS Reduz dor e inflamação pela inibição da enzima cicloxigenase- COX, responsável pela síntese de prostaglandinas Inibidor daCox2 TENOXICAM Tilati ®l Evitar com queixas GI Oral Retal 20 a 40 mg 1x dia MDD= 40 mg Uso restrito a 5/7 dias com retirada progressiva INDOMETACINA – NÃO PADRONIZADA PELO CSTO Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 76 AGENTES ANTIÁLGICOS – OPIÁCEO FRACO • Grupo recomendado como segundo degrau da escada da OMS para dor LEVE quando da contra-indicação de um AINE’s por efeito colateral importante ou baixo efeito. Indicado, também para dor MODERADA A INTENSA. • Reduz a dor pela ligação com receptores morfínicos do sistema modulador da dor. • NÃO DEVE SER USADO COMO DOSE RESGATE EM ESQUEMAS COM OPIÁCEO FORTE. Competem pelo mesmo receptor inibindo a ação de ambos e prejudicando avaliações da resposta terapêutica. Em esquemas com tylex® não agregar xarope a base de codeína sem considerar o acréscimo da dose diária na avaliação da resposta. GRUPO PADRÃO CUIDADOS VIAS DOSES OBSERVAÇÕES NARCÓTICO FRACO DOR AGUDA OU CRÔNICA, DE INTENSIDADE LEVE (nas contra-indicações dos AINEs), MODERADA E INTENSA. NÃO USAR COMO RESGATE DE OPIÁCEO FORTE. TRAMADOL TRAMAL® / SYLADOR ® AGONISTA PARCIAL DE RECEPTORES OPIÁCEOS Compete com Codeína e Morfina Com antidepressivos aumenta risco de convulsão Permite outras interações NÃO USAR COMO RESGATE DE OPIÁCEO FORTE Oral EV 50 a 100 mg 4 / 6 horas MDD = 600mg SNC-Ansiedade, sudorese, cefaléia, tontura, euforia, disforia e convulsão. SGI-Náusea, vômito e boca seca. SCV-Taqui / bradicardia e hipotensão Avaliar doses de antidepressivos Investigar antiemético Avaliar neurolépticos Pouca ou nenhuma constipação NARCÓTICO OU OPIÁCEO OU OPIÓIDE OU MORFINÍCOS Analgésico, Ansiolítico e euforizante. Reduz dor pela ligação com receptores morfínicos no encéfalo medula e SNP Receptores= MU, Kappa e Delta TYLEX ® CODEÍNA + Paracetamol AGONISTA DE RECEPTORES OPIÁCEOS NÃO USAR COMO RESGATE DE OPIÁCEO FORTE Oral 30 A 120 mg 4 / 6 horas MDD= 720 mg Náusea e Cefaléia Supressão da tosse Efeito diminuído com barbitúricos, Carbamazepina e Rifampicina. Diminui efeito da Zidovudina PROPOXIFENO, MEPERIDINA E OXICODONA NÃO PADRONIZADOS NO CSTO Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 77 AGENTES ANTÁLGICOS – OPIÁCEO FORTE Grupo recomendado no terceiro e último degrau da escala da OMS para dor crônica de MODERADA A INTENSA já avaliada para outras drogas. • Reduz a dor pela ligação a receptores morfínicos do sistema modulador. • A morfina é a droga, padrão do grupo, mais versátil em apresentações e vias de administração. Além do mais largo espectro de analgesia sem efeito teto conhecido. Recomenda-se a MDD acima como base assistencial. • O Fentanil traz em sua apresentação sua grande vantagem e desvanta- gem. A via transdérmica é útil em diversas situações mas depende das condi- ções de aderência da pele que podem variar impedindo a manutenção do tratamento pelo tempo necessário. • A Metanona, útil especialmente aos clientes morfino-resistentes, ou com agitação, delírio, mioclonia ou sedação impõe risco de acúmulo desconheci- do e tempo de eliminação de mais de 25 horas. De indicação médica restrita. GRUPO PADRÃO CUIDADOS VIAS DOSES OBSERVAÇÕES NARCÓTICO FORTE DOR AGUDA INTENSA, DOR CRÔNICA MODERADA E INTENSA REFRATÁRIA AO CONTROLE COM OUTRAS DROGAS MORFINA Dimorf ® ASSOCIAR LAXATIVO ORAL SC EV 5 a 200 mg 4 / 4 horas 2 a 10 mg MDD 1200 mg Vômitos-pesquisar e alternar antieméticos e neurolépticos Depressão respiratória em altas doses.Antagonizad a por: Naloxona /Narcan EV SNC – Sedação, tonturas, alucinação e hipotensão postural. METADONA Metadon ® Clearance aumentado com: Fenitoína, carbamazepina e fenobarbital. Diminuído com: Amitriptilina e fluconazol. Toxicidade com benzodiazepínicos Sinergismo com: Ibuprofeno Oral 2,5 A 10 mg 6/12 horas Eliminação em 25 horas MDD= 40mg Metabolismo hepático e excreção fecal. Ausência de metabólitos ativos Biodisponibilidade oral de 80% Meia vida longa e imprevisível OPIÁCEO OU OPIÓIDE OU MORFÍNICO ANALGÉSICOS, ANSIOLÍTICO E EUFORIZANTE. AGONISTA DE RECEPTORES OPIÓIDES Reduz dor pela ligação com receptores morfínicos MU, Kappa e Delta. FENTANIL Durogesic ® Não aplicar em condições de baixa aderência 100 vezes mais potente que a morfina TD 25 a 150 mg/h 12/72 horas MDD= 300 mg Retirar em quadros piréticos e trocar por outro agente BUPRENORFINA NÃO PADRONIZADA NO CSTO Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 80 ADJUVANTE ANTIÁLGICO – ANTICONVULSIVANTE GRUPO PADRÃO CUIDADOS VIAS DOSES OBSERVAÇÃO ANTICONVULSI- VANTES OU ANTIEPILÉTICOS CO-ANALGÉSICOS DE USO NAS DORES NEUROPÁTICAS OU MISTAS. DOR EM QUEIMAÇÃO E FORMIGAMENTO, COM CHOQUE, NAS NEUROPATIAS PERIFÉRICAS E CENTRAIS. CARBAMAZEPINA Tegretol ® Dose inicial de 200 mg/dia Aumentar 100mg no 3º dia Dose efetiva habitual de 400 a 800 mg dia Evitar uso com doença hepática e renal Ingerir com alimento e não com antiácidos Espaçar em duas horas ORAL 100 a 400 mg 8 / 12 horas MDD= 800mg Retenção urinária Hipotensão ortostática Movimentos involuntários Sudorese, tontura e sonolência por 3 a 4 dias. Erupções cutâneas É potencializado pelo Verapamil e Cimetidina Diminui o efeito da Warfarina Não usar em esquemas analgésicos com base na codeína que terá efeito diminuído. FENOBARBITAL Gardenal ® e Fenocris ® NÃO DILUIR O CONTEÚDO DAS AMPOLAS Sinais de toxicidade: Bradicardia e perda de reflexos ORAL IM 2 a 3 mg/Kg/dia Dose única ou fracionada MDD=3mg/K Evitar interação com depressores do SNC Doses mínimas nas disfunções hepática e renal Uso crônico leva a debilidade muscular Reduzem dor pela supressão de circuitos hiperativos da medula e do córtex cerebral. Estabiliza as descargas neuronais nas membranas das vias aferentes primárias FENITOÍNA Hidantal ® Não utilizar em pacientes inconscientes ORAL EV IM 150 A 250 mg 4 / 6 horas 1500mg Erupções cutâneas ÁC.VALPRÓICO E CLONAZEPAN NÃO PADRONIZADOS PELO CSTO Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 81 ADJUVANTE ANTIÁLGICO – ANTIPSICÓTICO • Co-analgésico pela modificação do aspecto afetivo da dor. • Útil como antiemético quando refratário a outras drogas. GRUPO PADRÃO CUIDADOS VIAS DOSES OBSERVAÇÃO ANTIPSICÓTICO OU NEUROLÉPTICO CO-ANALGÉSICOS DE USO NAS DORES CRÔNICAS EM ASSOCIAÇÃO COM ANALGÉSICOS E ANTIDEPRESSIVOS. AGE TAMBÉM COMO ANTIEMÉTICO CLORPROMAZINA Amplictil ® Longactil ® Evitar em evidência de edema cerebral, Parkinson, glaucoma, epilepsia, disfunção hepática, renal e diabetes. IM 25 a 100 mg 12 / 24 horas MDD=100mg Sedação, tontura, tremor, hipotensão postural, broncoespasmo e broncoaspiração. Visão turva e fotofobia Hiperglicemia, amenorréia e ginecomastia. Dor no local da aplicação (glúteo profunda) DERMATITE DE CONTATO USAR LUVAS MODULAM A DOR POR MODIFICAÇÃO DO ASPECTO AFETIVO BLOQUEIA RECEPTORES DE DOPAMINA CEREBRAL Aumentam a biodisponibilidade de antidepressivos HALOPERIDOL Haldol ® Não utilizar na hipo ou hipertensão severa, Parkinson e disfunção. hepática Precaução na disfunção renal e distúrbios respiratórios Oral EV 0,5 a 5 mg 8 / 12 horas NÃO USAR SOLUÇÃO DESCOLORADA MDD= 15mg Hipertermia, tontura e insônia. Alteração da PA e arritmia Potencial broncoaspiração Alteração da glicosúria, icterícia, eczema e dermatite. Diminui efeito da Carbamazepina Efeito após semanas Aumenta efeito de antidepressivo LEVOPROMAZINA, TIORIDAZINA, PROPERICIAZINA E PRIMOZIDA NÃO PADRONIZADAS NO CSTO. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 82 ADJUVANTE ANTIÁLGICO – CORTICOSTERÓIDES As indicações analgésicas em destaque demonstram a ampla aplicabilidade de corticosteróides ao paciente específico. Recomenda- se dose/dia progressiva e dose de manutenção a partir do sétimo dia. Adicionalmente encontra-se efeito euforizante, sobre o apetite e dispnéias muitas vezes comuns em pacientes de Cuidados Paliativos. Além dos critérios de parcimônia que devem nortear qualquer indi- cação medicamentosa, sobre os corticosteróides deve-se destacar a in- fluência no retardo da cicatrização e fatores de risco para diabetes. INDICAÇÕES DOSE / DIA - Manutenção CUIDADOS Apetite 04 – 6mg p/ 4 mg _ 7dia Euforizante 04 – 6mg p/ 4 mg _ 7dia Hipertensão Intracraniana 8– 16 mg p/ 4 mg – 7dia Compressão Neural 04 – 6 mg p/ 2mg _ 7dia Artralgia 04 – 6 mg p/ 2mg _ 7dia Metástases ósseas 4 – 16 mg p/ 4 mg – 7dia Dispnéia 4 – 16 mg p/ 4 mg – 7dia A dose de manutenção depende do necessário p/ alívio Os efeitos adversos incluem edema, dispepsias e sangramentos. Com o uso de AINEs aumenta o risco de efeitos colaterais PA R TE I II Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 87 PARTE III BREVE REVISÃO ACADÊMICA Proceder à revisão acadêmica e atualização continuada sobre o tema é imprescindível. Leituras complementares sobre alguns tópicos que serão pontuados, é recomendável. Neste material veremos o essencial para a atuação segura do profissional agente antiálgico na equipe multidisciplinar. • PROCESSAMENTO DA DOR O princípio de funcionamento do sistema nervoso – SN, é perceber variações energéticas, analisar estas variações e organizar respostas de ordem física e psíquica. Com o estímulo doloroso ocorre o mesmo processamento. Acompanhe o que se conhece como Sistema Nociceptivo. Aquele que nos dá a percepção da dor. Toda lesão tecidual de origem física, térmica ou química é seguida de uma reação inflamatória e resulta na liberação de substâncias quími- cas, ditas substâncias algiogênicas, que excitam as terminações nervo- sas livres presentes no sistema nervoso periférico -SNP. Estas substâncias, tais como a Bradicinina, Histamina, Prostaglandinas e íons H+, despolarizam a membrana neuronal e emi- tem o impulso elétrico que é conduzido pelas fibras nervosas, C e A- Delta, à medula espinhal. Da medula espinhal a informação dolorosa é encaminhada para a região do tronco cerebral, tálamo, estruturas do sistema límbico e áreas corticais. Diversos neurotransmissores estão envolvidos na transmissão da informação nociceptiva, dolorosa, ao sistema nervoso central -SNC. Ao sistema reticular do tronco cerebral são atribuídas as respostas de fuga ou ataque, respostas neurovegetativas, presentes nos quadros dolorosos. No tálamo a informação dolorosa é localizada espacialmente e projetada em estruturas do sistema límbico e cortical. Nas conexões efetuadas entre o impulso doloroso com estruturas do sistema límbico são atribuídas à dor o caráter emocional de sofrimen- to e desconforto. A sensação desagradável. Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 90 SNP FIBRAS NOCICEPTIVAS A-Delta e C por aferentes periféricos ESTIMULO NOCIVO Lesão tecidual, Invasão Tumoral e Metástases. C T L S Córtex Cerebral Tálamo Est. Sub-corticais Tronco Encefálico I) SISTEMA DE PERCEPÇÃO DA DOR “NOCICEPTIVO” GERAÇÃO Reação Inflamatória SUBSTÂNCIAS ALGIOGÊNICAS Histamina, serotonina, prostaglanginas, bradicinina ETC TERMINAÇÕES NERVOSAS LIVRES DO SNC Despolarização e emissão de impulso elétricoSNC SINAPSE CONDUÇÀO MEDULA ESPINHAL, DORSAL E VENTRAL. Fazem sinapse com neurônios motores e simpáticos produzindo reações reflexas imediatas ascendem ao SNC TRANSMISSÃO TET – Trato espinotalâmico – sensitivo TER _ Trato espinoreticular – reações afetivas e neurogênicas ESTRUTURAS CORTICAIS E SUBCORTICAIS Percepção dolorosa e avaliação da dor II) SISTEMA SUPRESSOR DA DOR ENDORFINAS/ NEUROTRANSMISSORES Encefalinas – Morfinas endógenas Serotoninas – Opiáceos endógenos São projetados na substância cinzenta da medula e ascendem para estruturas encefálicas inibindo os componentes do sistema nociceptivo Patrulhamento Contínuo Ativado por estímulos que alcançam o SNC durante a vida diária normal. • Diminuído na depressão • Aumentado pelo positivismo e relaxamentos Ativado pelo próprio estímulo doloroso Ativado por aspectos cognitivos ainda não reconhecidos AS INTERVENÇÕES ANALGÉSICAS OBJETIVAM EQUILIBRAR OS DOIS SISTEMAS • DIMINUINDO A PRODUÇÃO DE SUBSTÂNCIAS ÁLGICAS • INTERFERINDO NO SISTEMA DE TRANSMISSÃO E INTERPRETAÇÃO • ESTIMULANDO E FOMENTANDO, O SISTEMA MODULADOR DE SUPRESSÃO DA DOR. DOR PERCEPÇÃO Figura 1 PA R TE I V Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 95 A JIFE observou que a maioria dos governos do mundo não se corresponde adequadamente e trata com altos índices de subnotificações. O Brasil vem informando com mais regularidade sobre seu consu- mo desde 1982. Tomando-se a morfina como indicador, o seu consumo nacional foi de 1,78 mg per capita, contra o consumo médio global de 5,93 mg. A Figura 2 mostra a evolução do consumo de morfina no Brasil, de 1980 a 2000, de acordo com os dados da JIFE. Figura 2 - Consumo de Morfina - Brasil - 1980 a 2000 1992 20001980 Média regional-morfina Média global-morfina Fonte: Junta Internacional de Fiscalização de Entorpecentes; Anuário Demográfico das Nações Unidas,1999; e Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2002. Desde 1997, avanços vêm sendo verificados no sentido da organi- zação das políticas públicas, inclusive aquelas relacionadas com o controle da dor crônica, seja de origem neoplásica ou não. Em 2002, os esforços culminaram com a adoção de um conjunto de medidas abrangentes pelo Ministério da Saúde em relação à matéria. Partindo da necessidade de prosseguir e incrementar as políticas já implementadas nas áreas de cuidados paliativos e de assistência aos pa- cientes com dor, de aprimorar a organização de ações voltadas para as- sistência às pessoas com dor, sensibilizar e treinar profissionais de saúde para a adequada abordagem destes pacientes, conscientizar a popula- ção e os próprios profissionais de saúde para a importância da dor como problema de saúde pública e suas repercussões psicossociais e econômi- cas, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos. Na esteira deste Programa, além de buscar uma definição mais clara de uma política nacional para a área, o Minis- tério da Saúde adotou medidas destinadas a ampliar o acesso da popula- Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 96 ção aos opiáceos, removendo fatores que dificultavam a prescrição e o acesso e viabilizando a distribuição gratuita destes medicamentos. • As medidas adotadas foram: - simplificação da prescrição de opiáceos - facilitação do uso de receituários para a prescrição de opiáceos definida pela Reso- lução da Diretoria Colegiada - RDC nº 202 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, de 18 de julho de 2002; - criação de Centros de Referência em Tratamento da Dor Crônica por meio da Portaria M/MS nº 1.319, de 23 de julho de 2002 e regu- lamentação de seu cadastramento no Sistema Único de Saúde pela Portaria SAS/MS nº 472, de 23 de julho de 2002; - inclusão dos opiáceos – morfina, metadona e codeína – na rela- ção dos medicamentos constantes do Programa de Medicamentos Excepcionais por meio da Portaria GM/MS 1.318, de 23 de julho de 2002. Esta medida, da maior importância assistencial, significa, na prática, viabilizar a distribuição gratuita destes medicamentos e a ampliação do acesso da população que deles necessita. Os medi- camentos são adquiridos pelas Secretarias Estaduais de Saúde com recursos financeiros oriundos do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação – FAEC (extra-teto) repassados pelo Ministério da Saúde e distribuídos, gratuitamente, pelos Centros de Referência em Tratamento da Dor Crônica; - estabelecimento do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Uso de Opiáceos no Alívio da Dor Crônica - Anexo X da Consulta Pública GM/MS nº 01 –de 23 de julho de 2002); - revisão da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - Rename (Portaria GM/MS 1.587, de 03 de setembro de 2002). A efetiva ampliação do acesso da população aos opiáceos e a qualificação dos cuidados com os pacientes com dor, objetivos maiores do Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos, de- pende, no entanto, de um conjunto de fatores. Os mecanismos para que isto aconteça estão criados e dadas as condições objetivas para sua implementação. Para torná-lo uma realidade é necessário ainda um grande engajamento à proposta por parte dos gestores do SUS, dos profissionais de saúde, dos Centros de Referência e dos próprios pacientes para que se atinja, plenamente, os objetivos traçados. Alberto Beltrame Diretor do Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais Secretaria de Assistência à Saúde/ Ministério da Saúde Instituto Nacional de Câncer Cuidados Paliativos Oncológicos - Controle da Dor 97 RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA - RDC Nº 202 DA AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA EM 18 DE JULHO DE 2002 A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitá- ria, no uso da atribuição que lhe confere o artigo 11, inciso IV, do Regula- mento da ANVISA aprovado pelo Decreto nº 3.029, de 16 de abril de 1999, c/c o § 1º do art. 111, do Regimento Interno, aprovado pela Portaria nº 593, de 25 de agosto de 2000, republicada no DOU de 22 de dezem- bro de 2000, em reunião realizada em 17 de julho de 2002, considerando a Portaria 273, de 22 de junho de 2001, do Diretor- Presidente; considerando as disposições legais estabelecidas pela Portaria SVS/ MS nº 344, de 12 de maio de 1998. Considerando as recomendações da Junta Internacional de Fiscali- zação de Entorpecentes - JIFE da Organização das Nações Unidas, so- bre a necessidade dos Governos examinarem, criticamente, os métodos de avaliação das necessidades nacionais de substâncias opiáceas para fins médicos, e principalmente revisarem as legislações sanitárias, no sentido de identificar os obstáculos e facilitar a disponibilidade das refe- ridas substâncias para tratamento da dor crônica, nas aplicações apropri- adas; considerando que a Organização Mundial de Saúde alerta que a dor crônica acomete uma grande parcela da humanidade e sendo a mes- ma uma das principais causas da incapacitação física para o trabalho e redução da produtividade e qualidade de vida do homem moderno; considerando a necessidade de ampliar o acesso aos medicamen- tos para dor e ao mesmo tempo racionalizar o controle dessas substânci- as dentro do país. Adotou a seguinte Resolução da Diretoria Colegiada e eu, Diretor- Presidente Substituto, determino a sua publicação: Art. 1º Determinar que a Notificação de Receita "A" não será exigida para dispensação de medicamentos à base das substâncias morfina, medatona e codeína, ou de seus sais, a pacientes em tratamento ambulatorial, cadastrados no Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos, do Sistema Único de Saúde, instituído pela Portaria GM/MS nº 19, de 3 de janeiro de 2002. § 1º A dispensação dos medicamentos de que trata o caput deste artigo, se fará mediante Receita de Controle Especial em 2 (duas) vias, (ANEXO XVII da Portaria SVS/MS nº 344, de 12 de maio de 1998), ficando