Diagnóstico e Conduta no Paciente com Traumatismo Craniencefálico Leve

Diagnóstico e Conduta no Paciente com Traumatismo Craniencefálico Leve

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Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Diagnóstico e Conduta no Paciente com Traumatismo Craniencefálico Lev e

Sociedade Brasileira de Neurocirurgia

Elaboração Final:31 de Agosto de 2001

Autoria:Andrade AF, Marino Jr R, Miura FK, Carvalhaes C, Tarico MA, Lázaro RS, Rodrigues Jr JC

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

2Diagnóstico e Tratamento do Traumatismo Craniencefálico Leve

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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS: Foram avaliados os artigos considerados mais conhecidos e mais citados nos livros clássicos sobre neurotraumatologia.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises. B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e séries de casos clínicos. D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.

OBJETIVOS: 1. Definir traumatismo craniencefálico (TCE) leve; 2. Estabelecer diretrizes gerais para o atendimento ao paciente com TCE leve por neurocirurgião; 3. Revisar a literatura atual sobre o atendimento ao paciente com TCE leve.

PROCEDIMENTOS: 1. História clínica, exame físico geral, avaliação do nível de consciência através da Escala de Coma de Glasgow na admissão (ECGla), avaliação do conteúdo da consciência e RX simples de crânio; 2. Estabelecer graduações de risco através da tomografia computadorizada de crânio (TC) e otimizar a internação, observação e liberação dos pacientes; 3. Padronizar orientações ao paciente e familiares de pacientes com TCE leve; 4. Técnicas e avaliações especializadas como ressonância magnética convencional (RM), RM com espectroscopia de prótons, RM por difusão ou SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), eventualmente necessárias; 5. Estabelecer diretrizes gerais de conduta clínica e/ou cirúrgica quando se identificar lesão intracraniana em paciente com TCE leve.

EVOLUÇÃO E DESFECHO: Identificação de complicações e seqüelas do TCE através da avaliação pela Escala de Evolução de Glasgow,“Glasgow Outcome Scale”.

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DEFINIÇÃO São considerados pacientes com traumatismo craniencefálico leve aqueles admitidos com nível de consciência de 13 a 15 pontos na ECGla(B).A incidência do TCE leve gira em torno de 300.0 casos novos por ano nos EUA, sendo ainda considerado um número subestimado(B).Esses pacientes permanecem internados de 52% a 72%(B).

AVALIAÇÃO INICIAL História clínica, exame físico geral, avaliação neurológica através da ECGla(D), neuropsicológica (se necessário) e o RX simples de crânio fornecem informações básicas para estratificação de risco de um paciente ter ou desenvolver lesão neurocirúrgica. Fatores de risco incluem: tipo e gravidade do acidente, nível de consciência, sinais e sintomas neurológicos e presença de fratura no RX de crânio(B).

Embora a tomografia computadorizada (TC) ofereça maior sensibilidade, a realização deste exame em todos pacientes que sofreram TCE leve é impraticável e não é recomendada como rotina(B).

É necessária uma triagem dos pacientes para otimizar a alta imediata, a realização de exames mais acurados e o estabelecimento de um período de observação ou internação(B).

A despeito desta triagem, a possibilidade do desenvolvimento de lesões neurocirúrgicas tardias(D) torna necessária uma folha de orientações básicas para o paciente ou seu acompanhante no momento da alta hospitalar(D). (Anexo I)

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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E CONDUTA INICIAL São considerados dois grupos de pacientes com TCE leve, de acordo com o nível de consciência (B):

Pacientes com 13 a 15 pontos na ECGla (B); Pacientes com 13 e 14 pontos na ECGla e TCE leve de alto risco e 15 pontos TCE leve (B);

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ANEXO I(D) - Orientações ao paciente e acompanhante

Até o momento não pudemos constatar, através dos exames realizados, qualquer evidência de que o TCE deste paciente tenha sido significativo para que ele permaneça em observação ou admitido neste hospital, portanto será LIBERADO. Entretanto, novos sintomas, sinais e complicações inesperadas podem ocorrer horas, dias, semanas ou até meses após o traumatismo. As primeiras 48 horas são as mais críticas. É aconselhável que este paciente permaneça em companhia de alguém confiável pelo menos durante este período.O paciente deve retornar ao hospital especializado imediatamente, se aparecerem sintomas ou sinais abaixo relacionados:

Cefaléia. Sonolência excessiva ou insônia. Irritabilidade, ansiedade ou labilidade emocional. Desmaio, fraqueza, diminuição da força nas pernas, metade do corpo ou formigamento, adormecimento no corpo. Dificuldade de falar ou entender, de memória, ou para se concentrar . Distúrbio de personalidade ou de comportamento. Confusão mental ou piora progressiva da consciência. Náuseas, vômitos, tonturas ou convulsão. Diminuição da audição, da visão ou intolerância á luz. Movimento estranho dos olhos, visão dupla. Alteração da respiração das batidas do coração, febre (t>37,8ºc). Perda de líquido ou sangue pelo ouvido ou nariz. Tamanhos ou formas das pupilas dos olhos diferentes. Quadro depressivo ou de agessividade. Dor na nuca ou durante movimentos do pescoço. Dificuldades para realizar suas atividades domésticas ou no emprego.

Pode continuar usando somente as medicações prescritas por seu MÉDICO, porém, não use sedativos ou remédios para dormir, xarope para tosse, ou outras que possam produzir sono ou bebidas alcoólicas, ao menos durante 48 horas. Durante o sono, peça para ser acordado freqüentemente, para que se possa avaliar a presença das orientações acima.

_ Assinatura

Recebi o Original em _/_/_ * Obs.: Este documento será feito em 2 vias, sendo retida a 2a via na instituição.

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Pacientes com 14 e 15 pontos na ECGla são considerados como TCE leve e 13 pontos como TCE moderado, por apresentarem achados tomográficos, cirúrgicos e evolução compatíveis(B). As diretrizes ao paciente com TCE leve dividem os pacientes com 15 pontos na ECGla em três categorias: alto, médio ou baixo risco de apresentar ou desenvolver lesão neurocirúrgica (D).

Os pacientes com 14 pontos na ECGla são categorizados como TCE de alto risco de desenvolverem ou apresentarem lesões neurocirúrgicas,pois é um grupo especial que, quase sempre, são admitidos na Emergência com TCE associado a ingestão etílica ou de drogas ilícitas, dificultando a sua avaliação do nível de consciência pela ECG(D)(B).

Criança espancada, TCE obstétrico, gestante, distúrbio da coagulação e crase sangüínea, etc; Fístulaliquóricacom ou sem débitode LCR; TCE com múltiplos traumatismos; Lesões petequiais sugestivas de embolia gordurosa; Piora do nível e conteúdo da consciência ou sinais de localização; Síndrome de Claude-Bernard-Horner; Síndrome de irritação meníngea; Distúrbios de funções mentais superiores; Déficit de acuidade visual; Ferimento por arma branca; Lesão vascular traumática cérvico-craniana.

Pacientes de alto risco devem ser sempre submetidos à TC e mesmo com resultado normal, deverão permanecer internados para novas avaliações(B). (Gráfico 1)

História de sintomas neurológicos ou envolvimento em acidente grave e/ou com vítimas fatais e/ou história admissional obscura ou não confiável – (por exemplo criança espancada); Equimose órbito -palpebral, retroauricular ou lesão significativa de couro cabeludo; Quadro clínico sugestivo de intoxicação por álcool ou drogas ilícitas; Cefaléia progressiva, vômitos ou convulsão; Perda momentânea da consciência; Desorientação têmporo-espacial, amnésia retrógrada ou pós-traumática; Alterações neuropsicológicas: amnésia póstraumática; distúrbio da memória visual ou nominativa, distúrbio do comportamento, déficit de atenção ou de concentração; Síncope pós-traumatismo (síndrome vaso-vagal); Idade inferior a 2 anos, exceto se o traumatismo for muito trivial; Pacientes com múltiplos traumatismos; Suspeita de lesão penetrante ou lesão facial grave; Paciente com fratura de crânio, sem lesões intracranianas à tomografia de crânio com anosmia ou anacusia; Paciente de baixo risco que evolui com sintomatologia clínico-neurológica persistente.

Pacientes de médio risco deverão ser internados e submetidos à TC(B).

Pacientes com exame tomográfico normal deverão permanecer em observação por 12 horas(B). (Gráfico 1)

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TCE por mecanismo de trauma de pequena intensidade,totalmente assintomáticos, exame físico geral normal, sem alteração neurológica. RX de crânio pode ser realizado a critério médico, não TC; Sinais ou sintomas mínimos; Cefaléia discreta e não progressiva; Tontura ou vertigem temporárias; Hematoma subgaleal ou laceração, pequenos com RX de crânio ou TC normais; Pacientes com RX de crânio que revela alterações serão submetidos à TC de crânio, se normal observação, se anormal internação;

Pacientes com ECGla 15 de baixo risco receberão alta com a Folha de Orientação ao

Paciente e Acompanhante(D), RX de crânio pode ser feito a critério médico(B). (Gráfico 1)

OS PACIENTES COM ECGlA 13 OU 14 SEMPRE DEVERÃO SER INTERNADOS E SUBMETIDOS À TC DE CRÂNIO (B).

Pacientes que realizam TC e tem resultado normal, são admitidos para observação por pelo menos 12 horas para novas avaliações por exames comprobatórios disponíveis (B). Piora dos sintomas gerais ou do exame neurológico pode necessitar reavaliação radiológica com TC, mesmo horas após a realização do primeiro exame, pois no momento do primeiro exame o processo hemorrágico pode ainda estar em formação (D).

Gráfico 1(B)

PACIENTE COM TCE LEVE ECGla 13 - 15

ALTO RISCOECGla = 15MÉDIO RISCOECGla = 15BAIXO RISCO ECGla = 15

TC de Crânio Normal Observação por 12 h

Medidas ClínicasMedidas Clínicas ou Cirúrgicas

TC de Crânio Anormal Internação

ALTA HOSPITALAR COM FOLHA DE ORIENTAÇÃO AO PACIENTE E ACOMPANHANTE Diagnóstico e Tratamento do Traumatismo Craniencefálico Leve

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Paciente com distúrbio da crase sangüínea ou coagulação deve repetir TC nas primeiras 48 horas, mesmo que não apresente sintomas, pois a incidência de hematomas tardios neste grupo é elevada(D). A RM com espectroscopia de prótons pode ser solicitada neste grupo para o diagnóstico preciso de concussão cerebral grave revelando a presença de distúrbio neuroquímico(B), também pode ser solicitada quando ocorre piora neurológica neste grupo para diagnosticar lesões que não são reveladas pela TC, como isquemia, lesão axonal difusa(B) ou embolia gordurosa (B). Pacientes com suspeita de embolia gordurosa encefálica, mesmo com TC normal, pode ser submetido à RM para confirmação diagnóstica de embolia gordurosa ou ser submetido ao Doppler Transcraniano (D). O SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) pode ser solicitado para avaliação da microvasculatura e da perfusão celular encefálica ou a hemodinâmica cerebral através do Doppler Transcraniano (D). ACOMPANHAMENTO NEUROLÓGICO Na observação de um paciente com TCE leve se evoluir com melhora dos sintomas pode receber alta com segurança em 12 horas ou menos (B).

Pacientes que ficaram em observação também devem receber a Folha de Orientação ao Paciente e Acompanhante no momento da alta(D).

CONDUTA NA PRESENÇA DE LESÕES FOCAIS As principais lesões focais de indicação cirúrgica são os hematomas extradurais, os hematomas subdurais agudos, as contusões cerebrais, os hematomas intraparenquimatosos traumáticos e a laceração do lobo temporal ou frontal (D).

Existem poucas dúvidas a respeito da indicação cirúrgica de lesões com efeito expansivo em pacientes com piora neurológica, entretanto, os critérios de indicação para pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos com lesões pequenas, como é freqüentemente o caso nos pacientes com TCE leve, são controversos (D).

Apesar da controvérsia, é consenso de que os critérios de indicação cirúrgica incluem localização da lesão, tamanho, aumento de volume, desvio das estruturas da linha mediana, presença de lesões associadas e quadro neurológico(B). Pacientes não suscetíveis a cirurgias imediata como idosos, portadores de graves doenças sistêmicas ou lesões tardias deverão ser acompanhados rigorosamente.

A conduta conservadora em determinados pacientes depende da existência de infra-estrutura que permita observação constante, acesso rápido a TC, centro cirúrgico e equipe neurocirúrgica.

Hematomas extradurais pequenos (HED) (D). São considerados hematomas as lesões com espessura superior a 0,5 cm. Por se originarem geralmente de sangramento arterial, podem aumentar de volume rapidamente, de modo que a indicação cirúrgica deve ser agressiva.

Pelo risco de descompensação súbita, HED localizados na fossa média ou na fossa posterior

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TCa-Tomografia de Crânio à admissão HSD - Hematoma Subdural HED - Hematoma Extradural HIP - Hematoma Intraparenquimatoso

TCH-Tumefação Cerebral Hemisférica TF-Tumefação Cerebral Focal ST/IT-Supra / Infratentorial

Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina devem ser drenados mesmo quando pequenosou assintomáticos.Em outras localizações, quando o desvio das estruturas medianas for inferior a 5 m, volume for inferior a 30 cme espessura inferior a 1 cm,

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Gráfico 2(B)

PACIENTE COM TCE, SEM OU COM SINAIS E SINTOMAS NEUROLÓGICOS COM LESÃO À TC DE CRÂNIO TC = DLM ≤5 m + VOLUME (ST) ≤30 cmOU (IT) ≤16 cm

1. HSD 2. HED ISOLADO 3. CONTUSÃO 4. HIP 5. TCH 6. INFARTO

1.HED ISOLADO OU CONTUSÃO NA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR 2.HED COM LESÃO ASSOCIADA (HSD, HIP, CONTUSÃO, TCH) 3.LACERAÇÃODOLOBOTEMPORAL COMOUSEMHSD, 4. QUALQUER LESÃO COM DESVIO

DA LINHA MÉDIA >5mm OU VOLUME ST >30 OU IT >23cm3

ECGla=15 ECGla=13-14 a conduta pode ser conservadora(D), porém considerar que a fase de reexpansão do hematoma pode variar de 6 a 15 dias(B). (Gráfico 2)

HED associados a outras lesões focais ou difusas que aumentam o volume intracraniano devem ser drenados (Gráfico 2).

Pacientes idosos ou com doenças sistêmicas que o impossibilitem de serem submetidos a

Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina anestesia devemos optar inicialmente por conduta conservadora, em casos extremos será indicada a exérese do hematoma.

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