Caderno de educação básica

Caderno de educação básica

(Parte 3 de 10)

• Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso características do sono, função sexual, doença pulmonar obstrutiva crônica.

• História pregressa: gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca.

• História familiar de acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana prematura (homens < 5 anos, mulheres < 65 anos); morte prematura e súbita de familiares próximos.

• Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar, condições de trabalho e grau de escolaridade.

• Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína.

• Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento (corticoesteróides, anti-inflamatórios, anorexígenos, anti-depressivos, hormônios).

• Atividade física.

No exame físico do paciente hipertenso deve-se prestar especial atenção a algumas recomendações, conforme descrito no Quadro 5.

Quadro 5. Dados relevantes do exame físico dirigido ao paciente hipertenso • Obtenção de peso e altura para cálculo do índice de massa corporal e aferição do perímetro da cintura.

• Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária.

• Sinais vitais: medida da PA e freqüência cardíaca.

• Pescoço: palpação e ausculta das arterias carótidas, verificação de turgência jugular e palpação de tireóide.

• Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo: arritmias; 3ª bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4ª bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2ª bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico.

• Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos.

17Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica

• Exame do abdome: massa abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais.

• Extremidades: palpação de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou retardo do pulso das artérias femorais sugerem coarctação da aorta ou doença arterial periférica.

• Avaliação de edema.

• Exame neurológico sumário.

• Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.

Em atendimento primário, o paciente hipertenso deverá ser submetido aos seguintes exames subsidiários: •Exame de urina rotina (tipo 1).

•Dosagem de creatinina -utilizar fórmula de Cockcroft-Gault para estimar a depuração (Ver Caderno de Atenção Básica nº14-Prevenção Clínica de Doença Cardiovascular, Cérebrovascular e Renal Crônica).

Equação de Cockcroft-Gault: Ccr ml/in = (140-idade) * peso * (0,85, se mulher) 72 * Cr sérica (mg/dl)

•Glicemia de jejum. •Hematócrito.

•Colesterol total, LDL, HDL e triglicérides.

•Eletrocardiograma convencional.

Se após avaliação inicial, o exame de urina mostrar proteinúria, deve ser solicitado proteinúria de 24 horas. Se o exame for negativo, a avaliação deve prosseguir com dosagem de microalbuminúria de 24 horas ou em amostra isolada (neste caso corrigir pela creatinina urinária).

18Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica

Fluxograma do Exame de Urina para o Grupo de Risco de DRC

OBS: Para avaliação e encaminhamentos necessários no sentido de promover a prevenção clínica da Doença Renal Crônica, verificar o capítulo IV do Caderno da Atenção Básica nº14.

Outros métodos para aferição da pressão arterial

Há outros métodos para caracterizar a pressão usual dos indivíduos. A Monitorização Residencial da

Pressão Arterial (MRPA) é o registro da pressão arterial por método indireto, com três medidas pela manhã e três à noite, durante 4-5 dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho com aparelhos validados. São consideradas anormais na MRPA as médias, de pelo menos 12 medidas, de pressão arterial acima de 135/85 m Hg.

A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) é o método que permite o registro indireto e intermitente da pressão arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na vigília e durante o sono. São consideradas anormais na MAPA as médias de pressão arterial de 24 horas, vigília e sono acima de 130/80, 135/85 e 120/70 m Hg, respectivamente.

Em casos excepcionais pode ser necessária a avaliação da pressão arterial em situações do cotidiano, sem interferência da equipe médica, através de MAPA ou MRPA. As indicações mais freqüentes são avaliação de efeito do avental branco e avaliação terapêutica anti-hipertensiva, quando em tratamento otimizado e persistência de níveis elevados, ou indícios de progressão em órgão-alvo com controle adequado da pressão arterial em visitas ambulatoriais.

Exame de Urina tipo 1

NegativaPositiva
Microalbuminúria Proteinúria de 24 horas

Presença de proteína

(de 24 horas ou amostra isolada corrigida pela creatinina urinária)

19Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica

Figura 1. Avaliação diagnóstica e decisão terapêutica na hipertensão arterial

* Tratamento Medicamentoso se insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou diabete. ** Tratamento Medicamentoso se múltiplos fatores de risco.

OBS: Escore de Framingham: ver Caderno Atenção Básica nº14-Prevenção Clínica de DCV e DRC.

Avaliação de Hipertensão Histórico e Exame Clínico - Medida da PA adequada

Investigação clínico-laboratorial

Exame de urina, potássio, creatinina, glicemia de jejum, hematócrito, colesterol total, HDL, triglicérides, ECG.

Decisão terapêutica segundo risco e pressão arterial

Confirmar PA elevada em nova consulta (1 mês)

Avaliar fatores de risco e calcular Escore de Framingham Definir existência de lesão de órgão-alvo

História de pressão arterial PA elevada no consultório

Risco BAIXORisco MODERADORisco ALTO

(Parte 3 de 10)

Comentários