Caderno de educação básica

Caderno de educação básica

(Parte 6 de 10)

–Permitir a administração em menor número possível de tomadas, diárias, com preferência para posologia de dose única diária.

• Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos. • Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertensão em estágios 2.

29Cadernos de Atenção Básica – nº 15 Hipertensão Arterial Sistêmica

• Respeitar o período mínimo de quatro semanas, salvo em situações especiais, para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos. • Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos. • Considerar as condições socioeconômicas.

Agentes anti-hipertensivos

Os agentes anti-hipertensivos exercem sua ação terapêutica através de distintos mecanismos que interferem na fisiopatologia da hipertensão arterial. Basicamente, podem ser catalogados em cinco classes, como mostra o Quadro 13:

Quadro 13. Classes de anti-hipertensivos • Diuréticos.

• Inibidores adrenérgicos.

• Vasodilatadores diretos.

• Antagonistas do sistema renina-angiotensina.

• Bloqueadores dos canais de cálcio.

Entre os fármacos mais estudados e que se mostraram benéfico em reduzir eventos cardiovasculares, cerebrovasculares e renais maiores estão os diuréticos em baixas doses. Considerando ainda o baixo custo e extensa experiência de emprego, são recomendados como primeira opção anti-hipertensiva na maioria dos pacientes hipertensos. Devem ser prescritos em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertensão arterial em estágio 1 que não responderam às medidas não-medicamentosas. Entretanto, a monoterapia inicial é eficaz em apenas 40% a 50% dos casos. Muitos pacientes necessitam a associação com anti-hipertensivo de outra classe, como inibidores da ECA, beta-bloqueadores, antagonista do cálcio.

Para pacientes em estágio 2, pode-se considerar o uso de associações de fármacos anti-hipertensivos como terapia inicial. Sua escolha deverá ser pautada nos princípios gerais descritos no fluxograma a seguir (Figura 2). No Quadro 14 estão descritos os fármacos disponíveis na rede básica do SUS e respectiva posologia. Fármacos anti-hipertensivos adicionais previstos na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) encontram-se descritos no Anexo 1.

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Quadro 14. Fármacos anti-hipertensivos disponíveis na rede básica do SUS.

Figura 2. Tratamento da hipertensão arterial

Grupos e representantesDose diária (mg)Intervalo de dose (h)Riscos de emprego mais importantes

Diuréticos Tiazídicos Hidroclorotiazida

12,5 - 5024Hipocalemia, hiperuricemia

De alçaFurosemida 20 - 32012 - 24Hipovolemia, hipocalemia

Antagonistas adrenérgicos Bloqueadores beta Propranolol

80 - 3206 - 12Em predispostos: broncoespasmo, doença arterial periférica, bradiarritmias

Antagonistas do SRA Inibidores da ECA

Captopril Enalapril

80 - 32012,5 - 1505 – 406 – 1212 – 24 Tosse, hipercalemia

ESTÁGIO 1

Diurético tiazídico (pode ser considerado:

B, iECA, antagonista-cálcio – em situações específicas)

ESTÁGIO 2

Classes distintas em baixas doses (usualmente diurético tiazídico + B, iECA ou antagonista-cálcio)

Aumentar a dose

Substituir a monoterapia

Adicionar o segundo fármaco Aumentar a dose da associação

Trocar a associação Adicionar o terceiro fármaco

Adicionar outros anti-hipertensivos

(B=beta-bloqueador; iECA = Inibidores da enzima conversora da angiotensina)

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Esquemas terapêuticos: monoterapia ou terapia combinada?

A abordagem terapêutica da hipertensão arterial deve ser periodicamente reavaliada para definir se alguma mudança é necessária para manter os níveis pressóricos próximos da metas desejáveis. Em geral, principalmente nos casos de hipertensão menos grave, o tratamento é iniciado com monoterapia e depois, com o passar do tempo e dependendo da resposta do paciente à terapêutica, quase sempre é necessária a adoção de terapias combinadas, envolvendo dois ou mais agentes anti-hipertensivos com diferentes mecanismos de ação.

Com base em evidências de estudos recentes, mostrando que em cerca de dois terços dos casos a monoterapia não foi suficiente para atingir as reduções pressóricas previstas, há uma clara tendência atual para a introdução mais precoce de terapêutica combinada de anti-hipertensivos, até mesmo como primeira medida farmacológica para pacientes com hipertensão em estágio 2.

Algumas situações clínicas indicam o uso preferencial de alguns fármacos anti-hipertensivos, que pode auxiliar na escolha da monoterapia ou próximo fármaco a ser associado, conforme descrito no Quadro 15.

O esquema anti-hipertensivo instituído deve, evidentemente, manter a qualidade de vida do paciente em padrões adequados, de modo a estimular a adesão do paciente às recomendações médicas. É importante salientar que um número substancial de pacientes hipertensos acaba abandonando o tratamento depois de alguns meses, em função de vários fatores ligados a problemas financeiros ou de falta de informação sobre a importância da manutenção do tratamento pelo resto da vida.

Quadro 15. Escolha de anti-hipertensivos em algumas condições clínicas.

ICC: insuficiência cardíaca congestiva;VE: ventrículo esquerdo; DRC: doençarenal crônica; AVC: acidente vascular cerebral.

Classe de anti-hipertensivosIndicações FavoráveisPossíveis indicações

Antagonistas do cálcioIdosos (> 65 anos), angina de peito, HAS sistólica

Alfa-bloqueadores Hiperplasia benigna próstata

Beta-bloqueadoresInfarto prévio, angina de peito, taqui-arritmias, ICC ICC

Inibidores da ECAInsuficiência cardíaca, disfunção

VE, pós-infarto, nefropatia diabética tipo 1, pós-AVC, DRC, proteinúria nefropatia diabética tipo 2

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