Promoção da saúde e qualidade de vida

Promoção da saúde e qualidade de vida

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Em Adelaide também se afirma a visão global e a responsabilidade internacionalista da promoção da saúde, quando se estabelece que, devido ao grande fosso existente entre os países quanto ao nível de saúde, os países desenvolvidos teriam a obrigação de assegurar que suas próprias políticas públicas resultassem em impactos positivos na saúde das nações em desenvolvimento.

A III Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Sundsvall, na Suécia, em 1991, foi a primeira conferência global a focar diretamente a interdependência entre saúde e ambiente em todos os seus aspectos (WHO, 1991). Ocorreu na efervescência prévia à primeira das grandes conferências das Nações Unidas previstas para "preparar o mundo para o século XXI": a Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento, a Rio-92. Ampliava-se, então, a consciência internacional de indivíduos, movimentos sociais e governos sobre os riscos de um colapso do planeta diante das inúmeras e profundas agressões ao meio ambiente.

O evento trouxe, com notável potência, o tema do ambiente para a arena da saúde, não restrito apenas à dimensão física ou natural, mas também enfatizando as dimensões social, econômica, política e cultural. Assim, refere-se aos espaços em que as pessoas vivem: a comunidade, suas casas, seu trabalho e os espaços de lazer e engloba também as estruturas que determinam o acesso aos recursos para viver e as oportunidades para ter maior poder de decisão, vale dizer, as estruturas econômicas e políticas.

A conferência sublinha quatro aspectos para um ambiente favorável e promotor da saúde:

1) A dimensão social, que inclui a maneira pela qual normas, costumes e processos sociais afetam a saúde, alertando para as mudanças que estão ocorrendo nas relações sociais tradicionais e que podem ameaçar a saúde, como o crescente isolamento social e a perda de valores tradicionais e da herança cultural em muitas sociedades.

2) A dimensão política, que requer dos governos a garantia da participação democrática nos processos de decisão e a descentralização dos recursos e das responsabilidades.

3) A dimensão econômica, que requer o reescalonamento dos recursos para setores sociais, incluindo a saúde e o desenvolvimento sustentável.

4) A utilização da capacidade e conhecimento das mulheres em todos os setores, inclusive o político e o econômico.

O documento insiste na viabilidade da criação de ambientes favoráveis, fazendo menção às inúmeras experiências oriundas de todo o mundo, desenvolvidas particularmente no nível local, que cobrem as áreas reunidas como cenários para a ação na denominada pirâmide dos ambientes favoráveis de Sundsvall: educação, alimentação e nutrição, moradia e vizinhanças, apoio e atenção social, trabalho e transporte. As experiências referentes a esses campos, relatadas em Sundsvall, foram reunidas e revisadas em um informe publicado pela OMS (Hanglund et al., 1996).

A Conferência de Jacarta (WHO, 1997) foi a primeira a se realizar num país em desenvolvimento. Pode-se dizer que, desde o seu subtítulo (novos atores para uma nova era), pretendeu ser uma atualização da discussão sobre uma dos campos de ação definidos em Ottawa: o reforço da ação comunitária.

A conferência reconheceu que os métodos em promoção da saúde baseados no emprego de combinações das cinco estratégias de Ottawa são mais eficazes que os centrados em um único campo, e que diversos cenários (cidades, comunidades locais, escolas, lugares de trabalho etc.) oferecem oportunidades práticas para a execução de estratégias integrais.

Em Jacarta foram definidas cinco prioridades para o campo da promoção da saúde nos próximos anos:

1) Promover a responsabilidade social com a saúde, através de políticas públicas saudáveis e comprometimento do setor privado.

2) Aumentar os investimentos no desenvolvimento da saúde, através do enfoque multissetorial, com investimentos em saúde, e também em educação, habitação e outros setores sociais.

3) Consolidar e expandir parcerias para a saúde entre os diferentes setores e em todos os níveis de governo e da sociedade.

4) Aumentar a capacidade da comunidade e fortalecer os indivíduos para influir nos fatores determinantes da saúde, o que exige educação prática, capacitação para a liderança e acesso a recursos.

5) Definir cenários preferenciais para atuação (escolas, ambientes de trabalho etc.).

A Declaração de Bogotá - o documento de lançamento da promoção da saúde na América Latina - reconhece a relação de mútua determinação entre saúde e desenvolvimento, afirmando que a promoção da saúde na América Latina deve buscar a criação de condições que garantam o bem-estar geral como propósito fundamental do desenvolvimento. Assume que, assolada pelas desigualdades que se agravam pela prolongada crise econômica e as políticas de ajuste macroeconômico, a América Latina enfrenta a deterioração das condições de vida da maioria da população, junto com um aumento dos riscos para a saúde e uma redução dos recursos para enfrentá-los.Por conseguinte, o desafio da promoção da saúde na América Latina consiste em transformar as relações excludentes, conciliando os interesses econômicos e os propósitos sociais de bem-estar para todos, assim como trabalhar pela solidariedade e a eqüidade social, condições indispensáveis para a saúde e o desenvolvimento (OPAS, 1992).

O documento estabelece cinco princípios ou premissas:

1) A superação das complexas e profundas desigualdades de tipos econômico, ambiental, social, político e cultural, como relativas à cobertura, acesso e qualidade nos serviços de saúde.

2) A necessidade de novas alternativas na ação de saúde pública, orientadas a combater simultaneamente as enfermidades causadas pelo atraso e a pobreza e aquelas que se supõe derivadas da urbanização e industrialização.

3) A reafirmação da democracia nas relações políticas e sociais.

4) A conquista da eqüidade ao afirmar que o papel da promoção da saúde consiste não só em identificar os fatores que favorecem a iniqüidade e propor ações para aliviar seus efeitos, como também atuar como agente de transformações radicais nas atitudes e condutas da população e seus dirigentes.

5) O desenvolvimento integral e recíproco dos seres humanos e das sociedades.

A Declaração de Santa Fé de Bogotá aponta três estratégias para a promoção da saúde na América Latina:

1) Impulsionar a cultura da saúde, modificando valores, crenças, atitudes e relações.

2) Transformar o setor saúde, pondo em relevo a estratégia de promoção da saúde.

3) Convocar, animar e mobilizar um grande compromisso social para assumir a vontade política de fazer da saúde uma prioridade.

O documento define ainda onze compromissos indispensáveis para a implementação da promoção da saúde na América Latina:

1) Impulsionar o conceito de saúde condicionada por fatores políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos, e a promoção da saúde como estratégia para modificar esses fatores condicionantes.

2) Convocar as forças sociais para aplicar a estratégia de promoção da saúde.

3) Incentivar políticas públicas que garantam a eqüidade e favoreçam a criação de ambientes e opções saudáveis.

4) Estabelecer mecanismos de concertamento e negociação entre os setores sociais e institucionais.

5) Reduzir gastos improdutivos, como os gastos militares, o desvio de fundos públicos para a geração de lucros privados, a profusão de burocracias excessivamente centralizadas e outras fontes de ineficiências e desperdícios.

6) Fortalecer a capacidade da população para participar nas decisões que afetam sua vida e para optar por estilos de vida saudáveis.

7) Eliminar os efeitos diferenciais das desigualdades sobre a mulher.

8) Estimular o diálogo de saberes diversos.

9) Fortalecer a capacidade de convocação do setor saúde para mobilizar recursos na direção da produção social de saúde, estabelecendo as responsabilidades dos diferentes atores sociais em seus efeitos sobre a saúde.

10) Reconhecer como trabalhadores e agentes de saúde as pessoas comprometidas com os processos de promoção da saúde.

11) Estimular a investigação em promoção da saúde, para gerar ciência e tecnologia apropriada e disseminar o conhecimento resultante.

 

Políticas públicas saudáveis, intersetorialidade e municípios saudáveis1

No debate sobre promoção da saúde e qualidade de vida, um especial destaque deve ser dado ao tema das políticas públicas saudáveis, da governabilidade, da gestão social integrada, da intersetorialidade, das estratégias dos municípios saudáveis e do desenvolvimento local. No nosso entendimento, estes são mecanismos operacionais concretos para a implementação da estratégia da promoção da saúde e da qualidade de vida, com ênfase particular no contexto do nível local.

Na realidade, não é novo o reconhecimento da contribuição das políticas públicas para a saúde das populações. Remonta aos primórdios do Estado moderno, por volta do século XVII, embora o advento da era microbiológica, em meados do século XIX, tenha restringido o escopo da ação sanitária, despojando-a de seu caráter de intervenção social e enfatizando seu caráter técnico e setorial, modelando o paradigma clássico da saúde pública e dos serviços de saúde modernos.

Entretanto, de forma curiosa e até paradoxal, a relação entre políticas públicas e saúde volta a ganhar relevo nos últimos anos, não tanto pelos benefícios, mas pelos malefícios por elas gerados. São notórios, e por vezes dramáticos, os efeitos das políticas que impulsionaram a economia urbano-industrial ao longo do século XX: desigualdades sociais, danos ambientais irreparáveis em alguns casos, ambientes sociais mórbidos geradores de sociopatias e psicopatias (violência, drogas etc.).

A idéia moderna de políticas públicas saudáveis envolve um duplo compromisso: o compromisso político de situar a saúde no topo da agenda pública, promovendo-a de setor da administração a critério de governo, e o compromisso técnico de enfatizar, como foco de intervenção, os fatores determinantes do processo saúde-doença.

A perspectiva das políticas públicas saudáveis distingue-se e ultrapassa em abrangência as ações ambientais da saúde pública tradicional e, mesmo, as políticas urbanas de expansão de serviços e bens de consumo coletivo. Implica uma abordagem mais complexa, devendo ser compreendida como uma (re)formulação inovadora tanto do conceito de saúde quanto do conceito de Estado (e, portanto, de política pública) e de seu papel perante a sociedade.

A nova concepção de saúde importa uma visão afirmativa, que a identifica com bem-estar e qualidade de vida, e não simplesmente com ausência de doença. A saúde deixa de ser um estado estático, biologicamente definido, para ser compreendida como um estado dinâmico, socialmente produzido. Nesse marco, a intervenção visa não apenas diminuir o risco de doenças, mas aumentar as chances de saúde e de vida, acarretando uma intervenção multi e intersetorial sobre os chamados determinantes do processo saúde-enfermidade: eis a essência das políticas públicas saudáveis.

Proporcionar saúde significa, além de evitar doenças e prolongar a vida, assegurar meios e situações que ampliem a qualidade da vida "vivida", ou seja, ampliem a capacidade de autonomia e o padrão de bem-estar que, por sua vez, são valores socialmente definidos, importando em valores e escolhas. Nessa perspectiva, a intervenção sanitária refere-se não apenas à dimensão objetiva dos agravos e dos fatores de risco, mas aos aspectos subjetivos, relativos, portanto, às representações sociais de saúde e doença.

A nova concepção de Estado, subjacente à proposta das políticas públicas saudáveis, é aquela que (re)estabelece a centralidade de seu caráter público e de sua responsabilidade social, isto é, seu compromisso com o interesse público e com o bem comum. Numa perspectiva de reforma do Estado, isso implica um esforço (desenho institucional) de superar deficits de eficiência/efetividade (capacidade de fazer o que deve ser feito) e deficits de representatividade/sensibilidade (capacidade de definir o que precisa ser feito, segundo o interesse e as necessidades da sociedade).

Nesse contexto, é possível superar a idéia de políticas públicas como iniciativas exclusivas ou monopolísticas do aparelho estatal. Serão sempre fruto de interlocução e pactuação entre atores sociais em situação. Elaboradas e pactuadas em fóruns participativos, expressivos da diversidade de interesses e necessidades sociais, as políticas públicas tendem a ser comprometidas com a saúde, quando têm sua implementação controlada pela participação ativa da sociedade. Representam, assim, uma nova e mais adequada redistribuição de direitos e responsabilidades entre o Estado e a sociedade.

O empowerment da população organizada, através da difusão ampla das evidências das relações entre saúde e seus pré-requisitos, assim como da construção de mecanismos de atuação eficientes, é central na estratégia da promoção da saúde para a reivindicação por políticas públicas saudáveis. Numa nova distribuição de deveres e direitos entre o Estado e a sociedade, entre indivíduos e coletivos, entre público e privado, a questão da participação não deve ser entendida como concessão ou normatividade burocrática, mas como pré-requisito institucional e político para a definição da "saúde que queremos". Não é apenas uma circunstância desejável, mas uma condição indispensável para a viabilidade e efetividade das políticas públicas.

Um cuidado importante é evitar que a defesa necessária de políticas públicas saudáveis implique uma subordinação de outros setores governamentais à esfera da saúde, gerando resistências e suscitando isolamentos. Tendo na interdisciplinaridade o seu fundamento cognitivo e na intersetorialidade a sua ferramenta operacional, as políticas saudáveis, para não se limitarem a uma normatividade burocrática socialmente natimorta, devem suscitar ou partir de pactos horizontais com parceiros de outros setores governamentais e de outras comunidades epistêmicas, como os urbanistas, os educadores etc.

A intersetorialidade pode ser definida como o processo no qual objetivos, estratégias, atividades e recursos de cada setor são considerados segundo suas repercussões e efeitos nos objetivos, estratégias, atividades e recursos dos demais setores (OPAS, 1992).

Do ponto de vista conceitual, a intersetorialidade procura superar a visão isolada e fragmentada na formulação e implementação de políticas e na organização do setor saúde. Significa adotar uma perspectiva global para a análise da questão saúde, e não somente do setor saúde, incorporando o maior número possível de conhecimentos sobre outras áreas de políticas públicas, como, por exemplo, educação, trabalho e renda, meio ambiente, habitação, transporte, energia, agricultura etc., assim como sobre o contexto social, econômico, político, geográfico e cultural onde atua a política.

Essas áreas interagem entre si e com a área da saúde e, em conjunto, utilizam recursos da sociedade, influenciando a qualidade de vida e as demandas sobre os serviços de saúde. No processo de ação intersetorial é necessário obter conhecimentos tanto sobre os antecedentes, ou seja, os valores que levaram à formulação de determinada política, como também sobre o impacto que cada política setorial tem sobre a saúde da população.

De outro lado, a adoção da perspectiva global supõe também conhecer a complexidade das vinculações intersetoriais presentes em cada problema, objeto da política de saúde. Assim, a ação intersetorial pode questionar as conseqüências das diversas políticas sobre a saúde global da população ou sobre um determinado problema concreto de saúde, considerado em determinado território.

Forjar um Estado que opere a lógica da ação pública intersetorial supõe implementar uma nova institucionalidade social (CEPAL, 1998), entendida como o conjunto de organismos estatais encarregados do desenho, coordenação, execução e financiamento das políticas sociais, inclusive a de saúde.

Uma nova institucionalidade pública e estatal depende da configuração de uma autoridade social, ou o conjunto dos responsáveis pelas políticas sociais, que coordene as políticas intersetoriais, ou outros arranjos institucionais em torno de planos de desenvolvimento. Tal autoridade social deve ter posição de mesmo nível na estrutura de poder que as autoridades econômicas, com funções de planejamento e execução claramente definidas, além de recursos financeiros garantidos na repartição orçamentária. A coordenação social busca articular programas sociais dispersos entre instituições responsáveis pelos diversos âmbitos da política social.

Diversos países no Continente têm procurado desenhos institucionais que articulem instâncias governamentais intra e intersetorialmente com a sociedade civil. No caso de países de estrutura federativa, como o Brasil, torna-se necessária também a coordenação entre os diversos níveis administrativos e os subsetores sociais. Um enfoque deste tipo requer necessariamente a criação de redes interinstitucionais e uma nova cultura organizacional, aberta e horizontal, tornando-se imprescindível, ainda, melhorar a qualidade dos recursos humanos envolvidos e gerar novas formas de relações e comunicação entre os distintos âmbitos do aparelho estatal (CEPAL, 1998). As experiências em desenvolvimento são recentes na América Latina, não dispondo, ainda, de avaliações conclusivas deste novo modo de funcionamento estatal.

Recentemente, no Brasil, uma série de experiências de gestão pública e mobilização social suscitou a implementação organizada de uma perspectiva de ação intersetorial, sob o rótulo do desenvolvimento local integrado e sustentável (Comunidade Solidária, 1998). Está também em curso no país a proposta da Agenda 21 (CNUMAD, 1992), entendida não como uma agenda verde, senão como a construção social de uma agenda de desenvolvimento que toma em conta sua sustentabilidade em termos ambientais.

A saúde pública latino-americana pode, mais do que propugnar pela adoção da intersetorialidade e de uma nova institucionalidade social, no contexto do desenvolvimento local e da Agenda 21, contribuir efetivamente para a construção teórica e prática dessas propostas, através da estratégia dos municípios saudáveis,2 um modelo de articulação na formulação e implementação de políticas em prol da saúde, assim como da ação intersetorial.

O movimento das cidades saudáveis surgiu na Europa, no mesmo ano (1986) em que se realizou a já mencionada Conferência de Ottawa no continente americano. Segundo Ashton (1993), o projeto cidades saudáveis visava ao desenvolvimento de planos de ação locais para a promoção da saúde, baseados nos princípios de saúde para todos da OMS. Desde então vem crescendo continuamente, envolvendo hoje mais de 1.800 cidades, em várias redes desenvolvidas nos cinco continentes.

Referendado na Declaração de Santa Fé de Bogotá (OPAS, 1992) pela maioria dos países latino-americanos, assim como pela Carta de Promoção da Saúde no Caribe (OPAS, 1993), o movimento dos municípios saudáveis chegou à América Latina no início da década de 1990. Sua proposta pretende a articulação de políticas públicas multissetoriais na criação dos ambientes e condições para uma vida sadia com bem-estar. É, em última instância, uma forma de governar e administrar que requer e propicia a reestruturação dos sistemas de saúde e de sua articulação com outros sistemas, na conformação de políticas e programas integrados de desenvolvimento humano e bem-estar.

Segundo a OPAS (1998), este enfoque centra a ação e a participação da comunidade, assim como a educação sanitária e a comunicação para a saúde, em ampliar as atitudes pessoais e a capacidade da comunidade de melhorar as condições físicas e psicossociais nos espaços onde as pessoas vivem, estudam, trabalham e se divertem.

Para a OPAS, o movimento dos municípios saudáveis avançou rapidamente na região das Américas, num contexto de ampliação da descentralização e da participação democrática como o que se vem verificando na década de 1990, alcançando mais de 500 municípios em praticamente todos os países do Continente. Já foram realizados dois Encontros Latino-Americanos de Secretarias Municipais de Saúde - em Cuba (1994) e em Fortaleza, Brasil (1996) -, cujos objetivos foram consolidar a iniciativa da rede de municípios saudáveis e trocar experiências concretas desenvolvidas no Continente.

Sua configuração varia em cada município, compreendendo desde programas ainda unissetoriais e dirigidos à promoção de comportamentos individuais saudáveis até propostas bastante abrangentes, reunindo poder público e sociedade, com atividades que alcançam diversas dimensões e setores políticos, sociais e econômicos. Muitos países estão em processo de estabelecer redes nacionais para o intercâmbio de experiências e a busca de vantagens e incentivos nas negociações com os demais níveis do poder público.

A constituição de um programa de municípios saudáveis inclui, em geral, quatro fases: o início oficial e a determinação de prioridades; a preparação de um plano de ação; a unificação dos comitês organizadores e a execução de atividades e, por último, a criação de sistemas de informação para o monitoramento e avaliação do processo.

A articulação de políticas públicas municipais saudáveis, a ação intersetorial e a participação comunitária constituem as bases para o processo de estruturação de um município saudável. Um enorme desafio que ainda permanece é a identificação das melhores formas de institucionalidade social e de novas dinâmicas de gestão municipal integrada e participativa, que venham a permitir o alcance dos objetivos e metas traçadas para o processo.

 

Conclusões

Os profissionais de saúde, os movimentos sociais e as organizações populares, políticos e autoridades públicas têm responsabilidades sobre as repercussões positivas ou negativas que as políticas públicas têm sobre a situação de saúde e as condições de vida. A estratégia dos municípios saudáveis propicia, através de uma nova institucionalidade social a ser construída em cada momento histórico específico em que vivem as diferentes formações sociais, a promoção da saúde por intermédio da ação intersetorial, que viabiliza as políticas públicas saudáveis.

Não há receitas prontas. A mediação intersetorial e entre população e poder público, assim como a capacitação para o exercício da cidadania e do controle social são contribuições inestimáveis que a prática da promoção da saúde, por profissionais e ativistas da saúde, pode trazer ao movimento social.

A mudança da legislação e a introdução de inovações nos Programas de Agentes Comunitários de Saúde e de Saúde da Família e a ampliação do piso assistencial básico podem ocasionar, no caso brasileiro, um extraordinário impulso à qualidade de vida e às condições de saúde, sob a ótica da promoção da saúde.

Movimentos como a Agenda 21 local e propostas de desenvolvimento local podem contribuir enormemente para o estabelecimento de alianças pró-saúde e a introdução de inovações na gestão pública, em torno de processos como a intersetorialidade e as políticas públicas saudáveis. A defesa da saúde e da promoção da saúde junto a políticos e movimentos sociais pode conduzir à adoção mais rápida, e em maior profundidade, das estratégias aqui apontadas.

 

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