Diagnóstico e Tratamento das lombalgias e lombociatalgias

Diagnóstico e Tratamento das lombalgias e lombociatalgias

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Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Sociedade Brasileira de Reumatologia

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

Sociedade Brasileira de Neurocirurgia

Colégio Brasileiro de Radiologia

Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação

Elaboração Final:06 de Junho de 2001

Coordenador e Editor Médico:Cecin HA

Autoria:Brazil AV, Ximenes AC, Radu AS, Fernades AR, Appel C,

Maçaneiro CH, Ribeiro CH, Gomes C, Meirelles ES, Puertas EB, Landin E, Egypto EJP, Appel F, Dantas FLR, Façanha Fº FAM, Furtado GE, Carneiro Fº GS, Cecin HA, Defino HL, Carrete Jr. H, Natour J, Marques Neto JF, Amaral Fº JC, Provenza JR , Vasconcelos JTS, Amaral LLF, Vialle LRG, Masini M, Taricco MA, Brotto MWI, Daniel M, Sposito M, Morais OJS, Botelho RV, Xavier RM, Radominski SC, Daher S, Lianza S, Amaral SR, Antonio SF, Barros Fº TE, Viana U, Vieira VP, Ferreira WHR, Stump XMG

Diagnóstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociatalgias

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

2Diagnóstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociatalgias

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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS: Reunião consensual e multidisciplinar para elaboração do texto com inclusão das citações bibliográficas, numa colaboração das especialidades de reumatologia, ortopedia e traumatologia, neurocirurgia, radiologia, medicina física e reabilitação e patologia da coluna vertebral. A partir de um texto básico referencial elaborado pelo editor médico, os participantes, divididos em cinco grupos de trabalho, geraram, por acréscimos e subtrações ao texto básico, recomendações aprovadas, posteriormente, em plenária, que permitiram a edição de um texto preliminar. O documento do consenso foi veiculado pela Internet, para consulta pública, tendo recebido várias sugestões e comentários de especialistas no assunto. As propostas foram devidamente avaliadas por uma comissão julgadora e revisora, que selecionou as que foram incorporadas ao texto preliminar. O editor médico, a partir da versão revisada, chegou ao texto final publicado, que recebeu da Biblioteca Nacional o ISBN nº 85-901548-1-5. Uma versão resumida do referido consenso, com algumas adequações, foi elaborada em trabalho colaborativo entre o editor médico e a comissão técnica do projeto diretrizes AMB/CFM.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises. B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e séries de casos clínicos. D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.

OBJETIVOS: Oferecer informações sobre o diagnóstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias.

PROCEDIMENTOS: Diagnósticos e terapêuticos para as lombalgias e lombociatalgias.

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A dor lombar constitui uma causa freqüente de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaléia na escala dos distúrbios dolorosos que afetam o homem. No entanto, quando do atendimento primário por médicos não-especialistas, para apenas 15% das lombalgias e lombociatalgias, se encontra uma causa específica(D).

As dificuldades do estudo e da abordagem das lombalgias e lombociatalgias decorrem de vários fatores, dentre os quais, podem ser mencionados a inexistência de uma fidedigna correlação entre os achados clínicos e os de imagem(B); ser o segmento lombar inervado por uma difusa e entrelaçada rede de nervos, tornando difícil determinar com precisão o local de origem da dor, exceto nos acometimentos radículo-medulares; pelo fato das contraturas musculares, freqüentes e dolorosas, não se acompanharem de lesão histológica demonstrável; e, por serem raramente cirúrgicas, há escassas e inadequadas informações quanto aos achados anatômicos e histológicos das estruturas possivelmente comprometidas, o que torna difícil a interpretação do fenômeno doloroso.

Tais fatos fazem da caracterização etiológica da síndrome dolorosa lombar um processo eminentemente clínico, onde os exames complementares devem ser solicitados apenas para confirmação da hipótese diagnóstica.

Do ponto de vista evolutivo, as lombalgias, lombociatalgias e ciáticas podem ser caracterizadas como agudas ou lumbagos, subagudas e crônicas(D).

As dores lombares podem ser primárias ou secundárias, com ou sem envolvimento neurológico(D). Por outro lado, afecções localizadas neste segmento, em estruturas adjacentes ou mesmo à distância, de natureza a mais diversa, como congênitas, neoplásicas, inflamatórias, infecciosas, metabólicas, traumáticas, degenerativas e funcionais,podem provocar dor lombar.

A lombalgia idiopática,antigamente assim chamada, pois não se achava um substrato para sua causa,e que hoje é denominada de lombalgia mecânica comum, ou lombalgia inespecífica, é a

Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina forma anatomoclínica inicial de apresentação e a mais prevalente das causas de natureza mecânico-degenerativa.

Inúmeras circunstâncias contribuem para o desencadeamento e cronificação das síndromes dolorosas lombares (algumas sem uma nítida comprovação de relação causal) tais como: psicossociais, insatisfação laboral(B), obesidade(B), hábito de fumar(B), grau de escolaridade, realização de trabalhos pesados(B), sedentarismo, síndromes depressivas(B), litígios trabalhistas(B), fatores genéticos e antropológicos, hábitos posturais, alterações climáticas, modificações de pressão atmosférica e temperatura(B).

Condições emocionais podem levar à dor lombar ou agravar as queixas resultantes de outras causas orgânicas preexistentes(B).

OS ELEMENTOS DA ANAMNESE E SUA FISIOPATOLOGIA NORTEIAM O RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO QUANTO À: Intensidade, horário de aparecimento e outras características da dor.

Na lombalgia mecânica comum (a forma mais prevalente), na maioria dos casos, se limita à região lombar e nádegas. Raramente se irradia para as coxas. Pode aparecer subitamente pela manhã e apresentar-se acompanhada de escoliose antálgica. O episódio doloroso tem duração média de três a quatro dias. Após esse tempo, o paciente volta à completa normalidade, com ou sem tratamento.

Na hérnia de disco, quando se realiza um esforço de flexão durante o dia, o material nuclear é impelido para trás, em sentido antero-posterior, através das fibras do anel fibroso, mas por ele ainda é contido. Neste momento pode ainda não aparecer dor. No entanto, durante a noite, em razão de uma maior embebição aquosa do núcleo e conseqüente elevação da pressão intradiscal, as fibras do anel se rompem, dando então início, durante as primeiras horas do dia, à sintomatologia de quadro doloroso agudo, intenso, com irradiação da dor para um ou outro membro inferior e com manobras semióticas positivas de compressão radicular. A dor se exacerba com os esforços(C).

No osteoma osteóide, a dor é desencadeada pela liberação de prostaglandinas pelas células tumorais durante a madrugada. Os pacientes se queixam de dor neste período, ou no começo do dia(D).

No estreitamento do canal raquidiano artrósico, a dor lombar, às vezes, é noturna; outras vezes, à ela se associa ciatalgia uni ou bilateral intensa, que melhora ao sentar-se. Pode ser acompanhada de dor na panturrilha e de claudicação neurogênica intermitente. O processo doloroso piora ao caminhar, principalmente ladeira abaixo, e melhora ladeira acima,o que a diferenciada claudicaçãovascular, que piora ladeira acima. O sinal de Lasègue é negativo, enquanto na hérnia discal pode ser positivo. A manobra de Romberg é positiva. A extensão da coluna lombar, durante 30 segundos, desencadeia a dor (B).

Nas espondiloartropatiassoronegativas,que são doenças reumáticas inflamatórias, é característicaa exacerbaçãomatinaldos sintomas; aqui, a fisiopatogenia da dor é influenciada pelo ritmo circadiano da secreção do cortisol e pelo sistema nervoso autônomo (D). A sacro-iliíte bilateral, às vezes unilateral, consolida o

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Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina diagnóstico. Na espondilite anquilosante, a dor pode ter uma característica especial: uma pseudociatalgia alternante. Nesta doença, um conjunto de cinco informações, prestadas pelo paciente,que incluilombalgiade caráterinsidioso, antes dos quarenta anos de idade, com duração maior do que três meses, acompanhadade rigidez matinalemelhoracomaatividadefísica,apresenta sensibilidadede 95% e especificidadede 85% para a sua identificação (B).

RELAÇÃO EXISTENTE ENTRE A DOR E A ATIVIDADE CORPORAL OU REPOUSO Dor com o movimento corporal ao longo do dia, ou desencadeada por longos períodos de permanência em pé, pode ser devido à alterações mecânicas ou degenerativas.

ASSOCIAÇÃO DA DOR COM QUEIXAS SISTÊMICAS Quando houver comprometimento sistêmico, a dor lombar, geralmente, tem um começo gradual e progressivo, distribuição simétrica ou alternante, sem relação com o movimento e sem melhora com o repouso, e pode ser acompanhada de rigidez matinal de duração superior a trinta minutos(D).

TIPO DE IRRADIAÇÃO DA DOR: DISTRIBUIÇÃO DERMATOMÉRICA OU NÃO Quando a dor se irradia para a face anterior da coxa, não ultrapassando o joelho, deve-se pensar em neuralgia crural(D).

DOR DE ORIGEM RAQUIDIANA OU EXTRA-RAQUIDIANA A dor de origem extra-raquidiana não tem relação com os movimentos da coluna, aparecendo mesmo com o repouso. Nesta situação, devem ser lembradas a calculose renal, endometriose, aneurisma de aorta abdominal, processos expansivos abdominais, retroperitoniais e outros.

DOR PSICOSSOMÁTICA Pode ser detectada em pacientes que apresentem sensibilidade dolorosa superficial ou de distribuição não-anatômica, com queixa de dor vaga, imprecisa, um dia num lugar, outro dia em outro, com irradiação bizarra para peito, coluna dorsal, abdomen e dramatização do quadro clínico(B).

OS ELEMENTOS DO EXAME FÍSICO E A SUA FISIOPATOLOGIA, FUNDAMENTAIS PARA O RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO, SÃO: Flexão e extensão da coluna lombar

O aumento da pressão intradiscal durante a flexão da coluna lombar impele o disco para trás, no sentido ântero-posterior, piorando a dor na hérnia de disco. Há melhora ao deitar, posição onde a pressão intradiscal vai quase a zero. No estreitamento artrósico do canal raquidiano a dor piora com a extensão(B).

Manobra de Valsalva

Na compressão radicular a manobra provoca exacerbação da dor ou irradiação dela até o pé, que não acontecia antes(D).

Manobra de Lasègue

É geralmente considerada positiva quando a dor se irradia, ou se exarceba, no trajeto do dermátomo de L4-L5, ou L5-S1, quando a elevação do membro inferior faz um ângulo de

35º a 70º com o plano horizontal. Sua positividade a 60º comprova compressão radicular (D).

Manobra de Romberg

É considerada anormal, se o movimento compensatório do corpo for necessário para

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Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina manter os pés fixos no mesmo lugar. Este sinal costuma ser positivo na estenose do canal(B).

Sinal das pontas

Não se consegue andar com um dos calcanhares: compressão da raiz L5.

Não se consegue andar com uma das pontas dos pés: compressão da raiz S1(D).

Sinal do arco de corda

Levanta-se a perna do paciente, como na manobra de Lasègue, até que a dor apareça; nesse momento, faz-se uma flexão do joelho. Havendo redução e/ou desaparecimento da dor, o sinal é considerado positivo para o diagnóstico de hérnia discal(D).

Sinais não-orgânicos de lombalgias psicossomáticas

Há simulação de dor lombar ao se fazer compressão axial no topo do crânio ou fazendo rotação da pelve e ombros, evitando movimentar a coluna, e discrepâncias no sinal de Lasègue, quando pesquisado sentado ou deitado (D).

Sinais de alerta

Sinais ou sintomas apresentados pelo paciente que possam ser devidos a outras enfermidades sistêmicas que não à lombalgia aguda mecânica(D).

1. De tumor ou Infecção: idade acima de 50 ou abaixo de 20; história de câncer; sintomas como febre, calafrios, perda de peso, sem outra explicação convincente;

Infecção bacteriana recente, dependentes químicos, imunossuprimidos; dor com piora noturna; dor com piora em decúbito dorsal.

2. De fratura: trauma maior; trauma menor em idosos ou osteoporóticos.

3. De síndrome de cauda eqüina: anestesia em sela; disfunção de bexiga; déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm indicação naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e nas de evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada após seis semanas de tratamento clínico. A tomografia computadorizada é um método planar, segmentar, que permite boa avaliação dos desarranjos discais, das alterações degenerativas das faces intervertebrais (platôs vertebrais) e articulações zigapofisárias. Também avalia o canal vertebral, recessos laterais e forames intervertebrais. A sua boa resolução espacial permite melhor definição dos contornos ósseos. A ressonância magnética é método multiplanar que não utiliza radiação ionizante e com amplo campo de visão. Permite boa avaliação dos desarranjos discais e das alterações degenerativas. É particularmente útil na análise do conteúdo do canal vertebral, incluindo cone medular, raízes da cauda eqüina e medula óssea(D).

A eletroneuromiografia não está indicada nas lombalgias agudas e crônicas e nas lombociatalgias agudas. É o único método que produz

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Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina informações sobre a fisiologia da raiz nervosa envolvida, ajudando a compor a relevância clínica, sendo, entretanto, fundamental no diagnóstico diferencial das outras doenças do sistema nervoso periférico que possam mimetizar um quadro radicular(B)(D).

A densitometria óssea não está indicada nas lombalgias mecânicas ou não, agudas ou não, como método de investigação inicial, podendo ser útil naqueles casos em que o RX simples mostra a presença de deformidade vertebral, do tipo colapso, ou osteopenia radiológica. Neste aspecto, o simples achado de perda de massa óssea, revelado por este exame, não indica que a osteoporose justifique a dor lombar. O médico deve estar alerta também para as várias situações clínicas de osteoporose secundária, nas quais o exame pode ser indicado, como no uso prolongado de corticosteróides, hiperparatireoidismo, etc. (D).

REPOUSO O repouso é eficaz tanto nas lombalgias, como nas lombociatalgias e ciáticas. Ele não pode ser muito prolongado, pois a inatividade tem também a sua ação deletéria sobre o aparelho locomotor. Assim que a atividade e a deambulação forem possíveis, o tempo de repouso pode ser encurtado e o paciente deve ser estimulado a retornar às suas atividades habituais, o mais rapidamente possível. Este aconselhamento resulta em retorno mais rápido ao trabalho, menor limitação funcional a longo prazo e menor taxa de recorrência(A).

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