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1-EXAMES DIAGNÓSTICOS E COLETA DE MATERIAL

1.1-Coleta do Material: A coleta deve ser realizada, sempre que possível, antes do início ou da modificação da terapia antimicrobiana. O material colhido deve ser representativo do processo infeccioso investigado, devendo ser eleito o melhor sitio da lesão. Por exemplo: as crostas das feridas devem ser removidas, uma vez que a melhor amostra vai localizar-se abaixo dessa crosta. Quando factível, preferir a coleta por aspiração com seringa e agulhas em substituição ao swab, o que reduz o risco de contaminação e de dessecação da amostra. A coleta deve ser feita dentro de uma técnica asséptica, utilizando recipientes de boca larga e materiais estéreis e evitando ou diminuindo ao máximo a contaminação com a microbiota não representativa do processo infeccioso.

1.2-Acondicionamento, conservação e transporte do material Todo material deve ser enviado ao laboratório em recipiente apropriado para o tipo de exame e material (conforme indicado pelo Laboratório) e devidamente acondicionado para evitar extravasamento do material durante o transporte. Para maior segurança no transporte do material, os vasilhames devem ser envolvidos em saco plástico transparente ou invólucro equivalente. Após a coleta, o material deve ser transportado ao laboratório no menor tempo possível. Observar a tabela a seguir: Tabela I: Acondicionamento e tempo adequado para entrega da amostra ao laboratório

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1.3-Pontos Importantes:

•Material colhido com swab deve ser processado imediatamente ou imerso em meio de transporte.

O swab conservado em meio de transporte é mantido, geralmente, em temperatura ambiente até o momento do processamento. Não ultrapassar o tempo indicado pelo laboratório (em geral, 8 horas).

•· Material em que há suspeita da presença de bactérias mais sensíveis às variações de temperatura ou de umidade como: Neisseria meningitides, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, etc. devem ser colhidos em meio de transporte ou no próprio meio de cultura. Não refrigerar e enviar imediatamente ao Laboratório de Microbiologia.

· Material naturalmente rico em flora microbiana (fezes e escarro) ou obtido de sítios de difícil descontaminação (urina, secreções de orofaringe, lesões superficiais) deve ser transportado com os cuidados necessários à manutenção da proporção da flora original.Se o material for mantido à temperatura ambiente por período superior a 30 minutos,pode ocorrer multiplicação bacteriana (microbiota endógena) e, consequentemente, prejudicar o isolamento do agente infeccioso. · Material clínico proveniente de sítios estéreis (sangue, líquor, líquido ascítico, sinovial, etc.) deve ser colhido e semeado diretamente em meios de cultura, transportado à temperatura ambiente ao laboratório e colocado em estufa entre 35° a 37°C. Na impossibilidade deste procedimento, coletar o material em frasco esterilizado e conservá-lo à temperatura ambiente, até o momento do processamento.

1.4- Rotinas de coleta de material específico Foram selecionados os materiais mais freqüentemente coletados para fins de exame microbiológico entre os pacientes admitidos ou atendidos no hospital. Para todas as rotinas, observar: Explicar o procedimento ao paciente e posicioná-lo adequadamente. Após anti-sepsia cutânea com álcool ou soluções alcoólicas de PVP-I ou clorexidina, sempre aguardar até completa secagem espontânea. Verificar antecedente de alergia ao anti-séptico, especialmente ao iodo. Independente de história prévia de alergia, sempre remover o iodo no final do procedimento. - Hemocultura Momento da Coleta e número de amostras: Não deve ser solicitada “coleta em pico febril”. Idealmente, a coleta deveria ser efetuada antes do início de um episódio de febre (eventualmente é possível definir um horário na situação de picos febris regulares). O número de amostras é relacionado à condição clínica do paciente e a idade. Para adulto, observar as seguintes recomendações: Infecções sistêmicas e localizadas (sepse, meningite, osteomielite, artrite, pneumonia): Duas ou três amostras em locais diferentes antes do início do tratamento com antimicrobianos. Caso exista urgência quanto ao início do tratamento antimicrobiano, coletar as amostras ao mesmo tempo, em locais diferentes (Ex: braço esquerdo e braço direito). Secreção de ferida cutânea ou cirúrgica, abscesso ou fístula Preferencialmente, coletar material após lavar a lesão com soro fisiológico e/ou desbridamento. A secreção pode ser coletada de duas maneiras: - por aspiração da secreção ou da coleção não-drenada utilizando

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seringa e agulha estéreis6 ou somente a seringa (o material deve ser encaminhado imediatamente ao laboratório). - com swab (é a técnica menos recomendada), tendo o cuidado de imergi-lo no meio de transporte ou encaminhá-lo imediatamente ao laboratório. O termo “secreção de ferida” não é apropriado para informar o tipo de material. Relatar no pedido o sítio anatômico e as informações adicionais (tipo de lesão, secreçãosuperficial ou profunda, fístula, etc.). Técnica de coleta de secreção com a seringa Realizar anti-sepsia do local (pele íntegra) com solução alcoólica de PVP-I a 10%. Se lesão aberta, fazer limpeza com soro fisiológico, de acordo com a técnica do curativo. Aspirar o material com seringa e agulha estéreis ou somente com a seringa - As coleções drenadas podem ser aspiradas diretamente na seringa tipo insulina ou por meio de um pequeno cateter - Quando não houver secreção suficiente, injetar pequena quantidade de salina estéril e aspirar com a mesma seringa O material deve ser transportado na própria seringa, com eliminação do ar e vedação (principalmente nos casos de cultura para anaeróbio) ou em frasco estéril. Anotar o horário da coleta, identificar o material e encaminhar ao laboratório.

Técnica de coleta com o swab: Realizar a técnica do curativo, até a limpeza com solução fisiológica e secagem com gaze esterilizada Com o swab, coletar amostra do local7 onde houver maior suspeita de infecção, porém evitando áreas de tecido necrosado e pus, que preferencialmente devem ser removidos Inserir o swab no invólucro especial ou no meio de transporte Realizar anti-sepsia da ferida e concluir o curativo Anotar o horário da coleta, identificar o material e encaminhar ao laboratório - Fragmento de tecido (pele, tecido subcutâneo, lesão, queimadura) No caso de ferida ou lesão cutânea, a cultura de pequeno fragmento de tecido (biópsia) fornece resultado mais representativo do processo infeccioso em relação ao 1swab.

- Urocultura A urina na bexiga é estéril, porém, com exceção da coleta suprapúbica, todos os métodos propiciam a contaminação da urina com a microbiota uretral. A coleta de urina do jato médio é o método mais utilizado, por não ser invasivo e pela relativa confiabilidade, quando realizada dentro de técnica adequada. Os achados dos exames - presença de piúria e o achado de bactérias ao exame microscópico da urina não-centrifugada corada pelo Gram -devem ser correlacionados. Técnica de coleta do jato médio A coleta de urina deve seguir técnica rigorosa, evitando ao máximo uma importante contaminação da urina com a microbiota da genitália. O ideal é a coleta da primeira urina da manhã, se isto não for possível, coletar após ter passado 4 horas sem urinar. Explicar o procedimento ao paciente, que deverá lavar a genitália e com água e sabonete (Não usar antiséptico, pois interferem com o crescimento bacteriano) Enxaguar com bastante água para retirar o excesso de sabonete e enxugar com toalha limpa

1 O uso da agulha pode ser contra-indicado, nesse caso usar somente a seringa ou um pequeno cateter. A depender da lesão, é indicado colher outra amostra com outro swab.

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Coletar a urina do jato médio, isto é, desprezando a primeira e a última porção de urina Coletar o material diretamente em frasco estéril de boca larga o No homem, expor bem a glande o Na mulher, afastar os grandes lábios na hora da micção (preferencialmente, este procedimento deve ser supervisionado por enfermeira ou técnico treinado). Anotar o horário e identificar o frasco Transportar ao laboratório imediatamente, ou refrigerá-la (a 4° C) até no máximo 4 horas, mantendo a refrigeração durante o transporte (manter a temperatura com gelo ao redor do vasilhame)

OBS: Nos casos de crianças pequenas ou de pacientes incontinentes, aguardar a micção espontânea ou no último caso usar o saco coletor estéril, refazendo os cuidados de higiene do períneo e a troca do saco coletor de 30 em 30 minutos. Na pediatria a experiência da coleta de urina sem o uso do saco coletor é feita há alguns anos e mostrou-se exeqüível. A criança pequena é deixada livre, sem a fralda, e o acompanhante atento coleta a urina diretamente no vasilhame estéril assim que a criança inicia a micção. Cateterismo vesical Paciente sem sonda vesical O próprio cateterismo para coleta de urina implica em risco de infeção, porém esta técnica pode ser utilizada quando não é possível obter urina espontânea ou a punção suprapúbica é contra-indicada. Fazer o cateterismo vesical dentro da técnica asséptica Pacientes com sonda vesical (pacientes cateterizados em sistema de drenagem fechada) Trocar o cateter dentro da técnica asséptica e coletar a urina diretamente da luz do novo cateter, utilizando um recipiente estéril. Não havendo troca de cateter, após a desinfecção com álcool a 70% do local, coletar a urina (20 ml) diretamente do cateter, por meio da punção com seringa e agulha estéril na proximidade da junção do cateter com o tubo de drenagem. Escarro A orientação para a coleta deste material deve ser clara, evitando ao máximo coletar saliva ou material de vias aéreas superiores, preferencialmente a coleta deve ser feita sob supervisão direta da equipe de assistência. Coletar pela manhã com o paciente em jejum, após higiene oral (escovar os dentes sem o uso de pasta dental e fazer gargarejos) O escarro deve ser coletado após tosse profunda e depositado diretamente em frasco esterilizado de boca larga com tampa rosqueada Encaminhar ao laboratório por período não superior a 30 minutos Obs: Nos casos de suspeita de infecção por micobactéria ou fungo, coletar pelo menos três amostras, em dias consecutivos (1 amostra diária). Nos casos de suspeita de pneumocistose ou quando a expectoração é escassa, esta pode ser induzida por meio de inalação.

Secreção de Orofaringe (swab) O principal objetivo é a recuperação do Streptococcus pyogenes.

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Técnica Orientar higiene oral não utilizando anti-séptico ou pasta dental. Explicar o procedimento ao paciente e orientá-lo a abrir bem a boca Usar abaixador de língua e fazer esfregaços sobre as amígdalas e faringe posterior, usando swab evitando tocar na língua ou na mucosa oral Coletar material nas áreas com hiperemia, adjacentes aos pontos de supuração ou remover o pus ou placas coletando o material na mucosa logo abaixo Colher dois swabs e enviar imediatamente ao laboratório para evitar a excessiva secagem - Secreção de Ouvido No caso de avaliação do conduto auditivo externo, proceder da seguinte forma: Retirar o excesso de secreção de drenagem espontânea com salina e gaze estéril Introduzir o swab no conduto auditivo externo. No caso de avaliação do ouvido médio com membrana timpânica rota ou íntegra, é necessário espéculo e coleta por swab ou aspiração com seringa. - Swab nasal (narinas anteriores) A pesquisa de2 MRSA em narinas anteriores é feita em situações epidemiológicas especiais, conforme orientação do NCIH. Técnica Introduzir o swab esterilizado10 cuidadosamente na porção ântero-superior de uma das narinas com movimento giratório delicado e deslizá-lo lateralmente pela asa nasal interna. Repetir o procedimento na outra narina com o mesmo swab Inserir o swab no invólucro especial ou no meio de transporte Anotar o horário da coleta e encaminhar o swab ao laboratório - Secreção Ocular Coletar o material do saco conjuntival, evitando contato com a pálpebra ou os cílios. Técnica Limpar a secreção purulenta superficial com gaze estéril Afastar a pálpebra e coletar com o swab o material do saco conjuntival, evitando coletar a secreção acumulada nos cantos Introduzir o swab em meio de transporte, se não for possível a semeadura imediata. Anotar o horário e identificar o frasco - Fezes (e swab retal) Devem ser coletadas no início ou fase aguda da doença, quando os patógenos estão usualmente presentes em maior número. Preferir as porções mucosas e sanguinolentas do material. Na pesquisa de enteropatôgenos (Salmonella, Shigella, E. coli enteropatogênica, etc.) entrar em contato prévio com o Laboratório de Microbiologia ou o LACEN para orientação quanto ao tipo de material a ser coletado e os cuidados de conservação e transporte. Técnica swab retal

2MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus) são cepas de S.aureus resistentes à meticilina (na prática, a oxacilina é o antibiótico utilizado no teste de sensibilidade e é equivalente à meticilina). Esta resistência atinge automaticamente todos os antibióticos beta-lactâmicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenems e monobactâmicos).

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Usar swab de algodão, certificando-se de que a ponta da haste que suporta o algodão está bem revestida Umedecer o algodão em salina estéril (não usar gel lubrificante) Inserir no esfíncter anal, fazendo movimentos rotatórios Ao retirar, verificar se existe coloração fecal no algodão Anotar o horário da coleta e encaminhar o swab ao laboratório imediatamente ou usar meio de 14

2-EXAMES CARDÍACOS:

✔Hollter – É o aparelho utilizado para registrar a atividade elétrica do coração durante 24 horas. ✔Cintilografia miocárdica: Consiste na introdução de radioisótopos (substâncias detectadas por radiação) por via intravenosa com o objetivo de detectar o infarto agudo do miocárdio.

✔Cateterismo cardíaco – Consiste na introdução de um ou mais cateteres pelas artérias até o coração, a fim de medir as pressões nas diversas câmaras do mesmo.

✔eletrocardiograma (ECG) registra a atividade elétrica do coração, permitindo diagnosticar uma vasta gama de distúrbios cardíacos. Eletrodos são conectados aos pulsos, tornozelos e peito. São ativados 2 eletrodos de cada vez. Cada registro representa a atividade elétrica de uma região do coração. ✔Angiografia:

3-EXAMES MENINGITES:

✔Quimiocitológico - quando a celularidade liquórica está aumentada, com ou sem o diferencial (neutrófilos, linfócitos, monócitos, etc.), sendo que os outros exames laboratoriais mais específicos, ou foram negativos ou não foram realizados. Quando o diferencial é realizado permite apenas a classificação genérica de meningite não determinada de provável etiologia (viral ou bacteriana); quando nem o diferencial é realizado, a meningite é classificada como não determinada não especificada.

✔Bacterioscopia – agrupa morfológica e tintorialmente os agentes, permitindo sua classificação com pequeno grau de especificidade (bacilos Gram positivos, bacilos Gram negativos, diplococos Gram positivos, diplococos Gram negativos, bacilos álcool–ácido resistentes, leveduras, etc. Pode ser realizada no líquor ou no raspado de pele (na presença de lesões ou sufusões hemorrágicas) e escarro (vide quadro VIII do SINAN - lista das etiologias de meningites para resultados de bacterioscopia).

✔Cultura - exame de alto grau de especificidade quanto à identificação do agente etiológico (bactérias, fungos e vírus), podendo ser realizada com diversos tipos de fluidos corporais, mais comumente líquor e sangue (vide quadro VI do SINAN - lista das etiologias de meningites para resultados de cultura do líquor e sangue). O resultado deve identificar a espécie e, na doença meningocócica, o sorogrupo, que é de fundamental importância tanto para acompanhar a tendência como para a investigação de surtos e/ou epidemias. As cepas vivas (oriundas de qualquer laboratório) devem ser sempre encaminhadas ao Laboratório responsável por este exame. ✔CIEF (contraimunoeletroforese ou IEC-imunoeletroforese cruzada) - permite a identificação de

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agentes etiológicos (meningococo e hemófilo b, por enquanto) através de seus antígenos, podendo ser realizada no líquor, sangue (vide quadro IX do SINAN – lista das etiologias de meningites para resultados de CIEF).

✔Aglutinação pelo Látex - também permite a identificação do agente através de seus antígenos (vide qiadro X do SINAN - lista das etiologias de meningites para resultados de Latex).

Obs1: tanto a CIEF como o Látex permitem a identificação do sorogrupo do meningococo e do sorotipo do hemófilo. Quando o resultado for meningococo do sorogrupo A, ele deve ser reavaliado com o laboratório pois se esse sorogrupo não estiver circulando, pode tratar-se de reação cruzada. Obs2: se os diferentes exames revelarem etiologias diferentes ou não compatíveis, discutir os resultados com o pessoal do laboratório; caso a dúvida não seja esclarecida, priorizar sempre a cultura > CIEF > Látex > bacterioscopia. Necrópsia - usada como critério quando confirma o diagnóstico e os dados laboratoriais são negativos, não realizados ou menos específicos. Por exemplo, o achado de necrose aguda de supra-renais é altamente sugestivo de doença meningocócica, ainda que não seja um sinal patognomônico. Fazer a notificação sempre.

4-EXAMES TUBERCULOSE

✔ Escarro.

A amostra de maior rendimento para o diagnóstico da TB pulmonar é o escarro proveniente da árvore brônquica, obtido após o esforço da tosse. A prática mais útil é a coleta em dias consecutivos, uma no momento da consulta e outra na manhã do dia seguinte. O escarro deve ser acondicionado e transportado cuidadosamente, para evitar o risco de contaminação das pessoas e do ambiente. A amostra deve ser encaminhada ao laboratório no mesmo dia da coleta, ou em até 7 dias se mantido sob refrigeração, acompanhada da requisição do exame (papeleta).

✔Lavado Brônquico.

Este exame é reservado para casos especiais. A coleta é realizada em hospitais e clínicas especializadas. A amostra deve ser coletada em frasco ou tubo limpo esterilizado e ser transportada rapidamente para o laboratório. Se o transporte não puder ser feito imediatamente, conservar a amostra sob refrigeração.

✔Lavado Gástrico.

Da mesma forma que o lavado brônquico, a coleta do lavado gástrico é realizada em hospitais e clínicas especializadas, com o cliente em jejum. Esta coleta é indicada para casos especiais principalmente em crianças, pois estas engolem o escarro. Deve-se coletar duas amostras em dias consecutivos. O pH ácido, devido à presença do suco gástrico, pode destruir os bacilos. Portanto, a amostra deve ser processada até 4 horas após a coleta ou transportada em tampão fosfato dissódico a 10% (1,5 ml de tampão para até 15 ml da amostra). Lembrar que o rendimento deste exame é baixo!

Amostras de origem extra pulmonar Amostras supostamente estéreis

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✔Fluidos (Líquido cefalorraquidiano, pericárdico, ascítico, pleural, sinovial, aspirado de gânglios e de medula óssea).

Estas amostras são coletadas, principalmente, em hospitais e clínicas especializadas. Devem ser colocadas em frascos ou tubos limpos esterilizados e enviadas ao laboratório o mais rápido possível.

✔ Sangue.

A hemocultura é indicada para clientes imunodeprimidos, principalmente para portadores de AIDS. Usualmente coleta-se 5 ml de sangue após assepsia local, utilizando-se uma seringa sem anticoagulante. Esse volume deve ser inoculado em 20 ml de meio líquido apropriado. Quando utilizado o sistema bifásico, coleta-se 10ml de sangue, sendo 5 ml inoculado no meio sem PNB (ácido p-nitrobenzóico) e 5 ml no meio contendo PNB. Os frascos devem ser encaminhados ao laboratório para posterior incubação a 370C.

✔Fragmentos de tecidos.

Os fragmentos resultantes de biópsia devem ser colocados em frascos ou tubos limpos, esterilizados, contendo água destilada ou solução fisiológica 0,9% estéreis. NUNCA USAR FORMOL. Amostras contaminadas

✔ Urina.

Após cuidadosa higiene local, coletar a 1ª micção da manhã, em frascos limpos, e esterilizados. Recomendase a coleta em três dias consecutivos. As amostras devem ser mantidas sob refrigeração enquanto não são encaminhadas ao laboratório. Uma vez completada a coleta, encaminhar todas as amostras ao laboratório imediatamente. Obs. Não se recomenda a coleta de urina de 24 horas.

✔Secreções em Geral.

A amostra coletada através de punção com seringa deve ser colocada em frasco ou tubo limpo esterilizado. Quando utilizado .Swab., colocar o mesmo em tubo limpo e esterilizado, contendo água destilada ou solução fisiológica estéril. Encaminhar ao laboratório até 24 horas após a coleta.

✔COLETA DE MATERIAL DE NASOFARINGE (NG) 1. FINALIDADE: identificação do Corynebacterium diphtheriae nos suspeitos e comunicantes de um caso de difteria. 2. MATERIAL NECESSÁRIO PARA A COLETA EM UM PACIENTE: 2 “swabs”descartáveis ( 1 para o nariz e 1 para a garganta) 2 tubos com meio de cultura PAI ( 1 para o nariz e 1 para a garganta) 1 abaixador de língua descartável máscara descartável luvas descartáveis (ou de procedimentos) fita crepe e etiquetas de identificação. 3. O MEIO PAI: composição - ovos (clara e gema), glicerina, glicose e água destilada.

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