Baixe biossegurança - métodos de proteção antinfecciosa e outras Notas de estudo em PDF para Administração Empresarial, somente na Docsity! AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA Curso Básico de Controle de Infecção Hospitalar Caderno C Métodos de Proteção Anti-Infecciosa 2 AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA Diretor-Presidente Gonzalo Vecina Neto Diretores Luiz Carlos Wanderley Lima Luiz Felipe Moreira Lima Luiz Milton Veloso Costa Ricardo Oliva Adjunto: Claudio Maierovitch P. Henriques Gerente-Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde Lucila Pedroso da Cruz 5 Curso Básico de Controle de Infecção Hospitalar Caderno A: Epidemiologia para o Controle de Infecção Hospitalar Caderno A 1: Conceitos e Cadeia Epidemiológica das Infecções Hospitalares Caderno A 2: Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares Caderno A 3: Controle e Investigação de Surtos de Infecção Hospitalar Caderno A 4: Conceitos e Critérios Diagnósticos das Infecções Hospitalares Caderno B: Principais Síndromes Infecciosas Hospitalares Caderno B 1: Infecção do trato urinário, sítio cirúrgico e pneumonia Caderno B 2: Infecção do acesso vascular, corrente sangüínea. Infecção em pacientes especiais (queimados, renais crônicos e neonatos) Caderno C: Métodos de Proteção Anti-infecciosa Caderno C 1: Limpeza, Esterilização e Desinfecção de Artigos e Anti-sepsia Caderno C 2: Precauções Padrão, Isolamento e Saúde Ocupacional Caderno D: Microbiologia Aplicada ao Controle de Infecção Hospitalar Caderno D 1: Antimicrobianos e o controle de infecção Caderno D 2: Laboratório de Microbiologia Caderno E: Programa do Controle de Infecção Hospitalar Caderno E 1: Setores de Apoio e o Controle de Infecção Hospitalar Caderno E 2: Organização do Controle de Infecção Hospitalar Manual do Monitor Pré teste de Avaliação Gabarito 6 Sumário Caderno C: Métodos de Proteção Anti-infecciosa Caderno C 1 Limpeza, Esterilização e Desinfecção de Artigos e Anti-sepsia 07 Caderno de Respostas 33 Caderno C 2: Precauções Padrão, Isolamento e Saúde Ocupacional 37 Caderno de Respostas 81 Bibliografia 84 7 Caderno C1 Limpeza, Esterilização e Desinfecção de Artigos e Anti-Sepsia 10 Pergunta 2: Correlacione respectivamente os artigos críticos, semi-críticos ou não críticos, assinalando a alternativa de acordo com as letras C, SC ou NC. ( ) Seringas e agulhas ( ) Mesa de exame ( ) Mamadeiras e bicos ( ) Fios cirúrgicos ( ) Comadres e papagaios ( ) Dieta enteral ( ) Pias e vasos sanitários ( ) Sonda vesical ( ) Medicamentos orais ( ) Máscara de inalação ( ) Instrumentais cirúrgicos Limpeza e descontaminação de artigos médico-hospitalares Limpeza É o procedimento de remoção de sujidade e detritos para manter em estado de asseio os artigos, reduzindo a população microbiana. Constitui o núcleo de todas as ações referentes aos cuidados de higiene com os artigos hospitalares. A limpeza deve preceder os procedimentos de desinfecção ou de esterilização, pois reduz a carga microbiana através remoção da sujidade e da matéria orgânica presentes nos materiais. Estudos têm demonstrado que a limpeza manual ou mecânica, com água e detergente ou produtos enzimáticos reduz aproximadamente 105 do bioburden. O excesso de matéria orgânica aumenta não só a duração do processo de esterilização, como altera os parâmetros para este processo. O avanço tecnológico tem lançado no mercado equipamentos complexos dotados de estreitos lúmens que tornam a limpeza um verdadeiro desafio. Assim, é lícito afirmar que a limpeza rigorosa é condição básica para qualquer processo de desinfeção ou esterilização. “É possível limpar sem esterilizar, mas não é possível garantir a esterilização sem limpar”. 11 Descontaminação de Artigos Descontaminação e desinfecção não são sinônimos. A descontaminação tem por finalidade reduzir o número de microorganismos presentes nos artigos sujos, de forma a torná-los seguros para manuseá-los, isto é, ofereçam menor risco ocupacional. O uso de agentes químicos desinfetantes como glutaraldeído, formaldeído, hipoclorito de sódio e outros no processo de descontaminação, prática largamente utilizada, não tem fundamentação. O agente químico é impedido de penetrar nos microorganismos pois há tendência das soluções químicas ligarem-se com as moléculas de proteínas presentes na matéria orgânica, não ficando livres para ligarem-se aos microorganismos nas proporções necessárias dando uma “falsa segurança” no manuseio do material como descontaminado. Além disso o uso desses agentes na prática da descontaminação causa uma aderência de precipitado de matéria orgânica no artigo, prejudicando sobremaneira a posterior limpeza. Pergunta 3: Qual o conceito de limpeza e porque ela deve preceder os procedimentos de desinfecção e esterilização dos artigos? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Desinfecção O termo desinfecção deverá ser entendido como um processo de eliminação ou destruição de todos os microrganismos na forma vegetativa, independente de serem patogênicos ou não, presentes nos artigos e objetos inanimados. A destruição de algumas bactérias na forma esporulada também pode acorrer, mas não se tem o controle e a garantia desse resultado. No seu espectro de ação, a desinfecção de alto nível deve incluir a eliminação de alguns esporos, o bacilo da tuberculose, todas as bactérias vegetativas, fungos e todos os vírus. A desinfecção de alto nível é indicada para ítens semi-críticos como 12 lâminas de laringoscópios, equipamento de terapia respiratória, anestesia e endoscópio de fibra ótica flexível. O agente mais comumente utilizado para desinfecção de alto nível é o glutaraldeído. Na desinfecção de nível intermediário não é esperada ação sobre os esporos bacterianos e ação média sobre vírus não lipídicos, mas que seja tuberculicida, elimine a maioria dos fungos e atue sobre todas as células vegetativas bacterianas. Cloro, iodóforos, fenólicos e álcoois pertencem a este grupo. Os desinfetantes desta classificação, juntamente com os de baixo nível, são tipicamente usados para artigos que entrarão em contato somente com a pele íntegra ou para desinfecção de superfícies. Na desinfecção de baixo nível não há ação sobre os esporos ou bacilo da tuberculose, podendo ter ou não ação sobre vírus não lipídicos e com atividade relativa sobre fungos, mas capaz de eliminar a maioria das bactérias em forma vegetativa. Compostos com quaternário de amônia são exemplos de desinfetantes de baixo nível. Quando se fala em processo de desinfecção, subentende-se o uso de agentes químicos, cujos princípios ativos permitidos pelo Ministério da Saúde, através da Portaria número 15 de 1988 são: os aldeídos, fenólicos, quaternário de amônia, compostos orgânicos liberados de cloro ativo, iodo e derivados, álcoois e glicóis, biguanidas e outros, desde que atendam à legislação específica. Apesar da grande oferta de produtos químicos no mercado, a escolha do mais adequado não é uma tarefa fácil. Várias características devem ser consideradas nesta seleção: amplo espectro de ação antimicrobiana; inativar rapidamente os microorganismos; não ser corrosivo para metais; não danificar artigos ou acessórios de borracha, plásticos ou equipamento ótico; sofrer pouca interferência, na sua atividade, de matéria orgânica; não ser irritante para a pele e mucosas; possuir baixa toxicidade; tolerar pequenas variações de temperatura e de pH; ter ação residual sobre superfícies quando aplicado no ambiente; manter sua atividade mesmo sofrendo pequenas diluições; ser um bom agente umectante; ser de fácil uso; ser inodoro, ou ter odor agradável; ter baixo custo; ser compatível com sabões e detergentes; ser estável quando concentrado ou diluído. Pergunta 4: Quais são os aspectos fundamentais a serem considerados no processo de desinfecção? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 15 É um agente desinfetante de amplo espectro, barato, não tóxico dentro de suas especificações. Relata-se o uso de hipoclorito em hospitais, escolas, prédios de acesso público; no controle bacteriano de restaurantes, fontes, processamento de alimentos; no tratamento da água, dejetos e resíduos de esgoto. O cloro pode ser utilizado em várias concentrações, as vezes referida em partes por milhão (ppm) e outras em porcentagem (%), trazendo muita possibilidade de uso inadequado do produto, ou ineficaz por baixa dosagem ou corrosivo devido sua alta concentração. Geralmente partimos de uma solução mais concentrada para realizarmos as mais variadas diluições. Necessitamos saber quanto da solução original deve ser diluído em água para obtermos a concentração desejada. O primeiro passo é estabelecermos a correlação entre uma medida em porcentagem com uma em ppm. Um por cento significa uma parte em cem, logo dez em mil, portanto dez mil em um milhão. Assim sendo, um porcento equivale a dez mil partes por milhão. Concluindo, para transformar um valor de porcentagem para ppm é só multiplicarmos por 10.000; e para transformarmos ppm em porcentagem é só dividirmos o valor por 10.000. Exemplificando: hipoclorito a 2% é o mesmo que a 20.000 ppm. Realizada esta etapa temos que determinar a quantidade de cloro que precisaremos, que pode ser obtido pela seguinte regra de três: ppm final (Cf) ----------------------------------- 10.000 quantidade de cloro------------------------ Volume final da solução (V f) Vamos agora determinar em que volume da solução inicial encontramos a quantidade de cloro requerida. Isto pode ser obtido por uma nova regra de três: ppm inicial (C i) ----------------------------------10.000 quantidade de cloro-------------------------- Volume retirado (Vr) A fórmula pode ser tratada matematicamente, sendo simplificada: Da primeira equação, temos: C f X Vf = Quantidade de cloro X 10.000 Da segunda equação, temos: C i X Vr = Quantidade de cloro X 10.000 Substituindo-se as igualdades nas duas equações, teremos: Cf X Vf = Ci X Vr 16 Donde concluímos: Vr = (Cf X Vf) dividido por C i Onde: Vr volume retirado Cf concentração final desejada Vf volume final Ci concentração inicial Exemplificando, se partimos de uma solução com 5,25% de cloro e quisermos ter um galão de 20 litros com 250 ppm, para sabermos quanto devemos retirar do produto original, basta primeiramente multiplicar 2,25 por 10.000, obtendo o equivalente em ppm da solução original (52.500). Aplicando-se a fórmula, para cálculo em ml, temos: 250 X 20.000 dividido por 52.500. Fazendo-se as contas chegaremos a 95 ml. Rutala et al estudaram a estabilidade e a atividade germicida das soluções cloradas obtidas a partir da diluição da água sanitária em hospitais americanos. Foi empregado o método da diluição em uso elaborado pela Association of Official Analytical Chemists (AOAC) em soluções recentemente preparadas e as estocadas em temperatura ambiente, durante 30 dias em recipientes translúcidos e opacos. As bactérias de teste foram Pseudomonas aeruginosa, S. aureus e Salmonella choleraesuis. Após 30 dias, praticamente não houve alteração na concentração de cloro quando estava estocado em frasco opaco, enquanto que era encontrado 47% da concentração original, quando armazenado nos recipientes translúcidos. A menor concentração ativa contra os microrganismos testados foi 100 ppm, portanto se a solução diluída inicial continha concentração acima de 200 ppm, a sua atividade germicida contra estas bactérias vegetativas estava mantida após 1 mês de estocagem. Iodo Além do uso como anti-séptico pode ser usado na desinfecção de vidros, ampolas, estetoscópio, otoscópio, termômetros, endoscópios, metais resistentes à oxidação e bancadas. A formulação pode ser de álcool iodado, contendo 0,5 e 1,0 % de iodo livre em álcool etílico de 77% (v/v), que corresponde a 70% em peso ou iodóforos na concentração de 30 a 50 mg/l de iodo livre. 17 Álcool O álcool é amplamente usado como desinfetante no âmbito hospitalar, tanto o álcool etílico, 70% (p/v), como o isopropílico, 92% (p/v), por terem atividade germicida, menor custo e pouca toxicidade, sendo que o álcool etílico tem propriedades germicidas superiores ao isopropílico. O seu uso é restrito pela falta de atividade esporicida, rápida evaporação e inabilidade em penetrar na matéria proteica. É recomendável para desinfecção de nível médio de artigos e superfícies, com tempo de exposição de 10 minutos, sendo recomendáveis 3 aplicações intercaladas pela secagem natural. Não é recomendado para borracha, plásticos e cimento de lentes. Os vários estudos, utilizando diversas metodologias revelam importantes fatos curiosos e particularidades do álcool etílico como germicida: as concentrações por peso guardam uma ação mais eficaz que concentrações por volume e além disso o álcool etílico é provavelmente o único agente químico onde a ação germicida é maior na sua formulação mais diluída. O porquê exatamente da formulação a 70% peso/volume ser mais tóxica para as bactérias que outras concentrações de álcool etílico, deve-se à importante desordem bioquímica na célula microbiana que tem uma relação com a evaporação mais lenta do álcool etílico nesta concentração que aumenta o poder bactericida deste agente químico em contato com os microorganismos. Quando usado adequadamente, o álcool etílico apresenta excelente ação germicida, especialmente sobre bactérias na forma vegetativa. Esterilização Pela conceituação clássica, entende-se que esterilização é o processo de destruição de todas as formas de vida microbiana, ou seja, bactérias na forma vegetativa e esporuladas, fungos e vírus, mediante a aplicação de agentes físicos e químicos. Entretanto, considerando o comportamento dos microorganismos num meio de cultura e sob ação de um agente esterilizante (morte em curva logarítmica), o processo de esterilização assume um entendimento mais complexo. Sendo assim, esterilização é o processo pelo qual os microorganismos são mortos a tal ponto que não seja mais possível detectá-los no meio de cultura padrão no qual previamente haviam proliferado. Convencionalmente, considera-se um artigo estéril quando a probabilidade de sobrevivência dos microorganismos que o contamina é menor do 20 Radiação A radiação é uma alternativa na esterilização de artigos termossensíveis, por atuar em baixas temperaturas. É um método disponível em escala industrial devido aos elevados custos de implantação e controle. Além do uso na esterilização de seringas, agulhas hipodérmicas, luvas, fios cirúrgicos e outros artigos médico- hospitalares, é empregada também em determinados tipos de alimentos visando aumentar a vida de prateleira dos mesmos e no tratamento de resíduos. É utilizada também pela indústria farmacêutica na esterilização de medicamentos. A radiação é “a emissão e propagação de energia através de um meio material, sob a forma de ondas eletro-magnéticas, sonoras ou por partículas”. Filtração A filtração tem por finalidade eliminar, mecanicamente, os microorganismos e/ou partículas através da passagem por filtro microbiológico. A eficácia da esterilização por filtração depende do uso de elementos filtrantes com poros de dimensões adequadas e das condições de assepsia observadas durante o procedimento. Esta técnica não é considerada infalível, sendo recomendada apenas quando não é possível aplicar métodos mais eficazes. Este processo é empregado em esterilização de fluídos farmacêuticos, como medicamentos endovenosos, drogas, vacinas e esterilização de ar em áreas onde esteja envolvida produção asséptica de produtos farmacêuticos, em salas cirúrgicas, salas para pacientes imunodeprimidos, etc. A filtração de ar incorpora o princípio de fluxo laminar, definido como um “fluxo unidirecional de ar dentro de uma área confinada com velocidade uniforme e turbulência mínima”. Agentes químicos Os esterilizantes químicos, cujos princípios ativos são autorizados pela Portaria no 930/92 do Ministério da Saúde, são aldeídos, óxido de etileno e outros, desde que atendam a legislação específica. 21 Aldeído: o agente químico mais utilizado na esterilização é o glutaraldeído a 2% por um período de exposição de 8 a 12 horas dependendo da formulação química. É associado a uma solução antioxidante para não dissolver o cimento de lentes. É indicado para a esterilização de artigos críticos termossensíveis como acrílicos, catéteres, drenos, nylon, silicone, teflon, PVC, laringoscópios e outros. Deve ser usado em recipiente fechado, na imersão completa do material a ser esterilizado, com preenchimento de lúmen e outras superfícies externas e internas. O material deve ser enxaguado em água destilada esterilizada e o pessoal, ao realizar esse procedimento, deve estar devidamente paramentado com gorro, máscara, luvas e aventais esterilizados. A possibilidade de recontaminação do material é grande à medida que a manipulação é muito maior. É recomendável a secagem do material com compressa estéril e o seu uso imediato pois a guarda desse material, sob o rótulo “esterilizado” é praticamente impossível. O formaldeído pode ser usado como esterilizante tanto no estado líquido, como gasoso. Usualmente, o tempo mínimo de esterilização é de 18 horas, tanto para a solução alcoólica a 8% quanto para solução aquosa a 10%. O seu uso é limitado pelos vapores irritantes, carcinogenicidade em potencial, odor característico desagradável, mesmo em baixa concentração (1 ppm). A utilização desse agente químico exige uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI). O ácido peracético é um agente químico que está sendo utilizado como esterilizante para alguns materiais termossensíveis como, por exemplo os cateteres. A Portaria no 15 de 23 de agosto de 1988 inclui no subanexo 1, alínea I, este princípio ativo para uso com finalidade desinfetante e esterilizante. É reconhecido como esporicida em baixas concentrações e tem como principal vantagem os produtos de sua decomposição, que não são tóxicos, a saber: ácido acético, água, oxigênio e peróxido de hidrogênio. Em altas concentrações, o ácido peracético é volátil, tem odor pungente e riscos de explosão e incêndio. Esta inovação tecnológica oferece um tempo recorde de ciclo de esterilização para artigos termossensíveis, é totalmente automatizada sem o contato do operador com o agente químico e o seu resíduo tóxico é nulo sobre o artigo, o operador e o ambiente. A sua aplicabilidade é restrita apenas para ítens passíveis de imersão em meio líquido. O ácido peracético é inativado na presença de sangue e não se dispõe ainda de monitor biológico para controlar o processo. 22 O peróxido de hidrogênio é outro agente químico esterilizante tanto na sua forma líquida, gasosa e plasma, esta última, com perspectivas de substituir o uso do gás óxido de etileno para esterilização de artigos termossensíveis. É altamente oxidante, podendo ser ativo em presença de matéria orgânica, sendo tóxico, irritante de pele e olhos, mas facilmente manipulado. Como o glutaraldeído, falhas no enxágüe podem provocar no paciente uma enterite ou colite semelhante à pseudomembranosa. O óxido de etileno é um gás inflamável, explosivo, carcinogênico e quando misturado com gás inerte e sob determinadas condições, tem sido uma das principais opções para esterilização de materiais termossensíveis. Na legislação brasileira há vários documentos que tratam das instalações do óxido de etileno e do controle de saúde dos funcionários que ali trabalham. O seu mecanismo de ação é a alquilação das cadeias protéicas microbianas, impedindo a multiplicação celular. O seu uso está indicado para materiais termossensíveis, desde que obedecidos alguns parâmetros relacionados a: concentração de gás, temperatura, umidade e tempo de exposição. É imprescindível a fase de aeração do material processado. A portaria interministerial 482/99 dos Ministério da Saúde e do Trabalho e Emprego, em relação a aeração dos artigos esterilizados por óxido de etileno, não determina tempo e outras condições pré-estabelecidas mas sim que o executante do processo de esterilização valide todas as suas etapas, inclusive a aeração, devendo os resíduos não ultrapassarem os limites estabelecidos nesta portaria. Como em todo processo, a monitorização da efetividade da esterilização deve ser executada. Entretanto, a da esterilização por agentes químicos é de difícil execução, com exceção dos processos realizados em câmara como o formaldeído, o óxido de etileno e mais recentemente o plasma de hidrogênio. Pergunta 5: quais os meios de esterilização utilizados na sua instituição? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 25 Médio risco ou semi-crítico: aqueles que entram em contato com sítios do corpo humano colonizados. São eles: broncoscópios, gastrocópios, duodenoscópios, colonoscópios, retoscópios, requerendo apenas desinfecção sendo o agente químico glutaraldeído 2% a solução mais utilizada. Se fosse possível esterilizar todos os endoscópios, o processamento deixaria de ser um problema na prática, pois, a distinção entre estes dois níveis de risco não é clara uma vez que os endoscópios de risco intermediário podem freqüentemente entrar em contato com lesões de membrana mucosa ou causar danos por acidentes, como perfuração durante o procedimento, atingindo sítios estéreis. No entanto, a viabilização da esterilização de todos os equipamentos endoscópicos depende fundamentalmente do número disponível dos equipamentos, o que direciona a busca de processos rápidos como a desinfecção de alto nível por meio de glutaraldeído a 2%. O processamento do endoscópio envolve basicamente 6 etapas: limpeza mecânica da superfície externa e canais internos, com água e detergente neutro ou enzimático; enxágüe e drenagem dos canais; desinfecção por meio da imersão do endoscópio em desinfetantes de alto nível por 20 minutos; enxágüe com água estéril (endoscópios de alto risco) ou água potável (endoscópios de médio risco) seguida de enxágüe com álcool a 70%; secagem dos canais com ar comprimido (endoscópios de médio risco); estocagem dos endoscópios de médio risco em local protegido de recontaminação. Os endoscópios de alto risco devem ser processados no local da sua utilização e usados imediatamente. Pergunta 7: Descreva as etapas que compreendem o processo de limpeza e desinfecção dos endoscópios. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 26 Processamento de hemodialisadores Um típico sistema de hemodiálise consiste de suprimento de água, sistema para misturar a água do fluido concentrado de diálise e a máquina que bombeia o líquido dialisador para banhar o rim artificial, comumente chamado de hemodialisador. A hemodiálise é o processo de depuração sangüínea mais usado no mundo para a manutenção de pacientes portadores de insuficiência renal crônica em fase terminal. O procedimento dialítico é feito por uma máquina especial que impulsiona o sangue por um circuito e uma solução balanceada por outro, fazendo com que circulem em lados opostos da membrana do hemodialisador. Os acessos vasculares, para a obtenção desse fluxo, podem ser feitos através de cateteres (duplo-lumen) passados em veias jugulares, subclávias e femorais ou através de um Shunt arterio-venoso com prótese especial (Quinton-Scribner) ou ainda, pelo desenvolvimento da veia cefálica do antebraço não dominante, realizando-se uma anastomose entre ela e a artéria radial (fístula de Brescia-Cimino). Pacientes submetidos a hemodiálise, além de apresentarem desordens do sistema imunológico, são frequentemente invadidos por punções ou colocação de cateteres e próteses, que os tornam mais susceptíveis a processos infecciosos. As principais complicações infecciosas são: infecções no acesso vascular (a fístula arterio-venosa pode ser acometida por processos infecciosos locais e ser fonte de bacteremia, sepse e infecções à distância); infecções virais transmitidas por sangue contaminado (hepatites dos tipos B, não-A não-B, C, delta e o HIV); infecções relacionadas com a contaminação dos fluidos de diálise. Os patógenos veiculados pelo sangue podem ser transmitidos tanto para pacientes como para os profissionais da saúde por várias rotas de transmissão: transfusões de sangue e derivados; transmissão acidental por punções com materiais contaminados ou contato do sangue do paciente com mucosas do profissional; equipamentos de diálise contaminados, tais como medidores de pressão venosa, isoladores e filtros de sangue (usados para prevenir o refluxo para dentro dos medidores) que podem transmitir o vírus da hepatite B, desde que não sejam rotineiramente trocados e desinfetados após cada uso; os profissionais da saúde também podem veicular os vírus pelas mãos ou luvas contaminadas. 27 Devem ser incentivados programas educativos para esclarecimento e conscientização do problema para profissionais de saúde e pacientes, incluindo orientações simples como evitar de levar as mãos à boca, roer unhas, comer e beber no ambiente da diálise, lavar freqüentemente as mãos (inclusive antes de fumar), usar óculos protetores, luvas e evitar todos os tipos de acidentes através da atenção constante aos procedimentos. Adicionalmente, a prática para prevenir a transmissão do vírus da Hepatite B inclui a segregação dos pacientes HBS Ag (+) e seus equipamentos, além de constante vigilância para detectar precocemente os pacientes cujos soros são convertidos para antígenos HBs. Pacientes e profissionais susceptíveis, ou seja, aqueles com sorologia HBs Ag e Anti-HBs negativos, devem ser vacinados com três doses. O mesmo deve ser feito para todos os casos novos e profissionais recém- admitidos. Testes sorológicos periódicos devem ser realizados tão mais freqüente quanto maior for a possibilidade de se adquirir o vírus. Em relação aos patógenos transmitidos pela água, vários estudos mostraram uma relação direta entre o número de reações pirogênicas em centros de hemodiálise e o nível de bactérias encontradas na água e nas soluções de diálise. Baseados nesses estudos a AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) propôs que uma contagem de bactérias seja aceitável quando menor do que 200 células/ml para a água e menor do que 2000 células/ml para o líquido de diálise preparado. Além disso, acredita-se que números superiores a estes podem facilitar a produção da película biológica (biofilme) que protege a bactéria na membrana do dialisador e nos tubos que transportam os fluidos nos centros de diálise. Assim, Um sistema de tratamento da água é necessário para remover contaminantes químicos e biológicos (bactérias e endotoxinas). O tratamento da água inclui dispositivos de troca iônica (suavizadores e deionizadores), filtros, irradiação ultravioleta e osmose reversa. Apesar dos hemodialisadores serem dispositivos de uso único, fatores econômicos têm induzido, em todos os centros de hemodiálise do mundo, a sua reutilização para um mesmo paciente. Os fatores que podem estar relacionados com a contaminação microbiana nos sistemas de hemodiálise são: abastecimento, tratamento e distribuição da água, tanques de estocagem, máquinas dialisadoras (passagem única ou de recirculação dos banhos) e filtros hemodialisadores. 30 PVPI); clorohexidina (biguanida); solução aquosa de Permanganato de Potássio; soluções aquosas à base de sais de prata e outros princípios com comprovada eficácia frente S. aureus, S. choleraesuis e P. aeruginosa. Triclosan Apresenta ação contra bactérias Gram positivas e a maioria das Gram negativas, exceto para a Pseudomonas aeruginosa, e apresenta pouca ação contra fungos. O triclosan pode ser absorvido através da pele íntegra, mas sem conseqüências sistêmicas relevantes. A sua ação antimicrobiana se faz num período intermediário e tem uma excelente ação residual. Sua atividade é minimamente afetada pela presença de matéria orgânica. Álcool (etílico e isopropílico) O álcool possui muitas qualidades desejáveis dos anti-sépticos: barato, facilmente obtido e tem rápida ação contra bactérias e é também tuberculicida e fungicida. Estudos "in vitro" demonstraram ação virucida, incluindo os vírus sinciciais respiratórios, o HBV e HIV. O nível ótimo de atividade microbicida acontece com álcool etílico na concentração 70% (p/v) pois, a desnaturação das proteínas dos microorganismos faz-se mais rapidamente na presença da água. Nesta concentração, o álcool etílico é viruscida. A concentração recomendada do álcool isopropílico é de 92% (p/v) e inativa a maioria dos picornavírus. Estudos em vivo demonstraram a redução de 99% da flora da pele, sendo de baixa irritabilidade cutânea, principalmente quando utilizado com um emoliente (1% de glicerol) e é irritante de mucosa. Está indicado como anti-séptico de pele em procedimentos de baixo e médio risco e degermação das mãos da equipe entre os procedimentos quando da impossibilidade da lavagem das mãos. Neste caso, o álcool deve ser friccionado vigorosamente nas mãos até secar. O álcool não remove sujeira ou matéria orgânica. Iodo e iodóforos O iodo tem imediata ação contra bactérias e vírus entéricos e contra cistos de protozoários. Micobactérias e esporos de bacilos e de clostrídios podem também serem eliminados pelo iodo. Além disso, foi observada atividade fungicida e tricomonicida do iodo. 31 O iodóforo mais conhecido é a polivinilpirrolidona um composto de 1 vinil-2- polímero pirrolidona com iodo (PVPI). Em nosso meio as formulações disponíveis até o momento são: PVPI degermante para degermação das mãos e antebraços da equipe cirúrgica; PVPI alcoólico indicado para aplicação em pele íntegra e PVPI aquoso para curativos e aplicação sobre mucosas por exemplo na anti-sepsia antes da sondagem vesical. Todas estas formulações são tamponadas para pH da pele. O efeito residual das soluções à base de iodo, considerado como uma propriedade importante dos anti-sépticos depende, dentre outras coisas, da absorção do iodo pela pele sem contudo atingir níveis sistêmicos. O efeito residual dos compostos iodados traz significativas vantagens sobre outros tipos de anti- sépticos convencionais, especialmente como meio que pode reduzir a flora residente num nível muito maior que, por exemplo, o uso do álcool isopropílico. Clorexidina A atividade microbicida da clorexidina é principalmente contra bactérias vegetativas G+ e G-. Não age sobre formas esporuladas exceto a temperaturas elevadas. Alguns virus lipofílicos (por ex: influenza, virus da herpes, HIV) são rapidamente inativados. Sua ação fungicida varia com a espécie. A imediata ação bactericida da clorexidina (15”) supera com vantagem as soluções à base de polionilpinolidona iodo e triclosan (irgasan). O seu uso regular resulta num efeito cumulativo. O produto mantém atividade, mesmo na presença de sangue, e é menos irritante que o PVPI, o que o coloca em vantagem quando comparado. Dentre as suas principais aplicações, destacamos: degermação das mãos e antebraço da equipe; preparo da pele (pré operatório e procedimentos invasivos); lavagem simples das mãos. Trabalho em grupo: visando a conscientização dos profissionais e a prevenção das infecções hospitalares, elabore uma estratégia para uma grande campanha de lavagem das mãos. Nitrato de Prata A solução de nitrato de prata a 1% é utilizada no método de Crede para a profilaxia da conjuntivite gonocócica do recém-nascido. Como não atua sobre 32 Clamídias, tem sido substituída em alguns hospitais por PVPI em solução ocular a 2,5% ou colírio de eritromicina a 0,5% ou colírio de tetraciclina a 1,0%. Há relatos do seu uso também no tratamento de queimaduras. Seu espectro de ação inclui bactérias Gram postivos, Gram negativos, e fungos. 35 química, haverá necessidade de cobrir o material com uma compressa de gase para garantir a sua imersão total. Tempo de exposição: é o período em que o material necessita permanecer em contato efetivo com o agente químico para que ocorra a destruição microbiana. Após imergir o material no produto químico escolhido, não acrescentar outros materiais até que se complete o tempo de exposição, pois perde-se o controle e inadvertidamente pode-se usar um material sem ter sido exposto ao agente químico pelo período recomendado pelo fabricante. Enxágüe e secagem: após o tempo de exposição, o material deve ser enxaguado em água corrente potável, se for processo de desinfecção de nível baixo ou intermediário. Se for processo de desinfecção de alto nível ou esterilização, utilizar água esterilizada, utilizando técnica asséptica. A garantia da completa remoção do agente químico é de extrema importância. Há na literatura vários registros de iatrogenias atribuídas a irritação causada por resíduos de agentes químicos nos artigos como queimaduras na pele, diarréia, processos inflamatórios entre outros. A secagem também deve obedecer algumas regras diferentes para a desinfecção e esterilização. Armazenamento: é a etapa de maior discussão e dificuldade na utilização dos agentes químicos, sendo recomendável que os materiais sejam prontamente utilizados. Exceção é feita para os materiais semi-críticos e não críticos desinfetados que podem ser secos e guardados em embalagens, sem necessidade de maiores cuidados do que os padronizados para os demais artigos médico-hospitalares. Nesse caso, deve-se estar atento a secagem rigorosa pois os fungos e algumas bactérias vegetativas proliferam rapidamente em ambientes abafados e úmidos. Pergunta 5 Resposta baseada na resposta na experiência do treinando ou no conhecimento das práticas realizadas em cada instituição. Pergunta 6 Resposta baseada na resposta na experiência do treinando ou no conhecimento das práticas realizadas em cada instituição. 36 Pergunta 7 limpeza mecânica da superfície externa e canais internos neutro ou enzimático; enxágüe e drenagem dos canais com água corrente; desinfecção por meio da imersão do endoscópio em desinfetante de alto nível por 20 minutos; enxágüe com água estéril (endoscópios de alto risco) ou água potável (endoscópios de médio risco) enxágüe com álcool a 70%; secagem dos canais com ar comprimido (endoscópios de médio risco); estocagem em local protegido de recontaminação. Pergunta 8 É fundamental que as instituições que possuem serviços de hemodiálise estabeleçam rotinas rigorosas, levando-se em consideração o sistema de abastecimento, tratamento e distribuição da água. Também deve-se enfatizar a importância dos tanques de estocagem, das máquinas dialisadoras (passagem única ou de recirculação dos banhos) e filtros hemodialisadores. Pergunta 9 Podemos encontrar a flora residente que se caracteriza por germes que conseguem aderir, sobreviver e colonizar a superfície das células epiteliais e também a flora transitória. Esta não coloniza a pele, resultando do contato com o meio ambiente, objetos e pessoas, sendo variável e não aderente ao epitélio. Portanto é facilmente transferida para indivíduos e fômites, daí a importância da lavagem das mãos como prevenção das infecções hospitalares. 37 Caderno C2 Precauções Padrão, Isolamento e Saúde Ocupacional 40 - feche a torneira utilizando o papel-toalha descartável (evite encostar-se à mesma ou na pia); tempo aproximado = 15 segundos. Uso de luvas –as luvas funcionam como barreira protetora prevenindo a contaminação grosseira das mãos; reduzem a probabilidade de os profissionais de saúde transmitirem aos pacientes, patógenos que podem estar suas mãos, reduzem o risco de transmissão de um patógeno de um paciente a outro por intermédio das mãos dos profissionais de saúde. É importante salientar que o uso de luvas não elimina a necessidade de lavagem das mãos. Alocação dos pacientes – o local, no qual o paciente é internado, possui grande importância na prevenção da transmissão de patógenos entre os pacientes, quer esta transmissão se faça por contato ou por via respiratória. Transporte de pacientes infectados – os pacientes infectados ou colonizados por microorganismos transmissíveis por contato ou por via respiratória devem deixar seus quartos somente por motivos especiais. Nestas ocasiões, é importante que sejam mantidas medidas de barreira (p.e., máscaras); que sejam orientados os funcionários da área para a qual o paciente se dirige; que o próprio paciente seja informado sobre as maneiras como pode auxiliar na prevenção da disseminação de seus microorganismos. Uso de máscaras, protetores dos olhos e protetores de face – o uso de máscaras de vários tipos, bem como de protetores oculares e de face é necessário em situações nas quais possam ocorrer respingos e espirros de sangue ou secreções nos funcionários. Uso de aventais – os aventais devem ser usados como parte dos equipamentos de proteção e também quando do cuidado de pacientes infectados ou colonizados com microrganismos transmissíveis por contato direto ou indireto. Equipamentos e objetos de cuidados dos pacientes – deverão ser avaliados de acordo com sua possibilidade de contaminação com material infectante, sua capacidade de causar lesões a quem o manipula etc. Roupas e lavanderia – o risco de transmissão de microrganismos por roupas poderá ser muito pequeno se sua manipulação for adequada. Pratos, copos e talheres – pode-se usar pratos e utensílios descartáveis para pacientes em isolamento. Utensílios reutilizáveis devem ser descontaminados com água quente e detergentes. Limpeza concorrente e terminal – a limpeza do quarto do paciente em isolamento deve ser feita da mesma maneira que a do quarto do paciente que não está sob isolamento. 41 Recomenda-se o uso de desinfetantes na limpeza concorrente dos quartos e a desinfecção do equipamento de cabeceira, de cama e de superfícies ambientais para a prevenção de alguns patógenos de sobrevivência mais prolongada e de patógenos multirresistentes. Precauções padrão As Precauções Padrão são um conjunto de medidas utilizadas para diminuir os riscos de transmissão de microorganismos nos hospitais e constituem-se basicamente em: 1.Lavagem das mãos: Após realização de procedimentos que envolvem presença de sangue, fluidos corpóreos, secreções, excreções e itens contaminados. Após a retirada das luvas. Antes e após contato com paciente e entre um e outro procedimento ou em ocasiões onde existe risco de transferência de patógenos para pacientes ou ambiente. Entre procedimentos no mesmo paciente quando houver risco de infecção cruzada de diferentes sítios anatômicos. Nota: O uso de sabão comum líquido é suficiente para lavagem de rotina das mãos, exceto em situações especiais definidas pelas Comissões de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH (como nos surtos ou em infecções hiperendêmicas). 2. Luvas: Usar luvas limpas, não estéreis, quando existir possibilidade de contato com sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções, membranas mucosas, pele não íntegra e qualquer item contaminado. Mudar de luvas entre duas tarefas e entre procedimentos no mesmo paciente. Retirar e descartar as luvas depois do uso, entre um paciente e outro e antes de tocar itens não contaminados e superfícies ambientais. A lavagem das mãos após a retirada das luvas é obrigatória. 3. Máscara, Protetor de Olhos, Protetor de Face: é necessário em situações nas quais possam ocorrer respingos e espirros de sangue ou secreções nos funcionários. 42 4. Avental: Usar avental limpo, não estéril, para proteger roupas e superfícies corporais sempre que houver possibilidade de ocorrer contaminação por líquidos corporais e sangue. Escolher o avental apropriado para atividade e a quantidade de fluido ou sangue encontrado. A retirada do avental deve ser feita o mais breve possível com posterior lavagem das mãos. 5. Equipamentos de Cuidados ao Paciente: Devem ser manuseados com proteção se sujos de sangue ou fluidos corpóreos, secreções e excreções e sua reutilização em outros pacientes deve ser precedida de limpeza e ou desinfecção. Assegurar-se que os itens de uso único sejam descartados em local apropriado. 6. Controle Ambiental: Estabelecer e garantir procedimentos de rotina adequados para a limpeza e desinfecção das superfícies ambientais, camas, equipamentos de cabeceira e outras superfícies tocadas freqüentemente. 7. Roupas: Manipular, transportar e processar as roupas usadas, sujas de sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções de forma a prevenir a exposição da pele e mucosa, e a contaminação de roupas pessoais, evitando a transferência de microorganismos para outros pacientes e para o ambiente. 8. Saúde Ocupacional e Patógenos Veiculados por Sangue: Prevenção de acidentes pérfuro-cortantes: Atenção com o uso, manipulação, limpeza e descarte de agulhas, bisturis e outros materiais pérfuro-cortantes. Não retirar agulhas usadas das seringas descartáveis, não dobrá-las e não reencapá-las. O descarte desses materiais deve ser feito em caixas apropriadas e de paredes resistentes. Usar dispositivos bucais, conjunto de ressuscitação e outros dispositivos de ventilação quando houver necessidade de ressuscitação. 45 Precauções para transmissão por via aérea ou respiratória A transmissão de microrganismos por via aérea ou respiratória é dividida em transmissão por gotículas ou por aerossóis. Diferenças entre a transmissão por via aérea e a transmissão por partículas aerossolizadas. CARACTERÍSTICA GOTÍCULAS AEROSSÓIS Tamanho da partícula >5µ <5µ Distância que percorre a partícula a partir do paciente fonte Até um metro Metros (pode atingir outros quartos) Tempo de permanência da partícula no ar Segundos Horas Eficiência da máscara cirúrgica na redução da eliminação de partículas pelo paciente fonte Sim Sim Eficiência da máscara cirúrgica para contactantes Sim Não Transmissão por gotículas: Ocorre através do contato próximo com o paciente, por gotículas eliminadas pela fala, tosse, espirros e realização de procedimentos como a aspiração de secreções. As gotículas de tamanho considerado grande (>5µ), atingem até um metro de distância e rapidamente se depositam no chão. Exemplos: Doença meningocócica, Gripe, Coqueluche, Difteria, Caxumba e Rubéola. 46 Precauções Respiratórias para Gotículas QUARTO Obrigatório, privativo ou comum para o mesmo microrganismo, mantendo a porta fechada. MÁSCARA É obrigatório o uso de máscara comum, durante o período de transmissibilidade de cada doença, e para todas as pessoas que entrarem no quarto. TRANSPORTE DO PACIENTE Deverá ser evitado; quando necessário, o paciente deverá sair do quarto de máscara comum. ARTIGOS E EQUIPAMENTOS Deverão ser exclusivos para o paciente ou comum para pacientes com o mesmo microrganismo. Transmissão por aerossóis: Ocorre por partículas eliminadas durante a respiração, fala , tosse ou espirro que quando ressecados permanecem suspensos no ar, podendo permanecer por horas, atigindo outros ambientes, inclusive áreas adjacentes, pois podem ser carreadas por correntes de ar. Como exemplos temos: M. tuberculosis, Sarampo e Varicela. Precauções Respiratórias para Aerossóis QUARTO Obrigatório, com porta fechada; idealmente, o quarto deverá dispor de sistema de ventilação com pressão negativa e 6 trocas de ar por hora, com o uso do filtro HEPA. MÁSCARA È obrigatório o uso de máscara tipo N95 (possui capacidade de filtrar partículas < 3µm de diâmetro), por todo o profissional que prestar assistência ou realizar procedimento a pacientes com suspeita ou confirmação das doenças supracitadas. Deverá ser colocada antes de entrar no quarto e retirada somente após a saída do mesmo. TRANSPORTE DO PACIENTE Deverá ser evitado; quando necessário o paciente deverá sair do quarto utilizando máscara comum. 47 ARTIGOS E EQUIPAMENTOS Deverão ser exclusivos para o paciente ou comum para pacientes acometidos com o mesmo microrganismo. Transmissão por exposição a sangue e outros fluídos corpóreos: Ocorre pela exposição de pele não íntegra ou mucosa a estes líquidos, na presença de agente infectante. Como exemplo temos: HIV, Vírus da hepatite B, Vírus da hepatite C, Malária, HTLV I e II, Treponema pallidum e Trypanossoma cruzii. É importante ressaltar que o risco de infecção varia de acordo com características próprias do microrganismo e com o tipo de gravidade da exposição. Pergunta 3: Quais as precauções a serem adotadas em pacientes com: Tuberculose:_______________________________________________________ Colonização por Pseudomonas multirresistente, sem infecção: _______________ Meningite por Haemophilus influenzae: _________________________________ Sarampo:__________________________________________________________ Sarampo + diarréia: _________________________________________________ AIDS com sangramento: _____________________________________________ Hepatite B com hepatite delta: ________________________________________ Suspeita de raiva:___________________________________________________ Paciente neutropênico (< 500 neutrófilos), afebril: ________________________ Uso Empírico das Precauções Em muitas ocasiões, o risco de transmissão dos microorganismos existe antes que o diagnóstico final da doença possa ser definido. Para cobrir estas situações, sugere-se que sejam seguidas empiricamente as precauções de acordo com a síndrome clínica apresentada pelo paciente. Síndromes Clínicas ou Condições que Requerem Precauções Empíricas Adicionais, na Prevenção de Patógenos Epidemiologicamente Importantes que Aguardam Confirmação Diagnóstica*. 50 extenso11 AIDS3 P \ neonatal C DD Actinomicose P Herpes zoster Adenovirose em lactente e pré-escolar R,C DD \ localizado, em paciente imunocompetente P Amebíase P \ localizado, em paciente imunocomprometi do / disseminado A C F5 Ancilostomíase e necatoríase P Histoplasmose P Angina de Vincent P Impetigo C T24H Antrax cutâneo ou pulmonar P Infecção em cavidade fechada (com ou sem drenagem) P Arbovirose (encefalite, Dengue, febre amarela) P4 Infecção de ferida Ascaridíase P \ extensa1 C DD Aspergilose P \ pequena ou limitada2 P Babesiose P Infecção pelo HIV P Blastomicose norte- americana P Infecção respiratória aguda (se não abordada em outro item) Botulismo P \ adulto P Bronquiolite (vide Infecções \ criança3 C DD 51 respiratórias na criança) Brucelose P Infecção urinária, com ou sem sonda P Candidíase P Influenza R DD Cancro Mole P Infecção alimentar (botulismo, C.perfringens ou welchii, estafilocóccica) P Caxumba R F15 Legionelose P Celulite (extensa, secreção incontida) C DD Leptospirose P Cisticercose P Listeriose P Citomegalovirose P Linfogranuloma venéreo P Clostridium perfringens ou Clostridium botulinum P Malária P Clostridium difficile C DH Micoplasma (pneumonia) R 1 2 DD Clamydia trachomatis (todas as formas) P Micobacteriose atítipica P Coccidiosemicose P Mieloidose P Conjuntivite P Meningite Conjuntivite hemorrágica aguda C DD \ asséptica P Coqueluche R F \ bacteriana (Gram-negativos, em neonatos) P Coriomeningite linfocitária P \ por H.influenzae R T 24H 52 (comprovada ou suspeita) Coxsackie (vide Enterovirose) P \ por Listeria P Criptococose P \ por Meningococo (comprovada ou suspeita) R T 24H Criptosporidíase (vide Diarréia) P \ por Pneumococo P Crupe (vide doenças respiratórias na infância) P \ tuberculosa P Dengue P4 \ outras bactérias P Dermatomicoses P \ fúngica P Diarréia Meningococo R T24H \ Campilobacter sp. P9 Molusco contagioso P \ cólera P9 Mononucleose (e outras infecções pelo Epstein-Barr vírus) P \ colite associada a antibiótico (vide C. difficile) P9 Murcomicose P \ criptosporidiose P9 Organismos Multirresistentes (infecção ou colonização) E. coli êntero- hemorrágica O157:H7 P9 \ trato gastrintestinal C CN E. coli com incontinência C DD \ trato respiratório C CN 55 \ pneumonia P Rubéola \ síndrome do choque tóxico P \ congênita C F \ síndrome da pele escaldada C20 DD \ outras formas R F \ resistente a múltiplos antimicrobianos (vide organismos multirresistentes) Salmonelose (vide Diarréias) Estreptococcias Sarampo (todas as apresentações) A DD \ endometrite (febre puerperal) P Síndrome do choque tóxico P \ furunculose em crianças C DD Síndrome de Guillain-Barré P \ pele Síndrome mão- pé-boca (vide Enteroviroses) \ ferida extensa1 e grande queimado C T24H Síndrome de Reye P \ ferida pequena2 e queimados P Sífilis (qualquer forma) P \ pneumonia, faringite ou escarlatina em crianças R T24H Tétano P \ sepse neonatal (S. agalactiae) P Tifo (endêmico ou epidêmico) P Estrongiloidíase P Tínea P Exantema súbito P Toxoplasmose P Febre hemorrágica (Lassa, Sabiá) C DD Tracoma P Febre da mordedura de rato P Tricomoníase P 56 Febre Q P Tuberculose Febre recorrente P \ extrapulmonar (com ou sem drenagem) P Febre reumática P \ pulmonar A F Gangrena gasosa P \ PPD reator sem doença pulmonar ou laríngea P Giardíase (vide diarréia) Tularemia P Gonococo (inclusive oftalmia neonatal) P Úlcera de decúbito Granuloma venéreo / donovanose P \ extensa, com secreção não contida C DD Hanseníase P \ pequena ou com secreção contida P Hepatite viral Varicela A , C F \ tipo A P Verminoses P \ tipo A, paciente incontinente C F10 Vírus Marburg C DD \tipo B, C, e demais, incluindo não especificada P Vírus sincicial respiratório (crianças e pacientes imunocomprometi dos) C DD Herpangina (vide Enterovirose) Zigomicose (murcomicose, fucomicose) P 57 * Tipos de precauções: P. Precauções-padrão R: Precauções respiratórias (devem ser somadas às precauções-padrão) C: Precauções de contato (devem ser somadas às precauções-padrão) A: Precauções com aerossóis (devem ser somadas às precauções-padrão) **Duração das precauções: DD: Durante toda a duração da doença (em feridas, até o desaparecimento da secreção) F: Ver notas adicionais T: Até o tempo especificado, após o início da terapêutica apropriada CN: Até que a cultura seja negativa DH: Durante todo o período de hospitalização Notas adicionais: - Sem curativo ou curativo que não contém a drenagem. - Curativos que adequadamente contém a drenagem. - Ver também capítulo específico. -Instalar telas em portas e janelas em áreas endêmicas. -Manter precauções até que todas as lesões estejam na fase de crosta. - Usar imunoglobulina (VZIG) quando apropriado e procurar dar alta hospitalar para expostos suscetíveis antes do 10° dia e até 21 dias após o contato, sendo prorrogado até 28 dias em caso de VZIG. Pessoas suscetíveis não devem entrar em quarto de contactantes. -Aplicar precauções em lactentes de 1 ano de idade, a não ser que a cultura viral seja negativa aos 3 meses de idade. -Precauções adicionais são necessárias para manipulação e descontaminação de sangue, líquidos corporais, tecidos e itens contaminados. -Até que duas culturas coletadas com intervalo de 24 horas se mostrem negativas. - Usar precauções de contato para pacientes cujas excreções não possam ser contidas ou crianças incontinentes com idade inferior a 6 anos durante toda a duração da doença. -Manter precauções para crianças menores de 3 anos durante a hospitalização. Em crianças de 3-14 anos, até 14 dias após início dos sintomas. Para os demais, até 7 dias após. -Para recém-nascidos de parto normal, ou cesárea, esta última no caso de ruptura prematura de membrana por período superior a 4-6 horas. 60 de providenciar o diagnóstico e o tratamento adequados das doenças relacionadas ao trabalho. Estabelecer medidas para evitar a ocorrência da transmissão de infecção para outros profissionais, através do afastamento do profissional doente (p. ex.: pacientes com tuberculose bacilífera ou varicela). Aconselhamento em saúde: fornecer informação individualizada com relação a risco e prevenção de doenças adquiridas no ambiente hospitalar; riscos e benefícios de esquemas de profilaxia pós-exposição e conseqüências de doenças e exposições para o profissional, seus familiares e membros da comunidade. Manutenção de registro, controle de dados e sigilo: a manutenção de registros de avaliações médicas, exames, imunizações e profilaxias é obrigatória e permite a monitorização do estado de saúde do PAS. Devem ser mantidos registros individuais, em condições que garantam a confidencialidade das informações, que não podem ser abertas ou divulgadas, exceto se requerido por lei. Pergunta 4: Considerando as condições de funcionamento da sua unidade de saúde (disponibilidade de recursos humanos e materiais), elabore um programa de saúde ocupacional para o controle de tuberculose entre os PAS. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Pergunta 5: O seu hospital não tem um registro confiável da incidência de exposições ocupacionais a patógenos transmitidos por sangue e fluidos biológicos. Que tipo de ações devem ser realizadas para melhorar a notificação deste tipo de exposição e como gerenciar a demanda que será criada ? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 61 Patógenos Transmitidos por Sangue O profissional de saúde é uma categorias profissional expostas a muitos riscos ocupacionais, incluindo riscos biológicos, químicos, físicos e psicossociais como o "stress". Em relação aos riscos biológicos, mais especificamente os veiculados por sangue, até hoje, quantifica-se em torno de 25 diferentes agentes que podem ser transmitidos por acidente ocupacional com sangue e seus derivados, porém os de maior risco são a hepatite B, hepatite C e o HIV, sendo a via mais comum a exposição percutânea com agulha, onde o agente infeccioso pode estar presente. Hepatite B A Hepatite B, foi a primeira doença transmitida por sangue reconhecida como risco profissional. Estima-se que em geral o profissional da área da saúde tenha uma soroprevalência de duas a quatro vezes maior que a população geral, sendo os dentistas, médicos, laboratoristas, enfermeiros e profissionais de unidades de diálise e limpeza os mais expostos. O risco de transmissão por uma única picada com agulha pode variar de 6 a 30%, dependendo da presença do antígeno da fonte. Além da exposição percutânea, a exposição mucocutânea pode ocorrer porém o risco de soroconversão é menor, mas ainda não está bem quantificado. Foram também descritos surtos intra-hospitalares de transmissão de Hepatite B, do profissional de saúde para paciente em ginecologia e cirurgia cardiotorácica. A vacina para Hepatite B está disponível no mercado desde 1982, e o risco de transmissão diminuiu nos últimos anos devido a vacinação, tendo sido demonstrado pelo CDC que em 1983 haviam sido documentados 386/100.000 casos de Hepatite B ocupacional, este número caiu para 9/100.000 em 1995, nos Estados Unidos. HIV O risco de aquisição de HIV ocupacional existe, porém é menor que o risco de aquisição de Hepatite B e Hepatite C. Após o início da epidemia de AIDS, medidas mais efetivas foram sugeridas para que se diminuísse o risco de aquisição de patógenos veiculados por sangue (precauções universais em 1987 e atualmente as precauções padrão). 62 Até dezembro de 1998, foram notificados ao CDC 54 casos documentados de transmissão ocupacional em profissionais de saúde e 134 casos prováveis. No Brasil, não temos dados oficiais em relação a aquisição de HIV ocupacional. As vias de exposição ao HIV que estão associadas à transmissão ocupacional incluem: percutânea, mucosa e pele não íntegra. Em relação ao material biológico potencialmente infectante, além do sangue, incluem-se: fluido com sangue e outros fluídos corporais (líquor, sêmen, secreção vaginal, líquido pleural, peritonial, pericardial, sinovial, e fluído amniótico). O risco estimado de aquisição do HIV pós-acidente com material pérfuro cortante está quantificado em 0.3% (21 infecções em 6498 exposições) e pós-exposição mucocutânea em 0.03% (1 infecção em 2885 exposições). Estes dados porém devem ser avaliados com cautela pois existem outros fatores envolvidos em relação ao tipo de acidente tais como: quantidade de sangue transferida durante o acidente e estágio terminal da infecção do paciente fonte. 65 GUIA DE PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PPE) AO HIV PARA TRABALHADORES DA SAÚDE (continuação) 3ª ETAPA: DETERMINAÇÃO DA RECOMENDAÇÃO DE PPE CE SI - HIV RECOMENDAÇÃO DE PPE 1 1 PPE pode não ser necessária. O tipo de exposição não determina risco conhecido de transmissão do HIV. Quando o risco de toxicidade das drogas se sobrepõe ao benefício da PPE, esta deve ser decidida entre o trabalhador exposto e o médico. 1 2 Considerar REGIME BÁSICOz. O tipo de exposição determina um risco mínimo de transmissão do HIV. A fonte de alto risco pode justificar a PPE. Quando o risco de toxicidade das drogas se sobrepõe ao benefício da PPE, esta deve ser decidida entre o trabalhador exposto e o médico. 2 1 Recomendar REGIME BÁSICO. A maioria das exposições está nesta categoria. Não se observa alto risco de transmissão do HIV, mas o uso de PPE é apropriado. 2 2 Recomendar REGIME EXPANDIDO«. O tipo de transmissão determina alto risco de transmissão do HIV. 3 1 ou 2 Recomendar REGIME EXPANDIDO. O tipo de transmissão determina alto risco de transmissão do HIV. 1,2 ou 3 DESCO- NHECIDO Se a o status infeccioso referente ao HIV do paciente-fonte ou for desconhecida e a situação em que a exposição ocorreu sugere possível risco de contaminação do HIV (com CE = 2 ou 3), considerar o REGIME BÁSICOµ de PPE. µDevido à elevada prevalência da infecção pelo HIV na população atendida pelo IIER, a CCIH-IIER tem optado por introduzir o esquema expandido (AZT + 3TC + Inibidor de Protease), nestes casos. 66 z REGIME BÁSICO: BIOVIR  (Zidovudina/AZT, 300mg + Lamivudina/3TC, 150 mg): 01 compr. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS « REGIME EXPANDIDO (REGIME BÁSICO acrescido de INDINAVIR ou NELFINAVIR): BIOVIR  (Zidovudina/AZT, 300mg + Lamivudina/3TC, 150 mg): 01 compr. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS + CRIXIVAN  (Indinavir, 400mg): 02 cáps. de 8/8 horas, POR QUATRO SEMANAS Ou VIRACEPT (Nelfinavir, 250mg): 03 compr. de 8/8 horas, POR QUATRO SEMANAS Pergunta 6 Num hospital geral, um funcionário refere acidente pérfuro-cortante com agulha calibre 18 de um paciente usuário de drogas endovenosas, HbsAg positivo, ainda sem resultado da sorologia Anti-HIV. Havia sangue visível na agulha e o acidente foi profundo. O paciente recebeu somente 01 dose de vacina contra hepatite B há 7 anos atrás, não tendo realizado qualquer sorologia para hepatite B. Discuta a conduta para este acidente. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 67 Hepatite C A hepatite C, também se apresenta como um risco de contaminação para o profissional de saúde, sendo que a possibilidade de transmissão percutânea pode variar de 3% a 10%, e a exposição de mucosas e pele com solução de continuidade também representam um risco provável. Ainda não há recomendação de profilaxia pré e pós-exposição ao vírus da hepatite C, sendo até o momento a única prevenção o seguimento correto das normas de "precauções padrão" para que se evite o contato do profissional com o vírus. Pergunta 7: Cite os principais patógenos transmitidos por sangue e seus respectivos riscos de infecção. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Tuberculose como doença ocupacional A tuberculose continua representando na atualidade um grande problema de saúde pública, tendo sido declarada pela Organização Mundial da Saúde, em 1994, como em estado de emergência em todo o mundo. Dentre os fatores que contribuem para o aumento de sua incidência estão a deterioração dos serviços de saúde, da qualidade de vida e das condições sanitárias; o empobrecimento das populações, o aumento da densidade demográfica nas regiões metropolitanas e, em especial, nas áreas de periferia; os movimentos migratórios de pessoas provenientes de países com alta endemicidade e o surgimento da epidemia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), esta última determinando um impacto substancial na epidemiologia global da tuberculose. A tuberculose é uma causa crescente de morbidade entre as pessoas infectadas pelo HIV. Como os pacientes com AIDS necessitam hospitalizações mais freqüentes, muitas vezes ocorrem internações de pacientes com tuberculose ainda não diagnosticada, aumentando o risco de sua disseminação. 70 Outros Patógenos de Transmissão Aérea – Meningites, Hantavírus, Sarampo e Varicela – Meningites Algumas patologias merecem atenção especial, devido à sua alta contagiosidade e transmissibilidade intra-hospitalar e pela preocupação e desconforto que porventura possam gerar na equipe médica assistente. Dentre elas, as meningites seguramente causam maior desconforto e preocupação na equipe médica assistente. É importante registrar porém que nem todas as meningites de etiologia bacteriana devem ser mantidas em isolamento respiratório. Apenas as de etiologia meningocóccica ou por Haemophylus influenzae (confirmadas ou suspeitas) deverão ser isoladas por até 24 horas, após o início de terapêutica antimicrobiana adequada. Pacientes com meningite, por apresentarem transmissão aérea por gotículas, isto é, partículas com tamanho maior que 5µm, poderão, em situações de exceção, permanecer em mesmo ambiente que pacientes sem esta patologia, se for observada a distância mínima de 1 metro entre si. Profissionais de saúde poderão, caso mantenham a distância mínima de 1 metro do paciente-fonte, dispensar o uso de máscara. Hantavírus Embora seja uma patologia extremamente rara no nosso meio, sua transmissibilidade pessoa-pessoa ainda merece esclarecimentos. O CDC recomenda o uso de máscaras de alta eficiência para partículas menores que 5µm (H.E.P.A. N100) para profissionais que trabalhem em zonas rurais infestadas com roedores infectados ou veterinários, mas não recomenda oficialmente, até o momento, o uso de máscaras N95 para profissionais de saúde que entrarem em contato com pacientes com Hantavírus. Contudo, existem relatos de profissionais de saúde que adquiriram esta patologia mesmo com o uso de máscara descartável. Recomendamos que os pacientes com doença confirmada ou suspeita por Hantavírus permaneçam isolados em quarto privativo e que os profissionais de saúde utilizem máscaras N95, até que seu mecanismo de transmissão seja totalmente esclarecido. 71 Varicela Destaca-se por se tratar de uma doença extremamente contagiosa. É aconselhável que se providencie a determinação da imunidade à varicela através de provas sorológicas por todos os profissionais de saúde, preferencialmente na ocasião da admissão hospitalar. Recomenda-se que se vacine (vírus vivo atenuado) contra a varicela todo profissional de saúde susceptível que tenha contato com pacientes imunodeprimidos ou tenha alto risco de exposição (exceção: profissional gestante ou em amamentação). Por apresentar transmissão aérea por aerossol, recomenda-se que se mantenha o paciente em quarto privativo, sob isolamento respiratório, com uso obrigatório de máscara submicron N95 para todas as pessoas que adentrarem seus aposentos. O isolamento só poderá ser suspenso após o desaparecimento total das vesículas e formação de crostas. É aconselhável que se disponibilize apenas profissionais de saúde sabidamente imunes (história indubitável ou comprovação sorológica de varicela) para a realização dos cuidados de enfermagem e administração de medicamentos. Trabalhadores da área de saúde com varicela deverão ser afastados, até que as lesões estejam secas e com crostas. Aqueles que não tenham imunidade conhecida (história ou sorologia), deverão ser afastados do 8o dia após o primeiro contato, até o 21o dia após o último dia de exposição (28 dias se foi utilizada imunoglobulina). Fazer o teste sorológico para varicela do profissional exposto que não tenha tido varicela ou não seja vacinado. Naqueles vacinados, porém com nível do anticorpo desconhecido, repetir a sorologia e, caso negativa, repeti-la cinco a seis dias após a exposição, para verificar resposta imune. A administração de imunoglobulina ao trabalhador susceptível exposto deverá ocorrer apenas se este for imunocomprometido. Sarampo O sarampo também apresenta alta contagiosidade, embora costume atingir toda a comunidade em forma de epidemias. Embora exista a recomendação de que todo profissional de saúde, nascido após 1957, realize sua sorologia para determinação de seu estado imune (indivíduos nascidos antes desta data são considerados imunes), estudos sorológicos indicam que 5 a 9% deles não possuem imunidade ao sarampo (CDC/MMWR). Sendo assim, em situações de epidemia como a de 1997, que assolou a maior parte dos estados brasileiros, é recomendado que os indivíduos recebam uma dose da vacina (MMR). 72 O teste sorológico de rotina não deve ser realizado antes de se administrar à vacina. É recomendável que se vacine profissionais susceptíveis, que tenham tido exposição ao sarampo após 72 horas do contato. Recomenda-se que se mantenha o paciente em quarto privativo, sob isolamento respiratório, com uso obrigatório de máscara N95 para todas as pessoas que adentrarem seus aposentos. Deve-se afastar o trabalhador que não tenha imunidade comprovada, do 5o dia após a primeira exposição, ao 21o dia após a última exposição, não importando se ele tenha ou não recebido vacina pós-exposição. Caso o profissional desenvolva sarampo, afastá-lo por 7 dias após o início do exantema ou durante todo o período da doença, mesmo que seja mais longo. Tabela 1- Patógenos e doenças de risco para o PAS Condição Patógenos Risco Modo de prevenção Imunização do PAS Conjuntivite Bactérias e vírus, em especial adenovírus Surtos descritos em clínicas oftalmológic as e UTI neonatais; transmissão por contato ou gotículas Lavagem das mãos; desinfecção adequada de instrumentais oftalmológicos; uso de luvas quando da manipulação de paciente infectado. Preferencialmente, excluir o PAS infectado da assistência direta Não disponível Citomegalovirose Citomegalovírus Sem risco aumentado para PAS; sem risco especial para PAS grávidas; transmissão Lavagem das mãos; adoção de precauções padrão; PAS com citomegalovirose não devem ser restritos do trabalho Não disponível 75 pérfuro- cortante restrições ao trabalho, exceto em situações especiais (p.e., transmissão a paciente) após exposição não oferece proteção Condição Patógenos Risco Modo de prevenção Imunização do PAS AIDS Vírus da imunodeficiênci a humana (HIV) Risco de 0,3% para PAS após exposição pérfuro- cortante Aderência às precauções padrão; PAS com HIV não devem sofrer restrições ao trabalho, a não ser que sejam envolvidos em episódio de transmissão para paciente Não existe vacina disponível; administrar quimioterapia profilática pós- exposição, quando indicada (ver tabela 2) Herpes simples Vírus Herpes Simples Risco baixo para os PAS; transmissão por contato Lavagem das mãos; aderência às precauções padrão; isolamento de contato para herpes congênito ou disseminado; funcionários com lesões em mãos ou face em atividade devem ser excluídos do cuidado de pacientes com alto risco para infecções graves Vacina ainda pouco disponível 76 Sarampo Vírus do sarampo Risco variável para o PAS não imunizado; praticament e inexistente pra o funcionário imunizado; transmissã o por aerossóis Aderência às precauções de isolamento (uso do respirador N95); funcionários com sarampo devem ser excluídos por, pelo menos, 7 dias após início dos sintomas Devem ser vacinados todos os funcionários sucptíveis, excluindo-se mulheres grávidas Doença meningocócica Neisseria meningitidis Risco para PAS muito baixo; transmissã o por gotículas Aderência às precauções de isolamento (uso de máscara cirúrgica); considerar quimioprofilaxia somente para PAS com contato intensivo (tipo exame de orofaringe) e desprotegido (sem máscara) Vacina não efetiva contra meningococo do serogrupo B; pode ser indicada para PAS em algumas situações de surto ou para PAS de laboratório que manipulem concentrados de meningococos Condição Patógenos Risco Modo de prevenção Imunização do PAS Caxumba Vírus de Risco Aderência às Indicar vacina 77 caxumba intermediário para o PAS não imunizado; transmissão por gotículas precauções de isolamento (uso de máscara cirúrgica); funcionário com caxumba deve ser afastado por, pelo menos, 9 dias após início da doença (MMR) para os PAS sem história prévia de caxumba ou com história prévia duvidosa; excluir PAS grávidas da vacinação Coqueluche Bordetella pertussis Risco desconhecid o para PAS, porém estes podem estar envolvidos em surtos especialmen te os que trabalham em unidades de pediatria Aderência às precauções de isolamento (uso de máscara cirúrgica); considerar o diagnóstico em PAS com tosse aguda com duração maior que 6 dias; PAS com coqueluche deve ter atividades restritas até a 3a semana após início do quadro ou 5 dias após início de tratamento Não aplicar DPT a PAS; uso de vacina acelular ainda controverso Raiva Vírus da raiva Nenhum caso documentad o de transmissão de raiva de pacientes para PAS; admite-se risco potencial de Aderência às precauções de isolamento (precauções padrão e precauções de gotículas e de contato) Vacinação pré- exposição indicada a PAS que trabalhem com o vírus da raiva ou animais infectados; profilaxia pós- exposição pode ser considerada para PAS com 80 Condição Patógenos Risco Modo de prevenção Imunização do PAS Tuberculose Mycobacterium tuberculosis Risco variável conforme local de trabalho; transmissão por aerossóis Aderência às precauções de isolamento (uso de máscara N95); PAS com tuberculose devem ser afastados do trabalho até que apresentem 3 baciloscopias negativas Realizar triagem com PPD semestral ou anual; indicar quimioprofilaxia com isoniazida quando conversão do PPD recente; considerar vacinação com BCG para não reatores ou reatores fracos Tabela 2- Profilaxia para hepatite B pós-exposição a sangue e fluidos biológicos Funcionário exposto Fonte HbsAg Positiva Fonte HbsAg Negativa Fonte desconhecida ou não testada Não vacinado HBIG e iniciar vacinação Iniciar vacinação Iniciar vacinação Vacinado Com resposta Sem tratamento Sem tratamento Sem tratamento Sem resposta HBIG(2x?) e iniciar revacinação Sem tratamento Se alto risco, tratar como HbsAg + Resposta desconhecida Testar para anti- HBs Se adequada, sem tratamento b) Se inadequada, HBIG e vacina Sem tratamento Testar para anti-HBs Se adequada, sem tratamento b) Se inadequada, HBIG e vacina 81 Caderno de Respostas C2 Precauções Padrão, Isolamento e Saúde Ocupacional 82 Pergunta 1: Estes funcionários devem receber orientação sobre os princípios básicos de isolamento salientando que as precauções padrão devem ser aplicadas no atendimento a todos os pacientes independente de diagnóstico e idade. Pergunta 2: Este levantamento mostra que os profissionais desta unidade não estão conscientizados sobre a importância do não reencape das agulhas após o uso e o risco de acidentes com pérfuro-cortantes. A proposta seria um treinamento da equipe sobre a utilização e descarte desses materiais e precauções padrão. Pergunta 3: a. P. aerossóis / b. P.contato / c. Gotículas/ d Aerossóis/ e. Aerossóis+padrão/ f. Padrão/ g. Padrão/ h. Padrão/ I. Padrão Pergunta 4: O instrutor deverá orientar o grupo a elaborar o plano utilizando-se das orientações constantes no item que trata de ações do serviço de saúde ocupacional, voltadas para tuberculose. Pergunta 5: Elaborar manual de precedimentos que incluam cuidados com materiais pérfuro cortantes. Assegurar o treinamento e reciclagem do profissional envolvido. Elaborar um fluxo para notificação do acidente com pérfuro cortante, garantindo sua execução através da conscientização da força de trabalho do hospital. Propor um programa de vacinação que abranja o profissional recém admitido e o antigo. Propor esquema de vacinação para os profissionais acidentados. Assegurar o acompanhamento do profissional no pós acidente: esquema de profilaxia pós exposição, orientações sobre consequencia de doenças e exposições ao profissional e familiares, seguimento laboratorial. Consolidar e avaliar os dados coletados sobre acidentes e propor medidas adicionais.