II Diretriz Teste ergométrico

II Diretriz Teste ergométrico

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I Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico

Coordenador Geral e Editor Jadelson Andrade (BA)

Comissão de redação

Fábio Sândoli de Brito (SP)

Fábio Vilas-Boas (BA)

Iran Castro (RS)

Japy Angelin de Oliveira (SP)

Jorge Ilha Guimarães (RS) Ricardo Stein (RS)

Correspondência:

Departamento de Ergometria e Reabilitação Cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia Rua Ipú, 32 - Botafogo - 22281-040 - Rio de Janeiro, RJ - E-mail: sbcgeral@cardiol.br

Grupos de trabalho

Introdução

Jadelson Andrade (BA) Fábio Sândoli de Brito (SP)

Indicações e Contra-Indicações do Teste Ergométrico

Álvaro Bellini (SP)

Antônio Felipe Simão (SC)

Artur Herdy (SC)

Fábio Vilas-Boas (BA) Japy Angelin Filho (SP)

Paulo Toscano (PE) Ricardo Coutinho (PE) Ricardo Stein (RS)

Aspectos Legais da Prática Ergométrica

Augusto Heitor Xavier de Brito (RJ)

Heloísa Borges (MG)

Luís Eduardo Mastrocolla (SP) Nabyl Ghorayeb (SP)

Metodologia

Ricardo Vivacqua (RJ) Maurício Nunes (BA) Milton Godoy (SP) Salvador Serra (RJ)

Escolha dos Sistemas de Registro e Monitorização

Ricardo Stein (RS) Roberto Alfieri (SP)

Aplicações Clínicas do Teste Ergométrico

Jorge Pinto Ribeiro (RS) Jorge Ilha Guimarães (RS)

Respostas Clínicas e Eletrocardiográficas Frente ao Esforço

Iran Castro (RS) Salvador Ramos (RS)

Ecocardiografia de Estresse Washington Araújo (RJ)

Cintilografia Miocárdica

José Nolasco (AL)

Luís Eduardo Mastrocolla (SP) Romeu Sérgio Meneghello (SP) William Chalela (SP)

Ergoespirometria

Claudio Gil S. Araújo (RJ) Fábio Vilas-Boas (BA) Paulo Yazbeck (SP)

Elaboração do Laudo do Teste Ergométrico

Claudio Gil Soares Araújo (RJ) Ricardo Stein (RS)

Colaboração Marianna Andrade (BA)

Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento I), 2002 I Diretrizes sobre TE

Graus de recomendação e níveis de evidências utilizados neste documento

Graus Definição

A) Definitivamente recomendadaA realização do exame é sempre aceitável e segura, definitivamente útil, de eficácia e efetividade comprovadas

B) RecomendávelA realização do exame é aceitável e segura, clinicamente útil, mas ainda não há indicação absoluta para sua realização B1) Evidência muito boaConsiderado exame de escolha

B2) Evidência razoávelConsiderado exame opcional ou alternativo C) Não recomendávelO exame não tem utilidade clínica ou pode até ser prejudicial

Níveis de evidênciaDefinição

1Dados derivados de múltiplos estudos envolvendo grande número de pacientes

2Dados derivados de um número limitado de estudos que incluíram pequeno número de pacientes ou de análise cuidadosa de estudos ou registros observacionais

3Quando a base primária para recomendação relacionou-se às informações provenientes de um consenso de especialistas

Introdução

Desde que foi introduzido no Brasil em 1972, a partir do pioneirismo dos professores Josef Feher e Helio Magalhães, o TE experimentou extraordinário crescimento na sua aplicação. Como importante método de diagnóstico, passou a ser utilizado na rotina de diversos serviços em todo o país. A partir de 1976, surgiram os primeiros trabalhos científicos que foram apresentados como temas livres nos congressos da SBC, seguindo-se publicações nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Em 1978 o professor Gilberto Marcondes e cols. publicaram o primeiro livro texto sobre ergometria no país, ao qual se seguiram diversos outros, contribuindo de forma significativa para divulgação do método entre os cardiologistas brasileiros. A formação do grupo de estudos em ergometria e reabilitação e sua posterior evolução para o Departamento de Ergometria e Reabilitação Cardíaca, com seu congresso anual, configurou-se em marco relevante para consolidação definitiva do método em nosso meio. Em 1994, realizou-se na cidade de Florianópolis, sob a coordenação de Luís Eduardo Mastrocola, o Consenso Nacional de Ergometria 1, publicado em agosto/1995 nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Em novembro de 2000, em Recife, sob a coordenação de Jadelson Andrade, promoveu-se a revisão e atualização do Consenso de 1995, surgindo então as I Diretrizes do DERC/SBC (2001).

Além de atualização dos dados, as atuais diretrizes receberam nova formatação, obedecendo aos princípios da SBC, bem como ao modelo dos consensos internacionais. Objetivou-se, portanto, apresentar os dados com a maior abrangência possível, respaldados por graus de recomendação e níveis de evidências, tornando mais fácil e segura a utilização e consulta.

I - Indicações e contra-indicações

O TE tem por objetivo submeter o paciente a estresse físico programado e personalizado, com finalidade de avaliar a resposta clínica, hemodinâmica, eletrocardiográfica e metabólica ao esforço. Essa avaliação possibilita ao médico assistente: detecção de isquemia miocárdica, arritmias cardíacas e distúrbios hemodinâmicos esforço-induzidos; avaliação da capacidade funcional; avaliação diagnóstica e prognóstica das doenças cardiovasculares; prescrição de exercícios; avaliação objetiva dos resultados de intervenções terapêuticas; demonstração ao paciente e familiares de suas reais condições físicas e perícia médica.

I.1 - Indicações gerais

Referem-se às situações em que o TE deve ser realizado por se mostrar de grande utilidade no estabelecimento do diagnóstico e orientação das condutas a serem adotadas, participando especialmente no processo de prevenção primária e secundária da DAC obstrutiva 2-5.

I.2 - Indicações em grupos especiais

Considerando-se o TE um exame de baixo custo, fácil execução e alta reprodutibilidade e concebendo a realidade social de vários municípios do país, o mesmo poderá ter indicação ainda mais abrangente na prática clínica do que aquelas que são formalmente indicadas nessas diretrizes.

I.2.1 - Na doença arterial coronariana

Grau AAvaliação de homens ou mulheres com dor torácica típica (nível 1) Avaliação pós-IAM em evolução precoce e tardia, não complicada (nível 1) DAC crônica com modificações no quadro clínico e/ou do ECG, desde que estáveis (nível 1)

Grau B1Pré-ATC (nível 1) Pré cirurgia de revascularização miocárdica (nível 1)

I Diretrizes sobre TEArq Bras Cardiol volume 78, (suplemento I), 2002

Estratificação de risco de dor torácica na sala de emergência, com protocolos específicos (nível 2 ) Avaliação seriada de pacientes com DAC em programas de reabilitação cardiovascular (nível 2) Avaliação de indivíduos assintomáticos com mais de 2 fatores de risco (nível 2) Avaliação de terapêutica farmacológica (nível 2)

Grau B2Avaliação após-ATC coronária (nível 2 )

Avaliação após cirurgia de revascularização miocárdica (nível 2) Avaliação prognóstica e evolutiva de DAC, anual, de acordo com a condição clínica (nível 2) Investigação de alterações de repolarização ventricular no ECG de repouso (nível 2) Complementação de outros métodos que tenham evidenciado suspeita de DAC (nível 2) Avaliação de risco em cirurgia não cardíaca, em pacientes com fator de risco cardiovascular (nível 2) Perícia médica: pesquisa de DAC obstrutiva para fins trabalhistas ou de seguro (nível 3)

Grau CDiagnóstico de DAC em pacientes com BRE,

WPW ou ritmo de MP (nível 2) Angina instável progressiva ou de repouso, não estabilizada (nível 3) IAM em evolução ou com complicações (nível 3) Lesão significativa de tronco de coronária esquerda ou equivalente conhecida (nível 2)

As indicações para a utilização dos métodos diagnósticos, bem como o valor prognóstico de seus resultados na DAC têm sido analisados de forma mais embasada em evidências. Assim, as implicações na probabilidade pré-teste (prevalência) e na análise do valor preditivo dos resultados têm contribuído para uma otimização no manejo prático dos mais diferentes tipos de pacientes.

I.2.1.1 - Probabilidade pré-teste de DAC

A análise pré-teste é fundamental para a interpretação do TE. Para tanto é necessário conhecer a história clínica, fatores de risco, sintomas, especialmente dor torácica 6,7, bem como fazer um exame físico sumário. Os dados devem sempre ser analisados em função da idade e sexo. A experiência clínica do executor também faz parte da avaliação pré-teste, podendo auxiliar na acurácia diagnóstica do método.

Todos os parâmetros citados fazem parte da “Análise

Bayesiana” da probabilidade que pode ser resumida em: “a probabilidade de um indivíduo ter a doença é igual à probabilidade pré-teste desse indivíduo versus o índice de probabilidade do teste ser positivo”. Este índice depende de ca- racterísticas peculiares do teste, tais como sensibilidade e especificidade.

I.2.1.2 - Sensibilidade, especificidade e valor preditivo

A maioria dos estudos realizados 8-1 demonstra sensibilidade entre 50 e 72% (média de 67%) e especificidade entre 69 e 74% (média de 71%). É importante, no entanto, ressaltar as limitações desses valores uma vez que o padrão-ouro de comparação é a cineangiocoronariografia que analisa apenas anatomia da árvore arterial coronariana. É conhecimento vigente que estágios iniciais de DAC podem determinar disfunção endotelial e desencadear respostas anormais da vasculatura coronariana, mesmo na ausência de doença obstrutiva. Outra dificuldade é a grande diversidade das populações estudadas, nem sempre superponíveis 12.

O valor preditivo do TE está diretamente relacionado à prevalência da doença na população estudada 13-15 (tab. I). Caso a prevalência para DAC seja de 5%, com sensibilidade de 50% e especificidade de 90%, o valor preditivo para um TE positivo para isquemia será apenas de 21%. No entanto, se a prevalência de DAC for de 50%, em condições iguais de sensibilidade e especificidade, o valor preditivo positivo passará para 83%.

I.2.1.3 - Interpretação do TE na DAC

Para uma correta indicação e interpretação do TE, será necessário conhecer a probabilidade pré-teste de DAC, a sensibilidade e especificidade e, principalmente, a prevalência de DAC na população estudada. Com esses elementos, pode-se indicar corretamente o TE bem como dimensionar o real valor dos seus resultados.

I.2.2 - Indicações de TE em indivíduos assintomáticos ou atletas

Grau AAvaliação de indivíduos com história familiar de DAC precoce ou morte súbita (nível 2)

Grau B1Avaliação de candidatos a programas de exercício (homem>40 anos e mulher >50 anos) (nível 3) Avaliação de indivíduos com ocupações especiais responsáveis pela vida de outros (nível 3) Avaliação de candidatos a programas de exer-

Tabela I - Prevalência da doença versus valor preditivo

Prevalência Nº deSensibilidadeTETEVPP no Pacientes Especificidade positivo negativo TE positivo

5%500 com DAC50%250 (VP)250 (FN)250/250 sensibilidade 9500 sem DAC90%950 (FP)8550 (VN)+850 =21% especificidade 50%5000 com DAC50%2500(VP)2500 (FN)2500/2500 sensibilidade 5000 sem DAC90%500 (FP)4500 (VN)+500= 83% especificidade

VP- Verdadeiro positivo; FP- Falso positivo; FN- Falso negativo; VNVerdadeiro negativo; VPP- Valor preditivo positivo

Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento I), 2002 I Diretrizes sobre TE cício com mais de uma resposta positiva no PAR-Q (nível 3)

Grau B2Avaliação inicial de atletas de competição (nível 2)

Avaliação funcional seriada de atletas, para ajustes de prescrição do exercício (nível 2)

Deve-se ressaltar que os objetivos principais nesta população são 16-18: avaliação funcional; motivação para mudança de hábitos de vida; programação de exercícios físicos; complementação de avaliação clínica rotineira 19 e identificação de indivíduos sob risco de morte súbita na atividade desportiva.

Dada a baixa prevalência de DAC nesse grupo, verificase uma elevada incidência de resultados “falso-positivos”. O valor preditivo para incidência de eventos futuros (angina, IAM e morte) é pequeno, devendo, em casos selecionados, haver investigação complementar. Portanto, não está recomendada a aplicação indiscriminada do TE, como elemento de apoio ao diagnóstico nesta população.

I.2.3 - Indicações de TE na hipertensão arterial sistêmica

Sendo a HAS um fator de risco para DAC, o TE permite confirmar o diagnóstico em pacientes com sintomas sugestivos de isquemia miocárdica. Entretanto, em hipertensos com alterações no ECG de repouso compatíveis com SVE, o valor preditivo positivo do teste pode ser prejudicado devido a uma maior incidência de infradesnível do segmento ST, mesmo na ausência de DAC obstrutiva. Essas alterações podem no entanto, corresponder à isquemia secundária, à desproporção entre oferta e demanda de oxigênio no miocárdio sobrecarregado, ou ainda, representar teste “falso-positivo”. Assim, em pacientes com HAS e ARV secundária poderá ser desejável a complementação diagnóstica com métodos de imagem.

Por outro lado, o alto valor preditivo negativo nessa população torna o exame ideal para rastreamento inicial de DAC, uma vez que na presença de teste inicial negativo, a probabilidade da existência de DAC torna-se reduzida. Deve-se ressaltar que quando o exame é indicado para diagnóstico de DAC, este deverá ser realizado após interrupção de medicações que interferiram na resposta coronariana (bloqueadores dos canais de cálcio e nitratos) ou na obtenção da FC máxima (betabloqueadores). Não há necessidade de interrupção de outras drogas como IECA, antagonistas dos receptores da angiotensina I ou diuréticos.

Existe controvérsia quanto ao papel do TE na avaliação da resposta pressórica ao esforço. A falta de critérios mais precisos dificulta a sua aplicabilidade. Além disso, nos últimos anos, a MAPA estabeleceu-se como o principal método complementar para o diagnóstico e avaliação terapêutica da HAS. Entretanto, a observação da resposta pressórica ao esforço pode identificar pacientes que necessitam investigação suplementar. Finalmente, programas de condicionamento físico podem ser benéficos para pacientes com HAS e a realização do TE pode permitir uma prescrição mais precisa da carga de trabalho a ser aplicada.

Grau AInvestigação de DAC em indivíduos hipertensos com mais de 1 fator de risco (nível 1)

Grau B1Estudo do comportamento da PA frente ao exercício em indivíduos com história familiar de HAS ou com suspeita de síndrome plurimetabólica (nível 2)

Grau B2Investigação de HAS em pacientes com evidência de comportamento anômalo (nível 2) Diagnóstico de DAC em pacientes com HAS e SVE no ECG (nível 2)

Diagnóstico de DAC em pacientes com HAS em uso de drogas que alteram a resposta cardiovascular (betabloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio e nitratos) (nível 2)

Grau CAvaliação de pacientes com HAS descompensada (PA > 240/120mmHg) (nível 3)

I.2.4 - Indicações do TE em valvopatias

A principal intervenção do cardiologista na história natural das valvopatias, juntamente com o tratamento clínico otimizado, é a definição do momento da indicação cirúrgica. Com o avanço da ecocardiografia, a quantificação não invasiva de lesões não estenóticas e/ou regurgitantes foi simplificada. Porém, a quantificação da classe funcional é fundamental para uma decisão na maioria dos casos. Em paciente com grande limitação funcional, a decisão é simples, mas em pacientes com sintomas atípicos ou que limitam naturalmente sua atividade física, a quantificação objetiva da classe funcional através do TE pode ser de grande utilidade.

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