Consenso de RCV fase crônica

Consenso de RCV fase crônica

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Arq Bras Cardiolvolume 69, (nº 4), 1997 I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular

DE REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR (Fase Crônica)

Departamento de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia

In Memoriam

Agradecemos ao Dr. Luiz Carlos Passaro, excelente profissional, companheiro e amigo, pela inestimável contribuição a este I Consenso de Reabilitação Cardiovascular.

Um grande homem que teve destacada presença em nosso Departamento, onde era atuante, empreendedor, criador e possuidor de uma grande capacidade de agregação entre seus pares.

A sua perda, certamente, provocou além de tristeza, um enorme vazio, difícil de preencher, e deixou um profundo sentimento de saudade.

Editor: Milton Godoy

Correspondência: Milton Godoy - FITCOR - Rua Pedro de Toledo, 108 - 15º - 04039-0 - São Paulo, SP

Editores associados: Álvaro José Bellini Luiz Carlos Passaro Luiz Eduardo Mastrocolla

Editores assistentes: Antonio Silveira Sbissa Claudio Gil Soares de Araujo Fábio Sândoli de Brito Fernando Carmelo Torres Fernando Drumond Teixeira Japy Angelini Oliveira Fº Jorge Ilha Guimarães José Alberto Aguilar Cortez Paulo Yazbek Jr Regina Fátima Tavares de Santana Ricardo Vivacqua C. Costa Romeu Sergio Meneghelo

José Antonio Caldas Teixeira Jose Roberto Jardim Linamara Rizzo Batistella Livia Maria dos Santos Sabbag Luiziane Anacleto Sbissa Marcelo Regazzini Marcos Fabio Lion Maria Augusta P. Dall’Mollin Kiss Mauricio Wajngarten Nabil Ghorayeb Rica Dodo D. Buchler Roberto Franken Roberto Guimarães Alfieri Salvador Sebastiao Ramos Salvador Serra Sérgio Coimbra de Souza Talles de Carvalho Wagner Cardoso de Padua Fº Xiomara Miranda Salvetti

Conselho editorial: Co-relatores e Debatedores

Co-relatores e debatedores: Alberto Nacaratto Almir Sérgio Ferraz Ana Fátima Salles Ana Maria W. Braga Angela Rúbia C. N. Fuchs Antonio Carlos da Silva Belmar Ferreira de Andrade Carlos Alberto Cyrillo Sellera Carlos Magalhães Cilene Abreu Cardoso Costa Gilson Tanaka Shinzato Heloisa B. de F. Rezende Barbosa Horácio Arakaki Januario de Andrade João Alberto Mantovanini

Arquivos Brasileiros de Cardiologia Outubro de 1997 - Volume 69 - Número 4

I Consenso Nacional de Reabilitação CardiovascularArq Bras Cardiol volume 69, (nº 4), 1997

Embora haja relatos de atividade física em medicina desde o século XIX, a reabilitação cardiovascular é ainda um procedimento jovem, nascido da Cardiologia.

Ao aceitar a honrosa indicação para Editor, feita pela

Diretoria e Comissão Científica do Departamento de Ergometria e Reabilitação da SBC, coube-me, junto ao Presidente Dr. Álvaro José Bellini, a coordenação dos trabalhos realizados pelos editores associados e Conselho Editorial do I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular na fase crônica. Os relativos à fase aguda já foram editados pelo Dr. Iran de Castro nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 1992.

Foi a partir da década de 60 que ocorreram, de maneira mais nítida e efetiva, mudanças substanciais de hábitos de vida e treinamento físico nos pacientes cardiopatas, que saíram do imobilismo e da aposentadoria precoce para uma saudável retomada às atividades física, social e laborativa, através da recuperação do desempenho físico e autoconfiança proporcionados pelos programas de reabilitação cardiovascular. Os estudos atuais permitem-nos afirmar que a reabilita-

Apresentação

Milton Godoy ção cardiovascular tem resultados significativos, tanto no prolongamento da sobrevida com qualidade, como na regressão da placa aterosclerótica do indivíduo com doença arterial coronária (DAC).

Gostaríamos de agradecer a importante contribuição de todos os colegas que colaboraram na elaboração do I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular. E, de modo destacado, a participação de três colegas: Dr. Claudio Gil Soares de Araujo pela cessão de inúmeras informações atualizadas, Dr. Luiz Eduardo Mastrocolla pelas importantes e sempre brilhantes revisões e Dr. Luiz Carlos Passaro pela dedicação diuturna que, juntos, contribuíram sobremaneira para a elaboração do texto final.

Esperamos que este Consenso, demonstrando a segurança do procedimento e os resultados expressivos, aumente a esperança, de nosso Departamento, de uma retomada no crescimento dos serviços de reabilitação cardiovascular, em nosso meio. Para realização deste desafio é fundamental o apoio de todos os membros da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Arq Bras Cardiolvolume 69, (nº 4), 1997 I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular

(na Fase Crônica da Evolução Clínica)

•Aspectos básicos da estrutura músculo-esquelética, no treinamento físico

•Indicações, contra-indicações, riscos e benefícios da reabilitação cardiovascular

•Reabilitação cardiovascular na hipertensão arterial sistêmica

•Reabilitação cardiovascular em pacientes especiais na fase crônica da sua evolução

Insuficiência cardíaca Cardiopatia congênita Cardiopatia adquirida Prolapso da valva mitral Transplante cardíaco Portadores de marcapasso

•Reabilitação cardiovascular em pacientes com associações clínicas que necessitam de cuidados especiais

Reabilitação cardiovascular e diabetes mellitus Reabilitação cardiovascular e doença pulmonar Reabilitação cardiovascular e gravidez

•Interação entre as terapêuticas pelo treinamento físico e medicamentosa •Aspectos legais e econômicos. Programas comunitários

I Consenso Nacional de Reabilitação CardiovascularArq Bras Cardiol volume 69, (nº 4), 1997

Reabilitação Cardiovascular

Definição - A reabilitação cardiovascular (RCV) pode ser conceituada como um ramo de atuação da cardiologia que, implementada por equipe de trabalho multiprofissional, permite a restituição, ao indivíduo, de uma satisfatória condição clínica, física, psicológica e laborativa.

Histórico - Desde o século XIX, encontra-se referência de atividade física e doença cardiovascular 1. Período de 1930/1950 - os primeiros trabalhos relacionando os efeitos da atividade física sobre o sistema cardiovascular 2 foram relatados pouco antes da década de 30. Em 1939, Mallory e col 3 publicaram artigo no American Heart Journal, descrevendo como de 3-4 semanas, o tempo de cicatrização do infarto agudo do miocárdio (IAM). A partir do estudo anatomopatológico de 72 casos fundamentaram o critério teórico da necessidade de repouso após o evento, por 6-8 semanas. A evolução do IAM era considerada irreversível, com complicações tromboembólicas freqüentes. Os pacientes eram orientados ao afastamento prolongado de sua atividade de trabalho e à aposentadoria precoce, provocando sentimento de invalidez com importante reflexo na vida familiar e social. Período de 1950/1960 - em 1951, Levine e Lown 4 recomendaram a mudança do paciente com trombose coronária aguda, do leito para a cadeira, propiciando uma mobilização intra-hospitalar mais precoce. A partir da experiência adquirida em Centros de Reabilitação nos Estados Unidos da América (EUA) e na Europa, cria-se a 1ª Work Classification Clinic 5, em 1944, com o objetivo de orientar o trabalhador com problemas cardiovasculares para o tipo de atividade laborativa que pudesse ser desempenhada com segurança. Essa 1ª estimulou criação de uma 2ª Work Classification Clinic em Cleveland (EUA), em 1950 6, que demonstrou resultados expressivos, uma vez que 85-90% dos portadores de cardiopatia retornaram a uma série de ocupações. Foram então publicados vários estudos epidemiológicos relacionando a atividade física laborativa com a diminuição da incidência do IAM 7,8. Período de 1960/1977 - em 1966, Saltin e col 9 mostraram que a imobilização no leito hospitalar, por três semanas, reduzida a capacidade funcional em 20% a 30%, sendo necessárias nove semanas de treinamento físico para o retorno à capacidade física prévia ao evento. Métodos científicos foram criados para a prescrição de exercícios e surgiram numerosos programas supervisionados, a partir da constatação de que o paciente com insuficiência coronária poderia melhorar, de forma segura, a capacidade aeróbia, a função cardiovascular e a qualidade de vida, quando submetidos à RCV. Em nosso meio, a Revista Hospital de 1968 10, relatou a atividade do Serviço de Reabilitação Cardiovascular do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro (RJ). No ano de 1972 implantou-se a Seção de RCV do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em São Paulo (SP) e os primeiros resultados foram comunicados no XXIX Congresso Brasileiro de Cardiologia, em Fortaleza, em 1973 1. Nessa mesma época, constituiu-se o programa de treinamento físico da I Clínica Médica do Hospital das Clínicas da FMUSP, em associação com a Escola de Educação Física da USP. Seus primeiros resultados foram publicados na Revista do Hospital das Clínicas 12 da FMUSP. Paralelamente, entre outros, surgiram em 1972 os serviços privados de RCV do Procordis e da Fitcor. Em 1976, foi realizado o I Simpósio Internacional de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular, sob a presidência do Dr. Josef Fehér, Guarujá - SP. De maneira análoga a outros países, surgiu também em nosso país, a febre do exercício, objetivando a obtenção e manutenção de um nível ideal de condicionamento físico, e de preservação da saúde. O Dr. Kenneth Cooper, do Centro Aeróbio de Dallas, Texas, foi um dos maiores responsáveis por este fenômeno, apontando as vantagens dos exercícios aeróbios, do tipo de marcha e corrida, no primeiro livro Aerobics publicado em 1968. Período de 1977/1996 - o I Congresso Mundial de Reabilitação Cardíaca foi realizado em 1977, na cidade de Hamburgo, Alemanha. Ainda nesse mesmo ano, foi criado o Serviço de Reabilitação Cardíaca da Fundação Hospital de Santa Catarina 13. Em 1981, Franciosa e col 14 descreveram a modificação promovida pela atividade física, ocorrida, predominantemente, ao nível periférico e passaram a estimular o treinamento físico em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, objetivando-se a melhoria da classe funcional. Em 1982, criou-se nos EUA o Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation, que tem sido importante no aprimoramento científico da RCV, por incorporar avaliação clínica e pesquisa. Em 1982, realizou-se o I Simpósio de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular, presidido pelo Dr. Álvaro José Bellini, em São José do Rio Preto (SP). Idealizada inicialmente para portadores de doença coronária, a RCV abrange a seguir os pacientes com hipertensão arterial (HAS), doença arterial periférica, valvopatia, cardiopatia congênita, particularmente na sua fase pós-operatória e, mais recentemente, insuficiência cardíaca e transplante cardíaco. Desde os achados iniciais da década de 60, cresce a evidência do baixo risco do exercício, quando são associados componentes isométricos de baixa intensidade, ao treinamento aeróbio supervisionado, no aumento da tolerância ao esforço em coronariopatas 15 . Nesta década, Ornish e col 16, Schuller 17-19 e col demonstraram que, ao lado da dieta, a RCV contribui na regressão da placa aterosclerótica. Oldridge e col 20 verificaram em estudos randomizados a redução da mortalidade cardíaca em 25% nos pacientes submetidos a RCV. Esses achados, ao lado do baixo risco 21,2, poderão ampliar o papel terapêutico desempenhado pelo exercício.

Conceitos fundamentais em fisiologia do exercício

O corpo humano apresenta-se em estado de repouso e de exercício, sendo que na maior parte do tempo, a intensidade do exercício é baixa ou similar ao repouso, embora podendo chegar a níveis bastante elevados. Em qualquer destas situações, mecanismos fisiológicos são acionados e atuam no sentido de minimizar as alterações do meio interno, preservando a homoestase 23. Estes mecanismos funcionam, primariamente, na forma de arcos reflexos, constituí-

Arq Bras Cardiolvolume 69, (nº 4), 1997 I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular dos de receptores, vias aferentes, centros integradores, vias eferentes e efetores. Contudo, em muitas etapas, os mecanismos ainda não se encontram completamente caracterizados. Mesmo assim, o conhecimento atual permite estabelecer algumas bases importantes para o melhor aproveitamento do exercício físico como instrumento de saúde, particularmente, na fase crônica da RCV. Para esses objetivos, torna-se importante a apresentação e a caracterização de alguns termos e conceitos. Os efeitos fisiológicos do exercício físico podem ser classificados em agudos imediatos, agudos tardios e crônicos. Os efeitos agudos, também denominados respostas, são aqueles que acontecem em associação direta com a sessão de exercício e, os efeitos agudos imediatos, os que ocorrem nos períodos per e pós-imediato do exercício físico e podem ser exemplificados pelos aumentos de freqüência cardíaca (FC), ventilação pulmonar e sudorese, habitualmente associados ao esforço. Por outro lado, os efeitos agudos tardios são observados ao longo das primeiras 24h que se seguem a uma sessão de exercício e podem ser identificados na discreta redução dos níveis tensionais, especialmente, nos hipertensos, e no aumento do número de receptores de insulina nas membranas das células musculares. Por último, os efeitos crônicos, também denominados adaptações, são aqueles que resultam da exposição freqüente e regular às sessões de exercício, representando os aspectos morfo-funcionais que diferenciam um indivíduo fisicamente treinado, de um outro sedentário. Dentre os achados mais comuns dos efeitos crônicos do exercício físico estão a hipertrofia muscular e o aumento do consumo máximo de oxigênio 24. O exercício físico pode se apresentar de diferentes tipos, cada um deles acarretando efeitos diversos (tab. I).

Tal classificação tem caráter didático, uma vez que se torna impossível, na prática, a realização de exercícios estritamente estáticos ou dinâmicos ou, ainda, puramente anaeróbios e aeróbios. Toda atividade física tem interação entre os componentes com modificações, apenas na proporção relativa de cada um deles. Assim, quando se define como exercício aeróbio uma caminhada de 40min, subentende-se que as fases iniciais de curta duração de ajuste fisiológico na transição repouso-exercício, que são realizadas parcialmente às custas da produção anaeróbia de ATP, representam muito pouco no processo fisiológico global e podem ser desconsideradas. Teoricamente, melhor seria definir este mesmo exercício como predominantemente aeróbio, ou na prática, simplesmente, aeróbio. Eventualmente, pode-se ainda reconhecer qual dos processos anaeróbios de ressíntese de ATP estão envolvidos - anaeróbio alático ou lático - , já que os efeitos fisiológicos são bastante distintos. É fundamental, para a orientação da atividade física do cardiopata crônico em programa de RCV, a precisa prescrição do tipo de exercício. Uma maneira prática e fidedigna de identificar a participação de cada uma das vias metabólicas de ressíntese de ATP, em um dado exercício, é responder conjuntamente a perguntas, como: 1) qual foi a massa muscular relativa envolvida no exercício? Envolvimento de grandes massas musculares como, andar, correr, pedalar ou nadar solicitam uma participação relativamente maior da via aeróbia, enquanto esforços envolvendo segmentos corporais mais localizados, como por exemplo realização de flexão e extensão do antebraço segurando um peso tendem à maior participação da via anaeróbia; 2) qual foi a duração máxima do exercício? Se a duração excede 2 ou 3min, a participação aeróbia é certamente predominante. Mas quando a duração é de até 10s, ocorre o predomínio da via anaeróbia alática. Esforços intensos com duração entre 20 e 90s, especialmente aqueles até 40s utilizam, de maneira mais intensa, a via anaeróbia lática, acarretando importante desequilíbrio ácido-básico e grande sensação de esgotamento físico. São raramente empregados de forma espontânea nas atividades habituais do homem, sendo mais freqüentemente observados em eventos desportivos. (prova de 50 e 100m na natação e 200, 400 e 800m no atletismo); 3) qual foi a intensidade relativa do exercício? Esta é idealmente expressa em termos porcentuais, baseada na intensidade máxima atingida ou do consumo máximo de oxigênio do indivíduo. As denominações utilizadas na prática, para classificar tal intensidade do exercício, como baixa ou leve, moderada e alta ou pesada são ina-

Tabela I - Classificações do exercício físico

Denominação Característica

Pela via metabólica predominante Anaeróbio aláticoGrande intensidade e curtíssima duração Anaeróbio láticoGrande intensidade e curta duração AeróbioBaixa ou média intensidade e longa duração

Pelo ritmo Fixo ou constante Sem alternância de ritmo ao longo do tempo Variável ou intermitenteCom alternância de ritmo ao longo do tempo

Pela intensidade relativa* Baixa ou leveRepouso até 30% do V0 máximo (Borg <10) Média ou moderadaEntre 30% do V0max e o limiar anaeróbio**

(Borg 10 a 13) Alta ou pesadaAcima do limiar anaeróbio (Borg >14)

Pela mecânica muscular EstáticoNão ocorre movimento e o trabalho mecânico é zero

DinâmicoHá movimento e trabalho mecânico positivo ou negativo

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