III Consenso Brasileiro de VM - VNI

III Consenso Brasileiro de VM - VNI

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J Bras Pneumol. 2007;3(Supl 2):S 92-S 105

I Consenso Brasileiro de

Ventilação Mecânica Ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva

Coordenador: Guilherme P. P. Schettino

Relator: Marco Antonio Soares Reis Participação: Filomena Galas, Marcelo Park, Suelene Franca, Valdelis Okamoto

Introdução

O uso da ventilação não invasiva com pressão positiva

(VNI) para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada foi, certamente, um dos maiores avanços da ventilação mecânica nas últimas duas décadas. Apesar do seu uso ser relativamente recente, o grande número de séries de casos, ensaios clínicos randomizados, meta-análises ou revisões sistemáticas, assim como conferências de consenso e diretrizes publicadas até o presente momento, tornaram a aplicação dessa técnica mais “baseada em evidências” do que provavelmente qualquer outra medida de suporte ventilatório.(1,2) Hoje não há dúvidas de que o uso da VNI em grupos selecionados de pacientes, como, por exemplo, pacientes com exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), é responsável pela diminuição da necessidade de intubação, mortalidade e custos do tratamento, motivo pelo qual o seu uso vem se tornando cada vez mais freqüente.

Discutiremos a seguir as melhores evidências e recomendações para o uso da VNI em ambiente hospitalar no tratamento de pacientes adultos com insuficiência respiratória aguda ou insuficiência respiratória crônica agudizada.

Aspectos técnicos para uso da ventilação não invasiva

Interfaces

As máscaras nasais ou oronasais são as interfaces mais freqüentemente utilizadas para a aplicação da VNI no ambiente hospitalar. A máscara nasal é, provavelmente, a interface mais confortável, porém a resistência das narinas ao fluxo de ar e a presença do vazamento de ar pela boca podem limitar o seu uso em alguns pacientes.(3-5) A máscara oronasal, também conhecida como facial, é a interface mais utilizada para pacientes com insuficiência respiratória aguda, permitindo maior volume corrente quando comparada com a máscara nasal e, conseqüentemente, correção mais rápida das trocas gasosas.(6) Apesar dessas vantagens teóricas, não existe evidência suficiente para recomendar o uso da máscara oronasal ao invés da nasal para pacientes com insuficiência respiratória aguda.(7) Máscaras com orifício de exalação na própria máscara podem diminuir a reina- lação de CO2 quando comparadas com o uso de orifícios de exalação no circuito único dos ventiladores de VNI.(8)

Na tentativa de melhorar o conforto e a tolerância dos pacientes durante a VNI, dispomos hoje de novas interfaces, como, por exemplo, a máscara facial total e o capacete. A máscara facial total tem a vantagem de diminuir o vazamento e possibilitar o uso de maiores pressões inspiratórias. Uma maior área de contato entre a máscara e a face do paciente pode diminuir as lesões de pele relacionadas ao uso da máscara e tornar o seu uso mais confortável.(9) Schettino e colaboradores(8) demonstraram que apesar do maior volume interno de ar nessa máscara, a reinalação de

CO2 durante o uso da máscara facial total é semelhante à das máscaras oronasais. Os capacetes têm a vantagem de eliminar o contato da interface com a face do paciente, evitando assim a complicação mais freqüente da VNI, que é a lesão de pele. O grande espaço-morto dos capacetes e a sua parede muito complacente levam, respectivamente, à reinalação de CO2 e à necessidade do uso de maiores valores de pressão inspiratória para garantir a correção das trocas gasosas.(10) O ruído interno dos capacetes pode ser um grande limitante para o seu uso.(1)

Ventiladores e modos ventilatórios

Teoricamente, qualquer ventilador mecânico e modo ventilatório podem ser utilizados para a ventilação não invasiva, desde que o seu funcionamento não seja prejudicado pela presença de vazamento.

Os ventiladores específicos para VNI têm como característica principal a presença de um circuito único, por onde ocorrem tanto a inspiração como a expiração. Um orifício localizado na porção distal desse circuito é obrigatório para minimizar a reinalacão de CO2 durante a inspiração.(8,12,13) Esse orifício faz com que haja um vazamento contínuo de ar pelo circuito, eliminando o CO2 exalado pelo paciente durante a expiração. Por esse motivo, os ventiladores específicos para VNI foram desenhados para funcionar na presença de vazamento. Tolerância ao vazamento, boa

I Consenso Brasileiro de Ventilação MecânicaJ Bras Pneumol. 2007;3(Supl 2):S 92-S 105 sincronia paciente-ventilador e preço competitivo são as principais vantagens desses ventiladores, quando comparados aos ventiladores de UTI.(14-16) Restrição de alguns modos ventilatórios, limitação de alarmes e dificuldade para o ajuste da FIO2 são algumas das limitações desses aparelhos específicos para VNI, porém alguns modelos já apresentam esses requisitos. Os novos ventiladores de UTI estão sendo adaptados para funcionarem tanto durante a ventilação invasiva quanto não invasiva. Algoritmos para a compensação automática de vazamento e a possibilidade do ajuste do critério de ciclagem da fase inspiratória para a expiração durante a pressão de suporte são exemplos de mudanças para facilitar o uso dos ventiladores de UTI para o suporte ventilatório não invasivo. Entretanto, não existe, até o momento, nenhum estudo comparando o uso de ventiladores de UTI com aqueles específicos para VNI para o suporte ventilatório não invasivo em pacientes com insuficiência respiratória aguda.

Existem relatos do uso bem sucedido de VNI com emprego dos modos CPAP, volume controlado, pressão controlada, pressão de suporte e ventilação assistida proporcional (PAV).

Para pacientes com DPOC agudizada, pressão de suporte e PEEP (PS + PEEP ou inspiratory positive airway pressure, também conhecido como IPAP, nível acima da EPAP – expiratory positive airway pressure) foi o modo ventilatório utilizado na maioria dos estudos publicados até o momento, sendo por isto o modo ventilatório recomendado pela maioria dos autores.(17) Nessa modalidade, a PS (ou IPAP) deve ser ajustada para gerar um volume corrente por volta de 6 a 8 mL/kg e freqüência respiratória <30/min. Valor da PEEP (ou EPAP) deve ser inferior ao da PEEP intrínseca (devido à dificuldade de medir a PEEP intrínseca durante a ventilação espontânea, sugere-se o uso da PEEP/EPAP inicial- mente em torno de 6 cmH2O). A ventilação assistida proporcional (PAV) pode ser uma alternativa a PS +

PEEP para VNI na DPOC agudizada, como demonstrado em alguns estudos clínicos.(18-20)

CPAP (continuous positive airway pressure) é um modo ventilatório empregado com frequência para o suporte ventilatório não invasivo de pacientes com edema agudo de pulmão (EAP). Nessa situação, acreditamos que se deva utilizar um valor mínimo de 10 cmH2O para garantir os benefícios hemodinâmicos e ventilatórios da CPAP. Lembremos que a

CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alve- olar, motivo pelo qual, na presença de hipercapnia, é dada preferência ao uso da ventilação não invasiva com dois níveis de pressão.(21,2) Fu et al.(23) demonstraram que a CPAP obtida com gerador de fluxo tem funcionamento semelhante à CPAP de ventiladores mecânicos para aplicação não invasiva.

Limitações para o uso da ventilação não invasiva

A adequada seleção dos candidatos ao uso da ventilação não invasiva é o primeiro passo para o sucesso da técnica (Quadro 1). Como a VNI é uma modalidade de suporte ventilatório parcial e sujeita a interrupções, essa técnica não deve ser utilizada em pacientes totalmente dependentes da ventilação mecânica para se manterem vivos. A cooperação do paciente é importante para o sucesso da VNI, tornando o seu uso limitado nos pacientes com rebaixamento do estado de consciência ou com agitação. Da mesma forma, pela inexistência de uma prótese traqueal a VNI só deve ser utilizada naqueles pacientes capazes de manter a permeabilidade da via aérea superior, assim como a integridade dos mecanismos de deglutição e a capacidade de mobilizar secreções. Instabilidade hemodinâmica grave, caracterizada pelo uso de aminas vasopressoras, e arritmias complexas são consideradas contra-indicações para o uso da VNI pela maioria dos autores. Pacientes com distensão abdominal

Quadro 1 - Contra-indicações para o uso da ventilação não invasiva com pressão positiva.

Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente

Instabilidade hemodinâmica com necessidade de medicamento vasopressor, choque (pressão arterial sistólica < 90 mmHg), arritmias complexas

Obstrução de via aérea superior ou trauma de face

Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição Distensão abdominal, náuseas ou vômitos Sangramento digestivo alto Infarto agudo do miocárdio Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago

Uso de VNI é controverso: pós-operatório de cirurgia gástrica, gravidez

J Bras Pneumol. 2007;3(Supl 2):S 92-S 105 ou vômitos não devem utilizar VNI pelo risco de aspiração. Pós-operatório imediato de cirurgia do esôfago é contra-indicação para VNI, entretanto dúvidas persistem acerca da segurança do seu uso no pós-operatório de cirurgias gástricas. Trauma de face, lesão aguda e/ou sangramento de via aérea são também consideradas limitações para o uso da VNI.

Indicações para o uso da ventilação não invasiva

Descreveremos, a seguir, as recomendações e os graus de evidência para o emprego da VNI nas condições mais freqüentes para o seu uso em ambiente hospitalar, com enfoque na redução da taxa de intubação e da mortalidade. Caso existam estudos com diferentes níveis de evidência e concordantes em recomendar ou não o uso da VNI, nos limitaremos a descrever somente aqueles estudos com os maiores níveis de evidências.

Ventilação não invasiva na exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica

Recomendação: VNI deve ser utilizada como tratamento de primeira escolha para pacientes com agudização da DPOC, especialmente para aqueles pacientes com exacerbação grave, caracterizada pela presença de acidose respiratória (pH < 7,35) que persiste a despeito de tratamento médico máximo associado a oxigenoterapia controlada. O uso de VNI diminui a necessidade de intubação e reduz a mortalidade hospitalar desses pacientes. Por esses motivos, essa intervenção deve estar disponível nos hospitais que atendam pacientes com exacerbação de DPOC.

Grau de recomendação: A Comentário: A evidência mais forte para o benefício do uso da VNI, tanto para a diminuição da necessidade de intubação quanto para a redução da mortalidade, é no tratamento da exacerbação da DPOC. Existem, até o momento, três metaanálises(24-26) baseadas em estudos controlados e randomizados, realizados exclusivamente em pacientes com DPOC agudizada(27-34) que comprovam o benefício do uso da VNI para diminuir tanto a necessidade de intubação quanto a mortalidade hospitalar, quando a ventilação não invasiva é comparada com o tratamento convencional para esses pacientes. Entretanto, a análise de Keenan et al.(25) reportou que esses benefícios não foram demonstrados em pacientes com exacerbações mais leves de DPOC, enfatizando o conceito de que a VNI é indicada para pacientes com exacerbações mais graves, acompanhadas de hipercapnia e acidose respiratória. Esse conceito foi recentemente questionado por um estudo randomizado chinês, com 342 pacientes, em que a VNI foi aplicada a pacientes em fase precoce (entre 24 e 48 h) de exacerbação aguda de DPOC que demonstrou benefício também para os casos com menor alteração de pH e PaCO2. Nesse estudo, houve menor taxa de intubação no grupo que recebeu VNI (4,7% vs. 15,2% no grupo controle, p = 0,002). A diferença de mortalidade entre os grupos, porém, não foi significativa (4,1% vs. 7,0%).(35)

A Tabela 1, adaptada de Hess(17), descreve o benefício da VNI em diminuir a necessidade de intubação

Tabela 1 - Ventilação não invasiva para exacerbação da DPOC: Meta-Análises.

Autor/Ano Estudos (n) Intubação Mortalidade

Lightowler, 20038Risco Relativo = 0,42

IC95% = 0,31 a 0,59

Risco Relativo = 0,41 IC95% = 0,26 a 0,64

Keenan, 200315Exacerbação grave*:

Redução do Risco = 34% IC95% = 2% a 46% Exacerbação não grave: Redução do Risco = 0% IC95% = -1% a 1%

Exacerbação grave*: Redução do Risco = 12% IC95% = 6% a 18% Exacerbação não grave: Redução do Risco = 2% IC95% = –8% a 12%

Ram, 200414Risco Relativo = 0,41IC95% = 0,3 a 0,53

Risco Relativo = 0,52 IC95% = 0,35 a 0,76 n: número de estudos incluídos na meta - análise; IC: intervalo de confiança; *Exacerbação grave: definida como acidose respiratória (pH < 7,30) ou mortalidade hospitalar observada no grupo controle >10%. Observação: Risco relativo <1 indica proteção.

I Consenso Brasileiro de Ventilação MecânicaJ Bras Pneumol. 2007;3(Supl 2):S 92-S 105 e mortalidade para pacientes com exacerbação da DPOC segundo as referidas meta-análises.

Ventilação não invasiva na exacerbação da asma

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