III Consenso Brasileiro de VM - VNI

III Consenso Brasileiro de VM - VNI

(Parte 3 de 5)

Ventilação não invasiva no periodo pósoperatório imediato

Recomendação: A VNI pode ser utilizada com cautela para o tratamento da insuficiência respiratória hipoxêmica no período pós-operatório imediato de cirurgias abdominais e torácicas eletivas. A utilização da VNI no período pós-operatório deve respeitar as limitações e contra-indicações para o seu uso. Grau de recomendação: B

Comentário: O uso da VNI para tratamento de insuficiência respiratória hipoxêmica no período pósoperatório imediato de cirurgia abdominal e torácica eletivas está associado à diminuição da necessidade de intubação e possivelmente diminuição da mortalidade. VNI administrada através de máscara ou peças bucais, de forma contínua ou intermitente, tem sido utilizada isoladamente ou associada a manobras fisioterápicas para a prevenção de atelectasia e hipoxemia no período pósoperatório de cirurgias abdomimais, porém com resultados conflitantes(70-74). Existem descrições também do uso de VNI no pós-operatório de cirurgia bariátrica, seja na tentativa de evitar atelectasia ou para tratamento de hipoventilação associada à apnéia obstrutiva do sono, tão freqüente nesses pacientes(75). Joris e colaboradores(76) demonstraram, em um estudo randomizado, que o uso de

PS = 12 cmH2O + PEEP = 4 cmH2O nas primeiras 24 h de pós-operatório de gastroplastia melhorou a função respiratória de pacientes obesos quando comparado com o tratamento convencional ou PS = 8 cmH2O +

PEEP = 4 cmH2O. O estudo randomizado e multicêntrico de Squadrone e colaboradores demonstrou pela primeira vez que VNI (CPAP de 7,5 cmH2O administrado através de capacete), quando utilizada de forma precoce para o tratamento de hipoxemia (PaO2/FIO2 < 300 mmHg) no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal eletiva e de grande porte, incluindo gastrectomias, leva à redução da necessidade de intubação traqueal e de pneumonia nosocomial, à diminuição do tempo de internação na unidade de terapia intensiva, sem resultar em aumento de complicações associadas à cirurgia(7).

Pacientes no pós-operatório de cirurgia torácica também podem se beneficiar do uso de VNI. Aguilo e colaboradores demonstraram, em um estudo randomizado, que o uso de PS + PEEP por máscara nasal foi útil para corrigir as trocas gasosas quando comparado com tratamento convencional em pacientes no pós-operatório de toracotomia para ressecção pulmonar, sem, contudo, levar a complicações pósoperatórias como, por exemplo, fístula pleural(78). Auriant et al., também em um estudo randomizado, demostraram que o uso de VNI para o tratamento de insuficiência respiratória hipoxêmica no pósoperatório de ressecção pulmonar está associado à menor necessidade de intubação (20,8 vs. 50%) e mortalidade (12,5 vs. 37,5%), quando comparado com o tratamento convencional(63). Vários autores demostraram que o uso de CPAP, ou preferencial-

J Bras Pneumol. 2007;3(Supl 2):S 92-S 105 mente PS + PEEP, é seguro e pode ser útil para melhorar a função pulmonar e as trocas gasosas no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio, entretanto a importância clínicas desses achados necessita de confirmação(79-81).

É importante ressaltar que, embora algumas das recomendações ou consensos publicadas até o momento incluam cirurgia do trato digestivo alto como contra-indicação para VNI, alguns autores defendem que essa técnica pode ser utilizada no pós-operatório de gastrectomia, desde que haja avaliação criteriosa do paciente e cuidado com a técnica de VNI a ser empregada. O uso de CPAP limitado a 7,5 cmH2O ou mesmo PS + PEEP, desde que o valor de pico de pressão inspiratória não ultrapasse 10 cmH2O e a PEEP não seja maior que 5 cmH2O, parece ser uma maneira segura de se empregar VNI no período pós-operatório de cirurgia abdominal e ressecção pulmonar eletivas, na tentativa de evitarem-se complicações associadas à VNI no pós-operatório, principalmente distensão gástrica e vômitos. O uso do capacete como interface parece ser uma opção à máscara facial para aqueles pacientes com necessidade de uso da sonda nasogátrica no período pós-operatório imediato.

Acreditamos, entretanto, que VNI não deve ser utilizada no pós-operatório imediato de esofagectomia ou naqueles pacientes com distensão abdominal, náuseas e vômitos, deiscências, perfurações ou outras complicações operatórias do trato gastrointestinal.

Ventilação não-invasiva na insuficiência respiratória pós-extubação

Recomendação: A VNI não deve ser utilizada como método de resgate na insuficiência respiratória desenvolvida após a extubação, pois ela pode retardar a reintubação.

Grau de recomendação: A Comentário: Insuficiência respiratória após a extubação pode ocorrer mesmo após uma adequada condução do desmame e até o momento não há nenhum parâmetro objetivo que possa identificar os pacientes em risco. Cerca de 13% a 19% dos pacientes extubados necessitam de reintubação. Eles apresentam mortalidade sete vezes maior que os extubados com sucesso. Dentre as principais causas de reintubação estão a obstrução de vias aéreas superiores (edema de glote), fadiga muscular respi- ratória, edema cardiogênico, infecções, inabilidade de eliminar secreções, hipoxemia grave, alteração no estado mental e balanço hídrico positivo. Algumas séries de casos e estudos não randomizados(82-86) foram publicados, desde a década de 90, utilizando a VNI para evitar a reintubação na falência respiratória pós-extubação, com resultados promissores. No entanto, dois estudos(87,8) randomizados não confirmaram o benefício da VNI como método de resgate da insuficiência respiratória após extubação. Avaliando os dois estudos, foi alocado um total de 302 pacientes não selecionados com falência respiratória identificada dentro de 48 h pós-extubação. Os pacientes foram randomizados em dois grupos; um grupo recebeu tratamento convencional (oxigênio, fisioterapia e broncodilatadores) e o outro recebeu VNI por máscara facial associada ao tratamento convencional. Em ambos os estudos, não foram observadas, entre os dois grupos, diferenças significativas nas taxas de reintubação, no tempo de permanência e na mortalidade, tanto hospitalar quanto em UTI. Uma análise posterior, avaliando apenas os pacientes com hipercapnia (incluindo os portadores de DPOC), também não observou quaisquer diferenças. Baseando-se nesses dois estudos, pode-se concluir que a VNI não foi eficaz em evitar a reintubação na falência respiratória que ocorreu após a extubação em grupos de pacientes não selecionados.

Recomendação: Ventilação não invasiva na falência respiratória pós-extubação pode ter riscos e aumentar a mortalidade, principalmente se houver uma demora em se proceder à reintubação.

Grau de recomendação: A Comentário: Um estudo multicêntrico randomizado, envolvendo 221 pacientes não selecionados com falência respiratória pós-extubação, observou uma maior mortalidade na UTI no grupo que recebeu VNI em relação ao grupo que recebeu tratamento convencional (25% vs. 14%, p = 0,048)(8). Um dado extremamente importante observado nesse estudo foi que o intervalo de tempo entre o desenvolvimento da falência respiratória e a reintubação foi significativamente maior no grupo que recebeu VNI em relação ao grupo que recebeu tratamento convencional (12 h vs. 2 h e 30 min, p = 0,02). Esse retardo na reintubação pode ter aumentado a mortalidade no grupo que recebeu VNI. A causa do aumento da mortalidade nesses casos se deveu a vários mecanismos tais como isquemia cardíaca,

I Consenso Brasileiro de Ventilação MecânicaJ Bras Pneumol. 2007;3(Supl 2):S 92-S 105 aumento da fadiga muscular respiratória, pneumonite por aspiração e complicações da intubação de emergência.

Área de controvérsia: Três estudos randomizados avaliaram o uso precoce e sistemático da VNI após a extubação como forma de prevenir a insuficiência respiratória pós–extubação, com resultados controversos. Jiang et al.(89), avaliou 93 pacientes que foram extubados e imediatamente randomizados para receber VNI com PS + PEEP por máscara facial ou oxigenioterapia. Não foram observadas diferenças significativas na taxa de reintubação entre os grupos. Esse estudo apresentou problemas na randomização, pois a maioria dos pacientes com extubação não programada recebeu VNI, e esse foi o grupo que mais necessitou de reintubação. Nava e colaboradores avaliaram 97 pacientes em ventilação mecânica por mais de 48 h e considerados de alto risco para insuficiência respiratória pós-extubação (hipercapnia, insuficiência cardíaca congestiva, tosse ineficaz, secreção traqueobrônquica excessiva, mais de uma falência em tentativas de desmame, mais de uma comorbidade e obstrução de via aérea superior). Esses pacientes foram randomizados para receber VNI ou tratamento convencional após a extubação. Aqueles que receberam VNI tiveram menor taxa de reintubação (8,3% vs. 24,5%) e menor mortalidade na UTI(90). No estudo de Ferrer, 162 pacientes que toleraram o teste de respiração espontânea, mas considerados de alto risco para reintubação (idade > 65 anos, falência cardíaca como causa da intubação ou APACHE I > 12 no dia da extubação), foram randomizados para 24 h de VNI com PS+PEEP ou oxigenoterapia, logo após a extubação. O desfecho primário foi redução da ocorrência de insuficiência respiratória pós-extubação. Esse desfecho foi menos freqüente no grupo que recebeu VNI (16% vs 3% no grupo oxigenioterapia). A mortalidade na UTI também foi menor nesse grupo, porém não houve diferença da mortalidade em 90 dias. Uma comparação entre pacientes com e sem hipercapnia durante o teste de ventilação espontânea sugere benefício maior da VNI nos pacientes hipercápnicos(91).

Ventilação não-invasiva como estratégia de desmame

Recomendação: A VNI através de máscara facial como estratégia de desmame pode ser utilizada em paciente com repetidas falhas no teste de respiração espontânea, porém as evidências de seu benefício ainda são consideradas insuficientes.

Grau de recomendação: B Comentário: Três grandes estudos randomizados abordaram o uso da ventilação não invasiva como técnica de desmame(92-94). Nesses estudos, foram incluídos pacientes submetidos à ventilação mecânica por 24 a 48 h e que, após atingirem os critérios para desmame, falharam no teste de ventilação espontânea. Esses pacientes foram randomizados em duas estratégias de desmame: um grupo foi extubado, e imediatamente submetido à VNI por máscara facial e o outro grupo permaneceu intubado e submetido à ventilação com pressão de suporte em redução progressiva, ou à ventilação assistida-controlada associada a testes de respiração espontânea através de tubo T diariamente. Analisando os três estudos em conjunto, a duração média da VNI foi de 13 a 24 h/dia, nas 24 a 48 h iniciais, aumentando-se, progressivamente, os intervalos sem suporte ventilatório. A VNI foi aplicada através de máscara facial, com PS variando de

5 a 15 cmH2O e PEEP de 4 a 5 cmH2O, objetivando FR < 25 irpm, troca gasosa adequada e conforto do paciente. Em dois desses estudos(92,94), o grupo submetido à VNI apresentou redução na duração da ventilação mecânica, na taxa de pneumonia e de choque séptico, proporcionando assim aumento na sobrevida em UTI e na sobrevida de 60 e 90 dias. A menor duração da ventilação mecânica observada no grupo que recebeu VNI ainda permitiu redução na permanência em UTI e hospitalar. Um dos estudos(93) não demonstrou diferenças significativas entre os pacientes que receberam VNI e o grupo controle, respectivamente, nas taxas de sucesso do desmame, complicações, estadia na UTI, estadia hospitalar e sobrevida em 3 meses.

Uma metanálise recente(95) selecionou cinco ensaios controlados e randomizados, considerados de moderada a boa qualidade, abordando o uso da VNI como estratégia de desmame para pacientes intubados e submetidos à ventilação mecânica para tratamento de insuficiência respiratória. Foi incluído um total de 171 pacientes, com predomínio de portadores de DPOC. A conclusão foi que a VNI como estratégia de desmame reduziu a duração da intubação endotraqueal, a duração total do suporte ventilatório, a incidência de pneumonia associada ao ventilador (R = 0,28, IC95% = 0,09-0,85), a permanência na UTI e hospitalar, e a mortalidade

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(R = 0,41, IC95% = 0,2-0,76). A análise do subgrupo de pacientes em ventilação mecânica por exacerbação de DPOC demonstrou que esses foram os que mais se beneficiaram do uso da VNI como estratégia de desmame. Ainda assim, a evidência foi considerada insuficiente para recomendar seu uso rotineiro.

Dessa forma, a VNI como estratégia de desmame foi considerada promissora, embora evidências do seu benefício clínico ainda sejam insuficientes.

Referências

1. International Consensus Conferences in Intensive Care

Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute Respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(1):283-91. 2. Wyatt J, Bellis F. British Thoracic Society guidelines on noninvasive ventilation. Emerg Med J. 2002;19(5):435. 3. Soo Hoo GW, Santiago S, Williams AJ. Nasal mechanical ventilation for hypercapnic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: determinants of success and failure. Crit Care Med. 1994;2(8):1253-61. 4. Richards GN, Cistulli PA, Ungar RG, Berthon-Jones M, Sullivan CE. Mouth leak with nasal continuous positive airway pressure increases nasal airway resistance. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154(1):182-6. 5. Martins De Araujo MT, Vieira SB, Vasquez EC, Fleury B.

Heated humidification or face mask to prevent upper airway dryness during continuous positive airway pressure therapy. Chest. 2000;117(1):142-7. 6. Navalesi P, Fanfulla F, Frigerio P, Gregoretti C, Nava

S. Physiologic evaluation of noninvasive mechanical ventilation delivered with three types of masks in patients with chronic hypercapnic respiratory failure. Crit Care Med. 2000;28(6):1785-90. 7. Kwok H, McCormack J, Cece R, Houtchens J, Hill NS.

Controlled trial of oronasal versus nasal mask ventilation in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med. 2003;31(2):468-73. 8. Schettino GP, Chatmongkolchart S, Hess DR, Kacmarek RM.

Position of exhalation port and mask design affect CO2 rebreathing during noninvasive positive pressure ventilation. Crit Care Med. 2003;31(8):2178-82. 9. Criner GJ, Travaline JM, Brennan KJ, Kreimer DT. Efficacy of a new full face mask for noninvasive positive pressure ventilation. Chest. 1994;106(4):1109-15. 10. Antonelli M, Pennisi MA, Pelosi P, Gregoretti C, Squadrone

V, Rocco M et al. Noninvasive positive pressure ventilation using a helmet in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a feasibility study. Anesthesiology. 2004;100(1):16-24.

Contra Indicaçãopara VNI Sim

Não

DPOC agudizado PS/PEEP

PS = VT 6-8 ml/kg PEEP = 6 cmHO

Nasal/Facial UTI/UCG/PA

CPAP= 10 cmH2O ou PS/PEEP

PS = VT 6-8 ml/kg PEEP = 10 cmHO

Nasal/Facial UTI/UCO/UCG/PA

Hipoxêmico PS/PEEP

PS = VT 6-8 ml/kg PEEPr 8 cmHO Facial/Facial Total UTI

Pós-Operatório CPAPr 7,5 cmHO PS < 15 cmHO Nasal/Facial UTI, UCG, UCO

PioraReavaliar em 2 h

Agitação

Glasgow < 12 Tosse ineficaz

Obstrução via aérea Distensão abdominal

Vômito

Sangramento digestivo alto Instabilidade hemodinâmica

Sind. coronária aguda Arritmias complexas

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