III Consenso Brasileiro de VM - desmame

III Consenso Brasileiro de VM - desmame

(Parte 1 de 4)

J Bras Pneumol. 2007;3(Supl 2):S 128-S 136

I Consenso Brasileiro de

Ventilação Mecânica

Desmame e interrupção da ventilação mecânica

Coordenadora: Rosane Goldwasser

Relator: Augusto Farias Participantes: Edna Estelita Freitas, Felipe Saddy, Verônica Amado, Valdelis Okamoto

Introdução

Retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser mais difícil que mantê-lo. O processo de retirada do suporte ventilatório ocupa ao redor de 40% do tempo total de ventilação mecânica.(1,2) Alguns autores descrevem o desmame como a “área da penumbra da terapia intensiva” e que, mesmo em mãos especializadas, pode ser considerada uma mistura de arte e ciência.(3)

Apesar disso, a literatura tem demonstrado, mais recentemente, que protocolos de identificação sistemática de pacientes em condições de interrupção da ventilação mecânica podem reduzir significativamente sua duração.(4,5) Por outro lado, a busca por índices fisiológicos capazes de predizer, acurada e reprodutivelmente, o sucesso do desmame ventilatório ainda não chegou a resultados satisfatórios.(6)

Para que esses novos conceitos fossem mais bem incorporados na prática das unidades de terapia intensiva brasileiras, o capítulo que trata do desmame ventilatório foi atualizado no presente Consenso.

Definições

A retirada da ventilação mecânica é uma medida importante na terapia intensiva. A utilização de diversos termos para definir este processo pode dificultar a avaliação de sua duração, dos diferentes modos e protocolos e do prognóstico. Por esse motivo, é importante a definição precisa dos termos, como se segue:(7,8)

Desmame

O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h.

Interrupção da ventilação mecânica

O termo interrupção da ventilação mecânica refere-se aos pacientes que toleraram um teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para extubação.

O teste de respiração espontânea (método de interrupção da ventilação mecânica) é a técnica mais simples, estando entre as mais eficazes para o desmame. É realizado permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de “T”, com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cm

H2O, ou com ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H2O.

Extubação e decanulação

Extubação é a retirada da via aérea artificial. No caso de pacientes traqueostomizados, utiliza-se o termo decanulação.

Denomina-se reintubação ou fracasso de extubação, a necessidade de reinstituir a via aérea artificial. A reintubação é considerada precoce quando ocorre em menos de 48 h após a extubação (ou decanulação).

Sucesso e fracasso da interrupção da ventilação mecânica

Define-se sucesso da interrupção da ventilação mecânica como um teste de respiração espontânea bem sucedido. Os pacientes que obtiverem sucesso no teste de respiração espontânea devem ser avaliados quanto à indicação de retirada da via aérea artificial.

Quando o paciente não tolera o teste de respiração espontânea, considera-se fracasso na interrupção da ventilação mecânica. No caso de fracasso da interrupção da ventilação mecânica, o paciente deverá receber suporte ventilatório que promova repouso da musculatura. Uma revisão das possíveis causas desse fracasso deverá ser feita pela equipe assistente, bem como o planejamento da estratégia a ser adotada a seguir – nova tentativa de interrupção da ventilação mecânica ou desmame gradual.

Sucesso e fracasso do desmame

Define-se sucesso do desmame a manutenção da ventilação espontânea durante pelo menos 48 h após a interrupção da ventilação artificial. Considera-se fracasso

I Consenso Brasileiro de Ventilação MecânicaJ Bras Pneumol. 2007;3(Supl 2):S 128-S 136 ou falência do desmame, se o retorno à ventilação artificial for necessário neste período.

Ventilação mecânica prolongada

Considera-se ventilação mecânica prolongada a dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva, por mais de 6 h por dia por tempo superior a três semanas, apesar de programas de reabilitação, correção de distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação.

Importância de se traçar estratégias e protocolos

Identificar pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea

Recomendação: Devem-se estabelecer estratégias para identificar sistematicamente os pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea.

Grau de evidência: A Comentário: As diversas estratégias de desmame empregadas refletem julgamentos clínicos e estilos individualizados. Estudos randomizados e controlados comprovam que este empirismo aplicado ao desmame prolonga o tempo de ventilação mecânica.(4,5) É prioritário implementar estratégias para identificar sistematicamente os pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea. Isso reduz o tempo de ventilação mecânica e suas complicações. No entanto, um estudo randomizado e controlado avaliando o efeito de um protocolo de identificação sistemática de pacientes elegíveis para interrupção de ventilação mecânica não mostrou benefício dessa prática,(9) ao contrário de investigações prévias.(4,5) Tal discrepância foi atribuída às características da unidade onde o estudo foi realizado, a qual dispunha de uma equipe multiprofissional, adequada em número e treinamento, e de visitas diárias estruturadas por checklist, em que um dos itens foi justamente a elegibilidade para interrupção da ventilação mecânica.(9,10)

Interrupção diária da sedação

Recomendação: Pacientes sob ventilação mecânica recebendo sedativos, particularmente em infusão contínua, devem ter a sedação guiada por protocolos e metas que incluam interrupção diária da infusão. Grau de evidência: A

Comentário: A administração contínua de sedativos é um preditor independente de maior duração da ventilação mecânica, maior permanência na UTI e no hospital.(1) Kress e colaboradores(12) conduziram um estudo randomizado e controlado com 128 pacientes para testar o efeito da interrupção diária da sedação na duração da ventilação mecânica, tempo de estadia em UTI e tempo de internação hospitalar. Foi observada redução na mediana de duração de ventilação mecânica em 2,4 dias (p = 0,004) e na mediana de tempo de internação na UTI em 3,3 dias (p = 0,02) no grupo intervenção, comparado com o grupo em que a sedação não foi interrompida.

Protocolos para desmame conduzidos por profissionais de saúde não-médicos reduzem o tempo de desmame(13) (vide capítulo Fisioterapia em UTI, neste Consenso). Dentro destes, os protocolos para manejo de sedação e analgesia implementados por enfermeiros. Um desses protocolos mostrou uma redução na duração da ventilação mecânica em dois dias (p = 0,008), redução do tempo de permanência em UTI em dois dias (p < 0,0001) e redução na incidência de traqueostomia no grupo de tratamento (6% x 13%, p = 0,04).(14) Em determinadas situações clínicas, como utilização de miorrelaxantes, instabilidade hemodinâmica, fase aguda da síndrome do desconforto respiratório agudo e outras, a interrupção dos agentes sedativos deverá ser avaliada pela equipe.

Interrupção da ventilação mecânica

Identificando pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea

Recomendação: A avaliação para iniciar teste de respiração espontânea deve ser baseada primariamente na evidência de melhora clínica, oxigenação adequada e estabilidade hemodinâmica.

Grau de evidência: B Comentário: Para se considerar o início do processo de desmame é necessário que a doença que causou ou contribuiu para a descompensação respiratória encontre-se em resolução, ou já resolvida. O paciente deve apresentar-se com estabilidade hemodinâmica, expressa por boa perfusão tecidual, independência de vasopressores (doses baixas e estáveis são toleráveis) e ausência de insuficiência coronariana descompensada ou arritmias

J Bras Pneumol. 2007;3(Supl 2):S 128-S 136 com repercussão hemodinâmica. Além disto, deverá ter adequada troca gasosa (PaO2 ≥ 60 mmHg com

FIO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O) e ser capaz de iniciar os esforços inspiratórios.(8)

Uma vez bem sucedido o teste de respiração espontânea, outros fatores deverão ser considerados antes de se proceder à extubação, tais como o nível de consciência, o grau de colaboração do paciente e sua capacidade de eliminar secreções respiratórias, entre outros, que serão discutidos a seguir.

Como fazer o teste de respiração espontânea

Demonstrou-se que um teste de respiração espontânea com duração de trinta minutos a duas horas foi útil para selecionar os pacientes prontos para extubação.(4,15-20) Esses mesmos estudos mostraram uma taxa de reintubação em torno de 15% a 19% nos pacientes extubados. A desconexão da ventilação mecânica deve ser realizada oferecendo oxigênio suplementar a fim de manter taxas de saturação de oxigênio no sangue arterial

(SaO2) acima de 90%. A suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIO2 até 0,4, não devendo ser aumentada durante o processo de desco- nexão. Outros modos podem ser tentados para o teste de respiração espontânea, como a ventilação com pressão positiva intermitente bifásica (BIPAP – Biphasic Positive Airway Pressure) e a ventilação proporcional assistida (PAV - Proportional Assist ventilation). Estes modos tiveram resultados iguais ao do tubo T e PSV no teste de respiração espontânea.(21-23) Recentemente, uma comparação entre a compensação automática do tubo (ATC – Automatic Tube Compensation) associada ao CPAP vs. CPAP isolado mostrou-se favorável ao primeiro durante o teste de respiração espontânea. Houve maior identificação de pacientes extubados com sucesso com o ATC (82% vs. 65%).(24) Protocolos computadorizados de desmame, presentes em alguns ventiladores, demonstraram abreviação do tempo de ventilação mecânica em um número reduzido de ensaios clínicos randomizados e devem ser testados em novos trabalhos.(25,26)

Os pacientes em desmame devem ser monitorados de forma contínua quanto às variáveis clínicas, às alterações na troca gasosa e às variáveis hemodinâmicas. (Quadro 1).

A avaliação contínua e próxima é fundamental para identificar precocemente sinais de intolerância e mecanismos de falência respiratória. Caso os pacientes apresentem algum sinal de intolerância, o teste será suspenso e haverá o retorno às condições ventilatórias prévias. Aqueles pacientes que não apresentarem sinais de intolerância deverão ser avaliados quanto à extubação e observados (monitorados) pelo período de 48 h, na UTI. Se, após 48 h, permanecerem com autonomia ventilatória, o processo estará concluído, com sucesso. Se neste período necessitarem do retorno à ventilação mecânica, serão considerados como insucesso.(27-29)

Critérios de interrupção (fracasso) do teste de respiração espontânea

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