Baixe III Consenso Brasileiro de VM - desmame e outras Notas de estudo em PDF para Fisioterapia, somente na Docsity! J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica Desmame e interrupção da ventilação mecânica Coordenadora: Rosane Goldwasser Relator: Augusto Farias Participantes: Edna Estelita Freitas, Felipe Saddy, Verônica Amado, Valdelis Okamoto Introdução Retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser mais difícil que mantê-lo. O processo de retirada do suporte venti- latório ocupa ao redor de 40% do tempo total de ventilação mecânica.(1,2) Alguns autores descrevem o desmame como a “área da penumbra da terapia intensiva” e que, mesmo em mãos especializadas, pode ser considerada uma mistura de arte e ciência.(3) Apesar disso, a literatura tem demonstrado, mais recen- temente, que protocolos de identificação sistemática de pacientes em condições de interrupção da ventilação mecâ- nica podem reduzir significativamente sua duração.(4,5) Por outro lado, a busca por índices fisiológicos capazes de predizer, acurada e reprodutivelmente, o sucesso do desmame ventilatório ainda não chegou a resultados satisfatórios.(6) Para que esses novos conceitos fossem mais bem incorporados na prática das unidades de terapia intensiva brasileiras, o capítulo que trata do desmame ventilatório foi atualizado no presente Consenso. Definições A retirada da ventilação mecânica é uma medida impor- tante na terapia intensiva. A utilização de diversos termos para definir este processo pode dificultar a avaliação de sua duração, dos diferentes modos e protocolos e do prognós- tico. Por esse motivo, é importante a definição precisa dos termos, como se segue:(7,8) Desmame O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h. Interrupção da ventilação mecânica O termo interrupção da ventilação mecânica refere-se aos pacientes que toleraram um teste de respiração espon- tânea e que podem ou não ser elegíveis para extubação. O teste de respiração espontânea (método de interrupção da ventilação mecânica) é a técnica mais simples, estando entre as mais eficazes para o desmame. É realizado permi- tindo-se que o paciente ventile espontaneamente através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de “T”, com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H2O, ou com ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H2O. Extubação e decanulação Extubação é a retirada da via aérea artificial. No caso de pacientes traqueostomizados, utiliza-se o termo decanulação. Denomina-se reintubação ou fracasso de extubação, a necessidade de reinstituir a via aérea artificial. A reintu- bação é considerada precoce quando ocorre em menos de 48 h após a extubação (ou decanulação). Sucesso e fracasso da interrupção da ventilação mecânica Define-se sucesso da interrupção da ventilação mecânica como um teste de respiração espontânea bem sucedido. Os pacientes que obtiverem sucesso no teste de respiração espontânea devem ser avaliados quanto à indicação de reti- rada da via aérea artificial. Quando o paciente não tolera o teste de respiração espontânea, considera-se fracasso na interrupção da venti- lação mecânica. No caso de fracasso da interrupção da ventilação mecânica, o paciente deverá receber suporte ventilatório que promova repouso da musculatura. Uma revisão das possíveis causas desse fracasso deverá ser feita pela equipe assistente, bem como o planejamento da estra- tégia a ser adotada a seguir – nova tentativa de interrupção da ventilação mecânica ou desmame gradual. Sucesso e fracasso do desmame Define-se sucesso do desmame a manutenção da ventilação espontânea durante pelo menos 48 h após a interrupção da ventilação artificial. Considera-se fracasso III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 S 129 ou falência do desmame, se o retorno à ventilação artificial for necessário neste período. Ventilação mecânica prolongada Considera-se ventilação mecânica prolongada a dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva, por mais de 6 h por dia por tempo superior a três semanas, apesar de programas de reabilitação, correção de distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação. Importância de se traçar estratégias e protocolos Identificar pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea Recomendação: Devem-se estabelecer estraté- gias para identificar sistematicamente os pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea. Grau de evidência: A Comentário: As diversas estratégias de desmame empregadas refletem julgamentos clínicos e estilos individualizados. Estudos randomizados e contro- lados comprovam que este empirismo aplicado ao desmame prolonga o tempo de ventilação mecâ- nica.(4,5) É prioritário implementar estratégias para identificar sistematicamente os pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea. Isso reduz o tempo de ventilação mecânica e suas complicações. No entanto, um estudo randomizado e controlado avaliando o efeito de um protocolo de identificação sistemática de pacientes elegíveis para interrupção de ventilação mecânica não mostrou benefício dessa prática,(9) ao contrário de investigações prévias.(4,5) Tal discrepância foi atribuída às carac- terísticas da unidade onde o estudo foi realizado, a qual dispunha de uma equipe multiprofissional, adequada em número e treinamento, e de visitas diárias estruturadas por checklist, em que um dos itens foi justamente a elegibilidade para interrupção da ventilação mecânica.(9,10) Interrupção diária da sedação Recomendação: Pacientes sob ventilação mecâ- nica recebendo sedativos, particularmente em infusão contínua, devem ter a sedação guiada por protocolos e metas que incluam interrupção diária da infusão. Grau de evidência: A Comentário: A administração contínua de seda- tivos é um preditor independente de maior duração da ventilação mecânica, maior permanência na UTI e no hospital.(11) Kress e colaboradores(12) condu- ziram um estudo randomizado e controlado com 128 pacientes para testar o efeito da interrupção diária da sedação na duração da ventilação mecâ- nica, tempo de estadia em UTI e tempo de internação hospitalar. Foi observada redução na mediana de duração de ventilação mecânica em 2,4 dias (p = 0,004) e na mediana de tempo de internação na UTI em 3,3 dias (p = 0,02) no grupo intervenção, comparado com o grupo em que a sedação não foi interrompida. Protocolos para desmame conduzidos por profis- sionais de saúde não-médicos reduzem o tempo de desmame(13) (vide capítulo Fisioterapia em UTI, neste Consenso). Dentro destes, os protocolos para manejo de sedação e analgesia implementados por enfermeiros. Um desses protocolos mostrou uma redução na duração da ventilação mecânica em dois dias (p = 0,008), redução do tempo de permanência em UTI em dois dias (p < 0,0001) e redução na inci- dência de traqueostomia no grupo de tratamento (6% x 13%, p = 0,04).(14) Em determinadas situações clínicas, como utilização de miorrelaxantes, instabi- lidade hemodinâmica, fase aguda da síndrome do desconforto respiratório agudo e outras, a inter- rupção dos agentes sedativos deverá ser avaliada pela equipe. Interrupção da ventilação mecânica Identificando pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea Recomendação: A avaliação para iniciar teste de respiração espontânea deve ser baseada primaria- mente na evidência de melhora clínica, oxigenação adequada e estabilidade hemodinâmica. Grau de evidência: B Comentário: Para se considerar o início do processo de desmame é necessário que a doença que causou ou contribuiu para a descompen- sação respiratória encontre-se em resolução, ou já resolvida. O paciente deve apresentar-se com esta- bilidade hemodinâmica, expressa por boa perfusão tecidual, independência de vasopressores (doses baixas e estáveis são toleráveis) e ausência de insu- ficiência coronariana descompensada ou arritmias S 132 J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 em maior tempo de ventilação mecânica. Na sua maioria, estes estudos utilizaram o método SIMV sem suporte pressórico. No estudo de Jounieux e colaboradores,(30) o modo SIMV foi estudado com e sem PSV com tendência, porém sem significância estatística, a favorecer o desmame no grupo que usou PSV associado. Outros modos Novos modos de ventilação, como volume suporte e ventilação de suporte adaptativa vêm sendo desenvolvidos, com vistas a facilitar e acelerar o desmame ventilatório. Sua eficácia, no entanto, ainda não foi comprovada em investigações amplas, quando comparado aos modos mais tradicionais de desmame.(32) Índices fisiológicos preditivos de fracasso de desmame e extubação Recomendação: Os índices fisiológicos predi- tivos de desmame pouco auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração espontânea, ou na redução da taxa de suporte ventilatório. A relação freqüência respiratória/volume corrente (f/VT – índice de respiração rápida superficial) parece ser a mais acurada. Grau de evidência: B Comentário: Os índices fisiológicos deveriam acrescentar dados preditivos à avaliação clínica do desmame, resultando em redução das taxas de fracasso de desmame e extubação e menor tempo de ventilação mecânica.(33) Além disso, a técnica utilizada para sua obtenção deveria ser reprodutível, acurada, segura e de fácil realização. Infelizmente, nenhum índice fisiológico tem todas essas características. Existem mais de 50 índices descritos, e apenas alguns (Quadro 2) auxiliam significativamente, com mudanças em relação à tomada de decisões clínicas quanto à probabilidade de sucesso ou fracasso de desmame.(8,34) Entre os índices mensurados durante o suporte ventilatório, apenas cinco têm possível valor em predizer o resultado do desmame: • Força inspiratória negativa; • Pressão inspiratória máxima (PImax); • Ventilação minuto (V. E); • Relação da pressão de oclusão da via aérea nos primeiros 100 ms da inspiração (P0,1) pela pressão inspiratória máxima (P0,1/PImax); e • CROP: complacência, freqüência, oxigenação, pressão. Dos índices acima, apenas os dois últimos apre- sentam taxas de probabilidade sugerindo aplicação clínica.(33) Entre os índices medidos durante ventilação espontânea, a acurácia é melhor em relação aos seguintes parâmetros, quando medidos durante 1 a 3 min de respiração espontânea: freqüência respira- tória, volume corrente e relação freqüência/volume corrente (f/VT – índice de respiração rápida superfi- cial), sendo este último o mais acurado. Entretanto, mesmo estes testes estão associados a mudanças pequenas ou moderadas na probabilidade de sucesso e fracasso no desmame.(8,34) Extubação traqueal Uso de corticosteróides Recomendação: O uso profilático de corticóides sistêmicos, para evitar estridor após extubação traqueal e a necessidade de reintubação, não é reco- mendado para pacientes adultos. Grau de evidência: B Comentário: Os estudos realizados até o mo- mento não respaldam o uso de corticóide sistêmico Quadro 2 - Índices fisiológicos que predizem o fracasso do desmame. Parâmetro Fisiológico Índices fisiológicos Predizem fracasso do desmame Força Capacidade Vital Volume Corrente Pressão inspiratória máxima (PImax) <10 a 15 mL/Kg <5 mL/Kg >-30 cmH2O Endurância Ventilação voluntária máxima P0,1 Padrão ventilatório (freqüência respiratória) >10 L/min >6 cmH20 ≥35 cpm Índices combinados Freqüência rRespiratória / Volume corrente (L) f/VT >104 cpm/L III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 S 133 para prevenção do estridor pós-extubação e para a necessidade de reintubação em pacientes adultos.(35-38) Teste de permeabilidade Recomendação: O teste de permeabilidade (escape aéreo entre via aérea e cânula traqueal após desinsuflação do balonete) pode ser usado para identificar pacientes com maior chance de obstrução de via aérea, por edema ou granuloma, após a extubação traqueal, especialmente após ventilação mecânica prolongada. Grau de evidência: C Comentário: A intubação traqueal pode causar inflamação e edema laríngeo, predispondo à obstrução da via aérea (manifesta clinicamente pelo estridor laríngeo), tão logo o tubo endotraqueal seja retirado. Essa é uma importante causa de fracasso na extubação.(39) O teste de permeabilidade consiste em medir o volume corrente expiratório através do tubo traqueal com o balonete insuflado e a seguir desinsuflar o balonete e medir novamente o volume corrente expiratório. Se houver escape aéreo em torno do tubo traqueal (definindo a existência de espaço entre o tubo e a via aérea), o volume corrente expiratório será menor que o volume corrente inspiratório, sugerindo menor chance de edema laríngeo e estridor após extubação. Estudos mais antigos verificaram o escape aéreo de forma qualitativa. Mais recentemente, outros estudos quantificaram-no.(40,41) Miller e colaboradores estu- daram 100 intubações consecutivas e observaram estridor laríngeo em 80% dos pacientes em que a diferença entre o volume corrente inspiratório e o volume corrente expiratório após (média de três medidas) foi ≤ 110 mL. Já, 98% daqueles em que o vazamento foi > 110 mL não apresentaram estridor.(37) O teste de permeabilidade mostrou-se útil em identificar maior risco de estridor pós-extubação traqueal em pacientes que permaneceram mais de 48h intubados em UTIs gerais.(40,41) Por outro lado, não foi um bom preditor de estridor pós-extubação traqueal em pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, nos quais o tempo médio de intubação traqueal foi de 12 h.(42) Uma boa higiene de vias aéreas superiores, visando à prevenção de aspiração das secreções que podem se acumular na traquéia acima do balonete, deve ser realizada (vide comentário abaixo). Cuidados gerais pré-extubação Recomendação: Antes de proceder à extubação, a cabeceira do paciente deve ser elevada, mantendo- se uma angulação entre 30 e 45°. Também é indicado que se aspire a via aérea do paciente antes de extubá-lo. Grau de evidência: D Comentário: O acúmulo de secreção e a inca- pacidade de eliminá-la através da tosse são fatores que contribuem de maneira importante para insu- cesso da extubação traqueal, mesmo após um teste de respiração espontânea bem sucedido.(43,44) Nos pacientes que apresentaram alguma dificuldade no procedimento de intubação traqueal ou que tenham fatores de risco importantes para compli- cações obstrutivas após extubação, pode-se optar por assegurar a via aérea pérvia, mantendo-se um trocador de cânula endotraqueal em posição por algumas horas, até que se tenha maior segurança quanto ao sucesso da extubação.(45) Aspirar as vias aéreas antes da extubação tem como objetivos diminuir a quantidade de secreção nas vias aéreas baixas e retirar a secreção que se acumula acima do balonete da cânula traqueal, evitando a sua aspiração para os pulmões. A elevação da cabeceira visa, por sua vez, a diminuir a chance do paciente aspirar conteúdo gástrico. Dessa forma pretende-se diminuir as possibilidades de infecção respiratória.(46) Traqueostomia Recomendação: A traqueostomia precoce (até 48 h do início da ventilação mecânica) em pacientes com previsão de permanecer por mais de 14 dias em ventilação mecânica reduz mortalidade, pneumonia associada à ventilação mecânica, tempo de inter- nação em UTI e tempo de ventilação mecânica. Grau de evidência: B Comentário: Durante muito tempo não foi possível definir o papel da traqueostomia no desmame ventilatório e o momento certo de realizá- la. Não há uma regra geral em relação ao tempo que se deve realizar a traqueostomia e este procedi- mento deve ser individualizado. Embora haja alguma divergência de resultados, a traqueostomia diminui a resistência e o trabalho ventilatório, facilitando S 134 J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 o desmame dos pacientes com alterações acentu- adas da mecânica respiratória.(47,48) A meta-análise publicada em 1998 deixou claro que não existia, até então, uma definição quanto ao momento mais adequado para indicar a traqueostomia, uma vez que os estudos eram discordantes, alguns não eram aleatórios na escolha dos pacientes e nenhum era duplo cego.(49) Entretanto, recentemente, um estudo randomizado, envolvendo pacientes que presumi- velmente permaneceriam intubados por mais que 14 dias (pacientes com doença neurológica de progressão lenta ou irreversível e/ou doença de via aérea superior), mostrou benefício em termos de mortalidade, incidência de pneumonia, tempo de internação em UTI e tempo de ventilação mecânica nos pacientes submetidos à traqueostomia precoce (nas primeiras 48 h de intubação traqueal).(50) Cabe salientar, entretanto, que este trabalho não deixa claro quais foram os critérios sugestivos de maior tempo de intubação traqueal e necessidade de ventilação mecânica. Também é importante enfa- tizar que, mantendo boas práticas em relação à insuflação do balonete, o tubo traqueal pode ser mantido por tempo superior a três semanas sem injúria laríngea ou traqueal. Outros aspectos associados à interrupção da ventilação mecânica e ao desmame ventilatório Vários aspectos relacionados à qualidade da assistência ao paciente em insuficiência respira- tória têm efeito direto na eficiência e efetividade do desmame. Alguns itens foram abordados nos demais capítulos do Consenso. Seguem algumas recomen- dações específicas dos processos de desmame e de interrupção da ventilação mecânica. Dispositivos trocadores de calor Recomendação: Deve-se estar atento à possível contribuição negativa dos trocadores de calor nos pacientes com falência de desmame. Grau de evidência: A Comentário: Os umidificadores trocadores de calor vêm progressivamente substituindo os aquece- dores dos ventiladores. Dois estudos randomizados compararam o efeito destes dispositivos sobre parâ- metros fisiológicos respiratórios. Os pacientes em uso de trocadores de calor apresentaram significante aumento de volume minuto, freqüência respiratória, PaCO2, trabalho da respiração, produto pressão x tempo, pressão esofágica e transdiafragmática, PEEP intrínseco, acidose respiratória, além de maior desconforto respiratório.(51, 52) Os autores concluíram que a presença de dispositivos trocadores de calor deve ser levada em conta nos pacientes de desmame difícil, especialmente aqueles com insuficiência ventilatória crônica. Hormônio do crescimento Recomendação: Não existe recomendação para o uso de hormônio do crescimento como recurso para incrementar o desmame da ventilação. Grau de evidência: B Comentário: Estudos não controlados têm suge- rido um possível efeito benéfico do hormônio do crescimento sobre pacientes com dificuldade de desmame.(53,54) Entretanto, um estudo prospec- tivo randomizado, controlado, cego, foi realizado com vinte pacientes que necessitaram ventilação mecânica por pelo menos sete dias, devido a insu- ficiência respiratória aguda. O grupo intervenção usou hormônio do crescimento recombinante por 12 dias. Apesar da acentuada retenção de nitro- gênio, observada no grupo intervenção, isto não se refletiu em menor duração do desmame ou melhora da força muscular.(55) Hemotransfusões Recomendação: Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente visando a facilitar o desmame ventilatório. Grau de evidência: B Comentátrio: Não há evidência de que uma estratégia liberal referente a transfusões sangü- íneas (reposição de glóbulos em pacientes com Hb ≤ 9.0 mg/dL) tenha reduzido o tempo de duração mecânica em uma população heterogênea.(56) Suporte nutricional Recomendação: Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória, para redução do tempo de desmame. Entretanto, em virtude do pequeno número de estudos não se recomenda o seu uso rotineiro. Grau de evidência: B