III Consenso Brasileiro de VM - fisioterapia

III Consenso Brasileiro de VM - fisioterapia

(Parte 1 de 3)

J Bras Pneumol. 2007;3(Supl 2):S 142-S 150

I Consenso Brasileiro de

Ventilação Mecânica

Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica

Coordenador: George Jerre

Relator: Thelso de Jesus Silva, Marcelo A. Beraldo

Participantes: Ada Gastaldi, Claudia Kondo, Fábia Leme, Fernando Guimarães, Germano Forti Junior,

Jeanette J. J. Lucato, Mauro R. Tucci Revisores: Joaquim M. Vega, Valdelis N. Okamoto

Introdução

A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Sua atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, tais como o atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras; assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório. Nesta fase, o fisioterapeuta tem uma importante participação, auxiliando na condução da ventilação mecânica, desde o preparo e ajuste do ventilador artificial à intubação, evolução do paciente durante a ventilação mecânica, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação.

Neste Consenso, será abordada exclusivamente a atuação do fisioterapeuta no tratamento dos pacientes sob ventilação mecânica invasiva e não invasiva, baseando-se as recomendações em resultados de estudos clínicos e na opinião dos especialistas, que aqui expõem sua experiência na área de terapia intensiva.

Fisioterapia respiratória durante a ventilação mecânica

Fisioterapia na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)

Fisioterapia respiratória

Recomendação: A fisioterapia respiratória é recomendada para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica.

Grau de recomendação: C Comentário: Ntoumenopoulos e associados compararam, em um pequeno estudo controlado, mas não randomizado, fisioterapia respiratória (vibrocompressão e aspiração endotraqueal) com um grupo controle (sem fisioterapia respiratória). Observaram que apenas 8% dos pacientes do grupo intervenção desenvolveram PAV, comparado com 39% no grupo controle.(1)

Posicionamento do paciente

Recomendação: Na ausência de contra–indicações, manter o decúbito elevado (entre 30 e 45°) em pacientes em ventilação mecânica para prevenção de PAV, mesmo durante a fisioterapia motora.

Grau de recomendação: B Comentário: O decúbito elevado (45°) reduziu o risco de pneumonia associada à ventilação em relação ao posicionamento em supino em um estudo randomizado e controlado. Drakulovic e colaboradores mostraram que a ocorrência de PAV foi menor no grupo do decúbito elevado quando comparado ao grupo em supino (decúbito elevado 2/39 [5%] vs. supino 1/47 [23%]; OR 4.2 – 31.8, p = 0.018).(2)

Fisioterapia respiratória no tratamento da atelectasia pulmonar

Recomendação: A fisioterapia respiratória é eficaz e recomendada para o tratamento das atelectasias pulmonares em pacientes em ventilação mecânica.

Grau de recomendação: B Comentário: Um ensaio clínico com 31 pacientes com diagnóstico radiológico de atelectasia, submetidos à broncoscopia mais fisioterapia vs. fisioterapia respiratória isoladamente, não mostrou diferença entre os grupos, demonstrando uma eficácia semelhante na resolução das atelectasias em pacientes ventilados invasivamente.(3)

Procedimentos fisioterápicos

A fisioterapia respiratória pode ser utilizada em pacientes críticos, com objetivo de prevenir e/ou tratar complicações respiratórias. Para isso, geralmente é usada uma combinação dos procedimentos descritos abaixo, que objetivam a

I Consenso Brasileiro de Ventilação MecânicaJ Bras Pneumol. 2007;3(Supl 2):S 142-S 150

“reexpansão pulmonar” e a “remoção de secreções nas vias aéreas”. A Tabela 1 descreve os procedimentos de fisioterapia respiratória descritos na literatura para a terapêutica de pacientes em ventilação mecânica.

Aspiração traqueal

Freqüência

Recomendação: A aspiração somente deverá ser realizada quando necessária, isto é, quando houver sinais sugestivos da presença de secreção nas vias aéreas (por exemplo, secreção visível no tubo, som sugestivo na ausculta pulmonar, padrão denteado na curva fluxo-volume observado na tela do ventilador, etc.).

Grau de recomendação: D Comentário: A avaliação da necessidade de aspiração pelo fisioterapeuta deve ser sistemática, em intervalos fixos e, também, na presença de desconforto respiratório. A aspiração traqueal é um procedimento invasivo, bastante irritante e desconfortável para os pacientes. Pode ainda promover complicações, entre as quais: tosse, broncoespasmo, hipoxemia, arritmias e danos à mucosa.(4) Apesar de serem claros na prática clínica, os benefícios da aspiração para remoção das secreções das vias aéreas, isto nunca foi estudado ou, principalmente, avaliados os efeitos colaterais associados a ela.(5) Danos à mucosa e ao sistema mucociliar geralmente estão associados à técnica do operador e à quantidade de pressão usada (que não deve exceder 150 mmHg em adultos).(6) Aspiração intermitente, em vez de contínua, pode ser menos traumática para a mucosa, mas existe pouca evidência sobre isso.(6)

Prevenção de hipoxemia

Recomendação: A hiperoxigenação (FIO2 = 1) deve ser utilizada previamente ao procedimento de aspiração endotraqueal para minimizar a hipoxemia induzida pela aspiração traqueal. Grau de recomendação: A

Tabela 1 - Procedimentos de fisioterapia utilizados durante a ventilação mecânica.

ManobraDescrição

AspiraçãoRetirada passiva das secreções, com técnica asséptica, por um cateter conectado a um sistema de vácuo, introduzido na via aérea artificial.

Percussão e vibraçãoProcedimento manual aplicado sobre o tórax, que busca transmitir uma onda de energia através da parede torácica e favorecer o deslocamento de secreções.

Drenagem posturalPosicionamento do corpo do paciente, de modo que o segmento pulmonar a ser drenado seja favorecido pela ação da gravidade.

Compressão brusca do tóraxCompressão vigorosa do tórax, no início da expiração espontânea ou da fase expiratória da ventilação mecânica, a fim de obter um aumento do fluxo expiratório.

Posicionamento CorporalAdequação da posição do corpo no leito como um tratamento específico, com o objetivo de otimizar a relação ventilação/perfusão, aumentar o volume pulmonar, reduzir o trabalho ventilatório e cardíaco e de aumentar o clearance mucociliar.

Expansão/reexpansão pulmonarUso de procedimentos que aumentem a pressão e/ou volume alveolar, promovendo expansão de unidades alveolares colabadas.

Hiperinsuflação manualDesconexão do paciente do ventilador, seguida de insuflação pulmonar com um ressuscitador manual, aplicando-se volume de ar maior do que o volume corrente utilizado. Freqüentemente, realiza-se inspiração lenta e profunda, seguida de pausa inspiratória e uma rápida liberação, a fim de obter um aumento do fluxo expiratório.

Terapia com PEEPUso da técnica de pressão positiva ao final da expiração ou pressão positiva contínua nas vias aéreas para promover expansão de unidades alveolares colabadas.

PEEP: pressão positiva ao final da expiração.

J Bras Pneumol. 2007;3(Supl 2):S 142-S 150

Comentário: A hiperoxigenação com FiO2 de 100% associada à hiperinsuflação com VT 50% maior que o basal durante 3 a 6 ciclos respiratórios foram as técnicas mais estudadas para prevenir a hipoxemia durante a aspiração.(7)

Sistema de aspiração aberto vs. fechado

Recomendação: Os sistemas de aspiração aberto e fechado são igualmente eficazes na remoção de secreções. No entanto, o sistema fechado determina menor risco de hipoxemia, arritmias e de contaminação e deve ser preferido, principalmente em situações nas quais são usados valores de PEEP elevados, como na lesão pulmonar aguda.

Grau de recomendação: B Comentário: A principal vantagem do sistema fechado é realizar a aspiração sem a desconexão do circuito do ventilador. Isso, além de determinar menor alteração hemodinâmica e nas trocas gasosas, poderia implicar num menor risco de infecção. Porém, os estudos realizados não mostraram menor freqüência de pneumonia com o sistema fechado.(8) No entanto, em pacientes com lesão pulmonar aguda/síndrome do desconforto respiratório agudo, o uso do sistema fechado pode reduzir o derrecrutamento e a queda na oxigenação do paciente.(9) Esse efeito pode ser influenciado pelo modo ventilatório em uso e pelos ajustes do ventilador.(10) Uma manobra de recrutamento após a aspiração pode minimizar os efeitos da aspiração traqueal.(9) O custo relacionado ao uso do sistema fechado pode ser reduzido com a troca a cada sete dias, ao invés de diariamente, sem aumentar o risco de infecção respiratória.(1)

Hiperinsuflação Manual (HM)

Recomendação: A HM está indicada em pacientes que apresentem acúmulo de secreção traqueobrônquica.

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