Tratado de Fonoaudiologia Otacílio Lopes Filho

Tratado de Fonoaudiologia Otacílio Lopes Filho

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Cerume impactado – O cerume, quando excessivo e mesmo impactado, pode provocar uma perda condutiva considerável. A sua remoção, muitas vezes trabalhosa, determinará uma recuperação imediata da audição. As glândulas ceruminosas estão situadas no

FIGURA 1.2 – Malformação da orelha externa. Estas malformações costumam estar acompanhadas de outras na orelha média.

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FIGURA 1.3 – Malformação do meato acústico externo, com pavilhão da orelha pouco comprometido. Nestes casos, as malformações da orelha média, quando existem, são de menor gravidade.

terço externo do meato acústico, ali acumulando o cerume. O hábito de limpar o canal auditivo com “cotonetes” provoca o acúmulo de cerume no fundo deste canal, uma vez que o “cotonete” acaba por empurrar o cerume para dentro. Em pessoas que trabalham em locais com muita poeira, ou mesmo naquelas que têm muitos pêlos no canal auditivo, é um achado freqüente. O curioso é que a perda de audição é súbita (com sensação de orelha entupida) e quase sempre em seguida a banho ou após nadar. A remoção deste cerume deveser feita com irrigação da orelha, com água ou solução fisiológica morna, evitando-se o uso de “estiletes” quepodem ferir o canal. Em algumas oportunidades pode serremovido pordelicada aspiração. Sua remoção com pinças só deverá ser feita com muito cuidado, com adequada iluminação.

FIGURA 1.4 – Síndrome de Treacher Collins.

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Canal colabado – É um artefato que pode determinar o encontro de uma perda condutiva, pela compressão do trago sobre o canal auditivo, determinado por uma menor elasticidade dos tecidos neste nível. É especialmente encontrado em pessoas idosas, nas quais há uma perda do tecido elástico subcutâneo. Nestas pessoas, um especial cuidado deverá ser tomado durante o exame audiométrico.

Otite externa difusa – O edema inflamatório provoca uma perda condutiva.

Corpos estranhos – Da mesma forma que o cerume, uma vez obstruindo o meato acústico externo, provocam diminuição de audição com características condutivas, da mesma forma que tumores (cistos, carcinomas, etc.).

As perfurações, dependendo de seu tamanho ou localização, poderão determinar perdas auditivas de graus variados. Aquelas de localização nos quadrantes superiores provocam perda de grau leve. Quando localizadas nos quadrantes inferiores, ou mesmo quando englobam o cabo do martelo, as perdas são maiores. Quando as perdas são maiores que 30 dB NA, a presença de perfurações também pode representar outros comprometimentos da cadeia ossicular, havendo maiores perdas auditivas especialmente quando houver descontinuidade da mesma. As perfurações timpânicas costumam ser a expressão de processos crônicos na orelha média.

Flacidez e retrações podem determinar diminuição da audição pela perda da elasticidade da membrana do tímpano, ou por aumento de sua tensão, comprometendo a sua vibração. Da mesma forma que as perfurações, sua localização também determina perdas auditivas de graus variáveis. Quando estas perdas

FIGURA 1.5 – Acentuada retração da membrana do tímpano por disfunção tubária crônica. A membrana do tímpano encontra-se aderida à bigorna formando um miringo-incudopexia.

Deficiência Auditiva 13 superam 30 dB NA certamente haverá algum outro comprometimento na orelha média (lesão de cadeia ossicular, etc.). Estas alterações da membrana costumam estar associadas a disfunções da tuba auditiva.

A timpanosclerose, quando de localização exclusiva na membrana, não determina alteração da audição. Da mesma forma, cicatrizes não associadas a problemas de cadeia ossicular também não comprometem a audição.

Deficiências auditivas de condução podem ser determinadas por problemas na orelha média, com membrana do tímpano íntegra, porém revelando ao seu exame mais detalhado alguma alteração que levará à suspeita de sua causa.

Otulose é um termo empregado para definir alterações encontradas na orelha média e determinadas por cicatrização de processos inflamatórios (quase sempre crônicos), com membrana do tímpano íntegra (ou mesmo cicatrizada com a cura do processo inflamatório) e levando a uma alteração da audição. Nestes processos pode haver qualquer forma de comprometimento ossicular, ou mesmo de janela oval ou redonda ou ainda da tuba auditiva. Durante muito tempo, estas alterações foram denominadas “otites catarrais” ou mesmo “catarro crônico da orelha”. Não é, portanto, uma afecção única, constituindo-se quase que numa síndrome. As alterações da audição encontradas são, portanto, muito variáveis e dependem das alterações que ocorrem na orelha média.

A otite média secretória é definida como a presença de líquido, de viscosidade variável, na orelha média e resultante de uma disfunção da tuba auditiva.

O hemotímpano, como seu nome procura representar, é a presença de sangue na orelha média. A otoscopia revela a presença de um líquido vermelho-escuro (ou mesmo negro) na orelha média. Pode ocorrer de modo agudo (pós-traumático, barotrauma) ou crônico e quando permanece por muito tempo, tende a evoluir para formação de um granuloma de colesterol. Seu diagnóstico é feito pela otoscopia e deve ser diferenciado de tumores glômicos. Felizmente, a grande maioria dos hemotímpanos evoluem para cura espontânea, pela capacidade da mucosa da orelha média em absorver secreções e pela atividade ciliar que determina, com o tempo, sua remoção da orelha. Pode, no entanto, ser necessária uma miringotomia, aspiração dos coágulos e colocação de algum tubo de ventilação.

A timpanosclerose, localizada na submucosa da orelha média, é uma causa freqüente de hipoacusia.

Os tumores na orelha média são relativamente raros. Os mais freqüentes são os tumores benignos e, entre eles, os de origem

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glômica representam mais de 90%. Os tumores glômicos podem originar-se dentro da própria orelha média (tumores glômicos do tímpano) ou representarem a invasão da orelha por tumores glômicos da jugular. A imitanciometria é importante no diagnóstico precoce dos tumores glômicos do tímpano, como descrito por LOPES FILHO, sendo que a tomografia computadorizada oferecerá o diagnóstico preciso entre os dois tipos de tumores. O diagnóstico diferencial deverá ser feito com hemotímpano.

Defeitos congênitos de menor monta podem comprometer apenas ossículos da orelha média, com otoscopia normal. São relativamente raros, porém, entre eles, os mais freqüentes são as malformações de martelo e bigorna, que apresentam-se fundidos (têm mesma origem embriológica), malformação ou mesmo ausência do estribo e fixação congênita do estribo. Estas malformações determinam perdas auditivas em torno de 40 a 50 dB NA e já podem ser detectadas na infância. Quando unilaterais, o diagnóstico fica mais difícil e passam despercebidas até a puberdade. A suspeita deve ser feita quando uma criança apresenta uma perda de audição condutiva, não-progressiva e sem antecedentes otológicos (infecções, traumas, etc.). Nas bilaterais o diagnóstico é mais simples, pois apresentam atraso no desenvolvimento da fala, costumam falar muito baixo, têm problemas na escola, são muito distraídas, etc.

Defeitos ossiculares adquiridos podem ocorrer como conseqüência de traumatismos cranioencefálicos (disjunção da articulação incudestapedial ou fratura de arcos do estribo), miringotomias acidentais com lesão da cadeia ossicular e fixação da articulação incudomalear por processos inflamatórios subclínicos. Apenas a curva audiométrica não será suficiente para o diagnós-

FIGURA 1.6 – Imagem otoscópica de timpanosclerose nas porções ântero e póstero-superior.

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FIGURA 1.7 – Síndrome de van Der Hoeve.

tico preciso da lesão e será a timpanotomia que levará ao diagnóstico definitivo.

Otospongiose é a causa mais freqüente de deficiência auditiva progressiva, com membrana do tímpano normal. A presença de surdez progressiva em adulto jovem, uni ou bilateral, sem antecedentes inflamatórios e com antecedentes familiares de surdez, deve ser suspeitada como otospongiose. A associação de uma audiometria do tipo condutiva com imitanciometria revelando curva timpanométrica baixa e ausência de reflexos dos músculos do estribo é patognomônica de otospongiose.

A síndrome de van Der Hoeve representa a associação de uma doença óssea sistêmica com fragilidade dos ossos, fraturas múltiplas (osteopsatirose, osteogênese imperfecta) de característica familiar, esclera azul e surdez condutiva progressiva. O diagnóstico não é difícil quando nos lembramos da síndrome. O tratamento pode ser cirúrgico (estapedectomia), mas não encontramos explicações para os resultados pós-operatórios insatisfatórios. Outra opção é o emprego de aparelhos auditivos.

FIGURA 1.8 – Otoscopia de um caso de otite média secretória crônica.

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Disfunções tubárias com otoscopia normal costumam ter uma discreta influência sobre a audição (e sempre condutivas) com perdas nunca maiores que 25 dB NA. O mau funcionamento da tuba auditiva causa pequenas alterações na membrana do tímpano (retrações, especialmente na parte flácida, com acentuação da projeção da curta apófise do martelo e dos ligamentos timpanomaleares anterior e posterior) que podem passar despercebidas ao exame otoscópico. As provas de função tubária com o auxílio da imitanciometria são suficientes para seu diagnóstico.

Ao contrário das condutivas, que são bem conhecidas e de diagnóstico mais objetivo, as lesões sensorioneurais são de causas múltiplas nem sempre bem conhecidas e de difícil diagnóstico. A própria localização da orelha interna, dentro do osso mais resistente de nosso organismo, já representa uma grande dificuldade para sua exploração clínica. Apesar dos inúmeros progressos obtidos com a instalação de bancos de ossos temporais e das numerosas pesquisas decorrentes, poucos foram os conhecimentos de aplicação prática. As lesões das vias auditivas podem comprometer a orelha interna (sensoriais) ou o nervo auditivo (neurais), ou mesmo ambos. Algumas características clínicas nos permitem distinguir estas duas localizações, porém nem sempre com precisão. O prognóstico clínico, ao contrário das lesões condutivas, é pobre.

Sensorioneurais

Características gerais

Voz alta (quando bilateral) é uma característica importante, pois nos condutivos bilaterais a tendência é inversa. Quanto maior a perda auditiva, maior a tendência de elevar o volume da voz. Esta apresenta-se distorcida nas perdas mais severas, pela impossibilidade do paciente ouvir a própria voz. Em crianças, quando a deficiência surge após o aprendizado, a tendência é a progressiva redução da qualidade vocal, enquanto que, quando pré-aprendizado, a tendência é de não haver desenvolvimento da palavra falada.

O zumbido é de tonalidade mais aguda, comparado a uma cigarra ou um apito intermitente ou não e que se acentua no silêncio, especialmente à noite, dificultando o sono. O próprio zumbido pode dificultar o entendimento da palavra, agravando ainda mais o problema. Não costuma responder à terapia habitualmente empregada e tem uma tendência a diminuir com o tempo (muitos pacientes se habituam e acabam por ignorá-lo).

Há ausência de gap, ao contrário das condutivas. A curva aérea tende a acompanhar a via óssea, quer nos graves ou nos

Deficiência Auditiva 17 agudos. Embora predominem os audiogramas com curvas descendentes (pior audição para sons agudos), não há uma regra. Podem surgir lentamente, agravarem-se com a idade ou serem súbitas, uni ou bilaterais.

A discriminação é afetada em todos os casos. Pelo comprometimento das células sensoriais da orelha interna e, dependendo de sua gravidade, a inteligibilidade das palavras é afetada e pior será quanto maior for a perda auditiva. Se as freqüências da fala (250 a 2 kHz) forem menos comprometidas, menor será o seu efeito sobre a discriminação. Em perdas atingindo apenas freqüências mais agudas (acima de 2 kHz), a discriminação poderá ser pouco comprometida. A presença do fenômeno do “recrutamento” nas sensoriais (quando sons intensos podem ser percebidos como mais intensos ainda, apesar da perda auditiva) leva a alterações das curvas logoaudiométricas. Isto é, conforme vamos aumentando a intensidade da voz o paciente passa a escutar mais, porém a entender menos as palavras, o que lhe causa sério incômodo. Quando a lesão é neural, a discriminação é afetada de modo mais sério e independentemente da faixa de freqüências comprometida. A diminuição do número de fibras funcionantes (fenômeno do tudo ou nada) reduz a gama de freqüências transmitida, deteriorando a discriminação de modo acentuado. Há pacientes com schwannoma do VIII par (schwannoma vestibular) que, mesmo com perdas de audição em torno de 30 dB NA, apresentam scores de discriminação inferiores a 40%. É importante lembrar que nas sensoriais o comprometimento da discriminação é proporcional à perda auditiva e ao envolvimento da faixa de freqüências da fala, enquanto nas neurais a discriminação está mais comprometida.

Em locais ruidosos a tendência é escutar pior. O ruído atrapalha a inteligibilidade das palavras já comprometida pela discriminação afetada e ainda pela presença do “recrutamento”.

Escutam mas não entendem em virtude do comprometimento da discriminação que, por sua vez, é muito mais acentuado nas neurais. Assim, mesmo que a voz seja elevada, os pacientes referem ouvir, porém não conseguem entender. Ocorre especialmente quando assistem televisão. Estes pacientes, quando bilaterais e especialmente naqueles quadros lentamente progressivos, acabam, de um modo instintivo, por ter uma leitura labial muito boa e as pistas visuais passam a ser de grande importância.

O Weber para o lado melhor caracteriza a deficiência sensorioneural quando unilateral, e quando bilateral, será o Schwabach encurtado que nos orientará no diagnóstico.

O Rinne positivo, numa ou em ambas orelhas, em presença de deficiência de audição, caracteriza a sensorioneural. Assim, no Rinne positivo, a lateralização do Weber para o lado melhor e o Schwabach encurtado são os resultados que encontramos nos testes com diapasões.

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Características específicas das deficiências auditivas sensorioneurais

•Audição pela via óssea igual à da via aérea, não havendo gap aéreo-ósseo.

•Discriminação sempre comprometida e quase sempre proporcional à perda de audição, especialmente na zona da palavra falada.

•Zumbidos de tonalidade aguda, de intensidade variável e incomodando mais no silêncio.

•Causas inúmeras e variadas, quase sempre de origem desconhecida, predominando as denominadas “idiopáticas”.

Alguns dados de ordem clínica podem nos dar pistas para o diagnóstico diferencial entre estes dois tipos de localização da afecção. Devemos, no entanto, lembrar que nem sempre as lesões são puras, isto é, estritamente sensoriais ou neurais. Inúmeras vezes há uma associação de ambas, o que faz com que o diagnóstico diferencial seja mais difícil:

Perfil da curva – Nas sensoriais, a curva audiométrica costuma apresentar limiares melhores em tonalidades mais graves (Ménière e outras hidropisias são exceções), enquanto nas neurais os limiares tonais podem apresentar as mais variadas curvas.

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