Prevenção e atenção às ist/aidsna saúde mental no brasil:análises, desafios e perspectivas

Prevenção e atenção às ist/aidsna saúde mental no brasil:análises, desafios e...

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Brasília - DF 2008

SÉRIE B. TEXTOS BÁSICOS DE SAÚDE SÉRIE PESQUISAS, ESTUDOS E AVALIAÇÃO, N. 1

BRASÍLIA - DF 2008

Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids

© 2008 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs

Série B. Textos Básicos de Saúde Série Pesquisas, Estudos e Avaliação, n. 1

Tiragem: 1.ª edição – 2008 – 3.500 exemplares

Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C CEP: 70750-0, Brasília-DF Disque Saúde / Pergunte Aids: 0800 61 1997 E-mail: aids@aids.gov.br / edição@aids.gov.br Home page: w.aids.gov.br

Organizador responsável

Mark Drew Crosland Guimarães Departamento de Medicina Preventiva e Social Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais

Co-organizadores

Francisco de Assis Acurcio Departamento de Farmácia Social Faculdade de Farmácia Universidade Federal de Minas Gerais

Cristina de Albuquerque Possas Márcio de Sá Unidade de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico Programa Nacional de DST e Aids

Revisão

Bruna Alvarenga Fanis Unidade de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico Programa Nacional de DST e Aids

Edição

Assessoria de Comunicação - ASCOM/AIDS Angela Gasperin Martinazzo Dario Noleto Isabela Cavalcanti de Faria Myllene Priscilla Müller Nunes Telma Tavares Richa e Sousa

Projeto gráfico, capa e diagramação Alexsandro de Brito Almeida

Foto capa Victor Augusto Franco de Lima (detalhe obra Darlan Rosa )

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Prevenção e atenção às IST/aids na saúde mental no Brasil : análises, desafios e perspectivas / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. – Brasília : Ministério da Saúde, 2008. 252 p. : il. – (Série B. Textos Básicos de Saúde) (Série Pesquisas, Estudos e Avaliação; n. 1)

ISBN 978-85-334-1521-8

1. Infecção. 2. Aids. 3. Saúde mental. I. Título. I. Série. CDU 616.98

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2008/0903

Títulos para indexação: Em inglês: STI/Sida prevention and health care in mental health of Brazil: analysis, challenges and perspectives Em espanhol: Prevención y cuidados en ITS/Sida en salud mental en Brasil: análisis, desafíos y perspectivas

Aos participantes entrevistados no Projeto PESSOAS, nosso agradecimento especial. Aos serviços participantes, pela parceria e compromisso assumido.

Aos supervisores do Projeto PESSOAS, pelo envolvimento no Projeto e pelo competente trabalho desenvolvido.

Às Coordenações Estaduais de DST e Aids do Amazonas, Ceará, Goiás, Minas Gerais, Paraná, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, São Paulo e Tocantins e à Coordenação Estadual de Saúde Mental de Minas Gerais, pela participação no treinamento do Projeto PESSOAS e apoio aos serviços participantes.

À Unidade de Laboratório do Programa Nacional de DST e Aids do Ministério da Saúde (ULAB/ PN-DST/AIDS) pela aquisição dos insumos laboratoriais e transporte das amostras de soro para o Instituto Octávio Magalhães/Fundação Ezequiel Dias.

À Unidade de Gerenciamento de Amostras Biológicas, à Divisão de Epidemiologia e Controle de Doenças, ao Serviço de Virologia e Riquetsioses e ao Serviço de Doenças Bacterianas e Fúngicas do Instituto Octávio Magalhães/Fundação Ezequiel Dias, pela participação na logística laboratorial e realização das sorologias.

A Chequer Buffe Chamone, Francisco Silvério de Assis Rocha, Sônia e Marluce, do Instituto Octávio Magalhães/Fundação Ezequiel Dias, pela colaboração na logística laboratorial e realização das sorologias.

À professora Arminda Lúcia Siqueira e à estagiária Taynãna César Simões, pela colaboração no plano amostral.

Aos estagiários e bolsistas de iniciação científica do Grupo de Pesquisas em Epidemiologia e Avaliação em Saúde (GPEAS), pela participação nas diversas fases do Projeto.

À CAPES, pelo apoio ao organizador, Mark Drew Crosland Guimarães, durante seu programa sabático no HIV Center for Clinical and Behavioral Studies, Columbia University, USA, quando foi possível preparar este documento.

João Guimarães Rosa GRANDE SERTÃO: VEREDAS, 1956

CAPÍTULO 1 POLÍTICAS PÚBLICAS DE PREVENÇÃO E ATENÇÃO ÀS IST/HIV/AIDS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL NO BRASIL

CAPÍTULO 2 O DESAFIO DE CONSTRUIR A INTEGRALIDADE DAS AÇÕES EM SAÚDE MENTAL E IST/AIDS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

CAPÍTULO 3 SINTESE DE REVISÃO DA LITERATURA: PREVALÊNCIA DE IST E COMPORTAMENTOS DE RISCO EM PACIENT ES PSIQUIÁ TRIC OS

CAPÍTULO 4 PROJETO PESSOAS - METODOLOGIA DOS COMPONENTES QUANTITATIVO E QUALITATIVO

CAPÍTULO 5 PROJETO PESSOAS - RECRUTAMENTO E ANÁLISE DESCRITIVA

CAPÍTULO 6 PROJETO PESSOAS - AVALIAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL NA ASSISTÊNCIA E PREVENÇÃO ÀS INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

CAPÍTULO 7 PROJETO PESSOAS - PRÁTICAS E REPRESENTAÇÕES DE PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS SOBRE AS INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E A AIDS E SUAS FORMAS DE PREVENÇÃO

CAPÍTULO 8 MODELOS DE INTERVENÇÃO: UMA ALTERNATIVA DE PREVENÇÃO ÀS IST/HIV PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS MENTAIS – PROJETO PRISSMA

CAPÍTULO 9 PROJETO PESSOAS - DISCUSSÃO, RECOMENDAÇÕES E PERSPECTIVAS

Este livro descreve os resultados de um excelente e pioneiro projeto multicêntrico de pesquisa de âmbito nacional, o projeto PESSOAS, que examinou as condições clínicas, sociais e comportamentais de vulnerabilidade dos indivíduos com transtornos mentais às infecções e doenças sexualmente transmissíveis, entre as quais o HIV, a sífilis e as hepatites B e C. Este esforço resultou de uma colaboração profícua entre os dois Programas Nacionais do Ministério da Saúde diretamente envolvidos no projeto: o Programa Nacional de DST e Aids e a Coordenação Geral de Saúde Mental. Estes resultados, pela sua grande importância no que tange à política governamental, certamente contribuirão para a identificação de prioridades e lacunas nessa área e para a ampliação e o redimensionamento desse esforço colaborativo, com impacto significativo na qualidade de vida das pessoas com transtornos mentais.

José Gomes Temporão Ministro da Saúde

Indivíduos portadores de transtornos mentais (PTM) estão potencialmente sujeitos a um maior risco de diversas condições de saúde, incluindo as infecções sexualmente transmissíveis (IST); dentre essas, a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), a sífilis e as hepatites B e C. Características clínicas e comportamentais, além das condições sociais, são os principais fatores associados à uma maior vulnerabilidade dessa população (COURNOS, 1997; ROSENBERG, 2001). Chama atenção a falta de uma política pública voltada para os PTM que vise não somente aos aspectos psiquiátricos, mas também aqueles voltados para a saúde integral dos pacientes. Além disto, ainda são limitados os estudos que avaliam a importância e magnitude das IST e as condições de vulnerabilidade nessa população. Em geral, são estudos com pequeno tamanho amostral, sem uma adequada representatividade, podendo gerar indicadores de risco e prevalências de IST superestimadas, tanto no Brasil quanto em outros países.

Nesse sentido, em julho de 2002, o Programa Nacional de DST e Aids (PN-DST/

AIDS) publicou um edital cujo principal objetivo foi o desenvolvimento de uma pesquisa nacional com amostra representativa que fosse capaz de estimar estes indicadores, estabelecendo assim um importante marco para o desenvolvimento de políticas públicas voltadas para a prevenção e atenção às IST entre os PTM no país. Em resposta ao edital, em agosto de 2002, o Grupo de Pesquisas em Epidemiologia e Avaliação em Saúde, Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (GPEAS/UFMG), apresentou uma proposta que foi aprovada pelo PN-DST/AIDS em dezembro do mesmo ano. Os principais objetivos desta proposta foram: 1) determinar a prevalência de HIV, sífilis e hepatites B e C em hospitais psiquiátricos e em serviços substitutivos (CAPS) públicos; 2) descrever o perfil sociodemográfico, de comportamento e situação de risco, e de atenção à saúde; 3) avaliar a existência de associação entre a prevalência de HIV, sífilis e hepatites B e C e as características sociodemográficas, de comportamento e situação de risco, e de atenção à saúde dos participantes; 4) avaliar a estrutura dos serviços (hospitais, CAPS) envolvidos no estudo; e 5) descrever os aspectos etnográficos/qualitativos e de representação social dos participantes.

Diante dos desafios metodológicos de um projeto desse porte e das limitações orçamentárias do edital, optou-se pela realização de um estudo-piloto preliminar que avaliasse a viabilidade do projeto principal, em estreita colaboração entre o GPEAS/ UFMG, a Coordenação Geral de Saúde Mental do Ministério da Saúde (CSM) e o PNDST/AIDS; nasceu assim o Projeto PESSOAS (Pesquisa em Soroprevalência de Aids na Saúde Mental). O estudo-piloto ocorreu entre 2003 e 2004, tendo sido financiado pelo PN-DST/AIDS (PROJETO 914/BRA/3014 – UNESCO) e desenvolvido em Belo Horizonte em um hospital psiquiátrico e em um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS). Foram avaliados aspectos específicos de viabilidade tais como estimativas de participação, obtenção de consentimento, avaliação de confiabilidade do questionário semiestruturado e do instrumento de avaliação dos serviços. A duração das entrevistas, as dificuldades operacionais para coleta de sangue e a realização das sorologias propostas foram também avaliadas. Os resultados do estudo-piloto indicaram a viabilidade do estudo nacional, com aspectos as serem aperfeiçoados, dentre os quais um detalhado planejamento de coleta, armazenamento dos soros e realização dos exames (GUIMARÃES, 2004). Os instrumentos se mostraram confiáveis e adequados para o estudo proposto (GUIMARÃES, 2008; OLIVEIRA, 2006).

Após o estudo-piloto, o projeto principal foi novamente submetido ao PN-DST/

AIDS, tendo sua aprovação final ocorrido em 2005. Foi feito um redimensionamento do protocolo, com adequação dos instrumentos, ajuste do plano amostral e convite aos centros, além dos trâmites éticos e administrativos pertinentes. A viabilidade operacional do projeto foi conseguida por meio de uma ampla colaboração interinstitucional envolvendo as Unidades de Assistência e Tratamento (UAT), Laboratorial (ULAB) e de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico (UPDT) do PN-DST/AIDS, a Coordenação Geral de Saúde Mental do Ministério da Saúde, a Fundação Ezequiel Dias (FUNED), as Coordenações Estaduais/Municipais de DST e Aids e de Saúde Mental e os centros participantes, além da Universidade Federal de Minas Gerais como instituição executora, através do GPEAS. Os anos seguintes, 2006 e 2007, foram dedicados às articulações com os centros, treinamento das equipes, coleta e processamento dos dados. Finalmente, a produção dos primeiros resultados preliminares do Projeto foi apresentada em seminário realizado no mês de agosto de 2007, em Brasília. A Figura 1 mostra o cronograma geral do projeto. Desde a publicação do edital até a divulgação desses resultados passaramse cinco anos de intenso trabalho e dedicação dos pesquisadores, dos supervisores de centros, de toda a equipe do PN-DST/AIDS e da Coordenação Geral de Saúde Mental, envolvidos diretamente no projeto. Com o lançamento desta publicação, esperamos poder contribuir para uma ampla divulgação da situação epidemiológica e assistencial investigada. Esta divulgação está direcionada para toda a rede de atenção aos PTM no Brasil, e também para organizações não-governamentais e entidades da sociedade civil interessadas e preocupadas com a saúde integral desta e de outras populações, o que inclui a prevenção às IST, em especial o HIV/aids. Os resultados da presente investigação propiciam a estes atores sociais delinear com maior propriedade o problema aqui enfocado, bem como um projeto para seu adequado enfrentamento, com vistas a negociar a sua inclusão na agenda de temas prioritários que devem ser alvo de políticas públicas. Entende-se aqui política pública como a resposta dada pelo Estado a um conjunto de demandas postas pela sociedade (MATTOS, 1999). Ao responder a esta necessidade vivida ou manifestada pela sociedade, o Estado empresta ao problema maior ou menor importância, define seu caráter, lança mão de instrumentos para seu equacionamento, define responsabilidades e adota, ou não, planos de trabalho ou programas (TEIXEIRA, 1997). A resposta do poder público aos preocupantes resultados aqui descritos consiste em um desafio de enorme magnitude e compromisso social, mas entendemos ser este um compromisso fundamental de todos aqueles envolvidos direta ou indiretamente no Projeto PESSOAS, desde sua origem.

Neste documento, inicialmente procuramos abordar o tema sob a perspectiva dos dois programas nacionais diretamente envolvidos no Projeto PESSOAS, i.e., o PNDST/AIDS e a Coordenação Geral de Saúde Mental do Ministério da Saúde (Capítulo 1). Em seguida, apresentamos uma reflexão sobre a integralidade do cuidado à saúde enfatizando as interfaces entre as IST/AIDS e a saúde mental no Brasil (Capítulo 2). O Capítulo 3 apresenta síntese de artigo de revisão da literatura recentemente publicado nos Cadernos de Saúde Pública (CAMPOS et al., 2008), com ênfase em dados atualizados sobre a prevalência das infecções pelo HIV, sífilis e hepatites entre pacientes psiquiátricos no Brasil e no mundo, bem como os principais fatores que potencialmente colocam esta população em maior risco para as IST. O artigo pode ser acessado na íntegra em http:// w.ensp.fiocruz.br/csp/bib.html. Em seguida, descrevemos uma síntese metodológica do projeto PESSOAS (Capítulo 4) com os principais resultados do recrutamento, descrição da população estudada e soroprevalências no Capítulo 5, e da avaliação dos serviços participantes no Capítulo 6. O Capítulo 7, finalmente, é dedicado aos resultados do componente qualitativo do Projeto PESSOAS. Concluímos com dois capítulos, um deles descreve um modelo de intervenção para pacientes com transtornos mentais graves adaptado à realidade brasileira, ainda em avaliação (Projeto PRISSMA) (Capítulo 8) e o outro que discute os principais resultados do Projeto PESSOAS, aponta recomendações e aborda as perspectivas de colaboração com outros grupos de pesquisa no Brasil e no mundo (Capítulo 9).

CAMPOS, L. N. et al. HIV, syphilis and hepatitis B and C prevalence among patients with mental illness: a review of the literature. Cadernos de Saúde Pública, [S.l.], 2008. In press.

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