Anemia: Como investigar?

Anemia: Como investigar?

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- Hemoglobinúria paroxística noturna

- Animais peçonhentos (ex. aranha marrom). *S. hemolítico-urêmica, P. trombocitopênica trombótica, S. HELLP, crise renal da esclerodermia.

Para começar a investigação de uma anemia hemolítica, vamos às causas mais frequentes (hemoglobinopatias, esferocitose hereditária, deficiência de G6PD, anemias imuno-hemolíticas, anemias microangiopáticas). A primeira bateria de exames indicada é composta por: - Esfregaço do sangue periférico (analisado por especialista)

- Eletroforese de hemoglobina

- Teste da fragilidade osmótica

- Teste de Coombs direto

- Exame de urina.

Um teste da fragilidade osmótica positivo indica a presença de microesferócitos no sangue periférico (microesferocitose). Este achado NÃO é patognomônico de esferocitose hereditária, pois também pode ser encontrado nas anemias imuno-hemolíticas! Portanto, precisamos do teste de Coombs direto. Este exame, quando positivo, nos informa que as hemácias do paciente estão circulando com anticorpos “grudados” em sua superfície. Diante de uma anemia hemolítica, um teste de Coombs positivo sela o diagnóstico de causa imunológica por ação de anticorpos – neste caso pode ser uma doença idiopática (responsiva a corticóide), ou secundária a fármacos, agentes infecciosos, doenças autoimunes (particularmente o LES) e neoplasias (especialmente as linfoproliferativas). Um teste da fragilidade osmótica positivo, com um teste de Coombs direto negativo, confirma o diagnóstico de esferocitose hereditária, para cujo tratamento curativo é a esplenectomia. A eletroforese de hemoglobina é essencial para diagnosticar anemia falciforme, variantes falcêmicas (ex. hemoglobinopatia SC) e o grupo das talassemias (anemias de caráter SEMPRE microcíticas!).

exemplos clássicosNo esfregaço, a presença de blastos indica o diagnóstico de leucemia aguda; o

O esfregaço do sangue periférico, bem preparado e analisado por quem sabe, é uma ferramenta diagnóstica poderosa nas anemias, tanto as hemolíticas como as não-hemolíticas! Só para citar alguns encontro de neutrófilos hipersegmentados praticamente confirma o diagnóstico de anemia megaloblástica. Há também achados característicos no esfregaço da LMC, da LLC, da metaplasia mielóide agnogênica e de alguns linfomas. Mas o foco a ser dado aqui é a para as alterações morfológicas das hemácias. Algumas delas são elementos essenciais no diagnóstico; por exemplo: o encontro de múltiplos esquizócitos (hemácias fragmentadas) é um critério obrigatório para as anemias microangiopáticas (ex. púrpura trombocitopênica trombótica). Inclusões eritrocitárias também devem ser pesquisadas – algumas delas são extremamente sugestivas de algumas desordens. Na FIGURA abaixo listamos os principais achados do esfregaço e a sua relação com o diagnóstico etiológico...

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O esfregaço do sangue periférico da paciente foi revisto por um hematologista, que não verificou nenhuma anormalidade digna de nota. A eletroforese de hemoglobina, o teste da fragilidade osmótica e o teste de Coombs direto foram todos negativos. Uma biópsia de medula óssea foi indicada. O resultado foi inespecífico: hiperplasia eritróide, ausência de blastos ou de células dismórficas. A paciente continuou piorando da anemia e da pancitopenia e desenvolveu outra crise abdominal. Os exames de radioimagem (radiografia e TC) foram inconclusivos. No 5º dia de internação hospitalar sugiram sinais de trombose venosa profunda no membro inferior esquerdo, confirmados pelo dupplex.

Releia o caso desde o começo e veja se consegue inferir algum diagnóstico
Bemmais uma vez, foi esquecido um exame de rotina, na investigação das anemias hemolíticas. A
esquizócitos no esfregaço periférico, as microangiopáticas já estão eliminadas

Agora é com você: qual é o diagnóstico desta paciente? saber, o exame de urina. Para que serve o exame de urina na investigação das anemias hemolíticas? Ele serve para identificar hemoglobinúria!! Se presente, o foco deve voltar-se para as anemias hemolíticas intravasculares, como as microangiopáticas e outras mais raras. Mas lembre-se: como não há

Finalmente, alguém se lembrou de pedir um exame de urinálise simples (urina tipo I), que revelou hemoglobinúria ++++, na ausência de hematúria. Reunindo todos os dados da evolução clínica (dor abdominal, TVP, ferropenia, hemoglobinúria), foi feia a suspeita de hemoglobinúria paroxística noturna e solicitada citometria de fluxo (para CD55 e CD59). O exame foi positivo (50% das hemácias eram deficientes em CD55 e CD59 – células PNH. Foi iniciado tratamento com anticoagulantes, danazol, prednisona, sulfato ferroso, ácido fólico e eculizumab (anticorpo monoclonal anti-C5). Houve resposta dramática do quadro clínico laboratorial e a paciente voltou a uma vida praticamente isenta de sintomas, embora mantendo o uso dos fármacos e acompanhamento hematológico.

O diagnóstico desta paciente foi de HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA. Trata-se de uma desordem clonal da medula óssea, na qual um clone da célula tronco sofre uma mutação somática e perde a proteína de ancoramento de membrana dos fatores inibidores do complemento CD55 e CD59. O resultado é a formação de hemácias, leucócitos e plaquetas propensas á destruição periférica pela atividade fisiológica do sistema complemento. O paciente se manifesta com anemia hemolítica crônica e perda de hemoglobina na urina (que explica a anemia ferropriva frequentemente associada). Alguns referem surtos de piora da anemia com coloração escura da urina, especialmente na madrugada, mas isso nem sempre é relatado na prática. O diagnóstico da doença exige avaliação criteriosa de uma anemia crônica, que revela reticulocitose e hemoglobinúria no exame de urina. A confirmação é feita pela citometria de fluxo. O teste de Ham tornou-se obsoleto. Sem tratamento, os pacientes evoluem com episódios de trombose venosa (de mecanismo pouco esclarecido) e costumam falecer de embolia pulmonar ou síndrome de Budd-Chiari. O tratamento com anticoagulantes, androgênios (danazol) e corticóides alivia a anemia, mas o grande avanço no tratamento da doença veio com o advento dos anticorpos monoclonais, como o eculizumab. Trata-se de um anticorpo monoclonal contra o fator C5 do complemento, que impede a formação do “complexo de ataque à membrana” (C5, C6, C7, C8, C9), impedindo a destruição das células hematológicas no compartimento intravascular. Alguns pacientes evoluem com aplasia de medula (anemia aplásica) e deve ser tratados com o transplante alogênico ou com imunossupressores (ciclosporina e globulina anti-timócito).

Equipe Medicina 1.

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