Man Pratica Atend, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Man Pratica Atend e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Sociedade Brasileira de Pediatria Presidente Dioclécio Campos Júnior 1º Vice-Presidente Nelson Augusto Rosário Fº Departamento de Pediatria Ambulatorial Presidente Membros Dr. Renato Minoru Yamamoto Antônio de Azevedo Barros Filho - SP Isabel Rey Madeira - RJ José Gonçalves Sobrinho - AL José Paulo Vasconcellos Ferreira - R$ Ney Marques Fonseca - RN Peter Abram Liquomik - RJ 1º Vice-Presidente Rosa Resegue Ferreira da Silva - SP Secretária: Lúcia Margareth Perini Borjaille - ES Rudolf Wechsler - SP Vera Lúcia Vilar de Araújo Bezerra - DF Wagner Sérgio Silvestrini - SP Marual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Índice PARTE 1: PROMOÇÃO DE SAÚDE E PREVENÇÃO .. Coordenadores Antonio de Azevedo de Barros Filho Vera Lúcia Vilar de Araújo Bezerra Orientações sobre aleitamento materno ... Monitoração do crescimento .. Avaliação do estado nutricional Promoção do desenvolvimento... Abordagem dos problemas mais comuns ao recém-nascid Atividade física na infância e na adolescência ... PARTE 2: NUTRIÇÃO .. Coordenadores Antonio de Azevedo de Barros Filho Renato Minoru Yamamoto Vera Lúcia Vilar de Araújo Bezerra Alimentação da criança até os dois anos de idade . Alimentação na idade pré-escolar ... Orientação alimentar para a criança em idade escolar (7 a 9 anos) . Orientação alimentar dirigida aos adolescentes Indicações das fórmulas infantis .. PARTE 3: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E CONDUTA ... Coordenadores José Gonçalves Sobrinho Ney Marques Fonseca Peter Abram Liquomik Rosa Resegue Ferreira da Silva Adenomegalias ... Artrites .... Baixa estatura . Dores recorrentes funcionais . Cefaléia... Dores abdominais recorrentes funcionais Dores recorrentes funcionais em membros .... Doenças exantemáticas . Estridor.... Hepatoesplenomegalia Lactente chiador . Púrpuras . Síndrome do respirador bucal Sopro cardíaco . 4 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria PARTE 4: PROBLEMAS COMUNS EM AMBULATÓRIO PEDIÁTRICO ..... Coordenadores Isabel Rey Madeira José Paulo Vasconcellos Ferreira Lúcia Margareth Perini Borjaille Peter Abram Liquornik Renato Minoru Yamamoto Rudolf Wechsler Wagner Sérgio Silvestrini Doenças nutricionais e do crescimento .... Renato Minoru Yamamoto Anemia ferropriva Anemia por deficiência de ácido fólico Desnutrição .. Hipovitaminose A... Raquitismo Obesidade Doenças do aparelho digestório ... Lúcia Margareth P Bornjaile Alergia alimentar... Constipação intestinal Diarréia aguda . Diarréia persistente Dor abdominal aguda Intolerância à lactose Refluxo gastroesofágico ..... Doenças do aparelho respiratório ... José Paulo Vasconcellos Ferreira Amidalite (Tonsilites) .. Asma Brônquica Bronquiolite . Gripe .. Pneumonias.. Rinites e Sinusites.. Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 5 Doenças regionais .. Lúcia Margareth P Bornjaile Dengue Hanseníase .. Leishmaniose visceral Malária ... Tungíase . Doenças não classificados em outra parte . Rudolf Wechsler e Wagner Silvestrini Choro. Cólicas do lactente . Distúrbios do sono Encoprese... Enurese... Retirada das fraldas Meu filho não come 8 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Apresentação O Departamento de Pediatria Ambulatorial da Sociedade Brasileira de Pediatria alcança, nos seus compromissos institucionais, abrangência científica que cobre a maior parte do território de atuação dos pediatras brasileiros. De fato, a maioria deles dedica, no consultório e ou no ambu- latório de atendimento pediátrico, o tempo predominante de seu fazer profissional. Ademais, com a tendência evolutiva da pediatria na direção da primazia das ações preventivas e educativas sobre as curativas e do cuidado sobre a terapêutica, as atividades ambulatoriais retomam relevo e crescem em prioridade. Nesse cenário dos novos tempos, o lançamento do MANUAL PRÁTICO DE ATENDIMENTO EM CONSULTÓRIO E AMBULATÓRIO DE PEDIATRIA representa contribuição oportuna do Departamen- to Científico de Pediatria Ambulatorial ao empenho da SBP na recuperação da doutrina pediátrica, particularmente no momento em que se afirma, com clareza crescente, o direito da criança e do adolescente à melhor assistência médica de seu tempo, vale dizer da pediatria. O Manual foi concebido para dar suporte científico atualizado e prático ao pediatra brasileiro consideradas as distintas realidades do país. Está escrito com a simplicidade e a concisão indis- pensáveis à finalidade a que se propõe: um instrumento objetivo de consulta para orientação segura do pediatra diante das situações diagnósticas e terapêuticas mais comuns, além de refe- rência para o seu papel de educador em saúde que cumpre exercer na instância da assistência a que se destina. O temário foi selecionado cuidadosamente para incluir a maioria dos assuntos de maior representatividade no cotidiano do pediatra, sem a pretensão de ser completo. Os autores se empenharam em produzir o melhor e tiveram pleno êxito em sua determina- ção. A pediatria brasileira passa a contar com mais um recurso de qualidade para garantir a excelência dos serviços que presta à saúde da infância e da adolescência do país. É um objetivo da nossa entidade associativa. Um compromisso diferenciado dos membros do Departamento de Pediatria Ambulatorial que se explicita no mérito do esforço de que resulta esta publicação. Dioclécio Campos Júnior Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria Marual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 9 Promoção de Saúde e Prevenção É imprescindível que nos dois primeiros anos de vida as medidas do perímetro cefálico(PC) sejam colocadas em um gráfico que deve ser comparado com o gráfico de peso por altura(P/A). Sempre que há um traçado positivo (traçado em ascensão) do PC,deve haver também um traçado em ascensão no gráfico de P/A. Traçado positivo do PC com traçado negativo do P/A em mais de 2 consultas, pode indicar uma macrocefalia. Traçado negativo (traçado descendente) do PC com traçado positivo de P/A pode indicar uma microcefalia. Todos esses casos merecem rigorosa observação mensal por parte do pediatra, com um bom exame clínico, solicitação de sorologias para detecção de infecções congênitas como a rubéola toxoplasmose, lues e citomegalovirus dentre outras. Faz-se necessário um estudo na área de imagens como ecografia transfontanelar, tomografia computadorizada e ou ressonân- cia magnética a depender da indicação. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A avaliação do estado nutricional deve ser um procedimento feito de rotina pelo pediatra em todas as idas da criança a uma unidade de atendimento não importando se de emergência ou uma consulta ambulatorial ou de consultório. A avaliação nutricional pode ser: clínica antropométrica e laboratorial ou biogúimica. Clínica - observa-se frequentemente: Estado geral - (irritabilidade, apatia, posição fetal, emagrecimento etc); Cor da pele e mucosas; Fácies - boca (queilite, queilose, perleche ou boqueira etc); cabelos - rarefeitos, quebradiços; cílios - longos e curvos; Tórax — rosário costal; Abdome - globoso, escavado, circulação colateral etc. Antropométrica - usualmente se mede o peso, a estatura e o perímetro cefálico. Após a verificação destas medidas colocá-las nos gráficos existentes na Cademeta Brasileira da Saúde da Criança e do Adolescente da SBP ou na Caderneta da Criança do Ministério da Saúde. Mostrar e explicar o gráfico ao acompanhante da criança. Laboratorial ou bioquímica - Os exames mais solicitados são: Hemoglobina; Hematócrito; sumário de urina com sedimentoscopia; glicemia e perfil lipídico. Algumas dosagens vitamínicas são importantes como a da Vit. A. PROMOÇÃO DO DESENVOLVIMENTO Desenvolvimento é a capacidade do corpo de adquirir funções ou seja é a capacidade que a criança apresenta de realizar tarefas. Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 13 Promoção de Saúde e Prevenção Desenvolvimento e crescimento são processos integrados e devem ser avaliados em todas as consultas. O desenvolvimento se faz no sentido céfalo-caudal (da cabeça para os membros inferiores, isto é, de cima para baixo) e próximo-distal (da parte central do corpo para as extremidades, portanto, de dentro para fora). Levando-se em consideração alguns marcos da maturidade neurológica e marcos do desen- volvimento podemos ter no 1º ano de vida 4 períodos importantes: a) Fase cervical- O a 3 meses- ao final desta fase a criança sustenta a cabeça. Nesse período a criança gosta de ver os rostos da mãe e do pai e gosta que conversem com ela. Já começa a levar as mãos a boca e acompanha objetos com o olhar. Ela já se movimenta bastante. b Fase troncular- 4 a 6 meses- ao final desta fase a criança já deve iniciar a tarefa de sentar. Ela já rola na cama e quando colocada de bruços levanta e sustenta a cabeça apoiando-se nos antebraços. Já brinca com os pés e os leva à boca. Alcança e pega objetos pequenos emite sons vira a cabeça na direção de uma voz ou de um objeto sonoro. c) Fase de reptação- 7 a 9 meses- ao final dessa fase a criança deve sentar-se sem apoio e já deve iniciar a tarefa de arrastar-se ou engatinhar. Nessa idade a criança “estranha” as pessoas desconhecidas, já começa a ficar de pé ou até mesmo a andar. d) Fase de deambulação- 10 a 12 meses- normalmente ao final dessa fase a criança já caminha com apoio ou sozinha. Ela gosta de imitar os pais, faz gestos com a cabeça, dá adeus e bate palmas. Já faz o movimento de pinça com os dedos polegar e indicador e já atende pelo seu nome. No 2º ano de vida — Anda sozinha e raramente cai; come sozinha; identifica a sua imagem no espelho; fala várias palavras e consegue articular frases curtas e pode ser iniciada a retirada das fraldas e o uso do penico e do vaso sanitário. Nos 3º e 4º anos de vida- Prefere brincar isolada mesmo na companhia de outras crianças; sabe dizer seu próprio nome e até mesmo o seu endereço; demonstra suas alegrias, tristezas e raivas; gosta de onvir histórias e também já as conta; ajuda a vestir-se, a calçar chinelos e sapatos e imita os adultos. A partir do 5º ano até o início da adolescência entre 11 e 12 anos- A criança passa a gostar da companhia de outras crianças e começa a ficar muito inde- pendente; tem interesse em aprender sobre tudo o que a cerca; escolhe seus amigos; aprende canções; fala bem o que quer e o que sente; forma seu grupo de estudos e gosta de mostrar o que aprendeu. E o adolescente? Se pudéssemos defini-lo poderíamos dizer que é o portador de uma sindrome que se caracte- riza por: 14 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Promoção de Saúde e Prevenção a) hiperfagia- comem em exagero (os pais que o digam); b) hipoacusia- só escutam músicas usando todo o volume do aparelho de som (haja paciên- cia dos vizinhos); c) mania de agrupamento- nunca estão sozinhos, sempre andam em grupos; d) sensação de imortalidade- adoram esportes radicais e quase sempre utilizam os veículos em alta velocidade; e) boa saúde física- quase nunca adoecem; f) mania de perseguição- constantemente falam se referindo aos irmãos e outros familiares: “mãe, você viu que ele sempre tá me olhando” ou então, “bicho, pare de fazer o que eu faço e de ir onde eu vou” ou ainda, “pai, você só briga comigo e nunca briga com ele.” 9) gostam de ser diferentes: são adolescentes !!! 5 - Consulta de puericultura. A primeira ida da criança ao pediatra. Assuntos que devem ser tratados. Inicie a consulta congratulando-se com a família pelo nascimento da criança e perguntando sobre as dúvidas que a mãe, o pai e os outros familiares possam ter. Escute todas as dúvidas, se necessário anote-as e responda-as pacientemente. - aleitamento materno, (reforço, fissuras, ingurgitamento, etc.) - importância das vacinas no primeiro ano de vida; - importância do cartão de crescimento e desenvolvimento; - troca de fraldas; — assaduras; - uso de sabão e amaciantes nas roupinhas; - problemas de pele; - obstrução nasal; - obstrução do conduto lacrimal; - cólicas do rm; - queda do côto umbilical; - agasalhos do bebê (quando usar e como) - uso de cobertores de lã; - sono do bebê (troca do dia pela noite) — outros.. pergunte se ainda resta alguma dúvida e encerre a discussão convidando as mães a aguarda- rem para serem chamadas aos consultórios. ABORDAGEM DOS PROBLEMAS MAIS COMUNS AO RECEM-NASCIDO Aleitamento matemo; reforçar o aleitamento materno, falando da importância do mesmo para a saúde do bebê, para a relação mãe e filho e para o desenvolvimento da criança. Abordar as principais dificuldades encontradas: pouco leite - não existe pouco leite a não ser que a mãe tenha algum problema mecânico, como cirurgia plástica anterior. orientar sobre o uso de líquidos como água e suco. (mais ou menos dois litros durante o dia) Leite fraco - também é um mito, cada mãe tem o leite para seu bebê. orientar sobre o tempo das mamadas, lembrar que nos primeiros 5 minutos das mamadas o leite é composto de água e açúcares. Marual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 15 Promoção de Saúde e Prevenção Quadro II: O que fazer para incentivar atividades físicas entre crianças e adolescentes 1- No consultório: avaliando o tempo e a qualidade da atividade física do paciente. Discutin- do sua importância para a manutenção da saúde da criança e do adolescente e sua reper- cussão na adultícia. Discutindo com os pais sobre a disponibilidade do tempo e do espaço disponível no entorno, e sugerir formas alternativas para se criar o hábito da atividade física. 2 - Nos serviços de saúde: Discutindo com a equipe do serviço a importância da atividade física para a manutenção da saúde deles e dos pacientes e propondo e estimulando a criação de programas de atividade física para os pacientes, que apresentam obesidade, sobrepeso e pouca atividade física. 3 - Nas escolas: Discutindo com professores, orientadores e pais sobre a importância e pro- pondo, junto com educadores físicos, atividades nos horários de educação física e em horários livres. 4 - Em outras atividades comunitárias em que participa: de natureza profissional, religiosa e outras. Quadro: III Orientação aos pais - Crianças e adolescentes devem ter pelo menos 60 minutos de atividade moderada a vigorosa todos os dias. - Sirva de exemplo: organize eventos familiares em que todos participam, caminhem juntos. - Encoraje os filhos a serem ativos, chutando e correndo atrás da bola, pulando corda, andan- do de bicicleta, passegando em praças e parques, brincando de pega-pega, jogando bolinha de gude, jogando queimada. - Apóie a participação dos filhos em atividades esportivas, quer sejam coletivas ou individuais. - Estabeleça limites de tempo para ver televisão, jogos eletrônicos, e outras formas de jogos inativos, alternando-os com período de atividade. AVALIAÇÃO FÍSICA E ANAMNESE A avaliação física da criança ou do adolescente que irá praticar esportes deverá ser feita pelo pediatra ou pelo médico do esporte, que tem como objetivo identificar possíveis condições clíni- cas e ortopédicas que impliquem em risco na participação de esportes, tais como: * Pesquisar doenças ainda não detectáveis. * Prevenir lesões. * Identificar a existência de doenças que contra indiquem a prática de exercícios. HISTÓRIA FAMILIAR E CLÍNICA Pesquisar sobre * familiares que apresentem problemas cardíacos com idade inferior a 50 anos. * doenças crônicas como: asma, diabetes, epilepsia e distúrbio da coagulação sanguínea. 18 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Promoção de Saúde e Prevenção * sensação de cansaço, fraqueza, arritmias cardíacas ou desmaios durante qualquer tipo de exercício e asma desencadeada pelo esforço físico. + o uso de medicamentos regulares. * se a criança já participou de atividades esportivas, que tipo e por quanto tempo. + se já apresentou algum tipo de problema decorrente da atividade física. * história recente de mononucleose que leva a uma esplenomegália, o que seria muito peri- goso em um traumatismo abdominal. EXAME FÍSICO Deve incluir ausculta cardiopulmonar básica, aferição da pressão arterial, avaliação das acuidades visual e auditiva, palpação abdominal. Inspeção da cavidade oral com atenção para lesões dentárias ou infecções. A genitália é examinada para identificar hérnias, se os testículos são tópicos, e avaliar os estágios puberais de Tanner. O exame ortopédico vai identificar qualquer alteração do sistema músculo-esquelético, como deformidades ósseas ou articulares. É importante que durante a anamnese e o exame físico, o paciente seja visto de forma global, observando o estado nutricional, grau de obesidade, lesões dermatológicas. Também deve estar incluída a avaliação de habilidade motora, capacidade de aprendizado individual, para que a recomendação do esporte seja definida de acordo com cada aptidão. Verificar se não há anemia. Dependendo das circunstâncias, avaliar a idade óssea, para determinar se não há discrepância entre a atividade pretendida, a maturidade esquelética e a compleição física. PREVENINDO LESÕES Proporcionar estímulos adequados às atividades físicas resulta em adaptações gradativas com melhora do desempenho. Os estímulos excessivos e/ou inadequados podem provocar lesões pós-sobrecarga. A criança está mais exposta do que o adulto aos danos provocados por uma carga inade- quada de trabalho físico. O maior risco ocorre com a sobrecarga ortopédica, pois a capacida- de de ossos, tendões e ligamentos dos adolescentes suportarem um trabalho é bem menor, o que se constitui em um fator limitante aos treinamentos físicos. Os exercícios de aquecimento devem ser realizados antes do início da atividade esporti- va, diminuindo assim as chances de lesões musculares. Estes exercícios aumentam o fluxo sanguíneo, oxigenando mais a musculatura e dando maior elasticidade. Devem durar de 5 a 15 minutos e serem gradativos. Em segiiência ao aquecimento, devem-se realizar os exercícios de alongamento, for- çando-se as grandes articulações até a manifestação de um certo desconforto. Estes exer- cícios devem ser repetidos ao final da atividade física. Cada alongamento pode durar de 15 a 20 segundos. Os músculos alongados ficam mais elásticos, o que ocasiona menor risco de lesão. Para prevenir lesões, é fundamental utilizar o equipamento adequado e apropriado que cada esporte exige. Respeitar e seguir as regras do esporte beneficia o atleta e o educa. Estima-se que metade das lesões ocorridas durante atividades esportivas com crianças e adolescentes pode ser evitada com os cuidados citados acima. Deve-se ressaltar, no entan- to, que os maiores riscos de contusão ocorrem nas atividades de contato: futebol, basque- tebol, lutas. Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 19 Promoção de Saúde e Prevenção ATIVIDADE FÍSICA DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA IDADE Lactentes 1a3anos 4a5 anos 6a 12 anos 10 a 15 anos 13a 18 anos Quadro IV: Recomendações de acordo com a faixa etária.ºº ATIVIDADE DIÁRIA MÍNIMA Não há recomendação específica, mas é preciso evitar o andador. Uma hora e meia de atividade física por dia. Duas horas de atividade física diária. Pelo menos uma hora diária. Evite períodos de inatividade por mais de 2 horas. Atividade física por 60 min. ou mais. Pelo menos 60 min de atividade moderada a vigorosa. COMENTÁRIOS A atividade física deve permitir o desenvolvimento motor. 30 minutos de atividade física planejada, e 60 minutos brincando ao ar livre. 60 minutos de atividade planejada e 60 minutos brincando ao ar livre. Pode ser dividida em tempos mais curtos, como 3x20min. Jogos, ciclismo, pular corda, natação. Avaliar o estágio do desenvolvimento puberal para prescrever a atividade. Período em que a inatividade mais se intensifica. Divisão entre atletas (minoria) e sedentários. 20 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Nutrição de convivência familiar, prazerosos, em que os alimentos sejam associados a aspectos positivos de sua vida. Não deve haver televisão ligada ou quaisquer outras distrações, como brincadeiras e jogos. É importante que a atenção esteja voltada ao ato de se alimentar para que o organis- mo desencadeie os mecanismos de saciedade. Recomenda-se, na alimentação do pré-escolar: - A criança deve sentar-se à mesa de refeições, com a sua família. — As refeições e lanches devem ser servidos em horários fixos. As refeições devem ter inter- valos de 2 a 3 horas. Como parte do processo de educação alimentar, deve-se mostrar à criança a necessidade de respeitar horários de refeições. Negociar a aceitação do alimento pela criança com recompensas, chantagens ou castigos para forçar a criança a comer, devem ser evitados, pois podem reforçar a recusa alimentar da criança. Doces, bolachas, bolos e balas devem ser oferecidos como sobremesa ou nos horários esta- belecidos para os lanches. É necessário que se estabeleça um tempo de duração para cada refeição. Se nesse período a criança não aceitar os alimentos, a refeição deverá ser finalizada e oferecido algum alimento apenas na próxima. Controlar a oferta de líquidos nos horários das refeições porque pela distensão do estô- mago levam à sensação de saciedade mais precocemente. O ideal é oferecê-los após a refeição. Recomendar a ingestão de refrigerantes em ocasiões especiais ou nos finais de semana. Envolver a criança nas tarefas de realização da alimentação como participar da escolha do alimento, da sua compra no mercado ou feira e da preparação dos alimentos. A monotonia alimentar, sem variações do tipo de alimento e de preparações é um fator que pode diminuir o apetite da criança. Assim, a alimentação deve ser representada por uma grande variedade de cores, texturas, formas e disposição no prato de forma atrativa. Estar atento para a ingestão de alimentos com teor elevado de gordura, sal e açúcar, pois estão associados ao desenvolvimento de doenças crônicas na adultícia. Preocupar-se com o tipo de gordura consumida, limitando o uso de gorduras tipo “trans” e saturadas, incentivando o consumo de gorduras monosaturadas e poliinsaturadas, prin- cipalmente na forma de ômega 3. - Oferecer alimentos ricos em ferro, cálcio, vitamina A e De zinco, pois são essenciais nesta faixa etária. ORIENTAÇÃO ALIMENTAR PARA A CRIANÇA EM IDADE ESCOLAR (7a9anos) Na idade escolar, a criança que ainda não iniciou o estirão puberal apresenta um ganho médio de peso mensal igual a 200 gramas e o incremento estatural médio é de 0,5 centíme- tro ao mês. Desta forma, nesta faixa etária, a necessidade de ingestão calórica e de nutrien- tes corresponde às necessidades metabólicas basais acrescidas da necessidade gerada pelo crescimento lento caraterístico do escolar. Entretanto, como esta idade precede ou, em algu- Marual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 23 Nutrição mas crianças, já é acompanhada pelo estirão puberal, é fundamental o pediatra estar atento para adequar a alimentação ao rápido crescimento que caracteriza o indivíduo a partir do início da puberdade até o final da adolescência. O dia alimentar da criança em idade escolar deve acompanhar à rotina da família, conforme a disponibilidade de alimentos e preferências advindas dos hábitos e costumes da família. A criança deve ter como refeições diárias, pelo menos, o café da manhã ou desjejum, o almoço e o jantar. A merenda escolar deverá adequar-se aos hábitos regionais, devendo ser evitado o uso de alimentos isentos de valor nutricional. A seguir, são apresentadas as diretrizes gerais para a alimentação do escolar, conforme defi- nidas pelo Departamento Científico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria: 1. A ingestão de nutrientes deve ser em quantidade e qualidade adequadas ao crescimento e desenvolvimento desta faixa etária. 2.A alimentação deve ser variada, que inclua todos os grupos alimentares, evitando-se o consumo de refrigerantes, balas e outras guloseimas. wo - Orientar o consumo diário e variado de frutas, verduras e legumes, ótimas fontes de calo- rias, minerais, vitaminas hidrossolúveis e fibras. = . Consumo restrito de gorduras saturadas e trans para profilaxia de aterosclerose e doença coronariana na vida adulta. o . Controle da ingestão de sal para prevenção de hipertensão arterial. a . Consumo adequado de cálcio para formação adequada da massa óssea e profilaxia da osteoporose na vida adulta. a . Controle do ganho excessivo de peso através da adequação da ingestão de alimentos ao gasto energético e desenvolvimento de atividade física regular. ORIENTAÇÃO ALIMENTAR DIRIGIDA AOS ADOLESCENTES A condição nutricional na adolescência é influenciada pelas transformações físicas do estirão puberal, maturação puberal, aumento da massa corpórea, modificação da composição corpórea, bem como pelas diferentes atividades físicas. A diferenciação sexual estabelece diferenças na massa magra, no índice de massa corpórea e na época e velocidade de ganho de peso e de estatura. Os meninos tendem a ganhar mais peso e seu crescimento estatural continua por um período maior que o das meninas. As meninas aumentam proporcionalmente mais a gordura corporal e, os meninos, a sua massa muscular. Entre os 10 e os 20 anos de idade, o adolescente aumenta sua massa magra em média 35kg, enquanto nas adolescentes o aumento é de aproxima- damente 18kg. Nesse período, ocorre também aumento da densidade mineral óssea, alcançando pico no final da adolescência, correspondendo ao estágio 4 de Tanner, e evoluindo gradativamente até a idade de adulto jovem. A nutrição tem papel fundamental no desenvolvimento físico do adolescente e o consumo de dieta inadequada pode influir desfavoravelmente sobre o crescimen- to somático e maturação. Outro fator que influi sobre as necessidades nutricionais durante a adolescência é a reali- zação de exercício físico, que varia em função do gênero (masculino ou feminino) e do mo- mento em que ocorre o estirão puberal. As necessidades energéticas estão aumentadas. As diferenças entre o sexo masculino e o feminino, evidentes no início da puberdade, acentuam- se ao longo da adolescência e estão de acordo com a atividade física. O rápido crescimento da massa muscular durante o estirão pubertário exige elevada oferta protéica. Devido ao rápido crescimento, é necessário que cerca de 10-14% da ingestão total de energia corresponda a proteinas de alto valor biológico. 24 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Nutrição A alimentação inadequada na adolescência pode levar ao risco imediato ou na idade adulta de desenvolvimento das doenças crônicas como a hipertensão, a doença arterial coronariana, as dislipidemias, a obesidade, diabetes e a osteoporose. Sabe-se que constitui- se hábito comum, entre os adolescentes, não realizar refeições, especialmente o café da manhã e que o almoço e o jantar são substituídos por lanches ou refeições rápidas, compos- tos principalmente por embutidos, doces e refrigerantes na maioria das famílias. Alguns estudos demonstraram este padrão alimentar na adolescência, caracterizado pela ingestão excessiva de açúcares, sódio e gorduras saturadas, muitas vezes podendo representar de 35% até 55% da sua oferta energética diária. Observa-se a carência do consumo de frutas, grãos, fibras e produtos lácteos. A adoção de hábitos alimentares adequados, com o aumento da ingestão de produtos de origem vegetal, como é o caso das leguminosas, cereais integrais, legumes, verduras e frutas, inclusive por seu teor de fibras, associada à redução do consumo de gorduras, colesterol e açúca- res, é primordial para diminuir o risco de doenças crônicas na idade adulta. Entretanto, há de ser adotada atitude flexível, uma vez que os hábitos alimentares, que incluem os sanduíches com alta concentração de gordura e outras refeições rápidas, fazem parte da sociedade ocidental globalizada. Porém, deve-se estabelecer um limite para o seu consumo e promover o consumo de uma dieta variada, buscando o equilíbrio em porções adequadas de cada um dos grupos princi- pais de alimentos. Cuidados especiais com o aporte de minerais Cálcio A maioria dos adolescentes ingere menos cálcio do que o recomendado. A quantidade de cálcio absorvida de diferentes tipos de dieta é muito variada devido a fatores inibidores de sua absorção. Quase 50% do tecido ósseo é adquirido nessa fase e o acúmulo de cálcio triplica. Cerca de 60% das necessidades de cálcio devem ser fomecidas sob a forma de leite ou deriva- dos, devido à sua maior absorção. A necessidade diária estimada de cálcio para o adolescente é de 1300 mg. (3 a 5 porções de derivados lácteos, 1 porção = 250ml de leite ou iogurte ou 2 fatias de queijo - 409). Ferro A deficiência de ferro na adolescência é muito fregiiente. Neste período de vida, há alta prevalência de anemia por aporte insuficiente de ferro da dieta e pelo aumento das necessidades desse mineral nesse período. Após a menarca, a necessidade de ferro é três vezes maior para o sexo feminino, devido às perdas menstruais que podem chegar a 1,4 mg/dia. As necessidade diárias de ferro são de 8mg/dia para ambos os sexos nas idades entre 9 e 13 anos e 11mg/dia e 15 mg/dia, para os meninos e meninas entre 14-18 anos. O ferro tipo heme, que se encontra nos alimentos de origem animal, possui maior absorção, que não sofre a influência de fatores inibidores presentes nos outros alimentos, devendo-se estar atento para a deficiência de ferro no adoles- cente que ingere pouca carne (bovina, suína, de pescados e de aves) ou nenhuma cama, adepto de dietas vegetarianas. Zinco Este micronutriente tem importância clínica por estar relacionado à regeneração óssea e muscular, desenvolvimento ponderal e maturação sexual. Atraso de crescimento e hipogonadismo têm sido observados em adolescentes do sexo masculino, deficientes em zinco. As recomenda- ções diárias são 8-11 mg/dia. Marual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 25 Diagnóstico Diferencial e Conduta (continuação) Cadeia ganglionar Área de drenagem Principais causas Supraclavicular Membros superiores, porção À esquerda: lesões intra-abdominais superior do tórax, abdome (infecções, neoplasias) À direita: lesões torácicas Axilares Membros superiores, parede Adenite piogênica, inflamação torácica, mamas, parede de pele, pós-BCG, neoplasias, abdominal superior Doença da Arranhadura do Gato Epitrocleares Mão e antebraço Infecções de pele, LUES secundária, doença reumatológica com acometimento de mãos/punhos, Doença da Arranhadura do Gato Inguinais Membros inferiores, genitais, Infecções de membros inferiores, pele do abdome inferior, linfogranuloma venéreo, LUES região glútea, canal anal primária, herpes genital, filariose Poplíteos Joelho, pele da perna Infecção local importante e do pé Quadro 2: Principais causas de adenomegalia generalizada: Infecciosas * Hiperplasia reativa benigna inespecífica e Virais > Rubéola, mononveleose infecciosa*, citomegalovirose, sarampo, rubéola, infecção pelo HIV, varicela Bacterianas > Tuberculose, lues, escarlatina, endocardite subaguda, bacteremia, brucelose Fúngicas > Histoplasmose, coccidiodomicose, paracoccidiodomicose Parasitárias > Toxoplasmose*, toxocaríase, Chagas, leishmaniose visceral Reação às drogas * Fenil-hidantoína, isoniazida Doenças auto-imunes * Artrite Reumatóide Juvenil, lupus eritematoso sistêmico, doença do soro, anemia hemolítica auto-imune Anemias hemolíticas Doenças de depósito * Niemann-Pick e Gaucher Imunodeficiências * Doença Granulomatosa Crônica Neoplásicas* * Primárias do tecido linfóide > Linfoma de Hodgkin e não-Hodgkin * Outras neoplasias > Leucemias, neuroblastomas Outras causas * Kawasaki, hipertireoidismo, sarcoidose, histiocitose, retículo-endoteliose * Podem ser inicialmente localizadas 28 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Diagnóstico Diferencial e Conduta ARTRITES SINAIS E SINTOMAS As artrites são classificadas em agudas (< 6 semanas) e crônicas (> 6 semanas). Embora o diagnóstico diferencial seja amplo, mas de 90% das formas agudas são enquadrados em 6 grupos: Séptica Traumática Vasculite Reativa Onco-hematológica Colagenose Artrite Séptica: Responsável no máximo por 6% dos casos, deve ser a primeira a ser afasta- da, em virtude do fato do retardo diagnóstico e do tratamento, terem implicações prognósticas. Artrite Reativa: É aquela relacionada a uma infecção onde não se encontram microorganismos viáveis dentro da articulação, podendo ser trans ou pós-infecciosa. Em nosso meio, pela alta prevalência de complicações cardíacas, tem maior importância a artrite da Febre Reumática, relacionada a uma infecção da orofaringe pelo estreptococo P - hemolítico do grupo A. Artrite Traumática: Relacionada a traumatismos, é mais frequente após a idade escolar quando se iniciam as atividades esportivas. Artrite relacionada c/ doença Onco-hematológica: As crises de dor acompanhadas de edema das mãos e pés podem ser as primeiras manifestações de uma anemia falciforme. A artrite ou dor osteo-articular, pode ser também uma manifestação inicial de uma neoplasia, principal- mente das leucoses, como a Leucemia Linfóide Aguda, a mais prevalente nesta faixa etária. Artrite relacionada c/ Vasculites e Colagenoses: A artrite faz parte do quadro clínico de praticamente todas as síndromes vasculíticas sistêmicas e colagenoses. DIAGNÓSTICO Artrite Séptica: Quadro sistêmico de infecção invasiva (febre alta e queda do estado geral); geralmente monoartrite com sinais locais inflamatórios intensos; hemograma infeccioso; líquido sinovial com leucometria superior a 50.000/mim?, (polimorfonucleares). Artrite Reativa: Na Febre Reumática é rara antes dos 5 anos. É uma poliartrite migratória acometendo preferencialmente grandes articulações, com dor intensa desproporcional aos ou- tros sinais inflamatórios, com rápida resposta a introdução de antiinflamatórios não hormonais, como o AAS. Provas de atividade inflamatória (VHS, mucoproteinas, PCR) e principalmente a antiestreptolisina O (ASLO). Artrite Traumática: É importante a história traumática (esportes) e a estreita relação tem- poral entre o traumatismo e o início dos sintomas. Raio X, ultrasonografia e as vezes ressonância magnética, para detectar lesões de partes moles. Artrite das doenças onco-hematológicas: Quadro atípico de artrite, com má-resposta aos antiinflamatórios, associada a sinais sistêmicos como, palidez progressiva, perda ponderal, hepatoesplenomegalia e dores ósseas em outros locais. Hemogramas seriados e marcadores de destruição celular (LDH, ácido úrico), mielograma. Artrite das síndromes Vasculíticas/Colagenoses: Predominam as manisfestações extraarticulares, como o rash na síndrome de Henoch-Schonlein; a febre, rash, adenomegalia cervical unilateral, lesões mucusas e de extremidades na doença de Kawasaki; o rash e a fraqueza muscular na Dermatomiosite, etc. Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 29 Diagnóstico Diferencial e Conduta TRATAMENTO Antibióticoterapia e drenagem ou punções repetidas de alívio, na artrite séptica. Antiinflamatórios não hormonais nas artrites reativas (AAS na febre Reumática). Tratamento da doença de base, nas artrites das doenças onco-hematologicas. Nas artrites das síndromes vasculíticas/colagenoses, antiinflamatórios não hormonais e corticosteroides em algums casos. COMO PREVENIR Prevenção das doenças ou causas relacionadas com as respectivas artrites, com ênfase espe- cial a prevenção da infecção pelo estreptococo b hemolítico, no casa da Febre Reumática. BAIXA ESTATURA ANAMNESE EXAME FÍSICO Peso e comprimento ao nascer Peso, estatura, perímetro cefálico. Estatura dos pais Alteração da relação segmento superior /segmento Época de maturação sexual inferior: em doenças ósseas, raquitismo, síndromes de pais e irmãos genéticas e dismórficas, hipotireoidismo. Fácies: alterado em doenças genéticas. Clinodactilia do quinto dedo: observada em nanismos dismórficos. Genitália: alterada em doenças genéticas ou hormonais. DIAGNÓSTICO Determinar as idades: idade-peso(IP), idade altura (IA), idade mental(IM) e idade óssea(10). Para determinar IP, deve-se verificar em que idade o peso atual da criança correponderia ao percentil 50. Fazer o mesmo para determinar IA. IPe IA igualmente comprometidas: familiar, pituitária, desnutrição crônica. IA mais comprometida que IP: hipotireoidismo; durante a recuperação do desnutrido. IP mais comprometida que IA: desnutrição aguda. IM alterada: doenças genéticas, hipotireoidismo, doenças neurológicas, desnutrido grave. 10 normal: baixa estatura familiar. IO atrasada: possui melhor prognóstico quanto à estatura final. É encontrada nos indivíduos com atraso constitucional de crescimento, onde há história familiar de puberdade tardia. Tam- bém é observada na desnutrição. A investigação é variável de acordo com a etiologia. Investigar e, se necessário, descartar inadequação nutricional e patologias sistêmicas diversas (digestórias, imuno-alérgicas, pulmo- nares, renais, hematológicas, oncológicas, entre outras) - Exame clínico atento, observando presença de estigmas para síndromes genéticas (Tumer, Noonan, Seckel, Silver-Russel, entre outras), com especial atenção à face e extremidades, além da simetria corpórea (relação entre estatura /envergadura, e segmento superior/inferi- or) que podem sugerir displasias ósseas. Avaliar o estágio de maturação puberal. Proceder e registrar cuidadosamente a antro pometria em curva de crescimento adequada (NCHS): Abaixo do percentil 3: Baixa estatura (com ou sem doença associada) Entre percentil 3 e 10: Zona de vigilância para baixa estatura. Desaceleração do ritmo ou mudança do canal de crescimento estatural: independentemen- te do percentil de estatura, deve ser investigada. 30 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Diagnóstico Diferencial e Conduta A profilaxia medicamentosa raramente é indicada na infância, o sendo apenas se houver mais de dois episódios de migrânea por mês ou se as crises forem incapacitantes. As medicações mais prescritas são o Propranolol, a Flunarizina e a Ciproheptadina. A duração do uso é de 4 a 12 meses, com redução lenta e progressiva. As doses preconizadas, de acordo com o Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaléias, encontra-se na tabela III: Tabela III - Tratamento profilático da migrânea ROCA DOSE DIÁRIA DOSES/ OPÇÕES CONTRA- (mg) DIA PREFERENCIAIS INDICAÇÕES FLUNARIZINA 2,5-10mg 1 Todas Depressão PROPRANOLOL 1-2 mg/Kg 2-3 Obesos Asma Bradiarritmia Diabetes CIPROHEPTADINA 4-8 mg 1-2 Baixa idade Gestação Inapetência Hepatopatia Hipersensibilidade Glaucoma alérgica Obesidade Cefaléia tensional A cefaléia tensional é a mais comum das cefaléias. A dor ocorre com maior fregiiência que na migrânea, cerca de cinco a 30 vezes por mês, ocasionada pela contração muscular decorren- te de stress, piora no fim do dia, é de leve a moderada intensidade e não costuma interromper as atividades habituais da criança. A dor pode estar na região frontal ou occipital, é em pressão e não latejante como na migrânea e não se acompanha de náuseas, vômitos, fotofobia ou fonofobia. Fatores emocionais estão envolvidos na gênese da cefaléia tensional. A presença de dificuldades no relacionamento familiar, escolar ou social ou de adaptação a fatos novos pode gerar este tipo de dor recorrente funcional. A dor agrava-se nos períodos de grande tensão emocional e, de modo diferente da migrânea, não costuma ser aliviada pelo sono, além de não haver antecedentes de vômitos cíclicos, enxaqueca abdominal ou de vertigem paroxística benigna. O tratamento e a profilaxia consistem na identificação e eliminação dos fatores desencadeantes, aconselhamento sobre como lidar com a dor através de técnicas de relaxamento e, quando neces- sário indicar psicoterapia de apoio ou uso de antidepressivos tricíclicos como a amitriptilina em dose única notuma de 10-50mg. Cefaléia recorrente mista Na prática pediátrica, fregiientemente observa-se a ocorrência da cefaléia mista, a qual consiste na superposição de cefaléia tensional com episódios de migrânea, com predomínio característico do componente tensional em virtude de sua maior fregiiência, dificultando por vezes o diagnóstico do tipo de cefaléia. Apesar de todo progresso no conhecimento sobre as cefaléia, são necessários estudos de acompanhamento a longo prazo de pacientes pediátricos com cefaléias recorrentes funcionais, bem como ensaios clínicos e consensos, já existentes para os pacientes adultos, para que possa- mos melhor definir as cefaléias recorrentes funcionais, entendê-las, tratá-las e principalmente preveni-las. Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 33 Diagnóstico Diferencial e Conduta DORES ABDOMINAIS RECORRENTES FUNCIONAIS DEFINIÇÃO Três episódios dolorosos com intervalos assintomáticos num período superior a um mês, já definem a dor abodminal recorrente. As DARFs, apesar da sua benignidade, preocupam o pacien- te e seus familiares, podendo, como ocorre nas outras dores recorrentes funcionais, levar o médico a solicitar excesso de exames complementares e encaminhar a muitos especialistas, desnecessariamente. CARACTERÍSTICAS As DAREs ocorrem entre 4-18 anos de idade, com predomínio em escolares. São mais fregien- tes no sexo feminino, sobretudo em adolescentes. A sensação álgica é referida na linha média, peri ou supraumbilical, de localização imprecisa e pode durar de minutos a horas. Raramente ocorre durante o sono, ou relaciona-se com alimentação, atividade física ou posição adotada pelo paciente, ou necessita de analgesia. Fregiientemente se acompanha de alterações do ritmo intestinal (constipação ou diarréia) ou distúrbios de controle esfincteriano (enurese ou encoprese). Estes pacientes podem apresentar características em comum como introspecção, ansiedade, hipersensibilidade emocional, superproteção matema, ausência da figura paterna, rigidez exces- siva na educação, onicofagia, história prévia ou concomitante de outra dor recorrente funcional e história familiar materna de migrânea positiva. No entanto, alguns autores questionam a participação dos problemas de relacionamento intrafamiliar, escolar e social no desencadeamento das DARFS. As promessas de “ganhos secundários” pelos pais, como permissão de não ir à escola ou ganhar um brinquedo para melhorar as dores, também são considerados como fatores desencadeantes das DARFS. DIAGNÓSTICO Os exames laboratoriais a serem solicitados, quando há dúvida diagnóstica sobre a DARF, estão citados na tabela IV a seguir: Tabela IV - Exames laboratoriais nas DARFs FEZES SANGUE Parasitológico Hemograma Pesquisa de sangue oculto Velocidade de hemossedimentação URINA IMAGEM Elementos anormais e sedimento Radiografia de abdome Urinocultura Ultrassonografia abdominal É extremamente importante afastar sinais e sintomas de alarme que podem sugerir a presen- ça de doença orgânica como: despertar notumo devido à dor, desaceleração do crescimento pondero-estatural, vômitos frequentes, diarréia crônica severa, sangramento digestivo, dor per- sistente no hemiabdome direito, história familiar positiva de doença inflamatória intestinal, febre de origem obscura, presença de massa palpável ou hepatoesplenomegalia. TRATAMENTO O primeiro ponto é esclarecer aos familiares de que a dor é real e não deve ser ignorada ou questionada. Assim a criança é acolhida, ouvida, avaliada e orientada, explicando-se que não há uma doença grave subjacente, assim aliviando o drama do paciente e da família. 34 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Diagnóstico Diferencial e Conduta Outro ponto fundamental desta abordagem terapêutica é objetivar o retorno à vida habitual, mesmo antes da resolução definitiva das dores. Devemos detectar junto aos pacientes os fatores desencadeantes ou agravantes das dores para restringi-los. Também pode-se redirecionar a crian- ça para outra atividade que lhe seja prazerosa (pular, correr, cantar, andar de bicicleta, assistir televisão...), quando ela comunicar a dor, fazendo com que o paciente não mais valorize a dor naquele momento. No tratamento medicamentoso, devemos ser parcimoniosos, explicando que a abordagem biopsicossocial é a mais importante. Entretanto, podemos acrescentar, quando houver associa- ção com dispepsia, um bloqueador H, como a ranitidina. Se houver constipação intestinal, pode ser instituída a reeducação alimentar, aumento da ingesta de fibras, além de um antifisético como a Dimeticona, se houver distensão abdominal gasosa. O uso de compressas momas e mas- sagens no abdome é por vezes mais eficaz que o uso de antiespasmódicos. A psicoterapia de apoio está indicada na presença de depressão associada às DARFs, com diminuição da auto-estima, dificultando a vida normal do paciente, podendo ser recomendado também o uso, em pequenas doses, de um agente anti-depressivo'. Finalmente, devemos evitar o excesso de exames complementares que pode levar a “longas jornadas de investigação” exaurindo a criança, seus familiares e os próprios médicos, com um grande custo tanto financeiro quanto emocional, “para chegar ao ponto de partida”. Por outro lado, também devemos evitar a “conduta simplista”, de medicar os pacientes repetidamente com anti-helmínticos e sim, voltar a atenção para a criança como um todo, “acolhendo-a sem dramatizar”. É importante no atendimento de crianças e adolescentes com dores abdominais funcionais a atenção à sua personalidade e à sua capacidade de estabelecer contatos emocionais saudáveis em casa e fora dela. DORES RECORRENTES FUNCIONAIS EM MEMBROS A queixa de dor recorrente em membros é mais fregiiente na faixa etária de 4 a 10 anos de idade, tem discreto predomínio no sexo feminino e é de origem não orgânica em mais de 90% dos casos, assim como observado nas cefaléias e dores abdominais recorrentes. Na abordagem diagnóstica da dor em membros, para auxiliar no diagnóstico diferencial, deve-se lembrar que há existem cinco grupos de causas orgânicas (mecânicas, inflamatórias, hematológicas, neoplásicas e metabólicas) e um grupo de causas funcionais. Na anamnese específica, obter: caracterização da dor quanto à localização, intensidade, modo de início, fregiiência, duração de cada episódio, variação de intensidade ao longo do dia, influ- ência do repouso e da movimentação no desencadeamento, atenuação e piora da dor, uso de drogas e resposta terapêutica, além de repercussão sobre atividades diárias da criança. Perguntar sobre manifestações sistêmicas (queda do estado geral, palidez, febre, emagrecimento, erupções cutâneas, fraqueza muscular, artrite, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, dificuldade de deambulação), envolvimento de outros órgãos e sistemas, história patológica pregressa (ocor- rência prévia de sintomas similares, referência a doença associada ou stress psicológico) e histó- ria familiar. O exame físico deve ser detalhado, sendo essencial o do aparelho locomotor, com avaliação da postura, marcha, semiologia articular (verificar se há artralgia, edema, rubor ou calor articu- lares, limitação funcional, dor à palpação de massas musculares e ênteses, alodinia). Também são de grande relevância, a avaliação de manifestações cutâneas, dos pulsos periféricos, e a análise da força muscular e dos reflexos tendinosos. Afastados os cinco grupos de condições associados à dor orgânica, permanece como hipótese diagnóstica um grupo bastante frequente, que representa 4-15% das consultas pediátricas e 25% Marual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 35 Diagnóstico Diferencial e Conduta escolar, baixa auto-estima, alto nível de exigência pessoal e familiar, dificuldades no relaci- onamento com familiares, amigos ou professores ou de adaptação à mudanças) como uma espécie de tentativa, de amenizar ou desviar a atenção destes conflitos. Suspeita-se que a dor direcione a atenção da família para a criança e seu problema, aliviando anseios e angús- tias, reduzindo o alto nível de auto-cobrança e de expectativa imposto pela família ou pela escola. Não existe um padrão definido, como nas dores de crescimento, distrofia simpático-reflexa e na fibromialgia. São comuns as descrições exageradas, de dor mal definida, constante ou inter- mitente, de localização e qualidade imprecisas ou que se modificam durante o relato ou exame físico, além de sensações de anestesia, hiperestesia e parestesias. Também podem ser detectados sintomas depressivos, distúrbios alimentares e labilidade emocional. Ao exame físico, podem ser observadas três diferentes situações: manipulação indolor de regiões relatadas como extremamente dolorosas; mobilização inicial intensamente dolorosa e até mesmo presença de alodinia, mas que, após distração da criança, não é mais evidenciada; por último, ausência de expressão facial de sofrimento, apesar da queixa álgica intensa, não haven- do outras anormalidades exceto por imobilidade prolongada, que podem ocasionar edema e redução de temperatura local. Os exames complementares a ser realizados são basicamente: hemograma, velocidade de hemossedimentação/ proteina C reativa e os de imagem, os quais não evidenciam alterações. O diagnóstico desta condição é muito difícil, pois é necessário descartar causas orgânicas, além de identificar a alteração psíquica desencadeante do processo, e só então esclarecer e transmitir segurança à família de que não existe uma doença orgânica subjacente, que a dor pode ser resolvida e que a criança poderá ter uma vida normal através do estímulo à atividade física e do apoio psicológico. DOENÇAS EXANTEMÁTICAS Alterações dermatológicas elementares Exantema: Qualquer alteração de cor e/ou relevo da pele. Enantema: Alteração da mucosa oral. Mácula: Alteração circunscrita da cor da pele; Pápula: lesão elevada, sólida, menor que 1cm de diâmetro. Placa: lesão elevada, sólida, maior que 1cm de diâmetro Vesícula: lesão elevada, conteúdo líquido, seroso, menor que 1cm de diâmetro, Bolha: Lesão elevada, conteúdo líquido, maior que 1cm de diâmetro Púrpura: lesão arroxeada, secundária à hemorragia cutânea, quando puntiforme, denomina- se petéquia. Classificação: 1. Exantema maculo-papular - Manifestação cutânea mais comum nas doenças infeccio- sas sistêmicas a. Morbiliforme: máculas e pápulas avermelhadas confluentes ou não com áreas de pele sã de permeio. Exantema típico do sarampo. b. Escalatiniforme: eritema difuso, puntiforme, áspero ao toque. Típico da escarlatina. 38 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Diagnóstico Diferencial e Conduta e. Rubeoliforme: semelhante ao morbiliforme, mas de coloração rósea e com pápulas menores. Ex: rubéola, enteroviroses. d. Urticariforme: erupção pápuloeritematosa com contornos irregulares. Ex: reação medicamentosa, algumas coxsackioses. Il. Papulovesicular - É comum a sucessão de maculo-papulas em vesículas, vesicopústulas e crostas. Ex: varicela, herpes simples. III. Petequial ou purpúrico - Alterações vasculares (extravasamento de hemácias) com ou sem alterações das plaquetas ou da coagulação. Ex: meningococcemia. Algumas doenças podem manifestar-se com vários tipos de exantemas. Alguns vírus e bacté- rias comuns podem causar exantemas não característicos em crianças. Em algumas situações, o exantema não é característico, o que impede sua classificação. Dados importantes da anamnese e exame físico: Idade, procedência, história de febre (início, duração, intensidade), outras características do período prodrômico (coriza, tosse, conjuntivite, sintomas gastrintestinais), tipo de exantema (forma e local de início, evolução, distribuição), sinais e sintomas associados (sinais típicos ou patognomônicos de determinadas moléstias, como as manchas de Koplik no sarampo, linfadenomegalia, artralgia, hepatoesplenomegalia, repercussão no estado geral), uso de medi- camentos, situação vacinal, viagens recentes e contato com caso-índice. Quadro I: Principais características dos exantemas máculo-papulares Doença [PIS Pródromos Exantema Sintomas/sinais característicos Sarampo 712 dias 35dias: febre, — Morbiliforme, distibuição Manchas de Koplik. coriza, tosse e céfalo-caudal, generaliza-se Nos casos não complicados conjuntivite atéo3º dia a febre cai entre 02º e 03º dia do exantema Rubéola 14-21 dias Em crianças não Coloração rósea, começa Linfadenopatia suboceipital, (escolares e costuma ocorer. na face. cervical posterior é adolescentes) Progride mais rapidamente retroauricular. Petéquias em que o sarampo. palato. Artralgia e/ou artrite. Exantema 7-10 dias 3-4 dias de Coincide com o fim da febre, súbito febrealtae mais intenso do centro para (crianças irritabilidade periferia, Fugaz, duração ém-Zanos) máxima 72 horas. Eritema Té dias Não há Padrão rendilhado, duração Cara de palhaço ou infecciosso 7-10dias, exacerha-se com fce esbofeteada (escolares e o frio, calor ou estresse. adolescentes) Escarlatina 12-48 horas Geralmente Início nas superfícies flexoras, Amigdalite purulenta, mais 12 horas: febre, dor de garganta. esmaece à pressão, pele em lixa. Descamação lamelar que acomete mãos e pés. intenso nas dobras (sinal de Pasta), poupa região perioral (Eilatov), língua saburrosa no início e em framboesa em alguns dias (continua...) Marual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 39 Diagnóstico Diferencial e Conduta (..continuação) Doença Viroses respiratórias (Parainfuenza, tinovírus, adenovírus, influenzee, VSR**) Kawasaki (ssde 5 anos) Dengue Outras enteroviroses (não pólo) Mononucleose Toxoplasmose Infecção pelo Citomegalovirus Sindrome da pele escaldada estafilocócica Miscelânea: reação medicamentosa, queimadura solar, miliária PI* Pródromos Sintomas respiratórios Variável febre alta por mais de 5 dias, adenopatia cervical, conjuntivite Semelhante ao resfriado comum 1-5 dias 4-14 dias Período de ncubação **VSB: Virus Sincicial Respiratório Exantema Sem características definidas Escalatiniforme, início em tronco. Descamação lamelar. Ocore em 30% dos casos. Recrudescente, descamação fina. Na reinfecção, pode ser petequial ou purpírico. 5 - 50% dos casos. Pode manifestar-se de outras formas. 10% a 20% dos casos. Semelhante à rubéola. 150% após uso de ampicilina. 90% são assintomáticos, quando sintomático, assemelha-se à mononucleose, Maioria assintomática. Casos sintomáticos, assemelham-se à mononucleose, Início abrupto. Eritema perioral. Inicialmente semelhante à queimadura solar. Após, evolui com grande bolhas. Sintomas/sinais característicos Alterações das extremidades (edema na fase aguda, descamação periungueal na fase subaguda), linfadenopatia cervical, alterações da mucosa oral, alterações cardiovasculares Amigdalite membranosa, febre, linfadenomegalia,esplenomegalia em 50% dos casos Coriorretinite Sinal de Nikolsky: descolamento da pele após leve ficção. Antecedentes de exposição solar, uso de drogas, sudorese excessiva, As reações medicamentosas podem manifestar-se com qualquer tipo de exantema. 40 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Diagnóstico Diferencial e Conduta Quadro 1: Causas infecciosas de hepatoesplenomegalia Condição clinica IU Leishmaniose visceral Endocardite infecciosa Febre tifóide Salmonelose septicêmica prolongada Brucelose Doença de Chagas Malária Hepatites virais Mononucleose infecciosa Infecção adquirida pelo citomegalovírus Tuberculose Quando pensar Importante em menores de 2 anos. HE discreta (fígado a menos de 4,0cm, ponta de baço palpável). Pode haver icterícia (hiperbilirrubinemia dire- ta), por hepatite transinfecciosa. Maioria dos casos: infecção assintomática ou com sintomas moderados e transitórios (discreta HE), que evolui ou não para a forma clássica. Forma clássica: febre, HE (esplenomegalia volumosa), peso 4, tosse, diarréia, dor e distensão abdominais. Na fase tardia, pode haver edema e ascite. Quadro variável. Sintomas comuns: febre, sudorese e calafrios. Outras alterações: anemia, toxemia, fraqueza, adinamia, mialgias, cefaléia, perda de peso, dor abdominal, artralgia, diarréia. Ausculta cardíaca com mudança do padrão de sopro anterior ou aparecimento de novos sopros. Esplenomegalia em 75% dos casos. Mais frequente em adolescentes e adultos jovens. Febre de início insidi- oso. HE no final da 1º semana de doença. Na 2º e 3º semanas, há aumento da febre, prostração, adenomegalia e 7 da HE. Mais da metade dos casos brasileiros ocorrem na Amazônia Áreas endêmicas de salmonelas e esquistossomas. Principalmente crianças 7 de 5 anos. Início insidioso de febre, cefaléia, calafrios e queda do estado geral. HE acentuada. Baixa fregiiência em crianças. Fonte de contágio: leite in natura. Febre prolongada (+ de 5 semanas), artralgia, perda de peso e HE. Fase aguda: HE leve ou moderada associada a edema, linfadenomegalia, comprometimento cardíaco (miocardite) e meningoencefálico. Suspeição obrigatória em doente febril procedente da região Amazôni- ca, onde é endêmica. Nos adolescentes e escolares a sintomatologia as- semelha-se à do adulto. Nas crianças menores, a doença pode manifes- tar-se sem a tríade clássica (febre, cefaléia e calafrio). Período pré-ictérico (curto em crianças): inapetência, febre, sintomas gastrintestinais. Período ictérico (duração 10-15 dias): colúria, hipocolia fecal transitória, hepatomegalia em 80% dos casos. Esplenomegalia, menos fregiiente. As formas anictéricas (com hepatomegalia e distúrbi- os gastrintestinais) são mais comuns nos lactentes. Pródromos inespecíficos, febre (presente na maioria dos casos), faringite e linfadenomegalia. Esplenomegalia presente em 50% a 75% dos casos. Hepatomegalia em 15% a 25%. Maioria assintomática. Pode haver quadro mononucleose “símile” com HE na maioria dos casos. HE na forma miliar. Início insidioso com perda de peso, anorexia, febre persistente, linfadenopatia generalizada. Acometimento do Sistema Ner- voso em 20% a 30% dos pacientes. (continua...) Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 43 Diagnóstico Diferencial e Conduta (e.continuação) Condição clinica Esquistossomose Toxocaríase Abscesso Hepático Anemias hemolíticas Anemia ferropriva Síndrome colestática do recém-nascido e lactente Doenças do Sistema Conectivo Distúrbios metabólicos Doenças neoplásicas Hipertensão portal Quando pensar Fase aguda (fregiiente em crianças); febre, anorexia, diarréia sanguino- lenta, cólica, hepatomegalia dolorosa e discreta esplenomegalia. Fase crônica: ausência de febre. Hepato e/ou esplenomegalia presentes nas formas hepatointestinal e hepatoesplênica com ou sem hipertensão portal. Quadro clínico variável. Achados mais fregijentes: febre, palidez, qua- dro pulmonar e hepatomegalia. Acomete mais crianças desnutridas e imunodeprimidas. Febre prolonga- da, astenia e hepatomegalia dolorosa Quadro 2: Outras causas de HE Quando pensar Tríade clássica: anemia, icterícia e esplenomegalia. A esplenomegalia é mais acentuada na esferocitose. Na anemia falciforme, a espelenomegalia ocorre no quadro inicial. Posteriormente, o baço atrofia-se devido a infartos sucessivos. Na talassemia major o baço aumenta progressiva- mente, podendo atingir grandes dimensões. HE discreta pode estar associada à anemia ferropriva, nos primeiros anos de vida. Tríade clássica: icterícia, colúria e hipocolia ou acolia fecal. Basicamente, 3 condições: doença hepatocelular (hepatite neonatal), distúrbios dos ductos biliares extra-hepáticos (obstrução de ductos e atresia de vias biliares), distúrbios dos ductos biliares intra-hepáticos. Em toda criança com colestase, é fundamental a realização de toque retal para avaliar a cor das fezes. A atresia de vias biliares é diagnóstico de urgência que deve ser feito até a 6-8! semana de vida. HE está presente na Artrite Reumatóide Juvenil de início sistêmico e na maioria dos casos de Lúpus Eritematoso Sistêmico. A presença de HE deve suscitar suspeita de alterações metabólicas, particularmente os casos de Gaucher (geralmente em associação com anemia, e lesões ósseas) Doença de Niemann-Pick, Galactosemia e mucopolissacaridoses. A deficiência de alfa-1 antitripsina é a principal doença genética que dça hepática crônica em crianças, sendo responsá- vel por 5% - 10% dos casos de hepatite neonatal “idiopática”. Partlarmente nos casos de Leucemias e Linfomas. Esplenomegalia é o sinal mais fregiiente da Hipertensão Portal. Na forma pré-sinusoidal, a causa mais importante é a trombose de veia porta secundária à onfalite ou cateterismo umbilical no período neonatal. 44 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Diagnóstico Diferencial e Conduta LACTENTE CHIADOR A síndrome do bebê chiador, lactente chiador ou simplesmente bebê chiador, representa um desafio para o pediatra, em função dos episódios recorrentes de sibilância, sem etiologia bem definida, na faixa etária de zero a vinte e quatro meses. Considera-se bebê chiador o lactente que apresenta três episódios recorrentes de chiado ou sibilância de curta duração, no período de dois meses, ou que tem chiado contínuo de, no mínimo, um mês de duração. São considerados fatores de risco, além da idade, baixo peso ao nascer, desnutrição, imunodeficiência, desmame precoce e poluição ambiental (fumo). A associação com bronquiolite viral aguda é bastante frequente, com predominância etiológica para o vírus sincicial respiratório (VSR), como também adenovírus, influenza e parainfluenza - quadro clínico de inflamação bronquiolar difusa, obstrução de vias aéreas inferiores e aumento do esforço respiratório, podendo ocorrer hipoxemia e acidose respiratória. Estudos recentes sobre a fisiopatologia do bebê chiador sugerem que a criança que sibila nos primeiros meses de vida, de princípio não deve ser rotulada como asmática, pois em tomo de 70% delas perdem esta característica até os três a quatro anos de vida; lembram que a crise de sibilância pode estar associada ao calibre e extensão dos brônquios, em algumas crianças, meno- res do que o esperado. À medida que o pulmão se desenvolve e aumenta de volume estas crianças param de sibilar. Cabe ao pediatra estabelecer o diagnóstico diferencial com outros quadros de alergia respi- ratória com sibilância, estridor, dispnéia e cianose, especialmente considerando as seguintes condições clínicas: v Rinofaringites virais de repetição, em lactentes que freqiientam creches / Asma / Rinosinusite / Fibrose cística v Bronquiolite v Displasia broncopulmonar Y Aspiração de corpo estranho “ Cogueluche e outros. O quadro clínico é caracterizado por sinais e sintomas de obstrução respiratória, com sibilância, taquipnéia e às vezes, coriza e febre. Agitação, irritabilidade, cianose e crises de apnéia podem ocorrer nos casos mais graves. A avaliação da gravidade pode ser feita pela oximetria, durante as crises moderadas ou graves. Do ponto de vista prático, os primeiros episódios de sibilância no lactente devem ser caracterizados como bronquiolite viral aguda, com as seguintes características clínicas: v Três episódios recorrentes de chiado ou sibilância de curta duração, em período de 2 meses v Presença de chiado contínuo com um mês de duração CONDUTA O tratamento é semelhante ao da crise de asma: « Beta-2 agonista inalatório V Corticosteróide inalatório - Budesonida (0,25mg, 2 vezes ao dia) “ Pode ser associado ao Beta-2 inalatório Marual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 45 Diagnóstico Diferencial e Conduta - Síndrome de Osler-Weber Rendu Transmissão autossômica dominante. Há dilatações de pequenos vasos da pele e mucosas que sangram com pequenos traumas. > Alterações do colágeno - Osteogênese imperfeita - Síndrome de Ehlers-Danlos - Síndrome de Marfan Autossômica dominante. Há alta estatura, aracnodactilia, alterações oculares (luxação do cristalino), aneurisma de aorta, hipermobilidade articular. * Adquiridas: > Escorbuto > Drogas Penicilinas, iodetos, sulfonamidas, corticosteróides. > Agentes infecciosos Dengue, malária, sepse, meningococcemia, ricketsioses. > Vasculites Púrpura de Henoch-Schónlein (púrpura anafilactóide, alérgica, não- trombocitopênica) Vasculite mais comum da criança. Púrpura palpável predominantemente de mem- bros inferiores e glúteos, associada à artrite ou artralgia, edema de mãos e pés, dor abdominal, hemorragia digestiva e glomerulonefrite. Doença de Kawasaki Vasculite de etiologia desconhecida, cujo diagnóstico é dado pela presença de cinco dos seguintes critérios: febre com duração superior a cinco dias; hiperemia conjuntival bilateral; exantema polimorfo; adenomegalia cervical superior a 1,5cm; alterações de extremidades (edema de mãos e pés, eritema palmoplantar, descamação, geralmente periungueal); alteraçções de mucosas (eritema ou fissura labial, eritema difuso de orofaringe, língua em framboesa). Quando há aneurisma coronariano a presença de 4 critérios sela o diagnóstico. Poliarterite nodosa SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL O ar que passa pelo nariz, a caminho do pulmão, é aquecido, umidificado e filtrado e contri- bui para o aperfeiçoamento do sentido do olfato. A respiração nasal é essencial para o funciona- mento das estruturas anatômicas da face. A Sindrome do respirador bucal (SRB) consiste na alteração da fisiologia da respiração nasal que é substituída por um padrão anômalo de respiração bucal persistente. Pode ser funcional — obstrução mecânica que produz disfunção muscular e resulta de postura viciosa de abrir a boca, sem qualquer obstáculo mecânico ou disfunção neuromuscular. Como consegiiência, podem ocorrer vários prejuízos: V Alterações craniofaciais - hipodesenvolvimento maxilar e desvio do septo « Segiielas odontológicas - mordida cruzada, protusão dental, palato ogival v Distúrbios obstrutivos do sono, inclusive apnéia do sono, que pode ter consegiiências graves v Distúrbio funcional de mastigação e deglutição « Ressecamento labial e rachaduras - boca seca Y Aumento da incidência de gengivite “ Redução de olfato, paladar e apetite. 48 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Diagnóstico Diferencial e Conduta ETIOLOGIA As principais causas da SRB estão associadas às seguintes situações clínicas: « Obstrução nasal - hiperplasia de adenóides, rinite alérgica ou medicamentosa, desvio de septo, pólipos, tumores “ Abuso de mamadeiras e bicos (chupetas) - produzem elevação do palato, com alteração dos maxilares e da posição da língua “ Obstrução faringea - amigdalite crônica hipertrófica, macroglossia « Hipotonia muscular - Sindrome de Pierre Robin, Sindrome de Down e outras. DIAGNÓSTICO O diagnóstico deve ser feito o mais precocemente possível, no sentido de evitar as danosas consegiiências anatômicas e funcionais que poderão ocorrer no futuro próximo. Portanto, é muito importante que inicialmente pediatra e odontopediatra, atuem em sintonia para evitar possíveis anormalidades. Devem ser levantadas suspeitas nas seguintes situações: « Respirar pela boca ao se alimentar “ Manifestar roncos, especialmente ao dormir “ Expor a gengiva ao sorrir “ Ajudar a deglutição com líquidos - preferência por alimentos pastosos “ Acumular saliva - cospe ao falar e baba ao dormir. “A anatomia da face é mais estreita e alongada e o palato é ogival - má oclusão dentári: Anamnese « Investigar associação com rinite alérgica - coriza, espirros, obstrução nasal “ Perguntar se a criança tem roncos ou pausas respiratórias durante o sono « Pesquisar tosse crônica notuma “ Avaliar diâmetro da nasofaringe em lactentes e pré-escolares. Exame físico d Facies adenoidiano - boca entreaberta V Estreitamento dos maxilares com protusão dos dentes superiores « Salivação noturna, roncos, bruxismo v Hiperplasia de cornetos e palato ogival. CONDUTA A correção precoce da respiração bucal pode evitar danos irreparáveis, tanto mecânicos como funcionais, da estrutura facial e é capaz de promover a regressão espontânea das deformidades dentofaciais. Se a causa for devida à arcada, gerando problemas oclusais, o tratamento deve ser iniciado no período da dentição mista. A intervenção, seja clínica ou cirúrgica, deve ser realizada por equipe, da qual participam pediatra, odontologista, otorrinolaringologista e fonoaudiólogo. São recomendadas as seguintes medidas: « Controle do ambiente - evitar contato com aeroalérgenos « Higiene nasal v Prática de atividades físicas e esportivas Y Anti-histamínicos orais, corticosteróides tópicos nasais ou sistêmicos, nos casos de rinite alérgica persistente Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 49 Diagnóstico Diferencial e Conduta “ Evitar maus hábitos - sucção digital, uso prolongado de chupetas e mamadeiras. v Indicações cirúrgicas: “ Apnéia obstrutiva do sono “ Cor pulmonale secundário “ Amigdalites e otites de repetição. Assuntos a discutir pela equipe multidisciplinar V Dificuldades de aprendizagem claramente associada ao problema Y Casos de déficit de crescimento e desenvolvimento que comprometem a qualidade de vida “ Apoio sócio-familiar e educativo para famílias de baixo nível socioeconômico e cultural. SOPRO CARDÍACO São ruídos encontrados na ausculta cardíaca produzidos pelo fluxo turbulento que causa uma atividade vibratória nas estruturas cardíacas e/ou vasculares, de intensidade suficiente para ser transmitido à parede torácica. Não constituem por si só nenhuma patologia, mas apenas um sinal de exame físico, que pode ou não, traduzir a presença de alguma doença. Quando existe o sopro sem a presença de doença, chamamos de sopro inocente ou fisiológico. SINAIS E SINTOMAS Cianose Taquidispnéia Sudorese Mamadas intercortadas Baixo ganho de peso Sopro cardíaco Infecções respiratórias de repetição Crises de hipóxia Alteração nos pulsos Hipoperfusão tissular Sopros Inocentes de Ejeção: são os mais comuns na infância, também chamados de benig- nos, fisiológicos, funcionais, não patológicos. O mais comum deste grupo é o denominado sopro de Still que tem como características um tom vibratório, semelhante com aquele criado quando se vibra um pedaço de fio tenso, melhor audível na posição supina. O segundo mais comum é um sopro causado pela velocidade de fluxo aumentada em área pulmonar, menos freguente em área aórtica, principalmente em crianças magras, em situações de alto débito cardíaco como febre, anemia, medo, tireotoxicose. Os sopros inocentes nunca se acompanham com frêmito. Sopros de Ejeção Patológicos: situação onde há algum obstáculo à passagem de sangue dos ventrículos para as grandes artérias, estenoses aórticas ou pulmonar, valvar, subvalvar ou supravalvar. Tem a característica “crescendo-decrescendo” ou “em forma de diamante”. A inten- sidade do sopro será maior quanto for o grau da estenose, podendo estar presente o frêmito nos casos mais acentuados; sua localização acompanhará o foco da válvula acometida; nos casos da v. aórtica poderá se irradiar para o pescoço e da v. pulmonar para o dorso. Sopros Sistólicos de Regurgitação: nunca são benignos, são causadas por defeitos do septo interventricular (CIV) ou incompetência da válvula mitral ou tricúspide. Ocupam toda a sístole com uma mesma intensidade e fregiiência por isso são chamadas de holossistólicos. Nos casos da CIV sua localização mais encontrada é no bordo estemal esquerdo baixo se irtadiando para o bordo esternal direito. Quanto maior a intensidade do sopro significará maior diferença de pres- são entre os dois ventrículos e menor o orifício e a repercussão da comunicação; na insuficiência mitral o sopro será melhor audível no foco mitral se irradiando para axila. 50 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico COMO DIAGNOSTICAR Hemograma: hemoglobina abaixo de 11, associada a macrocitose, leucopenia, plaquetopenia. Prova terapêutica: dar 100 a 200 mcg/dia de ácido fólico, observando-se após 48 a 72 horas, a melhora do apetite e da atividade física, desaparecimento da megaloblastose, da leucopenia e da plaquetopenia e reticulocitose. COMO TRATAR * Dar 1a 5 mg/dia de ácido fólico por via oral, por três semanas. COMO EVITAR Orientar o consumo de fontes alimentares de ácido fólico: + Verduras de folha escura (brócolis, espinafre, couve), gema de ovo, fígado, leguminosas (feijão, feijão branco, ervilha, lentilha, grão de bico), peixes, soja e derivados, laranja, melão, maçã. OBS: pela resolução RDC nº 344, de 13 de dezembro de 2002, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, toda farinha de trigo ou de milho produzida no Brasil passou a ser fortificada com ferro e acido fólico. As empresas tiveram no máximo até o mês de junho de 2004, para regularizar esta suplementação (para 100 q de farinha, a quantidade mínima estabelecida foi de 4,2 mg de ferro e 150 mcg de ácido fólico). DESNUTRIÇÃO CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL Desnutrição: peso abaixo do percentil 3 ou desaceleração em três consultas sucessivas. Desnutrição grave: desnutrição associada a edema ou sinais de emagrecimento. Risco para desnutrição: peso para a idade entre os percentis 3 e 10. SINAIS E SINTOMAS Desnutrição: dificuldade para ganho de peso Desnutrição grave: Marasmo: Perda de peso, pele frouxa e enrugada. Os coxins adiposos das bochechas preservados. Abdo- me distendido ou plano, desenho das alças intestinais pode ser visível. Atrofia e hipotonia muscular. Temperatura menor do que a normal, a fregiiência cardíaca pode estar diminuída. Apatia e diminuição do apetite. Kwashiorkor Apatia ou irritabilidade. Retardo de crescimento, perda de tecido muscular, susceptibilidade a infecções e edema que pode mascarar o ganho ponderal. Máculas hipercrômicas nas áreas expostas à luz solar e hipocrômicas nas não expostas. Cabelos finos e quebradiços. Cabelos de tonalidade avermelhada (“espiga de milho”). EXAMES COMPLEMENTARES Sangue: hemoglobina, hematócrito, volume corpuscular médio, hemoglobina corpuscular média, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina. Urina: sedimento urinário quantitativo, urocultura. Fezes: protoparasitológico COMO TRATAR * Esclarecer a família sobre as causas e consegiiências da desnutrição. + Avaliar o relacionamento da família com a criança, para conhecer seus laços afetivos, pois a atuação da família como elemento protetor da saúde e da vida da criança, habitualmente Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 53 Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico fraca nestes casos, precisa ser fortalecida e é uma das bases para o tratamento da desnu- trição primária. Aumentar a participação do responsável em: cuidados de higiene corporal, oferta de ali- mentação para a criança, estímulo ao desenvolvimento. Acompanhar mensalmente até que ocorra a recuperação nutricional. Aumentar o aporte calórico, acrescentar farinhas ou óleo vegetal às refeições de sal. Tratar as doenças coexistentes. HIPOVITAMINOSE A SINAIS SINTOMAS As lesões oculares são as mais típicas O sinal mais precoce é a falta de desta doença e têm desenvolvimento lento. adaptação da visão a ambientes escuros, Conjuntivas ressecadas e enrugadas conhecida como cegueira noturna. (xerose conjuntival). Fotofobia Manchas acinzentadas na conjuntiva diminuição da atividade física, retardo bulbar (manchas de Bitot), com do crescimento e do desenvolvimento localização temporal ou nasal. neurológico. Em casos avançados, há xerose corneana, Anemia pode estar presente. opaca e granular. esta doença leva a deficiência da A pele é seca e hiperqueratose folicular imunidade, estando associada a aumento pode ser encontrada nos ombros e da taxa de mortalidade infantil e da superfícies extensoras das extremidades. prevalência de diarréia aguda infecciosa e infecções respiratórias agudas. COMO DIAGNOSTICAR Lembrar que esta doença incide particularmente entre os 2 e os 6 anos, em crianças precoce- mente desmamadas, com dietas deficientes em carotenos e vivendo em localidades com sanea- mento básico precário. Estar atento para a maior possibilidade desta doença em crianças com desnutrição moderada ou grave, em função da deficiência global de nutrientes. COMO TRATAR Em casos de deficiência sub-clínica, 5000 unidades são suficientes. Quando há xeroftalmia, devem ser administradas 5000 UI/kg/dia durante cinco dias e, a partir daí, dar doses de manu- tenção de 25000 UI em soluções oleosas diariamente até que a criança tenha se recuperado. COMO EVITAR Em países em desenvolvimento, cerca de 85% da vitamina A é ingerida a partir de fontes vegetais, como pré-vitamina (beta caroteno e outras pré-vitaminas), que apresenta menor ativi- dade do que a vitamina já formada (retinol), presente nos alimentos de origem animal. É importante considerar que o beta-caroteno apresenta 16% da atividade vitamínica do retinol e que as demais pré-vitaminas apresentam no máximo 8%. São fontes animais: - Came bovina; Fígado de boi; Aves; Pescados; Ovos; Leite e derivados; Gordura animal São fontes vegetais: - Milho; Abóbora; Batata doce; Cenoura; Manga; Mamão; Melão; Cajá (pele); Pitanga; Alface; Agrião; Couve manteiga; Chicória; Espinafre; Salsa; Buriti; Bocaiúva; Tucumã; Pupunha; Beldroega; Caruru; Mentruz; Serralha; Taiobá; Endívia 54 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico Os seguintes passos foram definidos pela OMS e pela UNICEF: a) a longo prazo: incentivar a introdução de alimentos ricos em vitamina A na alimentação das famílias, através da educação nutricional, hortas caseiras e estímulo ao aleitamento matemo. b) a médio prazo: enriquecer alimentos com vitamina A (de baixo custo, boa aceitação cultural, sabor adequado após o enriquecimento e consumidos em pequenas quantidades para evitar o risco de toxicidade. c) a curto prazo: distribuir, a cada seis meses, suplementos de vitamina A na forma de cápsulas gelatinosas de 200 000 UI de vitamina A. RAQUITISMO SINAIS SINTOMAS Cabeça: Caput quadratum, craniotabes, fonte olímpica, Neurológicos: irritabilidade, bregma amplo, sudorese, atraso na erupção dentária diminuição da atividade física Tórax: rosário raquítico, sulco de Harrison Ósteo-muscular: frouxidão Coluna vertebral: escoliose, cifose de músculos e ligamentos Membros: geno varo ou valgo, alargamento epifisário. COMO DIAGNOSTICAR Laboratório: Fosfatase alcalina alta, fósforo dimnuído e cálcio normal ou diminuído. Radiologia: Aumento do espaço interarticular, alargamento epifisário, borramento ou perda dos limites ósseos em relação à metáfise (imagem em pente), rarefação óssea, imagem em duplo contomo (dupla imagem periostal), encurvamento da diáfise óssea, fratura em galho verde. COMPLICAÇÕES Bronquite, atelectasia pulmonar. COMO TRATAR Administrar 600.000 unidades, a partir de um dos esquemas terapêuticos abaixo: + Doses semanais de 66.000 unidades (por nove semanas) * Dose única de 600.000 unidades. * Doses diárias de 5.000 (4 meses) a 10.000 unidades (2 meses). COMO EVITAR * Exposição solar + Uso profilático de vitamina D - 400 UI por dia. OBESIDADE FATORES DE RISCO SINAIS E SINTOMAS História familiar de obesidade. Ganho de peso acima do esperado para a idade e sexo. Alto consumo de alimentos energéticos/ Aumento de tecido celular subcutâneo evidente baixo consumo de alimentos ricos em fibras. na região mamária e abdômen. Baixa atividade física. Estatura habitualmente acima do esperado para a idade e sexo. Marual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 55 Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico HISTÓRIA CLÍNICA É muito importante uma história bem feita na anamnese com relato detalhado da defecação desde o nascimento, com sua duração e características, deve-se verificar mudança de hábitos alimentares e de defecação, além de detalhar a duração do aleitamento matemo e a introdução de outros alimentos no desmame, época de treinamento evacuatório, além da relação entre os alimentos e as dejeções. Outra referência se relaciona com a dor abdominal e o excesso de gases, empachamento pós prandial, disfagia ou ardor retroesternal, inquirir hábitos de defecação da família e o uso de laxativos. Investigar o comportamento da criança e de seus familiares, distúr- bios afetivos, situações de estresse e problemas psiquiátricos. SINAIS E SINTOMAS Encoprese, escape fecal, inapetência, distensão abdominal, dor abdominal, sangue nas fezes, flatulência, sintomas urinários, náuseas e vômitos, empachamento pós prandial. CLASSIFICAÇÃO Constipação aguda: situações nas quais a mudança de ambiente pode inibir a defecação, na vigência de episódios de infecção agudas que ocasionem anorexia e diminuição da fregiiência evacuatória ou ainda no pós operatório. Constipação crônica: envolve fatores hereditários e constitucionais, fatores alimentares (desmame precoce, consumo insuficiente de fibras alimen- tares) episódios de evacuação dolorosa que determinam o comportamento de retenção, fatores emocionais e alterações na motilidade colônica. DIAGNÓSTICO Exame físico: distensão abdominal, massa fecal palpável no abdome, fissura anal e presença de fezes impactadas no reto. Exame anoretal e perianal. Toque retal. Exames complementares: são solicitados de acordo com as suspeitas levantadas para cada paciente Retosigmoidoscopia, colonoscopia, enema baritado, biópsia retais, estudo de trânsito colônico com ingestão de material radiopaco associado a fibras; Cintilografia, manometria anoretal, defecograma e ressonância magnética sacra. ABORDAGEM TERAPEUTICA Orientação dietética com adoção de esquema alimentar rico em fibras, maior consumo de líquidos. Educação e recondicionamento do hábito intestinal normal. Orientação comportamental. Desimpactação quando necessária. Prevenção da reimpactação. Abaixo de 2 anos: Leite de Magnésia ou Lactulona. Acima de 2 anos: Óleo mineral, Lactulona DIARRÉIA AGUDA ETIOLOGIA Infecções virais, bacterianas, parasitárias, intolerâncias alimentares após quadros de antibioticoterapia, distúrbios motores e psicogênicos. QUADRO CLÍNICO Pode ser leve, com discretas repercussões sistêmicas, até formas graves acompanhadas de febre, vômitos, desidratação significativa podendo levar ao óbito. 58 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico CLASSIFICAÇÃO Inflamatórias: Em geral são mais graves que as não inflamatórias e tem com causa mais fregiiente a Shigella, Samonella, Amebíase, Campylobacter, etc., essas formas cursam com leucócitos, sangue oculto ou vivo presentes nas fezes; Não inflamatórias: A diarréia tem como causa: Vírus, Vibrio cholerae, Giárdia lamblia, E. coli enteropatogênica. As fezes não apresentam leucócitos e sangue. O Rotavirus é muito fregiente após o desmame, nos primeiros três anos de vida; Alta: Acometimento do intestino delgado, caracterizando-se por poucas dejeções, de grande volume, podendo haver restos alimentares; Baixa: Traduz o envolvimento do intestino grosso, com grande número de dejeções, pouco volumosas, com tenesmo, podendo haver presença de sangue e pus (denominada Disenteria). SINAIS E SINTOMAS Febre, vômitos, tenesmo, flatulência, dor abdominal, distensão abdominal, tosse, coriza, anorexia, assaduras, ocorrências de eliminações durante o sono, dejeções pós alimentares, fezes explosivas, disúria. COMPLICAÇÕES A desidratação é a complicação mais fregiiente e mais temida da diarréia aguda, ocorrendo mais nas crianças menores de 1 ano pelas características da composição corpórea das crianças nesse grupo etário. As perdas por diarréia são proporcionalmente maiores quanto menor o peso da criança. Pode levar, como consegiiência a desnutrição, distúrbio hidroeletrolítico, acidose metabólica, choque e insuficiência renal aguda. DIAGNÓSTICO Anamnese: Início, idade, histórico alimentar, duração do aleitamento, desmame, peso ao nascer, mamadeira, chupeta, tempo de duração da diarréia, concomitância de vômitos, número de dejeções por dia, características das fezes (aquosas, disentéricas, restos alimentares, presença de sangue, parasitos). Exame físico: avaliação nutricional, estado de hidratação, prega cutânea, enchimento capi- lar, tensão arterial, secura da boca e mucosas, distensão abdominal, peritonismo, presença de massa abdominal, aumento ou ausência de ruídos hidroaéreos, acometimento hepático, neuroló- gico e outros sistemas. A maioria das crianças com diarréia aguda não necessita da realização de exames, mas em casas individualizados podem ser feitos: exame macroscópicos das fezes, parasitológicos, ele- mentos anormais, pesquisa de vírus, pH fecal, substâncias redutoras (para verificação de intole- rância secundária à lactose), hemograma e coprocultura. TRATAMENTO A maioria das crianças será tratada em nível ambulatorial, algumas delas podem ficar sob observação por um período para reidratar. A recuperação das crianças ocorre em tomo de 14 dias. DIARRÉIA PERSISTENTE Caracteriza-se por apresentar duração superior a 14 dias, ocorre após uma diarréia infecciosa em crianças pequenas. Nos lactentes há maior prevalência antes dos 6 meses de idade, quando as defesas são insipientes, dando maior chance à instalação e à perpetuação dos enteropatógenos e Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 59 Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico das lesões decorrentes de sua presença, alem dos distúrbios hidroeletrolíticos e comprometimen- to nutricional mais significativos e fregientes, o que determina consegiiências graves, sobretu- do as relacionadas com desnutrição e mortalidade dos pequenos pacientes. SINAIS E SINTOMAS Quadro clínico leve: Não comprometimento significativo do estado geral, são crianças trata- das ambulatorialmente apenas com orientação dietética adequada. Quadro clínico grave: Desidratação, evidências de infecções extra intestinais, distúrbios metabólicos, desnutrição importante, sangramento digestivo e até sepse. DIAGNÓSTICO Clínico: A anamnese é a parte mais importante na formulação diagnóstica. É preciso ouvir e interpretar corretamente as informações. O diagnóstico clínico baseia-se na caracterização da duração da diarréia a partir de um episódio agudo infeccioso com mais de 14 dias. Deve-se questionar sobre a evolução da doença, avaliação do estado geral, nutricional, apetite, histórico alimentar detalhado e o tratamento anteriormente empregado. Laboratorial: Hemograma, eletrólitos, parasitológico de fezes, pesquisa de leucócitos e san- gue oculto nas fezes, coprocultura, pesquisa de Cryptosporidium, Rotavirus, Giárdia e Ameba, pesquisa de gorduras e substâncias redutora e pH fecal. Dependendo da análise de cada caso pode-se solicitar testes de tolerância, hemocultura e biópsia de intestino delgado e grosso. Exame físico: Deverá ser completo e organizado para contribuir junto com história para a hipótese diagnóstica adequada. TRATAMENTO Prevenção da desidratação aumentando a oferta hídrica e utilizando a solução de reidratação. Estimulo a retomada ou a manutenção do aleitamento natural. Fundamentalmente a base do tratamento é a orientação adequada da dieta. Detecção dos pacientes considerados do grupo de risco para morbimortalidade e que reque- rem vigilância e terapêntica diferenciada. DOR ABDOMINAL AGUDA É uma entidade que torna necessária a urgência no atendimento, a elaboração de diagnóstico específico e instituição de tratamento precoce pois a dor pode ser o prenúncio de grave emergên- cia clínica ou cirúrgica. SINAIS E SINTOMAS Febre, vômito, diarréia, dor abdominal intensa, obstipação intestinal, dificuldade de deambulação. DIAGNÓSTICO Valorizar a história de trauma recente, passado cirúrgico, história clinica detalhada, incluin- do a relação da dor com sintoma, tais como: febre, vômitos, diarréia, disúria e se já presente, a menstruação. Exame Físico completo e cuidadoso do paciente é essencial, incluindo o toque retal, a obser- vação da expressão facial da criança durante o exame auxilia a avaliação da gravidade do caso, assim como sua atividade, de deambulação e presença de sintomas associados (febre, vômito, diarréia e obstipação). 60 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico DIAGNOSTICO Clínico, Teste rápido (imunoenzimático), Cultura de orofaringe, ASLO TRATAMENTO 1º escolha: 2º escolha: fenoximetilpenicilina amoxicilina + clavulanato penicilina G benzatina cefalosporinas de 2º geração amoxicilina clindamicina eritromicina e novos macrolídeos A razão do tratamento é erradicar o EBHGA para prevenir a febre reumática. Prevenir segiielas supurativas. Diminuir a transmissão da bactéria para outras pessoas. Encurtar 0 curso clínico da doença. COMPLICAÇÕES Abscesso peritonsilar, Bacteremia, doença invasiva, Febre reumática, Glomerulonefrite Escarlatina TONSILECTOMIA Ndicações absolutas: obstrução respiratória e / ou digestiva Indicações relativas: tonsilites recorrentes, abscesso peritonsilar, halitose, tonsilites como foco de infecção Definição de tonsilites recorrentes: Nº de episódios: 3 episódios/ano por 3 anos 4 episódios/ano por 2 anos 5 - 7 episódios/ano em 1 ano ASMA BRÔNQUICA DEFINIÇÃO Doença inflamatória crônica das vias aéreas que se caracteriza por: - obstrução reversível espontaneamente ou com tratamento (broncoespasmo); - aumento da reatividade das vias aéreas a uma variedade de estímulos. - aumento da secreção nos bronquiolos.A prevalência em adultos varia de 5 a 12%. Taxas similares são encontradas em crianças. SINAIS E SINTOMAS Episódios de sibilância, dispnéia e tosse particularmente à noite ou pela manhã. DIAGNÓSTICO Baseado nos achados clínicos. História clínica detalhada, exame físico centrado no trato respiratório superior e tórax. É importante determinar os fatores desencadeantes (irritantes, alergenos, fumo, poluição; exercício, estresse, DRGE). Testes funcionais, como espirometria para demonstrar reversibilidade. Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 63 Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Principalmente em lactentes, bronquiolite viral aguda, obstrução por corpo estranho, laringotraqueomalácea, alterações alérgicas ou inflamatórias da região laríngea, compressão extrínseca da via aérea, Sindrome de Loeffer. TRATAMENTO Os objetivos são prevenir o aparecimento de sintomatologia crônica; prevenir exacerbações recorrentes e minimizar a necessidade de visitas a hospitais ou salas de emergência; fornecer uma farmacoterapia adequada. O tratamento de manutenção é feito de acordo com os critérios de severidade. Sempre tentar usar 13, inalável. ASMA LEVE INTERMITENTE: $, de curta duração se necessário ASMA LEVE PERSISTENTE: $, de curta duração + corticóide em baixas doses. ASMA PRESISTENTE MODERADA: £, de curta ou longa duração + corticóide doses moderadas. ASMA PERSISTENTE GRAVE: intemação+ &, de longa duração + corticóide altas doses e/ou moduladores de leucotrieno. CRISE: £, inalatório + corticóide (via oral ou endovenosa) + Oxigenioterapia. PREVENÇÃO Controle ambiental - evitar contato com alérgenos. A educação do paciente é fundamental para o sucesso terapêutico, deve ter conhecimento da natureza da doença, identificação dos fatores desencadeantes (cigarro, exercícios físicos, pelo de animais, poeira, mofo, pólen, umida- de elevada, entre outros). COMPLICAÇÕES Estão mais relacionadas às intercorrências das exacerbações agudas que podem levar ao não comparecimento às aulas, qualidade de vida diminuída, pratica de exercícios físicos prejudicada, entre outras. Anotações complementares: Classificação da Severidade da asma Classificação Sintomatologia Noturna Teste funcional Intermitente <2 semanas; PEF normal entre <2/mês — VEF,/PEE<80% previsto. leve exacerbações. Breves exacerbações PEF < 20% (variabilidade) (horas a poucos dias). Intensidade variável Persistente >2/semanas e <1/dia >2/mês — VEF,/PEF<80% previsto. teve Exacerbações podem afetar atividade. PEF-20%-30% (variabilidade) Persistente Sintomatologia diária. > 1/semana VEF /PEF>60%-<B0% previsto. moderada Uso diário de b, agonista PEF > 30% (variabilidade) inalatório de curta duração. Exacerbações afetam atividade. Exacerbações >2/semanas Persistente Sintomatologia contínua Fregientes VEF,/PEF<60% previsto. grave Atividade física limitada PEF > 30% (variabilidade) Exacerbações fregiientes Obs: 4 presença de um dos achados de gravidade é suficiente para colocar o paciente em determinada categoria. PEF = pico fluxo expiratório; FEV = volume expiratório forçado em 1 minuto. 64 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico BRONQUIOLITE DEFINIÇÃO Infecção respiratória aguda que se caracteriza por obstrução das vias aéreas inferiores, provocando um processo inflamatório com acúmulo de secreções nas vias aéreas. Em 75% dos casos, o vírus sincicial respiratório é o responsável pela doença. Adenovirus, Mycoplasma pneumoniae e Parainfluenza tipo-3, são outros patógenos que podem ser relacionados com os casos de bronquiolite. SINAIS E SINTOMAS A bronquiolite caracteriza-se por febre, taquipnéia, retrações e sibilos. Coriza e tosse muitas vezes precedem o quadro. O paciente apresenta irritação, recusa alimentar devido à dificuldade respiratória. culta pulmonar caracteriza-se por expiração prolongada, sibilos inspiratórios e os. Roncos e estertores podem estar presentes. É uma doença de duração variada, de uma a três semanas. DIAGNÓSTICO O diagnóstico é feito através das manifestações clínicas, dos dados epidemiológicos e da identificação do vírus nas secreções nasofaringeas. A radiografia de tórax mostra hiperinsuflação dos pulmões com achatamento do diafragma e aumento da trama brônquica hilar. Pode-se identificar o vírus sincicial respiratório através de um teste de imunofluorescência nas secreções nasofaringeas. TRATAMENTO Nos casos leves e moderados, o tratamento pode ser domiciliar e é baseado em medidas de suporte como hidratação e controle da febre. Nos casos graves (cianose, dificuldade respiratória importante, sinais de descompensação cardíaca ou de colapso circulatório) o tratamento deve ser realizado em ambiente hospitalar e deve envolver: monitorização, aspiração de secreção, hidratação, oxigenioterapia. O uso de bronco dilatador mostra algum resultado mas não é consenso assim como o uso de corticosteróide. Ribavirina é usada somente para lactentes imunodeprimidos ou com doenças cardiopulmonares subjacentes. COMPLICAÇÕES As complicações que a bronguiolite pode ocasionar são: « Infecção Respiratória Aguda « Infecção Bacteriana Secundária « Bronquiolite Obliterante « Sibilância Recorrente GRIPE DEFINIÇÃO Infecção respiratória causada pelo vírus influenza. Altamente contagioso ocorre mais no final do outono, inverno e início da primavera Marual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 65 Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico Axetil-cefuroxime (30 mg/kg/dia, 12/12h) Se houver hipersensibilidade do tipo 1 Macrolídeos Sulfametoxazol-trimetoprima TEMPO DE UTILIZAÇÃO Aguda: 7 a 14 dias ou até 5 a 7 dias após a remissão dos sintomas Crônica:14 a 21 dias RINOSSINOSITE ALERGICA Mais conhecida como rinite alérgica. Devemos controlar o ambiente (agentes irritantes como mofo, pó, fumaça de cigarro, ...), podemos associar antialérgicos sistêmicos e corticóides de uso nasal. O uso de soro fisiológico nasal deve ser estimulado em abundância principalmente quan- do não possuírem conservantes DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS ERISIPELA SINAIS E SINTOMAS SINAIS SINTOMAS Hiperemia e calor local Febre e calafrios Edema de subcutâneo Dor local Linfangite Limitação funcional Adenopatia satélite Astenia, mal-estar Vesículas ou bolhas podem estar presentes Queda do estado geral DIAGNÓSTICO Eminentemente clínico; Na presença de solução de continuidade ou sinais de porta de entrada com supuração, colher cultura com antibiograma; Hemograma com plaquetas, PCR, VSH e hemocultura com antibiograma quando houver febre alta e persistente com queda do estado geral e outras manifestações sistêmicas. TRATAMENTO Repouso Elevar o membro acometido, se for o caso Tratamento das lesões de pele associadas (impetigo, intertrigo e outras) Antibioticoterapia oral: 10 dias Cefalexina - 50 mg/kg/dia, 6/6 horas Cefadroxil - 30 mg/kg/dia, 12/12 horas Macrolídeos - Eritromicina 50mg/kg/dia, 6/6horas ou Claritromicina 15 mg/kg/dia, 12/12 horas 68 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico Antibioticoterapia EV: Cefalotina ou Cefazolina - 100 mg/kg/dia, 6/6 horas Penicilina Cristalina - 100.000 a 400.000 U/kg/dia, 4/4 horas ou 6/6 horas Oxacilina - 100 a 200 mg/kg/dia, 6/6 horas; até 6 g/dia COMO PREVENIR Evitar picadas de insetos Tratamento das piodermites e outras portas de entrada da pele Controle adequado do diabetes Manter a região interdigital limpa e seca - as infecções fúngicas são porta de entrada comuns ESTOMATITES SINAIS E SINTOMAS SINAIS SINTOMAS Ulcerações brancas de base hiperemiada em mucosa oral Febre Adenopatia cervical e/ou retroauricular Odinofagia e disfagia Vesículas em mãos e pés - Sindrome mão-pé-boca Sialorréia Vesículas que ulceram — primoinfecção pelo Herpes Simplex Halitose Exantema morbiliforme pode estar presente Desidratação DIAGNÓSTICO História clínica e epidemiologia - Creche, contactantes familiares portadores de herpes simples. TRATAMENTO Aumentar oferta de líquidos Paracetamol ou dipirona para alívio sintomático da dor e/ou febre Higiene da cavidade oral com água filtrada e aplicação tópica de antisséptico bucal (Violeta Genciana 1%, spray de própolis ou pomada de extrato fluido de camomila) Herpes Simplex Não há indicação de antiviral de rotina para a primoinfecção Estomatite recorrente De origem multifatorial, provavelmente imuno-alérgica. Orientar dieta hipoalergênica, cre- me dental sem corantes e uso de medicação tópica com corticoesteróide Observações.: O uso de spray ou gel contendo anestésico tópico é desaconselhado, sobretudo em menores de 03 anos de idade. Não se justifica o uso de Nistatina em suspensão rotineiramen- te, pois a infeccção secundária por fungos não é fregiente. O uso de antibióticos deve ser reservado para os casos de complicação bacteriana. COMO PREVENIR Identificar os casos de estomatite nas creches e escolas, orientando permanência domiciliar durante a fase de contágio (lesões ativas); Limitar contato físico com crianças durante a herpes simplex ativa Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 69 Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico IMPETIGO SINAIS E SINTOMAS SINAIS SINTOMAS Vesículas com conteúdo seroso, que rompem rapidamente produzindo ulceração Oligossintomático rasa, arredondada, com bordos pouco elevados (“queimadura de cigarro”) Formação de crostas Adenopatia satélite Localização mais comum: região peribucal e perinasal, MMIT e couro cabeludo. Obs; Nos recém-nascidos há geralmente formação de pústulas menores e menos friáveis, em hipogástrio e área de fraldas DIAGNÓSTICO Clínico Não requer coleta de exames subsidiários TRATAMENTO Tópico: Ácido fusídico em creme a 2% - Uso local, 3 vezes ao dia por 7 a 10 dias Mupirocina creme a 2% - Uso local, 3 vezes ao dia por 7 a 10 dias Antibioticoterapia oral: Lesões perioculares e/ou em grande número Cefalexina - 50 mg/kd/dia, 6/6 horas por 7 dias Eritromicina - 50 mg/kg/dia, 6/6 horas por 7 dias Antibioticoterapia parenteral: Penicilina benzatina IM - dose única Até 10 kg - 300.000 U 10 a 20 kg - 600.000 U 20 a 30 kg - 900.000 U Acima de 30 kg - 1.200.000 U Cefalotina EV - 100mg/kg/dia, 6/6 horas Orientações Gerais: Reforçar medidas de higiene corporal Observar edema e hematúria COMO PREVENIR Tratamento adequado das condições de risco: escabiose, pediculose, estrófulo Tratamento concomitante dos contactantes domiciliares Higiene corporal - manter unhas curtas e limpas Identificação e tratamento das crianças institucionalizadas INFECÇÕES CONGÊNITAS São infecções adquiridas pelo feto, por via transplacentária, durante todo o período gestacional. Quando adquiridas próximo ao parto são denominadas de infecções perinatais. São provocadas por uma variedade de agentes: vírus (citomegalovírus, rubéola, herpes simples, hepatite B, HIV, 70 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico DIAGNÓSTICO Exame parasitológico de fezes em amostra múltipla (MIF): Identificação de cistos de protozoários e ovos de helmintos Pesquisa de trofozoítos nas fezes: exame a fresco de fezes diarréicas Exame parasitológico de fezes pelo método de Baermann-Morais: Identificação de larvas de Strongyloides stercoralis. TRATAMENTO Mebendazol: a partir de 01 ano de idade - 100 mg, VO, duas vezes ao dia por 03 dias; repetir após 3 semanas Apresentação: Frasco de 30 ml - 100 mg/5ml Albendazol: a partir de 02 anos de idade - 400 mg, VO, dose única; repetir após 3 semanas Apresentação: Frasco de 400 mg/ 10 ml Metronidazol: a partir de 01 ano de idade - 20 a 40 mg/kg/dia, fracionado em 2 ou 3 vezes, 10 dias Secnidazol: 30 mg/kg em dose única Apresentações: Frascos de 450 mg/15ml ou 900 mg/30 ml (30 mg/ml) Tiabendazol: 50 mg/kg/dia, duas vezes ao dia por 2 dias; repetir após 15 dias Apresentação: Suspensão 250 mg/5ml, frasco com 40 ml. Pamoato de Pirvínio: 10 mg/kg em dose única, pela manhã em jejum; repetir após 15 dias (dose máxima: 800mg) Apresentação: Frasco com 400 mg/40 ml (10 mg/ml) Praziquantel: 25 mg/kg/dia, repetir após 10 dias Apresentação: Comprimidos de 150 mg ou 500 mg COMO PREVENIR Consumo de água potável Higiene dos alimentos: lavagem em água corrente de frutas e verduras antes de seu armazenamento e consumo Combate às moscas e baratas; Não comer came crua ou mal cozida; Higiene das mãos antes das refeições e após evacuações; Evitar andar descalço; Tratamento preventivo de todos os susceptíveis em área endêmica a partir de 01 ano de idade: a cada 6 meses até 5 anos de idade e uma vez por ano até 12 anos de idade - em cidades sem saneamento básico a água deglutida durante o banho ou escovação dentária é fonte de contaminação. A OPAS indica quimioterapia regular a 75-100% das crianças em idade escolar, devido ao risco de morbidade associada à contaminação com os helmintos intestinais (Resolução 54.19 de maio de 2001 da Assembléia Mundial da Saúde). Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 73 Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS) SINAIS E SINTOMAS SINAIS SINTOMAS Febre prolongada Infecções de repetição Hepatomegalia Infecções bacterianas graves Esplenomegalia Parotidite de repetição Adenomegalia generalizada Herpes zoster Tuberculose Mau desenvolvimento pondero-estatuBral e neuropsicomotor DIAGNÓSTICO Criança com idade < 18 meses: 02 amostras de Reação de Cadeia de Polimerase (PCR) positivas, Sendo a primeira após o primeiro mês de vida e a segunda após o quarto mês de vida. Criança com idade > 18 anos: 02 amostras de sorologia (ELISA) reagentes, com confirmação por Imunofluorescência Indireta ou Western Blot. TRATAMENTO Para os casos sintomáticos graves e/ou com redução de contagem de linfócitos CD4. Terapia inicial: AZT (90 a 180 mg/m? /dia 8/8 horas) e DDI (100 a 120 mg/mº/dia 12/12 horas) Em casos graves iniciar terapia tríplice. COMO PREVENIR Prevenir a transmissão vertical do HIV; Diagnóstico da Infecção Materna - sorologia para HIV no 1º e 3º trimestre de gestação; Gestantes soropositivas: AZT durante a gestação (300 mg via oral 12/12 horas), AZT intraparto endovenoso; Recém-nascido filho de mãe soropositiva: AZT via oral durante as primeiras seis semanas de vida (2 mg/Kg/dose 6/6 horas); Cesárea eletiva; Suspensão do aleitamento matemo. TOXOCARIASE Patologia causada pela migração e persistência de larvas, principalmente do Toxocara canis, em órgãos de hospedeiros intermediários, como o homem. A severidade dos sintomas está rela- cionada com o número de larvas ingeridas e a intensidade da resposta alérgica. Atinge principal- mente crianças de 1 à 5 anos de idade e existem três formas clínicas descritas: a larva migrans visceral, a larva migrans ocular e a forma oculta ou subclínica. SINAIS E SINTOMAS SINAIS SINTOMAS Febre Pica Asma Mal-estar Rinite Febre Hepatomegalia Tosse Anemia Dor abdominal Comprometimento ocular: Endoftalmite Prurido Granuloma retinal 74 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico DIAGNÓSTICO História positiva de contato com filhotes de cão e contato com terra. Hemograma com hipereosinofilia e anemia. IgE sérica muito elevada, hipergamaglobulinemia, sorologia positiva para anticorpos anti Toxocara canis (ELISA). Exame oftalmológico. TRATAMENTO Mebendazol e albendazol são as drogas recomendadas. Nas formas oculares o tratamento pode não ser eficaz. A inflamação ocular pode ser tratada com injeções de corticosteróides e a lesão cicatricial por procedimentos cirúrgicos. COMO PREVENIR Tratamento dos filhotes de cão. Cobrir as caixas de areia quando não estão sendo utilizadas. Não se recomenda tratamento específico de pessoas expostas. DOENÇAS ENDÓCRINAS E METABÓLICAS DIABETES MELITUS SINAIS E SINTOMAS SINAIS SINTOMAS perda de peso poliúria, polidipsia e polifagia BM[ alto no DM2 (podem estar ausentes no DM2) Acantose no DM2 duração dos sintomas de dias a semanas hiperglicemia no DM1 e de semanas a meses no DMZ cetose acidose no DM1 DIAGNÓSTICO Sintomas e glicemia casual >= 200mg/dl ou Glicemia em jejum >= 126mg/dl ou Glicemia de 2h > = 200mg/dl durante o TIGO (75 de glicose) Obs: na ausência de inequívoca hiperglicemia com descompensação metabólica aguda, esses critérios devem ser confirmados por repetição do teste em outro dia Tolerância à glicose perturbada: glicemia de 2h 140-200mg/dl Glicose de jejum perturbada: 110-125mg/dl Exames laboratoriais: G; em suspeita de cetoacidose: hemograma, gasometria, Na, K, CL, U, Cr, EAS TRATAMENTO DM1 Objetivos do tratamento: qualidade de vida, evitar complicações agudas, reduzir o risco de complicações a longo prazo (doença micro e macrovascular) e antever associações (tireoidite de Hashimoto, doença celíaca). Terapia diabética intensiva: monitorização, insulina, regime alimentar, atividade física, su- porte educacional e suporte emocional. Marual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 75 Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico Puberdade precoce periférica: Adrenarca prematura Esteróides exógenos Glândula adrenal: Defeitos enzimáticos Tumores Ovários: Cistos Tumores Síndrome de Me Cune Albright Testículos: Tumores Testitoxicose Tumores secretores de HCG (hepatoblastomas, disgerminomas, pinealomas). Telarca prematura Avaliação clínica História de menstruação, acne, ereções, comportamento. Velocidade de crescimento, percentís de altura e de peso. Estadiamento de Tanner para mamas, pelos pubianos e volume testicular. Exame físico completo. Avaliação radiológica Idade óssea, US de pelve, US de suprarrenal, TC ou MRI cerebral (em caso de puberdade precoce central) e inventário ósseo ou cintigrafia óssea (em caso de suspeita de sindrome de Mc Cune Albright). Avaliação laboratorial LH, FSH, LH e FSH pós-GnRH, estradiol (meninas) e testosterona (meninos) - em caso de suspeita de puberdade precoce central 17 hidroxiprogesterona, testosterona, androstenediona, sulfato de dehidroepiandrosterona - em caso de pubarca precoce Citologia do esfregaço vaginal A Puberdade precoce central é dependente de gonadotrofinas; cursa com aceleração da velo- cidade de crescimento e da maturação esquelética; é idiopática na maioria dos casos, principal- mente em meninas. O hamartoma hipotalâmico é a lesão mais comumente detectada. A Puberdade precoce periférica é gonadotrofina independente. A Adrenarca prematura é a causa mais comum de pubarca precoce isolada, sendo uma condi- ção benigna, mas que pode ser a manifestação inicial da sindrome plurimetabólica em meninas. Não ocorre aceleração da velocidade de crescimento e da idade óssea significantes. A conduta é expectante. Na telarca prematura ocorre desenvolvimento mamário isolado, sem desenvolvimento de outros caracteres sexuais e sem aceleração da velocidade de crescimento e da idade óssea. É uma condição benigna, sendo a conduta expectante. TRATAMENTO Está indicado nos casos de Puberdade precoce central com previsão para baixa estatura na idade adulta, e também por causa do trauma psicossocial. É feito por endocrinologiasta pediatra, com análogos do GnRH de longa ação. O tratamento dos tumores, defeitos enzimáticos, da sindrome de Mc Cune Albright e da Testitoxicose é particularizado e foge ao escopo deste resumo. COMO PREVENIR O diagnóstico precoce da puberdade precoce será feito quando uma criança faz acompanhamento pediátrico regular, prevenindo complicações como baixa estatura na idade adulta e trauma psicossocial. 78 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico A puberdade precoce também pode ser a primeira manifestação de um tumor de SNC, de suprarrenal ou de gônadas. O diagnóstico rápido destes tumores pode implicar em melhor prog- nóstico para o tratamento. O uso dos esteróides exógenos deve ser evitado, como no caso de contraceptivos orais com estrogênio em nutrizes. Quando necessário, deve ser feito de forma criteriosa e sob supervisão pediátrica estrita, como por exemplo, no emprego de cremes de estrogênio para sinéquias de pequenos lábios em meninas. DOENÇAS GÊNITO-URINÁRIAS ADERÊNCIA BALANOPREPUCIAL, FIMOSE E BALANOPOSTITE DIAGNÓSTICO A fimose é diagnosticada quando um orifício prepucial estreito impede a exposição da glande. Quase todos os neonatos apresentam esta característica, que é assim considerada fi- siológica. Ao longo dos primeiros 3 anos de vida as adesões entre o prepúcio e a glande vão sendo lisadas e o anel fimótico distal vai desaparecendo, de modo que em 70 a 90% dos meninos não circuncidados o prpúcio se toma retrátil após 3 anos. Este percentual vai aumen- tando até a puberdade. Nos meninos mais velhos a fimose pode ser fisiológica, pode ser patológica (decorrente de inflamação e cicatrização) ou pode ocorrer após circuncisão. O prepúcio retraído à força no passado também pode resultar em fissuras e formação de cicatriz, com fimose patológica. Pequenas coleções de smegma entre o prepúcio não descolado e a glande, visíveis através da pele, são normais. Complicações da fimose: balanopostite parafimose TRATAMENTO Fimose A dilatação manual do prepúcio estreitado por descolamento abrupto sem anestesia é desaconselhada, por ser extremamente dolorosa e causar traumatismo local, produzindo trauma emocional à criança. O anel prepucial deve ser avaliado. Se for de calibre adequado, tentativas de descolamento suaves durante o banho devem ser realizadas. Pode-se também aplicar no prepúcio creme de corticóide de baixa potência 3 vezes ao dia por 1 mês, o que promove a redução do anel fimótico em 2/3 dos casos. Quando o descolamento não é obtido na infância, deve-se aguardar até a puberdade, quando as ereções promoverão o descolamento gradual. Indicações da postectomia: prepúcio de calibre estreito, que impede a exposição da glande, balanopostite recorrente, abaulamento do prepúcio à micção, e parafimose. Balanopostite No caso de sinais e sintomas leves, pode ser utilizado pomada ou creme à base de corticóide de baixa potência e antibiótico. No caso de infecção secundária, utiliza-se antibioticoterapia sistêmica. Parafimose Lubrificação do prepúcio e da glande; comprime-se a glande e ao mesmo tempo se exerce tração distal do prepúcio a fim de se puxar o anel fimótico para adiante do sulco coronal. Marual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 79 Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico O tratamento também pode ser com injeção de hialuronidase na mucosa prepucial edemaciada, seguido da redução imediata depois de aliviado o edema. Em raros casos, a circuncisão de urgência sob anestesia geral é necessária. HEMATÚRIA DEFINIÇÃO Presença de 5 ou mais hemácias por campo microscópico em aumento de 400 vezes, após centrifugação da amostra urinária, em pelo menos 2 exames de urina, em ocasiões diferentes. Ocorre de forma assintomática em 0,5- 2% das crianças em idade escolar. Testes com fitas reagentes podem levar a falso-positivos, na presença de mioglobina, hemoglobina ou drogas oxidantes. É macroscópica quando a coloração da urina sugere a presença de sangue, e microscópica quando as hemácias são detectadas somente pela sedimentoscopia urinária. CAUSAS Hematúria glomerular Doença renal isolada: nefropatia por IgA, síndrome de Alport doença da membrana basal fina, glomerulonefrite pós-infecciosa, nefropatia membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa, glomerulosclerose segmentar e focal, doença anti-membrana basal glomerular Doença sistêmica: nefrite do LES, nefrite da púrpura de Henoch-Schônlein, granulomatose de Wegener, poliarterite nodosa, síndrome de Godpasture, sindrome hemolítico-urêmica, glomerulopatia da anemia falciforme, nefopatia da SIDA Hematúria extraglomerular Trato urinário alto Tubulointersticial: pielonefrite, nefrite intersticial, necrose tubular aguda, necrose papilar, nefrocalcinose Vascular: trombose, malformações, síndrome do quebra-nozes Cristalúria: Ca, oxalato, ácido úrico Hemoglobinopatia Anatômica: hidronefrose, doença cística renal (rins policísticos, displasia multicística) Tumor: Wilms, rabdomiossarcoma, angiomiolipoma Trauma Trato urinário baixo Inflamação: cistite, uretrite Urolitíase, trauma, coagulopatia, exercício pesado, sindrome de Munchausen, síndrome de Munchausen por procuração DIAGNÓSTICO SINAIS E SINTOMAS SINAIS SINTOMAS Cor da urina, edema, hipertensão arterial, Oligúria, disúria, polaciúria, cólicas infecção respiratória ou gastrointestinal, renais, artralgia, cefaléia, alterações visuias. artrite, massa em flanco, epistaxe, ICC, trauma, malformações congênitas, lesões de pele 80 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS DIAGNÓSTICO Trata-se da aglutinação dos pequenos lábios resultante da inflamação do epitélio vulvar, que ocorre nas meninas com idade entre 3 meses e 6 anos. Pode ser total ou parcial. Predispõe a vulvovaginite e infecção urinária, embora isto não seja fregiiente. TRATAMENTO Nas pequenas e assintomáticas a conduta é expectante, pois a sinéquia pode se desfazer apenas com a melhoria da higiene e o término do período de fraldas. Se persiste até o início da puberdade, com a estrogenização da mucosa vulvar cessa espontaneamente. Nos casos extensos ou sintomáticos, pode ser utilizado creme à base de estrogênio de baixa absorção (promestriene) sobre a linha de fusão, uma vez ao dia, após o banho, exercendo-se após a aplicação uma leve pressão com um cotonete. O tratamento é utilizado por 10 dias, podendo ser estendido no máximo a 30 dias. Não deve ser empregado por mais tempo, sob o risco de desencadear puberdade periférica. A separação manual, após o uso do creme de estrogênio, pode também ser realizada em ambulatório, anestesiando-se o local com creme de xilocaína a 5%. Após a separação da sinéquia deve-se manter higiene apurada, pois a recorrência não é rara. VULVOVAGINITES SINAIS E SINTOMAS SINAIS SINTOMAS corrimento, sangramento, edema, lacerações, Prurido vulvar e anal, eritema vulvar e anal, sinais de infecção ardor que piora secundária, odor desagradável, má higiene, à mieção, polaciúria, presença de corpo estranho, sinais de puberdade, dor à defecação massas abdominais, sinais de abuso sexual DIAGNÓSTICO Exudato vaginal fisiológico Com o início da puberdade, a menina pode referir uma “massinha” na calcinha, ou uma secreção tipo “clara de ovo”, que não deve ser atribuída a vulvovaginite, pois é consegiente da ação do estrogênio. Etiologia inespecífica As infecções bacterianas inespecíficas são responsáveis por 70% dos casos de vulvovaginites pediátricas, diferentemente da faixa etária adolescente, onde a maioria das vulvovaginites é por agentes específicos. É considerada secundária a má higiene perineal, infecção respiratória, in- fecção da pele, alergia a sabonetes ou roupas, obesidade, corpo estranho ou a invasão da vagina por parasita intestinal (oxiúrus). Na grande maioria dos casos há apenas vulvite, com secreção escassa ou abundante, que pode ter coloração amarelo-esbranquiçada, esverdeada ou castanha. Não é necessário cultura de secreção nem vaginoscopia, apenas nos casos em que não haja melhora após 2 semanas de cuidados de higiene. Infec É o microorganismo encontrado com maior fregiência na infância. O agente produtor geral- mente é a Candida albicans. São considerados fatores predisponentes obesidade, diabetes, Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 83 Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico imunossupressores, corticóides, esteróides, antibióticos, roupa justa e de material sintético e biquínis molhados por longo tempo. O corrimento é branco e em grumos. Identificação do fungo por exame direto a fresco do resíduo vulvar, ou cultura. Infecções específ Sugerem a ocorrência de abuso sexual. Avaliar mudança geral no comportamento da criança. Tricomonas: pouco comum em crianças, pois o protozoário prefere ambiente estrogenizado. Averiguar ocorrência de abuso sexual, embora o contágio indireto através de vasos sanitários, piscinas, saunas, toalhas e roupas íntimas também seja possível. A leucorréia é espumosa e com pequenas bolhas de ar. Identificação do parasita por exame direto a fresco, ou cultura. Gardnerella vaginalis: também pouco comum em crianças, pelo mesmo motivo do Tricomonas. Também deve ser investigado abuso sexual, embora toalhas úmidas possam ser o veículo. Leucorréia branco-acinzentada com odor de peixe está presente. O exame a fresco demonstra a presença das células indicadoras. TRATAMENTO Higiene adequada e afastamento dos agentes irritantes (sabonetes, calcinhas de nylon e roupas justas). Urinar com os joelhos afastados e realizar a limpeza da região genital em direção ao ânus. Tratamento específico na presença de oxiuríase. Quando existe corrimento com odor fétido, indicando a presença de vaginose bacteriana, tratar com creme de metronidazol ou creme de clindamicina na vulva, por uma semana. Se não houver melhora em duas semanas, colher material para cultura e usar ampicilina ou amoxacilina por 10 dias. Para a candidíase, utiliza-se a nistatina local durante 10 dias, ou creme à base de imidazólicos por 3 dias. Em raros casos, pode ser necessária a aplicação endovaginal destes cremes, com sonda-seringa. Antifúngicos orais podem ser empregados em casos resistentes. Nos casos de tricomoniase, tratar com metronidazol, tinidazol ou secnidazol oral dose única. Pode-se associar cremes tópicos à base destas substâncias. Para infecção por gardnerella podem ser empregadas as mesmas medicações orais que na tricomoniase. Cremes à base destas substâncias ou de clindamicina também podem ser alterna- tivamente empregados. COMO PREVENIR A prevenção se faz com cuidados de higiene. Deve-se evitar o uso de calcinhas de nylon, roupas apertadas e longa permanência com roupas de banho molhadas. A criança deve utili- zar toalha própria para se secar. No caso da suspeita de abuso sexual, averiguar outros indicativos. DOENÇAS DO APARELHO CIRCULATÓRIO FEBRE REUMÁTICA DEFINIÇÃO A Febre Reumática (FR) é uma complicação inflamatória não supurativa da infecção de orofaringe provocada pelo estreptococo -hemolítico do grupo A (EBHGA) EPIDEMIOLOGIA A FRocorre igualmente em jovens de ambos os sexos, entre 5 a 15 anos, improvável antes dos 4 anos e na idade adulta. A incidência é de 0,2-0,5/100.000 habitantes/ano nos países desenvol- 84 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico vidos e de 1a 22/1000 habitantes nos países em desenvolvimento. A prevalência estimada de cardiopatia reumática nos países em desenvolvimento é de 2/1000. SINAIS E SINTOMAS Artrite, cardite, coréia de Sydenhan, eritema marginado, nódulos subeutâneos. Ocorre entre o 10º e 21º dia após infecção de orofaringe pelo EBHGA não tratada, podendo em alguns casos surgir até a 5º semana. A cardite é nossa principal preocupação. Quadro 1: Critérios de cardite: 1) Aparecimento de sopro orgânico ou sopro diferente do que existia previamente. Insuficiência Mitral: holossistólico, ponta, não altera com posição ou respiração; (Diferenciação com sopro inocente: sopro suave, sistólico, mais audível na borda esteral 2º 4º EIC (espaço intercostal)) Carey Coombs: característico na fase aguda, mesodiastólico mitral; Insuficiência Aórtica: protodiastólico, melhor ouvido em posição sentada e antero-flexão, altera com respiração; Estenose Mitral: sopro (rolar) diastólico longo. 2) Aumento de área cardíaca; 3) ICC; 4) Atrito/ derrame pericárdico; 5) Taquicardia; 6) Alteração no ecocardiograma DIAGNÓSTICO Critérios de Jones modificados em 1992 (quadro 2) Não há necessidade de completar os critérios nas recorrências, presença de coréia como manifestação isolada e da cardite indolente (cardite insidiosa de progressão lenta). Quadro 2: critérios de Jones, modificados em 1992 Manifestações maiores Manifestações menores Cardite Poliartrite Achados clínicos: artralgia, febre Coréia Achados laboratoriais: reagentes de fase aguda elevados Eritema marginado (PCR, VSG), PR prolongado Nódulos subcutâneos Evidência de infecção estreptocócica Cultura de orofaringe positiva ou detecção de antígenos ou elevados títulos de anticorpos antiestreptocócicos. Há alta probabilidade do diagnóstico de FR quando o paciente apresentar 2 manifestações maiores ou 1 maior e 2 menores Marual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 85 Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico DOENÇAS REUMATOLÓGICAS LESÃO POR ESFORÇOS DE REPETIÇÃO SINAIS E SINTOMAS SINAIS SINTOMAS Ausentes ao exame físico dores musculoesqueléticas localizadas ou difusas em vários pontos DIAGNÓSTICO A tenossinovite dos digitadores, ou lesões por esforços de repetição (LER) estão sob o título das Sindromes Dolorosas de Superuso. O diagnóstico é feito pela história de utilização excessiva de computadores por crianças e adolescentes, em situação de lazer (jogos eletrônicos) ou de trabalho, por várias horas durante o dia. TRATAMENTO O uso do computador deve ser temporariamente suspenso até que as dores melhorem. Podem ser necessários o uso de analgésicos ou de anti-inflamatórios não hormonais e fisio- terapia. COMO PREVENIR A postura correta em frente ao computador, a utilização de ergonomia adequada e a realiza- ção de exercícios de alongamento e relaxamento dos membros superiores e coluna, em média 10 minutos por hora, previnem as LER. O tempo de uso do computador ou do videogame deve se restringir a no máximo 2 horas por dia. A situação afasta a criança de atividades físicas e facilita a instalação de obesidade, fadiga e outras modalidades de síndromes álgicas. DERMATOPATIAS MAIS COMUNS NA INFÂNCIA DERMATITE SEBORREICA DIAGNÓSTICO lesões eritemato-descamativas, papulosas, não-pruriginosas, em couro cabeludo, face, pes- coço, axilas e áreas de fralda, podendo ocorrer desde o primeiro mês de vida. Focal ou generalizada. Pode cursar com lesões pós-inflamatórias pigmentadas. TRATAMENTO fase aguda (eritemato-exsudativa) - usar o veículo creme. fase crônica (escamas e/ou crostas, sem eritema e/ou exsudação)- usar o veículo pomada ou óleo. No couro cabeludo com descamação: Leve - óleo mineral ou vegetal por 1 hora antes do banho + shampoo de sulfeto de selênio 2,5%. 88 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico Moderada - ácido salicílico 5% em pomada ou em vaselina por 2 horas antes do banho + shampoo de sulfeto de selênio a 2,5% ou piritionato de zinco 2%. Grave - ácido salicílico 10% em vaselina por 2 horas antes do banho com ou sem uréia 10% + shampoo de coaltar. Lesões cutâneas localizadas: corticóide de baixa potência em creme 2-3x/dia (fase aguda) + enxofre 2% e/ou ácido salicílico 5% loção ou pomada 2x/dia. Lesões cutâneas generalizadas: corticóide de média potência em creme 2x/dia por 2 sema- nas, exceto na face. No adolescente: Shampoo de Cetoconazol 2% durante o banho. Corticóide capilar de 2/2dias por 1 semana seguidos 3/3dias por mais 2 semanas, após os banhos. DERMATITE DE CONTATO Irritativa - injúria cutânea inespecífica resultante do contato prolongado ou repetitivo com vários agentes: saliva, sucos cítricos, espuma de banho, detergentes, materiais abrasivos, sabo- netes, medicamentos, fraldas molhadas. Alérgica - reação de hipersensibilidade tardia, por agentes tópicos (Neomicina, Timerosal, anti-histamínicos tópicos), roupas, sapatos, jóias, plantas... DIAGNÓSTICO Prurido intenso, eritema, microvesículas, e nos casos crônicos, liquenificação e alterações de pigmentação. Obs: Dermatite das Fraldas: Lesões eritematosas pápulo-vesiculares ou bolhosas, fissuras e erosões, reacionais à hiperhidratação cutânea, fricção, maceração, contato prolongado com urina e fezes, isoladas ou confluentes, poupando região inguino-crural. Infecção secundária bacteriana e/ou fúngica são comuns. Geralmente responde a medidas simples: Manter a área das fraldas limpa e seca, através de troca de fraldas, sempre que úmidas. A higiene deve ser realizada com água morna nas trocas e enxágiie abundante na presença de fezes. Evitar fricção e uso de lenços umedecidos. Evitar uso de sabão em pó e amaciantes na lavagem das fraldas. Uso de óxido de zinco na troca de fraldas, evitando sua retirada excessiva, pois a fricção pode levar a uma maior lesão cutânea, pela retirada da camada de reepitelização em formação. Exposição ao sol da área acometida. TRATAMENTO Identificação e eliminação do agente causal. Corticóide tópico Anti-histamínico oral Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 89 Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico DERMATITE ATÓPICA DIAGNÓSTICO Achados maiores - prurido, envolvimento facial e de superfícies extensoras em crianças pequenas, liquenificação flexural nos adultos, história pessoal ou familiar de atopia. Achados menores — intolerância alimentar, ceratose pilar, prega infra-orbitária de Dennie- Morgan, eczema do mamilo, palidez facial, ptiriase alba. TRATAMENTO Profilaxia ambiental - FUNDAMENTAL! Evitar irritantes - saponáceos, abrasivos, cloro, alérgenos alimentares e inalatórios (ácaros, fungos, polens, epitélios de animais) Usar roupas leves (algodão), isentas de alvejantes e amaciantes. Banhos 2x/dia, 15-20min com água fria ou moma, secando a pele logo após sem fricção. Banhos de imersão com sal. Manter a pele sempre lubrificada e hidratada, mesmo nas fases consideradas assintomáticas, com preferência pelo uso de óleo ou creme de uréia 5-10% Anti-histamínicos (Hidroxizina, Cetirizina, Difenidramina) por 3 a 6 meses. Cetotifeno, após o período de crise por 3 semanas. Corticóides - de média potência, 1-2x/dia, por no máximo 3 semanas, para lesões mais espessas. Tratar infecções associadas. Antimicóticos preferencialmente tópicos nas lesões de difícil controle. DISIDROSE DIAGNÓSTICO Lesões vesiculosas, de conteúdo claro tornando-se mais turvo com a evolução das lesões, muito pruriginosas, isoladas ou confluentes, mitadas aos pés e mãos. Pode complicar com eczematização e infecção secundária. TRATAMENTO Banhos de imersão: hiperosmolar, antisséptico e anti-pruriginoso 2-3x/dia por 15-30min: Permanganato de K + 1 colher de sobremesa de sal e amido/1litro de água. Medicação secativa tópica - pasta dágua (óxido de zinco) + álcool 1:1 no local após os banhos. Hidroxizine Hidrocortisona 1% creme — evitar ao máximo, pois apesar da melhora imediata, causa depen- dência. Reservar para casos de eritema e prurido intensos. Psicoterapia de apoio. ESTRÓFULO DIAGNÓSTICO Erupção pápulo-eritematosa pruriginosa. TRATAMENTO Banhos de imersão em permanganato de potássio bem diluído e amido. Anti-histamínicos - Dextroclorfeniramina 0,15mg/Kg/dia VO 6/6h OU Hidroxizine 1-2mg/Kg/dia VO 8/8h. 90 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico TRATAMENTO Compressas mornas para facilita a drenagem espontânea. Usar antibióticos em: antraz, sintomas sistêmicos, celulite, áreas de atrito, lesão > ou = 3cm. Drenagem - precedida por Cefalexina VO 1h antes ou Cefazolina/Cefalotina IV 30min antes. Considerar descolonização estafilocócica nos casos recorrentes. COMO EVITAR O risco é maior em pacientes com obesidade, hiperhidrose, maceração, diabetes mellitus, imunodeficiências, desnutrição. IMPETIGO DIAGNÓSTICO Máculas eritematosas — vesículas finas ou bolhas circundadas por eritema — pústulas friáveis = crostas espessas facilmente removíveis. Lesões pouco dolorosas, ocasionalmente pruriginosas, linfonodomegalia regional (90%), ausência de sintomas gerais, leucocitose neutrofílica (50%). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Varicela, herpes simples, prurigo estrófulo. TRATAMENTO Higiene das lesões com água e sabão. Manter as unhas curtas. Banhos ou compressas com permanganato de potássio ou água de alibour. Antibioticoterapia utilizar um dos esquemas terapêuticos a seguir 13) Penicilina G benzatina - 30.000UI/Kg/dia IM dose única OU 300.000UI (até 10Kg), 600.000UI (<es 27Kg), 1.200.000UI (>es 27Kg). 22) Penicilina V - 50.000UI/Kg/dia VO 6/6h 10 dias. 32) Penicilina G procaína - 50.000UI/Kg/dia IM 10 dias. 42) Eritromicina - 40mg/Kg/dia VO 6/6h 7 dias para alérgicos à penicilina. 5a) Cefalexina - 50-100mg/Kg/dia VO 6/6h 7 dias diante da suspeita ou isolamento de S. aureus. Considerar descolonização estafilocócica. COMPLICAÇÕES GNDA, celulite, artrite séptica, osteomielite. COMO EVITAR A transmissão se dá por contato direto interpessoal, fômites, auto-inoculação. ESCABIOSE DIAGNÓSTICO Lesões vésico-papulosas, prurido intenso paroxístico predominantemente noturno. Locali- zação: interdigitais, punhos, cotovelos, axilas, periumbilical, nádegas, palmo-plantar. Outras formas clínicas Sarna norueguesa - escamas, crostas, hiperceratose, fissuras palmo-plantares, disseminadas, envolvimento de face e couro cabeludo, prurido discreto ou ausente, geralmente em imunodeprimidos. Usar escabicidas bastante diluídos e por tempo prolongado. Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 93 Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico Nódulos escabióticos - usar medicação tópica até a involução das lesões. Avaliar a necessida- de de creme de Hidrocortisona 1-2x/dia durante 1-2 semanas, exceto em áreas cobertas pelas fraldas. TRATAMENTO Orientações Identificação e tratamento dos contactantes, mesmo sem prurido. Lavar e expor diariamente roupas pessoais, de cama e banho. Não é necessário fervê-las! Se houver infecção secundária, tratar antes de aplicar escabicidas. A maioria dos escabicidas causa dermatite por irritante primário, por isso, devem ser aplica- dos por 3 dias consecutivos, repetidos após 7 dias, à noite após o banho, retirando o produto pela manhã. Medicamentoso: utilizar um dos medicamentos abaixo Benzoato de benzila 25% - aplicar no corpo ainda úmido. Diluir 1:3 ou 1:4 Monossulfiram solução 25% - diluir 1 parte:3 partes de água, preparando no momento de uso. Evitar bebidas alcoólicas por até 10 dias após a aplicação. Permetrina solução 25% - ideal para eczematização, peles sensíveis e lactentes. Ivermectina - somente para >es de 15Kg = 0,2mg/Kg em dose única. Contraindicação: <es 15Kg, patologias do SNC, gestantes, lactantes. Pasta dágua com enxofre 10% - por 10-20 dias consecutivos. Indicada principalmente para menores de 2 anos e gestantes. LARVA MIGRANS CUTÂNEA DIAGNÓSTICO Lesão eritemato-papulosa encimada por vesícula, pruriginosa, localizada em áreas expostas, tiúnel sinuoso levemente saliente com conteúdo seroso, podendo haver vesículas, bolhas, infec- ção secundária e eczematização, extremidade papulosa onde se localiza a larva. TRATAMENTO Tende a desaparecer espontaneamente em 4-6 sem. Casos leves — Tiabendazol pomada 2x/dia 5d, com aplicação prévia de gelo. Casos de infestação maciça com lesões numerosas - Tiabendazol 25-50mg/Kg/dia VO 2x/d 3d em jejum OU Albendazol 400mg/dia 1x/d VO 3d OU Ivermectina 0,2mg/Kg VO dose única (crianças maiores de 5 anos ou acima de 15Kg). PEDICULOSE DIAGNÓSTICO piolhos fixados com seus ovos na base dos cabelos, prurido intenso, cabelos sem brilho e ressecados, infecção secundária e adenopatia satélite. TRATAMENTO Orientações Tratar os contactantes. Colocar os travesseiros e almofadas ao sol ou usar ferro quente. Não prender os cabelos úmidos, seca-los ao sol ou com secador. Retirar as lêndeas - método mecânico: pente fino. Método químico: vinagre morno ou água com sal, na proporção de 2 colheres de sopa: Ixícara. 94 Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Problemas Comuns em Ambulatório Pediátrico Medicamentoso Eliminar as formas adultas - Loções (benzoato de benzila 25% diluído em 2 partes de água ou Permetrina 25% ou Monossulfiram 25% diluído em 2 partes de água) por 10-15 min, duran- te 3 dias seguidos, repetidos após 7 dias. PTIRÍASE VERSICOLOR DIAGNÓSTICO Máculas hipocrômicas, superfície descamativa furfurácea, início perifolicular, tendência à coalescência, preferencialmente áreas seborreicas, bordos precisos, frequentemente locali- zada em áreas de implantação dos cabelos, Sinal de Zileri e Sinal da Unha. TRATAMENTO Higiene adequada. Evitar sudorese excessiva. Shampoo de sulfeto de selênio 2,5% OU piritionato de Zn 2% OU solução de hipossulfito de sódio 20-40% na pele e couro cabeludo 2x/dia 20 min antes do banho por até 2 meses após a cura clínica. TINEA CAPITIS DIAGNÓSTICO Forma clássica - áreas de alopécia arredondadas, com descamação central e cabelos tonsurados. Diagnóstico diferencial com alopécia areata (couro cabeludo liso e brilhante sem alteração de cabelos) e tricotilomania (formas variáveis com cabelos de tamanhos diferentes) Forma inflamatória (kerion celsi) - eritema, pústulas e até abscessos na área de tonsura. Diagnóstico diferencial com foliculite ou abscesso de couro cabeludo. Forma descamativa - descamação generalizada sem tonsura. TRATAMENTO 1º) Griseofulvina - 15-20mg/Kg/dia VO dose única diária após alimentação gordurosa por 6-8sem. 2º) Cetoconazol (5-10mg/Kg/dia VO 6 sem) OU Fluconazol (6mg/Kg/diaVO até 1 sem após o desaparecimento dos sintomas, acompanhar função hepática e renal) OU Itraconazol (3-5mg/Kg/dia VO por 6 sem). 3º) Terbinafina - <10Kg=62,5mg/dia; 10-20Kg=125mg/dia; >20Kg = 250mg/ dia. 4º) Shampoo de sulfeto de selênio 2,5% - para o Kerion celsi. TINEA CORPORIS DIAGNÓSTICO Lesões arredondadas únicas ou múltiplas, de limites nítidos e circinados, sinais inflamatórios, descamação central e crescimento centrifugo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Pitiriase alba, granuloma anular, hanseníase, psoríase. TRATAMENTO Imidazólicos tópicos 2x/dia por 4 semanas ou por mais 2 semanas após a cura clínica. Marual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 95