Baixe centro cirurgico enfermagem e outras Notas de estudo em PDF para Cirurgia Geral, somente na Docsity! Conteúdo desta Apostila 1. UNIDADE DO CENTRO CIRÚRGICO 2. TRATAMENTO CIRÚRGICO 3. CENTRAL DE MATERIAIS E ESTERILIZAÇÃO 0 0 0 1 1. UNIDADE DO CENTRO CIRÚRGICO O Centro-cirúrgico (CC) pode ser considerado uma das unidades mais complexas do hospital devido sua especificidade, presença de agente estressores devido às possibilidades de risco à saúde a que os pacientes estão sujeitos ao serem submetidos à intervenção cirúrgica. O CC é constituído de um conjunto de áreas e instalações que permite efetuar a cirurgia nas melhores condições de segurança para o paciente, e de conforto e segurança para as equipes que o assiste. Sendo um setor de circulação restrita, destacam-se, entre suas finalidades, a realização de procedimentos cirúrgicos devolvendo os pacientes às suas unidades de origem nas melhores condições possíveis de integridade; otimização de campo de estágio para a formação, treinamento e desenvolvimento de recursos humanos; e o desenvolvimento científico para o aprimoramento de novas técnicas cirúrgicas e afins. - Estrutura Física O CC deve estar localizado em uma ár ea do hospital que ofereça a segurança necessária às técnicas assépticas, portanto distante de locais de grande circulação de pessoas, de ruído e de poeira. Recomenda-se que seja próximo às unidades de internação, pronto-socorro e unidade de terapia intensiva, de modo a contribuir com a intervenção imediata e melhor fluxo dos pacientes. De acordo com a organização hospitalar, podem fazer parte do bloco cirúrgico a Recuperação Pós-Anestésica e a Central de Materiais e Esterilização. As demais áreas são assim caracterizadas: - Vestiários (masculino e feminino): Localizados na entrada do CC, onde é realizado o controle de entrada das pessoas autorizadas após vestirem a roupa privativa da unidade. Deve possuir chuveiros, sanitários e armários para guarda de roupas e objetos pessoais. - Área de conforto: Área destinada a lanches para que os mesmos não sejam realizados em locais inadequados. Deve-se dispor nesse local cadeiras, poltronas e sofás. - Sala dos cirurgiões e anestesiologistas: Destinada aos relatórios médicos - Sala de Enfermagem: Reservada ao controle administrativo do CC. Deve estar em local de fácil acesso e com boa visão de todo o conjunto do setor. - Sala de recepção dos pacientes: Espaço para receber os pacientes. Aqui os pacientes são avaliados clinicamente antes da cirurgia ou receber medicação pré-anestésica. Este ambiente deve ser o mais calmo possível a fim de diminuir o estresse do período pré-operatório. - Sala de material de limpeza: Destinado à guarda dos materiais utilizados na limpeza do Centro-cirúrgico. Devem ser utilizados cantos arredondados nas paredes, conforme o Manual de Controle de Infecção Hospitalar da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Teto: Deve ser de material resistente, lavável, não deve conter ranhuras e não deve ser poroso, para facilitar a limpeza e impedir a retenção de microorganismos. Deve ser contínuo, não sendo permitido a utilização de forro falso-removível, a não ser nas demais áreas do centro-cirúrgico, onde é necessário este tipo de forro por razões ligadas à manutenção desde que resistentes aos processos de limpeza, descontaminação e desinfecção. É recomendado um espaço útil de no mínimo 80 cm de altura livre entre a laje do forro e o piso do pavimento superior, possibilitando assim a instalação de novos equipamentos e a entrada do pes soal do serviço de manutenção. Devido ao grande risco de incêndio, pelo elevado número de materiais de fácil combustão, a sala cirúrgica, além de contar com os equipamentos de combate a incêndio do centro-cirúrgico (extintores e mangueiras) a sala de cirurgia deve contar com um sistema de segurança que, através da elevação da temperatura, produz fortes borrifos de água no ambiente - (borrifador de teto – também conhecido como splinkers). Janelas: Necessárias apenas para a entrada de iluminação natural, não permitindo a entrada de poeira e insetos. Devem ser dotadas de tela, não possuir parapeitos dentro ou fora da sala, não deve ainda, possuir cortinas ou persianas. Iluminação: A iluminação do ambiente hospitalar é tratada legalmente pela NR-17 da portaria n°3214/78, e através da NBR 5413/92 da Associação Brasileira de Normas técnicas (ABNT) recomenda os níveis ideais de iluminação para o ambiente de trabalho. Na sala de operação, o objetivo da iluminação é minimizar a tarefa visual das equipes médicas e enfermagem e oferecer condições para que a operação se processe com precisão, rapidez e segurança. Deve-se levar em consideração os seguintes aspectos: - Eliminação de sombras e reflexos; - Eliminação do excesso de calor no campo operatório; - Proteção contra ocasional interrupção devido a falta de energia elétrica. Iluminação de emergência: Devem existir sistemas interligados e automáticos, para acionarem geradores reserva de imediato na eventualidade de uma interrupção do fornecimento de força para o Centro-cirúrgico. Ventilação/ Ar condicionado Deve atingir as exigências da NBR n°7256/82 tais como: - Prover o ambiente de aeração em c ondições adequadas de higiene e saúde: 99,9% de eficiência na retenção de partículas de até 5 micra de diâmetro. - Remover partículas potencialmente contaminadas liberadas no interior das salas sem acarretar turbulência aérea: recomenda-se de 20 a 25 renovações completas do ar da sala, no espaço de uma hora. - Impedir a entrada no Centro-cirúrgico de partículas potencialmente contaminantes, oriundas de áreas adjacentes: a pressão do ambiente da sala deve ser discretamente mais elevada que nos demais compartimentos do centro-cirúrgico. - Proporcionar umidade relativa adequada e temperatura ambiente de conforto e segurança para o paciente e para a equipe que o assiste: temperatura entre 22 e 23°C. A umidade deve permanecer entre 55 a 60%. No entanto, não deve ultrapassar 70% para não se tornar ambiente propício ao des envolvimento de microorganismos. - Manter nível sonoro mínimo de instalação e utilização do s istema de ventilação: não devem ultrapassar os previstos pela norma brasileira NBR n° 6401/80. - Sistema energético alternativo para o sistema de ventilação na falta do sistema elétrico principal. Tomadas: Voltagem fornecida pela concessionária local e uma com voltagem diferenciada, ambas com dispositivo de aterramento. Devem ser instalados também pontos para negatoscópio e aparelhos portáteis de raios -x. É proibida a ligação simultânea de mais de um aparelho à mesma tomada corrente, salvo s e a instalação for projetada para este fim. Devem ser inspecionadas periodicamente observando integridade do condutor terra, tensão de contato e a segurança global. Rede de gases: - Oxigênio: O sistema de abastecimento pode ser descentralizado (utilização de cilindros avulsos, transportados até o local de utilização) ou centralizado (conduzido por tubulação central até os pontos de utilização). - Ar comprimido: Também pode advir de um sistema descentralizado (cilindros com pressões entre 120 e 190 Kgf/cm², como o oxigênio) ou centralizado (compressor com 100% de consumo máximo provável, que funcione automaticamente ou manualmente). - Vácuo clínico: Produzido por bombas, que devem ter capacidade de 100% do consumo máximo provável, que funcione alternadamente ou em paralelo em caso de emergência. É importante manter outro tipo de sistema de suprimento autônomo de emergência, para manutenção da rede de vácuo ou pane da distribuição convencional. - Óxido nitroso: O sistema de abastecimento pode ser descentralizado (alto consumo - conduzido por tubulação dos cilindros até os pontos de utilizaç ão) ou centralizado (utilizado em caso de baixo consumo – utilização de cilindros transportáveis até os pontos de utilização). - Nitrogênio: É fornecido em cilindros com pressão variando entre 120 e 190 Kgf/cm², e também em forma líquida. Quando misturado com oxigênio medicinal, é chamado de ar estéril. De acordo com as normas nacionais e internacionais, os gases medicinais são distribuídos com as seguintes cores, segundo a NBR n° 6493/94 e NBR n° 12188: - Verde emblema: oxigênio. - Azul marinho: óxido nitroso. - Amarela segurança: ar comprimido medicinal. - Cinza claro: vácuo medicinal. Cuidados no manuseio, movimentação e armazenamento dos cilindros de gases medicinais: - Uso de equipamentos especiais para o transporte de cilindros; - Manter o cilindro acorrentado durante o transporte; - Evitar choques mecânicos, inclusive de um cilindro contra o outro; - Não arrastar o cilindro; - Armazenados em locais secos, limpos e bem ventilados; - As etiquetas não devem ser arrancadas ou estragadas; - Oxigênio e óxido nitroso não devem ser armazenados no mesmo ambiente que outros gases inflamáveis devido à mistura destes ser facilmente incendiada. - Cilindros cheios devem estar separados dos cilindros vazios para evitar erros de procedimento e sempre com o capacete rosqueado. - Os cilindros devem ser sempre limpos antes de serem levados ao centro- cirúrgico. - Cilindros sem identificação ou com identificação duvidosa devem ser devolvidos ao fabricante ou distribuidor. Lavabo: salas de cirurgia, além do enfermeiro gerente (coordenador) que é responsável pelas ações administrativas. A assistência de Enfermagem perioperatória, compreende as atividades desenvolvidas nos períodos: - Pré-operatório imediato: da véspera da cirurgia até o momento em que o paciente é recebido no centro-cirúrgico; - Trans-operatório: do momento em que o paciente é recebido no CC até o momento em que é encaminhado para a sala pós-anestésica; - Intra-operatório: Do início até o final da anestesia; - Recuperação pós-anestésica: do momento da alta do paciente da sala de operação até sua alta da sala de recuperação pós-anes tésica; - Pós-operatório imediato: da alta do paciente da sala de recuperação pós-anestésica até as primeiras 48 horas pós operatórias. Para cada uma hora de cirurgia, são necessárias 2,25 horas de assistência de Enfermagem. No que se refere à proporção do quadro de pessoal, 65% são Enfermeiros e 35% técnicos com atribuições de circulação de sala à instrumentação cirúrgica. Rotinas e salas de operação Entende-se por montagem da sala os procedimentos para prever e prover artigos e equipamentos necessários e adequados que visam proporcionar o desenvolvimento do ato anestésico cirúrgico em ambiente seguro, físico e humano, a que o paciente tem direito. A fase de montagem da sala compreende desde o momento em que a circulante recebe do enfermeiro o plano assistencial para o período transoperatório até o início do ato anestésico-cirúrgico. Os procedimentos dependem de informações a respeito da equipe médica, cirurgia, anestesia, mas, sobretudo, do paciente, e que podem ser obtidas através de aviso de cirurgia, ficha pré-operatória de enfermagem e ficha de visita pré-operatória. A montagem da sala abrange as seguintes etapas: Procedimentos básicos • Preparo da sala de operação: - colocar o mobiliário em posição funcional; - proceder à limpeza da sala de operação quando for necessário conforme a rotina estabelecida no CC. Na limpeza deve-se seguir um fluxo funcional, de modo a evitar desperdício de tempo e energia. Mobiliário, aparelhos, foco e mesa cirúrgica. - prover equipamento para monitoração (cardíaca, oximetria, pressão não-invasiva e temperatura, capnografia). - testar o funcionamento de aparelhos elétricos como monitores, focos, aspiradores, entre outros. - testar o funcionamento da rede de gases medicinais - verificar os artigos do carinho de anestesia; bandeja para intubação, esfigmomanômetro, estetoscópio, etc. - verificar material e equipamento para procedimentos especiais como: bisturi elétrico, trépano, microscópio, etc. - observar controle ambiente quanto à temperatura recomendada da sala de operação entre 22 a 24ºC. - observar controle terapêutico da sala quanto à segurança elétrica. - realizar degermação das mãos • Prover o carinho com os seguintes artigos médicos esterilizados de acordo com a rotina estabelecida no CC: - luvas de todos os tamanhos (7,0; 7,5; 8,0; 8,5 e 9,0). - pacotes de campos cirúrgicos (LAP). - pacotes de aventais. - pacotes de compressas grandes de pequenas. - pacotes de gazes (10 a 20 unidades). - fios de sutura comuns e específicos para o procedimento cirúrgico. - impermeáveis para mesa de instrumental. - artigos em aço inoxidável (cubas-rim, cúpulas, bacias). - caixa de instrumental cirúrgico. - seringas; agulhas; equipos e artigos para anestesia. - sondas; drenos e cateteres. - coletores (diureses, sonda nasogástrica, etc.). - cabo de bisturi elétrico e sistema de aspiração de secreção - manoplas. - artigos específicos de acordo com o procedimento cirúrgico (laparoscópios) - checar a validade da esterilização e a integridade das embalagens dos artigos. • Prover com artigos diversos: - talas. - ataduras. - acessórios para o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica - soluções anti-sépticas (PVPI tópico e degermante, clorexidina). - soluções medicamentosas como Ringer simples e lactato, soro fisiológico e glicosado, etc. - medicamentos de forma geral e anestésicos. - adesivos (micropore, esparadrapo). - escovar para degermação à base de PVPI ou clorexidina. • Dispor os pacotes nas respectivas mesas auxiliares de modo a facilitar a sincronia de movimentos para a abertura dos pacotes, preparo da paramentação, preparo do paciente e preparo do carinho de anestesia. • Prover os impressos, tais como: registro de anestesia, débito de sala, requisição de exames, descrição de cirurgia, prescrição médica, requisição de hemoderivados, etc. Procedimentos em relação à equipe médica e à instrumentadora cirúrgica: O circulante de sala deve: - controlar e orientar o uso correto do uniforme privativo, visando à segurança do paciente. - Auxiliar os elementos da equipe cirúrgica a vestirem o avental e as luvas. - Iniciar a abertura dos pacotes em seqüência de uso e obediência à técnica asséptica. - Auxiliar a montagem da mesa de instrumentação, apresentando os artigos médicos necessários ao procedimento cirúrgico. Procedimentos relacionados ao paciente: Para o transporte do paciente da área de recepção até a sala de operação, o enfermeiro deve considerar os problemas detectados no rec ebimento e prover sua segurança física e emocional. Para tal, a maca deve ter grades e travas e o funcionário responsável pelo transporte, estar orientado a transportar o paciente, posicionando-se sempre à cabeceira da maca, observando a expressão facial do doente e tomando os cuidados necessários com infusões e drenagens. Transferência do paciente para a mesa de operação: Após a apresentação do paciente à equipe da sala de operação, ele deve ser passado para a mesa cirúrgica, mantendo sua privacidade, segurança física e emocional e seu conforto. Alguns cuidados devem ser tomados para a transferência do paciente, como: - nivelamento da altura da mesa cirúrgica com a maca. - posicionamento da maca contra as laterais da mesa cirúrgica, evitando assim sua movimentação que pode ocasionar a queda do paciente. - solicitar ao paciente para que passe para a mesa cirúrgica, se fisicamente capaz. - posicionar confortavelmente o paciente na mesa cirúrgica Proporcionar apoio emocional ao paciente: O sucesso de uma cirurgia depende da perícia de toda a equipe cirúrgica. Cada membro da equipe tem importante papel na manutenção do preparo psicossomático dos pacientes. Interações adequadas minimizam o medo e favorecem o alívio da dor e mal estar, além de ajudar a enfrentar situações desagradáveis ou desconhecidas. Avaliar continuamente e comunicar sobre o estado emocional do paciente aos outros membros da equipe de saúde: O medo é uma barreira de comunicação que reprime sentimentos e aumenta a insegurança. Cada pessoa apresenta uma reação difer ente diante de situações idênticas, o que exige, da equipe de enfermagem, algum preparo para o bom inter- relacionamento com o paciente. Verificar e anotar os valores dos sinais vitais, observar e anotar os sinais de estresse: O enfermeiro do CC não deve fazer da montagem da sala de operação uma seqüência de tarefas, que obedeçam a uma rotina pré-determinada, e sim uma função especial, compromissada com o paciente, proporcionando condições para individualizar a assistência requerida. - Áreas semi-críticas: São todas as áreas ocupadas por pacientes com doenças infecciosas de baixa transmissibilidade e doenças não infecciosas (unidades de internação, ambulatórios). - Áreas não-críticas: Áreas hospitalares não ocupadas por pacientes (salas administrativas, depósitos). São consideradas quatro etapas da limpeza em CC: • Limpeza preparatória: realizada antes do início das cirurgias programadas do dia. Remover as partículas de poeira nas superfícies dos mobiliários, focos cirúrgicos e equipamentos com solução detergente ou desinfetante (álcool 70%) com um pano úmido e branco são seus objetivos; • Limpeza operatória: realiz ada durante o procedimento cirúrgico consistindo apenas na remoção mecânica da sujidade (sangue e secreções) utilizando um pano comum embebido em agente químico de amplo espectro para que não ocorra secagem da superfície e disseminação contaminando o ar; • Limpeza concorrente: Executada no término de cada cirurgia. Envolve procedimentos de retirada dos artigos sujos da sala, limpeza das superfícies horizontais dos móveis e equipamentos. - O hamper deve ser fechado e levado ao local de acesso à lavanderia. - O instrumental cirúrgico dev e ser colocado aberto em caixas perfuradas (usando luvas) e encaminhado ao expur go da central de materiais e esterilização (CME) o mais cedo possível para o reprocessamento. - As conexões do aspirador de secreções devem ser retiradas, desprezadas ou levadas ao expurgo da CME. - Artigos em aço inoxidável, de vidro, de borracha, utilizados na cirurgia recebem cuidados especiais. O conteúdo do frasco deve ser desprezado em local apropriado. Os frascos devem ser descartados ou trocados e desinfetados, antes do uso da próxima cirurgia. - As cânulas endotraqueais devem ser desprezadas após o uso. - As superfícies dos mobiliários e dos equipamentos existentes na SO devem ser limpas com solução desinfetante, geralmente o álcool 70%. - Não usar hipoclorito de sódio em superfícies metálicas devido ao risco de corrosão dos metais. - O chão deve ser limpo usando máquinas lavadoras e extratoras. Como isso nem sempre é possível, recomenda-se o uso da um pano de chão seco e limpo a cada sala de operação e para cada limpeza concorrente, e após isso deve ser mandado à lavanderia para ser processado. - As paredes devem ser limpas somente se houver contaminação direta com material orgânico (secreção, muco, sangue, etc.), assim com o teto. - A SO pode ser montada para outra cirurgia. • Limpeza terminal: diária e periódica. A limpez a diária é realizada após a última cirurgia programada do dia. Envolve todos os procedimentos da limpeza concorrente, acrescentados à limpeza de todos os equipamentos, acessórios e mobiliários, pisos e paredes da SO. As portas devem ser limpas diariamente, especialmente o local próximo à maçaneta. O chão deve ser lavado com água e sabão. As macas e os carros de transporte também devem ser limpos. Os lavabos devem ser limpos, trocar a solução anti-séptica, assim como as escovas de degermação. Já a limpeza periódica envolve itens cuja freqüência de limpeza não necessita ser diária, por não se sujar com facilidade e ou por não estarem diretamente relacionados com a infecção direta do sítio cirúrgico. Dessa forma, rotinas de limpeza com periodicidades maiores podem ser estabelecidas. É o caso das superfícies verticais, janelas, portas, teto, grades de entrada e saída do ar condicionado, armários que permanecem fechados dentro e fora da sala de operação. A equipe de limpeza: A limpeza do CC é dividida entre o pessoal da limpeza e o circulante da sala. O pessoal da limpeza deve ter noções de: microorganismos e sua transmissão; o porquê da limpeza da sala de operação; como realizar a limpeza em função da técnica (paredes e anexos de cima para baixo; tetos no sentido unidirecional; pisos: do fundo para a porta da sala; piso e corredores, saguões: de dentro para fora e de trás para frente; iniciar sempre da área menos contaminada para a mais contaminada; nunca realizar movimentos de vai-vém; iniciar a limpeza pelas paredes e por último o piso). Os procedimentos devem estar escritos, organizados num manual, de fácil acesso a qualquer pessoa que deseja consultá-los, e devem sofrer revisão periódica. Deve-se ter um programa contínuo de atualização e desenvolvimento da equipe de CC, ressaltando a importância da limpeza no processo de controle de infecção. 0 0 0 1 2. TRATAMENTO CIRÚRGICO É um método de tratamento de doenças, lesões ou deformidades internas e externas executado através de técnicas geralmente realizadas com o auxílio de instrumentos. A cirurgia abrange a abertura ou não do corpo com a finalidade diagnóstica, terapêutica ou estética. À partir deste conceito, podemos dizer que enfermagem cirúrgica é aquela que trata dos cuidados globais de enfermagem prestados aos pacientes nos períodos pré-operatório, trans-operatório e pós-operatório. Esses cuidados objetivam minimizar os riscos cirúrgicos, dar maior segurança ao paciente e reabilitá-lo para se reintegrar à família e à sociedade o mais rápido possível. Histórico da cirurgia: escavações demonstram instrumentais sugestivos de procedimentos cirúrgicos pelos povos primitivos, com técnicas que abrangiam tratamento de feridas, correção de fraturas, trepanação, circuncisão, etc. • No século VI e V a.C. : Grécia com a Medicina dos Templos. Hipócrates deu o cunho científico à medicina , onde desenvolveu técnicas cirúrgicas, vindo do grego: cirurgião (cheir = mão, ergon = trabalho). • História da anestesia: nasce o grande fortalecedor da cirurgia, com os egípcios sendo os representantes de maior destaque. Uso inicial pela odontologia. Classificação das Cirurgias As cirurgias podem ser classificadas quanto à urgência cirúrgica que engloba: - Cirurgia eletiva: Tratamento cirúrgico proposto, mas cuja realização pode aguardar ocasião mais propícia, ou seja, pode ser programado. Por exemplo: mamoplastia, gastrectomia. - Cirurgia de urgência: Tratamento cirúrgico que requer pronta atenção e deve ser realizado dentro de 24 a 48 horas. Por exemplo: apendicectomia, brida intestinal. - Cirurgia de emergência: Tratamento cirúrgico que requer atenção imediata por se tratar de uma situação crítica. Por exemplo: Ferimento por arma de fogo em região pré-cordial, hematoma subdural. As cirurgias podem ser classificadas de acordo com a finalidade do tratamento cirúrgico: - Cirurgia Curativa: Tem por objetivo extirpar ou corrigir a causa da doença, devolvendo a saúde ao paciente. Para essa finalidade é necessário as vezes a retirada parcial ou total de um órgão. Este tipo de cirurgia tem uma significação menos otimista quando se trata de câncer, neste caso, a operação curativa é aquela que permite uma sobrevida de alguns anos. Ex. Apendicectomia. - Cirurgia Paliativa: de uma classificação com finalidade de cobrança do convênio e Serviço Único de Saúde (SUS), principalmente dos honorários médicos (anestesista e cirurgião), da instrumentação cirúrgica e da sala de operação. Tempos Cirúrgicos De modo geral, as intervenções cirúrgicas são realizadas em quatro fases ou tempos básicos e fundamentais: diérese, hemostasia, exérese e síntese. Diérese: É o rompimento da continuidade dos tecidos, ou planos anatômicos, para atingir uma região ou órgão. Pode ser classificada em mecânica ou física. A diérese mecânica possui alguns tipos, dentre eles: - Punção: realizada através da introdução de uma agulha ou trocarte nos tecidos, sem, contudo, seccioná-los, com várias finalidades como drenagem de coleção líquida das cavidades ou do interior dos órgãos, colheita de fragmentos de tecidos e de líquidos para exame diagnóstico, injeção de contraste e medicamentos. - Secção: consiste na segmentação dos tecidos com o uso de material cortante, como tesouras, serras, lâminas ou bisturi elétrico. - Divulsão: realizada através do afastamento dos tecidos nos planos anatômicos com tesouras de bordas rombas, tentacânulas ou afastadores. - Curetagem: consiste na raspagem de superfície de um órgão com auxílio de cureta. - Dilatação: realizada com a finalidade de aumentar a luz de um órgão tubular. Já a diérese física pode ser classificada em: - Térmica: realizada com o uso de calor, cuja fonte é a energia elétrica, por intermédio do bisturi elétrico. - Crioterapia: consiste no resfriamento intenso e repentino da área em que vai ser realizada a intervenção cirúrgica. Normalmente é utilizado o nitrogênio liquefeito por ser uma substância criogênica potente. - Raio laser: o aparelho de raio laser consiste em um bisturi que emprega um feixe de radiação infravermelha de alta intensidade. Os sistemas laser podem ser obtidos com materiais em estado sólido, líquido e gasoso. Existem vários sistemas laser, mas o mais utilizado na cirurgia é o laser de dióxido de carbono (CO2). Hemostasia: É o processo que consiste em impedir, deter ou prevenir o sangramento, pode ser feito simultâneo ou individualmente por meio de pinçamento e ligadura de vasos, eletrocoagulação ou compressão. Na realidade a hemostasia começa antes da cirurgia, quando se realizam, no pré-operatório imediato, os exames de tempo de coagulação e dosagem de pró-trombina. Pode ser classificada em: - Preventiva: hemostasia que pode ser medicamentosa e cirúrgic a. A hemostasia medicamentosa é baseada nos exames laboratoriais pré-operatórios, enquanto a cirúrgica é realizada com a finalidade de interromper a circulação durante o ato operatório, temporária ou definitiva. - Urgência: hemostasia realizada quase sempre em condições não favoráveis e com material muitas vezes improvisado, como, por exemplo, compressão digital, garrotes e torniquetes. - Curativa: consiste na hemostasia realizada durante a intervenção cirúrgica e pode ser medicamentosa (drogas que diminuem o sangramento por vasoconstrição), mecânica (compressão e esponjas sintéticas), física (bisturi) ou biológica (absorventes). Exérese: Também denominada “cirurgia propriamente dita”. Possui caráter curativo, paliativo, estético/corretivo, diagnóstico. Síntese: É a união de tecidos, que será mais perfeita quanto mais anatômica for a separação, para facilitar o processo de cicatrização e restabelecer a continuidade tecidual por primeira intenção. Pode ser realizada da seguinte forma: - Cruenta: a união de tecidos é realizada por meio de instrumentos apropriados com agulhas de sutura e fios cirúrgicos permanentes ou removíveis. - Incruenta: consiste na aproximação dos tecidos com auxílio de gesso, adesivos (esparadrapos) ou ataduras. - Completa: a união ou aproximação dos tecidos, realizada em toda a extensão da incisão cirúrgica. - Incompleta: consiste na aproximação incompleta em toda a extensão da ferida em conseqüência da colocação de dreno em determinado local da incisão cirúrgica. - Imediata: ocorre imediatamente após a segmentação deles por traumatismos. - Mediata: Consiste na união dos tecidos após algum tempo depois do rompimento da continuidade ou contigüidade deles. Instrumentais, Agulhas e fios Os vários tipos de instrumentos podem ser agrupados da seguinte maneira: Instrumental de diérese: Constituído pelos bisturis e tesouras, serras, agulhas, trépano, ruginas e outros, utilizados nas cirurgias gerais, assim como nas especiais. O bisturi é o melhor instrumento para a secção dos tecidos, sendo um instrumental de corte por excelência. Grande parte dos bisturis são cabos com uma extremidade destinada à fixação de lâminas descartáveis. Os cabos de bisturis são designados por números, por exemplo: cabo n°3 ou n°4. Quanto menor o número, menor a lâmina, destinado a atos cirúrgicos delicados. Os cabos de bisturis com números maiores apresentam encaixe maior para lâminas também maiores, destinados a procedimentos cirúrgicos gerais. Instrumental para hemostasia: Esse grupo é constituído por todos aqueles destinados ao pinçamento de vasos sangrantes. Representados por pinças nas formas retas e curvas, por exemplo, as pinças Kelly, Halstead, Rochester, preferidas pelo cirurgião devido a proporcionarem um manuseio mais fácil. As pinças hemostáticas são usadas em situações que exigem instrumentos mais longos. As pinças atraumáticas são usadas para hemostasia temporária. Instrumental para preensão: É o destinado a segurar e suspender as vísceras e órgãos, como as pinças elásticas e pinças com anéis e cremalheira. Instrumental para separação: Formado por afastadores é destinado à exposição, permitindo a melhor visualização da cavidade operatória. Os afastadores são divididos em dois grupos: auto-estáticos e dinâmicos. Os auto-estáticos são usados para a abertura da cavidade abdominal. Os mais utilizados são: Gosset, Balfour, e para a cirurgia torácica, o Finochietto. Os afastadores Weitlaner, Gelpi, Alm são usados em operações mais superficiais. Os afastadores dinâmicos são usados para a separação e abertura do campo operatório em diversas áreas do corpo. Nas operações do abdômen os mais usados são Valvas de Doyen e suprapúbicas. Nas cirurgias torácicas são usados os afastadores Harrington, Deaver, Allison, Coryllos e Davidson. Nas operações mais superficiais ou na apresentação de órgãos específicos, podem ser utilizados os afastadores planos, como Farabeuf, Langenbeck. Outros afastadores com usos diversos, em formas laminares, rígidos ou maleáveis, são as espátulas de Reverdin, utilizados geralmente na cavidade abdominal. Instrumental e material para a síntese: É representado basicamente pelas agulhas de sutura, porta-agulhas e principalmente pelos fios cirúrgicos, grampos e fitas adesivas de pele. Fios cirúrgicos: prolongado para a ferida, como no fechamento de tecido facial ou para pacientes idosos ou oncológicos. Os fios absorvíveis sintéticos também são embalados em envelope primário aluminizado, porém, seco, para a sua proteção contra a umidade, a luz e as variações de temperatura. Fios cirúrgicos não-absorvíveis: São resistentes à digestão enzimática em tecido animal vivo. São de dois tipos: biológicos e sintéticos. Fios cirúrgicos não-absorvíveis biológicos: O algodão é derivado da celulose, de baixo custo, de fácil esterilização e de pouca reação tecidual. Fio torcido de calibre variado, encontrado no comércio embalado em envelopes e já pré-cortado, geralmente com 15 a 45 cm de comprimento. Indicado para tecidos de rápida cicatrização e contra-indicado para suturas cutâneas devido à sua reatividade tissular. O fio de seda, de origem animal, obtido de diversas espécies de bicho-da-seda. Suas fibras são retorcidas ou transadas e podem passar por processo de enceramento para diminuir sua capilaridade. Apresenta facilidade de manuseio, resistência à tração e segurança na fixação do nó. Fios cirúrgicos não-absorvíveis sintéticos: Subdivididos em quatro grupos: - Poliamida: caracteriza-se pela elasticidade e resistência à água. Pode ser mono ou multifilamentar. Fio de pouca reação, mas de difícil manipulação, duro e corrediço e pouca segurança de manutenção do nó. - Poliéster: apresenta-se sob a forma simples, revestido de teflon ou siliconizado. Fio de difícil manejo por ser também corrediço; para que isso não ocorra, normalmente se adiciona teflon e silicone, mas estes materiais podem se dissociar e provocar reação tecidual. Utilizados em estruturas que requerem grande resistência à tração. - Polipropileno: fio derivado das poliefinas, não-biodegradável, e tem sido recomendado o tipo monofilamentado, para a síntese de feridas contaminadas, devido à reação tecidual mínima. É um dos fios mais inertes, com baixa capilaridade, com mínima reação tissular e com alta resistência à tração. É Indicado nas cirurgias cardiovasculares. - Metálico: constituído de aço inoxidável e tântalo. Muito utilizado em tenorrafia; eventualmente em neurorrafias e fechamento de parede abdominal. O tântalo é menos resistente do que o aço inoxidável. São de fácil esterilização, bem tolerados, de espessura variável, mono e multifilamentar. Agulhas cirúrgicas A agulha não tem papel no processo de cicatrização. Deve ser suficientemente larga, penetrante para ultrapassar a resistência tecidual, resistente para não dobrar, mas ao mesmo tempo flexível, para dobrar antes de quebrar, resistente a corrosão de tamanho, forma, e calibre apropriados à aplicação a que se destina. São utilizadas na reconstrução, com a finalidade de transfixar os tecidos, servindo de guia aos fios de s utura. Quanto ao corpo, as agulhas são retas, curvas (círculos de 3/8, ¼, ½ e 5/8) e semi-curvas específicas para cirurgia laparoscópica, quanto à ponta são cilíndricas (não cortantes), espatuladas, rombas ou triangulares, e quanto ao fundo podem ser traumáticas ou atraumáticas. As agulhas retas geralmente são cilíndricas ou triangulares, utilizadas na reconstrução de vísceras ocas, tendões, nervos e suturas intradérmicas. Freqüentemente são usadas com as mãos, e mais raramente com porta-agulhas. As agulhas curvas podem ser cilíndricas ou triangulares. Seu raio de curvatura é variável, adaptando-se a cada tipo de síntese, em tamanho adequado, sempre utilizadas com porta-agulhas. As cortantes são usadas para sutura de pele e periósteo. As cilíndricas suturam estruturas e órgãos mais profundos. As agulhas atraumáticas, isto é, aquelas que já trazem o fio montado, asseguram fácil penetração nos tecidos, sem deixar lacerações, sendo o tipo universalmente mais usado. Nas traumáticas os fios são montados no momento de uso e elas provocam dilacerações nos tecidos. As agulhas espatuladas são achatadas com bordas laterais cortantes. São utilizadas principalmente em cirurgias oftalmológicas. Grampos de pele Método freqüentemente usado para fechamento da pele. Quando usados corretamente, oferecem excelentes resultados estéticos. Além de diminuir o tempo de cirurgia, eles permitem a distorção decorrente do estresse exercido individualmente pelas pontas de sutura. Fitas adesivas de pele As feridas sujeitas à tensão estática e dinâmica mínimas podem ser aproximadas por uma fita adesiva de pele. A escolha da fita para fechamento da pele se baseia na capacidade adesiva e força tensiva para manterem as bordas da ferida intimamente aderidas e especialmente a sua porosidade para facilitar a transmissão de umidade, evitando assim o acúmulo de fluídos debaixo da ferida. Instrumento especial Indicado para determinado tipo de cirurgia a ser realizada, por exemplo, a pinça de Abadie é empregada na cirurgia gastrointestinal especialmente para anastomose gastroentérica; o descolador de amídalas, na amidalectomia; a pinça Satinsky, na cirurgia vascular, pinças Duval e Allis na histerectomia. Instrumental de campo É constituído por pinças que se destinam à fixação dos campos estéreis para delimitação do campo operatório. O instrumental cirúrgico se apresenta em tamanhos variados e muito deles tomam as formas retas ou curva. Essa grande variedade de tamanhos e formas visa proporcionar ao cirurgião uma infinidade de recursos para as mais variadas situações cirúrgicas. Instrumental laparoscópio - Irrigador/ aspirador Utilizado para a irrigação e aspir ação de fluidos orgânicos ou não. Importante para a aspiração de sangue e para a lavagem da cavidade com soro fisiológico. - Pinças, tesouras, ganchos, afastadores Instrumentos de 5 e de 10 mm de diâmetro que não introduzidos na cavidade abdominal ou torácica através dos trocantes para realização dos procedimentos cirúrgicos. - Trocartes Compostos de cânulas de 5, 10, 12, 23 e de 33 mm no interior das quais um mandril (tipo de lança pontiaguda) é introduzido. O conjunto perfura a parede abdominal ou torácica. Uma vez no interior da cavidade, o mandril é retirado e a cânula fica postada para a introdução dos instrumentos. Normalmente nos trocantes maiores se utiliza um redutor de diâmetro permitindo a introdução de instrumental de menor diâmetro sem a perda de CO2. Terminologias Entende-se por nomenclatura cirúrgica “o conjunto de termos de uma arte ou de uma ciência: terminologia”. Assim sendo, a nomenclatura cirúrgica é o conjunto de termos utilizados para indicar o procedimento cirúrgico a ser realizado. Os termos, do ponto de vista etimológico, são compostos de: • Raiz: é a parte básica da estrutura do termo; • Afixos: constituídos de prefixos e sufixos, partes que podem ser acrescidas antes e após a raiz. Na nomenclatura cirúrgica, então, a raiz significa o segmento anatômico e os afixos a intervenção cirúrgica a ser realizada. Os principais objetivos da nomenclatura cirúrgica são: - Fornecer sob forma verbal ou escrita uma definição do procedimento cirúrgico realizado. - Preparar o instrumental cirúrgico, artigos, equipamentos e acessórios apr opriados para cada tipo de cirurgia. Profundidade da anestesia A profundidade da anestesia é determinada por sinais físicos. Sua classificação é dividida em quatro estágios, cada um dos quais apresenta um grupo definido de sinais e sintomas: Estágio I: estágio inicial da anestesia até a perda da consciência. O pulso e a respiração são irregulares. Estágio II: Da perda da consciência até o início de um padrão regular de respiração e o desaparecimento do reflexo palpebral. Também denominado estágio de delírio. Caracterizado por excitação e muitas reações indesejáveis, tais como: vômitos, laringoespasmo e mesmo parada cardíaca podem ocorrer durante esse período. Respiração e pulso são irregulares e rápidos. As pupilas estão dilatadas, porém, contraem-se quando expostas à luz. Estágio III: Também chamado de anestesia cirúrgica. A respiração é irregular e o pulso tem ritmo quase normal com bom volume, a pele está rosada ou levemente enrubescida. Com a administração adequada do anestésico, esse estágio pode ser mantido por várias horas. A maior parte das cirurgias é exec utada neste estágio. Estágio IV: Dura desde o momento da cessação da respiração até a insuficiência do istema circulatório. O pulso é filiforme e fraco. Desenvolve-se cianose gradualmente. Quando se chega a este estágio, suspende-se o anestésico imediatamente, faz-se respiração artificial. Os estimulantes, ainda que raramente utilizados, podem ser administrados à circulação, se houver dosagem excessiva de anestésicos. Durante a administração dos anestésicos não há, naturalmente, divisão definida entre os vários estágios. O paciente passa gradualmente de um estágio ao outro e somente pela observação cuidadosa dos sinais evidentes (condições das pupilas, pressão sangüínea, batimento cardíaco e ritmo respiratório) o anestesiologista pode ter o controle da situação. Praticamente a anestesia inicia-se com o pré-anestésico. Essas ações devem influir globalmente na qualidade da anestesia, a fim de contribuir para a segurança e sucesso do ato anestésico. Medicação pré-anestésica Consiste na administração de uma ou mais diferentes drogas antes do ato anestésico com o objetivo de produzir amnésia e sedação, diminuir a dor, potencializar os agentes anestésicos, diminuir secreções de vias aéreas e o metabolismo, reduzir volume do conteúdo gástrico e aumentar o seu pH, reduzindo as necessidades de anestésicos. Reduz a ansiedade, pois o estresse pré-operatório pode provocar inquietação, insônia, arritmias, hipertensão arterial e crise de angina. Portanto, a medicação pré-anestésica deve proporcionar a redução da ansiedade, de modo que a indução e manutenção da anestesia sejam mais fáceis, pois o estresse pré-operatório pode provocar inquietação, insônia, arritmias, hipertensão arterial e crise de angina. A medicação deve ser prescrita de acordo com as necessidades individuais do paciente, as quais podem ser distribuídas em três grupos: 1. Anticolinérgicos: diminuem a secreção salivar e os reflexos vagais sobre o coração. A atropina exerce sua ação por antagonismo competitivo com a acetilcolina. Ela tem como efeito colateral taquicardia devido ao bloqueio vagal, agitação psicomotora, hipertermia, sialosquiese, aumento da pressão intra-ocular em doentes glaucomatosos, midríase, no aparelho renal relaxa a bexiga e contrai os esfíncteres. A escopolamina provoca agitação e delírio por atravessar a barreira hematoencefálica. O glicopirrolato é mais potente que a atropina é mais potente que a atropina. Aumenta a freqüência cardíaca, atravessa a barreira hematoencefálica, Pode elevar o pH gástrico mais que a atropina. 2. Tranqüilizantes: possuem efeitos ansiolíticos, amnéstico, sedativo, anticonvulsivante e relaxante muscular. Podem ser administrados por via intramuscular ou oral, com melhor absorção pela mucosa gástrica. O diazepan, lorazepan, flunitrazepan, midazolan são as drogas mais utilizadas, cujo efeito colateral mais significativo está relacionado com a depressão respiratória discreta, sendo mais perigosa em idosos; a sonolência pode se prolongar no período pós- anestésico, prejudicando a alta da sala de recuperação e a alta do doente de ambulatório. A principal alteração cardiovascular decorre da discreta redução da pressão sanguínea arterial média por diminuição da resistência vascular sistêmica. O midazolan tem a vantagem de provocar amnésia anterógrada, potencializa o efeito dos anestésicos gerais e pode provocar depressão respiratória. 3. Hipnoanalgésicos: diminuem a ansiedade dolorosa com sedação. As drogas morfina, meperidina, dolantina, fentanil, alfentanil produzem analgesia em pacientes com dores pré-operatórias. Entretanto, em doses analgésicas podem deprimir a respiração e aumentar o risco de acidose respiratória e pneumonite aspirativa. Grandes doses podem causar hipotensão, náuseas, vômito, constipação e distensão abdominal. A ocorrência de urticária e broncoespasmo indica hipersensibilidade. A morfina produz hipnose e analgesia. As principais complicações são: euforia, confusão mental, náuseas e vômitos, bradicardia, hipotensão arterial, hipoventilação pulmonar, espirro, em doses altas pode provocar rigidez e convulsões; miose, hiperglicemia, efeito constipante, aumento da pressão liquórica e das vias biliares, pr urido, retenção urinária. A meperidina produz analgesia que se inicia dez minutos após administração intramuscular. Como complicações mais comuns pr ovoca náuseas e vômitos, depressão respiratória, hipotensão postural, aumento da pressão intracraniana e disforia. O fentanil é um analgésico narcótico. Possui ação rápida, curta duração e elevada potência (100 vezes maior do que a da morfina). Pode causar: depressão respiratória, espasmo da musculatura bronquiolar, aumento do tônus da musculatura esquelética, bradicardia, hipotensão arterial, náuseas e vômitos, sudorese, toxicomania. O início da ação do alfentanil é rápido. Pode causar depressão respiratória, embora de curta duração, raramente sendo necessário o emprego dos antagonistas dos hipnoanalgésicos ao término da cirurgia. A visita do anestesiologista e de um enfermeiro de centro cirúrgico antes da cirurgia, é mais calmante para o paciente que os medicamentos utilizados no pré-anestésico. As medicações pré-anestésicas devem ser administradas 45 a 75 minutos antes de começar a anestesia, para que tenham ação antes do início da anestesia com a finalidade de produzir sedação, amnésia, analgesia, diminuição do metabolismo basal e bloqueio vagal. Tipos de anestesia Os diferentes tipos de anestesias se dividem em dois grandes grupos: a anestesia de consciência (geral) e as de partes do corpo (sendo as loco regional: local, tissular, plexular, troncular, epidural e raquianestésica). Uma classificação freqüentemente usada para a assistência anestésica é a seguinte: Anestesia geral A anestesia geral pode ser entendida como um estado reversível de ausência de percepção dolorosa, relaxamento muscular, depressão neurovegetativa e inconsciência, resultante da ação de uma ou mais drogas no sistema nervoso. São administrados por vias endovenosas e inalatória preferencialmente devida a relação efeito-doze e o tempo de curso de efeito são mais previsíveis. Outras vias podem ser usadas, como a anestesia geral retal. Anestesia geral por inalação Os anestésicos líquidos podem ser administrados pela mistura de vapores com oxigênio ou óxido nitroso-oxigênio e, então, fazer o paciente inalar a mistura. O vapor é administrado ao paciente por meio de um tubo ou máscara. A técnica endotraqueal para administração de anestésico consiste na introdução de um tubo endotraqueal ou da máscara laríngea de borracha macia ou plástico, dentro da traquéia (tubo) ou laringe (máscara laríngea), com a ajuda de um endoscópio óptico de fibra flexível, ou também pela exposição da laringe com um laringoscópio ou pela introdução do tubo cegamente. O tubo pode ser inserido tanto pelo nariz quanto pela boca (a ML somente pela boca). Quanto o tubo encontra-se no local, o mesmo isola os pulmões do esôfago de forma que, se o paciente vomita, nenhum conteúdo do estômago entra nos pulmões. São exemplos de anestésicos líquidos voláteis o alotano, tricloetileno, metoxiflurano, enflurano e cevoflurano) e gases (óxido nitroso e ciclopropano – combinado com oxigênio). O que determina a profundidade da anestesia é a concentração do anestésico no cérebro. Tratando-se de cirurgias eletiv as, onde há previsão de transfusão sangüínea, muitas vezes é solicitado ao paciente para providenciar doadores saudáveis e compatíveis com seu tipo sangüíneo. Com essa medida pretende-se melhorar a qualidade do sangue disponível e aumentar a quantidade de estoque existente nos hemocentros, evitando sua comercialização. Os cuidados de enfermagem aqui neste período compreendem os preparos psicoespiritual e o preparo físico. Consentimento cirúrgico: Antes da cirurgia, o paciente deve assinar um formulário de consentimento cirúrgico ou permissão para realização da cirurgia. Quando assinado, esse formulário indica que o paciente permite a realização do procedimento e compreende seus riscos e benefícios, explicados pelo cirurgião. Se o paciente não compreender as explicações, o enfermeiro notifica ao cirurgião antes que o paciente assine o formulário de consentimento. Os pacientes devem assinar um formulário de consentimento para qualquer procedimento invasivo que exija anestesia e comporte risco de complicações. Quando um paciente adulto está confuso, inconsciente ou não é mentalmente competente, um familiar ou um tutor deve assinar o formulário de consentimento. Quando o paciente tem menos de 18 anos de idade, um dos pais ou um tutor legal deve assinar o formulário. Pessoas com menos de 18 anos de idade, que vivem longe de casa e sustentam-se por conta própria, são considerados menores emancipados e assinam o formulário de consentimento. Numa emergência, o cirurgião pode ter que operar sem consentimento. No entanto, a equipe de saúde deve se esforçar ao máximo para obter o consentimento por telefone, telegrama ou fax. Todo enfermeiro deve estar familiarizado com as normas da instituição e com as leis estatais relacionadas aos formulários de consentimento cirúrgico. Os pacientes devem assinar o formulário de consentimento antes que lhes seja administrado qualquer sedativo pré-operatório. Quando o paciente ou a pessoa designada tiver assinado a permissão, uma testemunha adulta também assina para confirmar que o paciente ou o indivíduo designado assinou voluntariamente. Em geral, a testemunha é um membro da equipe de saúde ou um empregado do setor de admissão. É responsabilidade do enfermeiro assegurar que todas as assinaturas necessárias figurem no formulário de consentimento, e que este se encontre no prontuário do paciente antes que ele seja encaminhado ao centro cirúrgico (CC). Avaliação Pré-operatória: os cuidados pré-operatórios exigem uma avaliação completa do paciente. A avaliação varia, dependendo da urgência da cirurgia e de o paciente ter sido admitido no mes mo dia da cirurgia ou antes. No entanto, mesmo em emergências, o enfermeiro deve se esforçar ao máximo para coletar o maior número de dados possível. O quadro abaixo apresenta uma lista de informações importantes que devem ser obtidas durante a avaliação do paciente. Quadro 1 - Avaliação Pré-operatória REVISÃO DOS EXAMES DIAGNÓSTICOS E LABORATORIAIS PRÉ- OPERATÓRIOS • Nível de consciência (confusão mental, sonolência, não-responsividade) • Hemograma completo • Sinais vitais • Tipagem sangüínea e prova de • Peso e altura compatibilidade • Integridade cutânea • Eletrólitos séricos • Capacidade de se mover/deambular • Urinálise • Nível de exercício • Radiografia de tórax • Próteses • Eletrocardiograma • Condição circulatória • Outros exames relacionados ao procedimento ou à condição clínica do paciente (ex. tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, nitrogênio da uréia sangüínea, creatinina, outros estudos radiográficos) AVALIAÇÃO DAS NECESSIDAS PSICOLÓGICAS • Estado emocional • Nível de compreensão do procedimento cirúrgico e das instruções pré e pós- operatórias . REVISÃO DOS ANTECEDENTES MÓRBIDOS DO PACIENTE E PREPARO PARA A CIRURGIA • Estratégias de enfrentamento • Sistema de apoio • Papéis e responsabilidades • Histórico da doença atual e razão da cirurgia AVALIAÇÃO DAS NECESSIDADES CULTURAIS • Antecedentes mórbidos: condições clínicas agudas e crônicas, hospitalizações e cirurgias anteriores, qualquer problema anterior com anestesia, alergias, medicamentos atuais, uso de substâncias como álcool, tabaco, drogas ilícitas • Linguagem – necessidade de intérprete • Costumes particulares relacionados à cirurgia, à privacidade, à eliminação de partes do corpo e a transfusões sangüíneas. • Revisão dos sistemas AVALIAÇÃO DAS NECESSIDADES FÍSICAS • Capacidade de comunicação Preparo psicoespiritual: o estado emocional influencia diretamente no funcionamento do corpo, conseqüentemente, o paciente que apresenta alterações nesta área (ansiedade, estresse) poderá ter um comprometimento na sua evolução pós- operatória. As principais intervenções de enfermagem compreendem: a) Explicar ao paciente a sua cirurgia e os exames na medida do possível. b) Diminuir a sensação de medo da anestesia, cirurgia, dor, morte, do desconhecido, e de destruição da auto-imagem. c) Orientar sobre os procedimentos e a importância da sua cooperação no pré e pós- operatório. d) Explicar como irá retornar da cirurgia e que a enfermagem estará presente para atendê-lo em qualquer anormalidade. e) Transmitir sensação de calma e confiança, e ouvir com atenção os problemas do paciente. f) Proporcionar um ambiente calmo e tranqüilo, favorecendo o equilíbrio psicológico e o entrosamento com o ambiente hospitalar. g) Atender a família, explicando resumidamente a cirurgia, como o paciente retornará da SO e a importância da família em apoiá-lo nesse período. h) Providenciar ou dar assistência religiosa, de acordo com a religião ou solicitação do paciente. Preparo físico: são cuidados para melhorar o esclarecimento do diagnóstico e para adequar o estado geral do paciente à cirurgia. Eles objetivam remover as possíveis fontes de infecção e preparar o paciente para a operação. a) Realizar exame físico, atentando para determinadas condições que podem atuar negativamente na cirurgia. Ex. idade, outras doenças, quadro infeccioso, hipersensibilidade medicamentosa, alimentar, fatores exógenos, etc. b) Providenciar e preparar o paciente para os exames laboratoriais e outros exames auxiliares de diagnóstico. c) Controlar os SSVV. d) Observar o equilíbrio hidroeletrolítico e o estado nutricional, orientando, estimulando e administrando dietas adequadas, medicamentos, soros, etc. e) Ensinar exercícios respiratórios com frascos, luvas, principalmente aos que serão submetidos à anestesia geral, cuja finalidade é prevenir complicações pulmonares após a realização da cirurgia. Normalmente, se orienta para o paciente colocar as duas mãos na parte inferior das costelas, a fim de sentir o movimento torácico, expirar completamente, inspirar profundamente pelo nariz e expulsar todo o ar pela boca. Repetir esse exercício várias vezes. Existem pequenos aparelhos denominados expirômetros de incentivo, utilizados para a realização de exercícios respiratórios. Checagem Pré-operatória: A maioria dos pacientes é transportada ao centro cirúrgico numa maca. Para proporcionar privacidade, segurança e aquecimento, o enfermeiro cobre a pessoa com um lençol e fixa em torno dela os cintos de segurança. Antes do paciente deixar o quarto, o enfermeiro registra todas as informações necessárias no seu prontuário: sinais vitais, peso, medicamentos pré-operatórios administrados, procedimentos realizados, se o paciente esvaziou a bexiga, o destino de objetos valiosos e próteses dentárias, e observações pertinentes. A maioria dos hospitais ou dos serviços de cirurgia utiliza uma checagem pré-operatória para que não haja dúvida de que se realizaram todas as avaliações e procedimentos antes da cirurgia. Essa checagem geralmente envolve: • Avaliação: inclui a pulseira de identificação de alergia; lista de medicamentos em uso atualmente, horário da última ingestão alimentar ou líquida do paciente; destino de objetos de valor, dentaduras ou próteses; remoção da maquiagem e do esmalte para unhas; e o uso de vestimentas hospitalares. • Medicamentos pré-operatórios: inclusiv e a via e o momento da administração. • IV: inclusive localização, tipo de solução, velocidade de infusão. • Preparos pré-operatórios: incluindo, quando apropriado, preparo da pele, passagem de sonda vesical de demora ou de sonda nasogástrica, horários e resultados de enemas ou duchas, uso de meias ou ataduras anti-embolismo, e horário e quantidade da última micção. • Prontuário: inclui o consentimento cirúrgico assinado, história e exame físico, registros antigos, e resultados de exames solicitados. • Outras informações: conforme as exigências do serviço. • Assinatura(s): do enfermeiro e de outras pessoas envolvidas no preparo do paciente para a cirurgia e no seu transporte para o CC. Quando a checagem pré-operatória termina, o paciente está pronto para ser encaminhado ao CC. O pessoal do setor cirúrgico ajuda na transferência do paciente para a maca e depois para o CC ou para a área de espera. PERÍODO TRANS-OPERATÓRIO (INTRA-OPERATÓRIO): É aquele em que o paciente será submetido à uma cirurgia propriamente dita, sendo realizada na unidade de centro cirúrgico, que é dotada de uma infra-estrutura que garanta plena segurança e conforto ao paciente e a equipe de saúde. As funções da enfermagem abrangem a recepção do paciente no CC, organização da SO, atendimento as necessidades de saúde e segurança do paciente durante e após a cirurgia, encaminhando o paciente para a RPA, UTI ou enfermaria. 0 0 0 1 3. CENTRAL DE MATERIAIS E ESTERILIZAÇÃO Definido pelo Ministério da Saúde (Brasil, 1999) como "o conjunto de elementos destinados à recepção, expurgo, preparo, esterilização, guarda e distribuição dos materiais para as unidades dos estabelecimentos assistenciais à saúde". CME é uma unidade de apoio técnico a todas as unidades assistenciais, responsável pelo processamento, limpeza, esterilização, estocagem e distribuição dos artigos a todas unidades consumidoras. A CME também tem por finalidade o fornecimento de artigos médico-hospitalar adequadamente processados, proporcionando, atendimento direto e a assistência à saúde dos indivíduos enfermos e sadios. Histórico: Central de Material e Esterilização nos Hospitais brasileiros ocorreu na década de 40, (limpeza o preparo e o acondicionamento dos artigos hospitalares) era realizado pelo pessoal da Enfermagem das próprias unidades, sendo que a CME apenas realizava a esterilização. Em meados de 50 surgem os centros de material parcialmente esterilizados, preparo e esterilização. Atividades: - Receber, desinfetar e separar os artigos; - Lavar os artigos; - Receber as roupas vindas da lavanderia; - Preparar os artigos e roupas(pacotes); - Esterilizar os artigos, roupas por meio de métodos físicos ou químicos; - Realizar o controle microbiológicos e da validades dos produtos esterilizados; - Armazenar e distribuir os artigos e as roupas esterilizadas; - Zelar pela proteção e pela Segurança dos operadores Estrutura: A Central de Esterilização deve ser uma unidade de produção autônoma e independente do Centro Cirúrgico, considerando ser sua atividade meio, pois possui vários clientes e fornecedores. Esta deve ser gerenciada por profissional de saúde devidamente habilitado. A Portaria n° 1.884/94/MS normatiza que estabelecimentos de saúde devem possuir Central de Esterilização, e segundo esta portaria, pode localizar-se fora ou dentro da Instituição. No Anexo 1, quadro 1, podemos observar os parâmetros básicos para instalação de uma Central de Esterilização, que resumidamente recomenda: Pisos e paredes: - De cor clara; - Limpeza fácil; - Piso de preferência vinílicos; - Resistente ao calor, umidade, corrosão; -Forro acústico, para amenizar os ruídos; Janelas: - Amplas que permitam a entrada de luz natural; - Altas e fechadas – quando a ventilação for feita por ar-condicionado; - Altas e abertas – proporcionando ventilaç ão natural. Estas devem ser protegidas com telas milimétricas de nylon de forma a evitar entrada de vetores. Iluminação: - Artificial - Natural OBS: Ambas devem facilitar o desenvolvimento das atividades dos funcionários. Temperatura: - Adequada ao ambiente do processo de trabalho da Central de Esterilização entre 18° e 25°C Ventilação e exaustão do calor: - Manter a temperatura em níveis adequados ao conforto (18° a 25° C), principalmente na área onde se localizam as autoclaves; Ambiente de apoio: - Vestiários com sanitários e chuveiros p/ funcionários e barreiras para área limpas e para áreas sujas com barreiras, podem ser áreas em comum desde que tenham barreiras com acessos específicos; - Depósito de material de limpeza, que pode ser comum ás áreas limpas e suja, desde que seu acesso seja externo; - Sala administrativa; - Área e manutenção dos equipamentos de esterilização física; - Local próprio destinado a descanso e lanche dos funcionários; - Pia p/ lavagem das mãos de fácil acesso. Dinâmica e Fluxo: O fluxo contínuo e unidirecional do artigo, evitando o cruzamento de artigos sujos com os limpos e esterilizados, como também evitar que o trabalhador escalado para área contaminada transite pelas áreas limpas e vice-versa. Caso seja necessário o trabalhador deverá trocar de roupa. 1 - Fluxo unidirecional com barreiras físicas entre as áreas. - Expurgo (área suja) – Preparo de material e carga da autoclave(área limpa) – Retirada de material da autoclave e guarda do material estéril (área estéril). Recursos Humanos e Equipamentos - Fazer ensaio de esterilização com o uso de indicadores biológicos com vários tipos de cargas; - Checar tempo de cada fase do ciclo. Controle rotineiro do equipamento: - Registrar a cada ciclo o desempenho dos manômetros, vacuômetros e termômetros, ou no mínimo uma vez ao dia, por meio de formulário específico, mantendo-o com registro; - Utilizar indicadores químicos externos em todos os pacotes e preferencialmente anexá-los ao prontuário do paciente; - Utilizar indicadores biológicos uma vez ao dia ou, no mínimo, semanalmente; - Utilizar teste de Bowie & Dick em autoclaves pré-vácuo, na primeira carga do dia; - Estabelecer um calendário de manutenção preventiva; - Utilizar sempre que possível integradores em todos os pacotes (indicador químico interno). Checagem da função do equipamento após consertos, reformas e grandes mudanças no tipo de carga e/ou embalagens: É importante nesta fase que sejam feitos testes para assegurar que não houve comprometimento da função do equipamento. - Fazer teste de Bowie & Dick em autoclaves pré-vácuo. - Registrar o desempenho dos manômetros, vacuômetros e termômetros. - Utilizar indicador biológico em pelo menos uma carga teste. Manutenção preventiva da auto-clave: Realizada por serviço contratado ou pela engenharia do próprio hospital. Os procedimentos devem ser registrados e o manual do aparelho consultado. - Diariamente: - limpar dreno - verificar ralo da câmara interna - limpar a câmara interna do aparelho - Quinzenalmente: - limpar filtros, válvulas de retenção, gerador e purgadores - verificar as borrachas de vedação da porta - lubrificar a guarnição com silicone líquido - Mensalmente: - verificar elementos filtrantes - verificar ajuste de fechamento de porta - verificar troca da guarnição da tampa - verificar acionamento manual das válvulas de segurança - verificar grau de impregnação dos elementos hidráulicos. Se necessário desimpregnar. - Anualmente: - teste e avaliação hidrostática e aferição dos instrumentos de controle - validação do equipamento - calibração dos instrumentos de medida que integram o equipamento Observação: As manutenções mensais devem ser realizadas pelo fabricante, ou empresa devidamente capacitada a realizar o serviço, sendo que este deve ser acompanhado por um profissional de engenharia clínica. Classificação dos artigos e Métodos de Limpeza Denominam-se artigos hospitalares os materiais empregados com o objetivo de prevenir danos à saúde das pessoas ou de restabelecê-la, necessários aos cuidados dispensados. Eles têm grande variedade e as mais diversas finalidades, podendo ser descartáveis ou permanentes, e esterilizáveis ou não. A equipe de enfermagem tem importante papel na manutenção dos artigos hospitalares de sua unidade de trabalho, seja em ambulatórios, unidades básicas ou outros setores em que esteja atuando. Par a sua previsão e provisão, deve-se levar em consideração as necessidades de consumo, as condições de armazenamento, a validade dos produtos e o prazo de esterilização. Os artigos permanentes devem ter seu uso assegurado pela limpeza, desinfecção, descontaminação e esterilização. Os artigos utilizados nos serviços de saúde são classificados em três categorias, propostas pela primeira vez por Spaulding7, conforme o grau de risco de provocar infecção nos pacientes, nas seguintes categorias: críticos, semi-críticos e não-críticos. Esta classificação irá nortear a escolha do processo de desinfecção ou esterilização a ser utilizado. Artigos Críticos São assim denominados em função do alto risco de infecção, se estiverem contaminados com qualquer microorganismo ou esporos (forma de resistência). São artigos que entram em contato direto com tecidos ou tratos estéreis devendo, portanto ser submetidos ao processo de esterilização. Ex. agulhas, instrumentais cirúrgico, soluções injetáveis, cateteres intravasculares e dispositivos a eles conectados, como equipos de solução e torneirinhas. Artigos semi-críticos São aqueles que entram em contato com a pele não íntegra e membranas mucosas. Devem ser submetidos no mínimo à desinfecção. Em algumas circunstâncias a esterilização é desejável pelo risco do artigo tornar-se crítico, como em lesões acidentais de mucosas. Dificuldades técnicas e riscos inerentes aos processos de desinfecção química também concorrem para a indicação da esterilização. Ex.: sonda nasogástrica, equipamentos respiratórios, equipamentos de anestesia e endoscópios. Artigos não críticos São os que entram em contato com a pele íntegra e que somente necessitam desinfecção de médio ou baixo nível, quando reutilizados entre pacientes. Esta medida tem por objetivo bloquear a transmissão de microrganismos. Ex.:estetoscópios, mesas, focos, comadres, termômetro etc. Recomendações para limpeza de instrumental cirúrgico: - Processo de limpeza facilitar a remoção de sujidade; - Limpeza em lavadora desinfetadora antes da manipulação pelos funcionários; - Lavar peça por peça com escova apropriada, friccionando delicadamente o corpo, articulações e a cremalheira da pinça seguindo as ranhaduras; - Lavar manualmente os instrumentais, escolher o método de limpeza que seja eficaz e conserve o artigo; - Separar o instrumental cirúrgico cortante e pesados, colocando os leves por cima; - Desmontar o instrumental sempre que possível, abrir as pinças; - Utilizar produtos e escovas não abrasivos, a fim de evitar corrosão no instrumental; - Artigos canulados , utilizar pistola de ar comprimido; - Instrumentais novos devem passar por todo o processos; - Enxaguar abundantemente o artigo; - Realizar a inspeção e secagem; - Lubrificar os instrumentais com articulações; - Validar o processo de limpeza e desinfecção dos artigos. - Retirar os instrumentais danificados. Processo de Limpeza: - Agrupar por tipo de artigo; - Imergir ou embeber em solução; - Limpar; - Enxaguar em água potável; - Enxaguar em água deionizada; - Secar. Uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) É subdividis em 3 níveis: Desinfecção de alto nível – Destrói todas as bactérias vegetativas, micobactérias, fungos, vírus e parte dos esporos. O enxágüe deverá ser feito preferencialmente com água estéril e manipulação asséptica. Desinfecção de nível intermediário - Viruscida, bactericida para formas vegetativas, inclusive contra o bacilo da tuberculose. Não destrói esporos. Desinfecção de baixo nível - É capaz de eliminar todas as bactérias na forma vegetativa, não tem ação contra os esporos, vírus não lipídicos nem contra o bacilo da tuberculose. Tem ação relativa contra os fungos. O conhecimento adquirido sobre a transmissão de doenças e o estabelecimento de precauções básicas fazem com que se considere potencialmente contaminado todo e qualquer instrumento ou material que tenha tido contato com matéria orgânica, independente do seu grau de sujidade aparente. A des infecção de artigos pode ser feita por métodos físicos, químicos e físico- químicos. Agentes Físicos: Pode ser feita imersão dos artigos em água a 100°C (ebulição) por 30 minutos. Preferencialmente utilizando sistemas automáticos, lavadoras termo- desinfetadoras, com programas específicos, validados para cada grupo de artigos. Agentes Químicos: Exigem que todos os artigos estejam limpos e secos antes de serem completamente imersos em solução desinfetante. Como o desinfetante age por contato, o artigo deve ser colocado em recipiente contendo solução suficiente para que tal artigo fique totalmente imerso. Quando o artigo tem áreas ocas, a solução desinfetante deve preenchê-la totalmente. O recipiente utilizado deve ser preferencialmente de plástico. Caso de metal, este deve ser forrado com tecido (tipo compressa) para evitar que sua super fície entre em contato com os instrumentos metálicos, evitando a formação de corrente galvânica e conseqüente desgaste dos materiais. Após a desinfecção, os artigos devem ser abundantemente enxaguados em água de qualidade, conforme descrito posteriormente. Classificação das áreas hospitalares A freqüência da limpeza varia de acordo com as áreas do hospital. Da mesma maneira que os artigos, as áreas hospitalares também foram classificadas de acordo com os riscos de infecção que possam oferecer aos pacientes: Área crítica São as áreas de maior risco para a aquisição de infecções, devido a presença de pacientes mais susceptíveis ou pelo número de procedimentos invasivos realizados; são também considerados como críticos os locais onde os profissionais manipulam constantemente materiais com alta carga infectante. Ex.: UTI, centro cirúrgico, centro obstétrico e de recuperação pós-anestésica, isolamentos, setor de hemodiálise, banco de sangue, laboratório de análises clínicas, banco de leite, dentre outros. Área semicrítica São as áreas ocupadas por pacientes que não necessitam de cuidados intensivos ou de isolamento. Ex.: Enfermarias, ambulatórios. Área não-crítica São todas as áreas não ocupadas por pacientes. Ex.: Áreas administrativas, almoxarifado. 0 0 0 1