(Parte 2 de 6)

1.Lembrar que para crescimento linear Ø usado o termo comprimento para crianças menores de 2 anos de idade (criança deitada) e altura a partir dos 2 anos de idade (criança/adulto em pØ). O termo estatura Ø usado no texto para representar genericamente ambos, altura e comprimento (Ref. 15).

14PARTE 1 Crescimento

A menarca, que expressa o crescimento do tipo reprodutivo, surge na fase de declínio do pico de crescimento da puberdade. A influŒncia do fator genØtico na idade da menarca pode ser exemplificada na observaçªo de que, no oeste europeu, irmªs gŒmeas homozigóticas atingem a menarca em mØdia com dois meses de diferença, enquanto gŒmeas heterozigóticas apresentam uma diferença mØdia de 12 meses no aparecimento do primeiro ciclo menstrual (Ref. 29).

Existem tambØm diferenças de crescimento de outros tecidos e partes do corpo, como, por exemplo, o sistema linfóide (timo, nódulos linfÆticos e massa linfÆtica intestinal) e o crescimento do tecido ósseo (crescimento linear) (Ref. 29). Isso Ø muito importante porque Ø no período de maior velocidade de crescimento, quando os órgªos e tecidos estªo se formando, que o organismo estÆ mais exposto Æs agressıes externas, onde as lesıes sªo mais extensas e mais graves. Exemplo típico sªo as lesıes do tubo neural que ocorrem nas quatro primeiras semanas de vida e que dªo origem às malformaçıes do sistema nervoso, das quais a mais grave Ø a chamada espinha bífida.

•Na velocidade do crescimento das diferentes partes do corpo

As diversas partes do corpo apresentam diferentes ritmos de crescimento. Assim, Ø que a cabeça no feto aos 2 meses de vida intra-uterina representa, proporcionalmente, 50% do corpo; no recØm-nascido representa 25% e na idade adulta 10%. Figura 1 (Ref. 20).

15PARTE 1 Crescimento

A influŒncia do meio ambiente

A influŒncia do meio ambiente ocorre desde a vida intra-uterina, quando o crescimento Ø limitado a partir de um certo momento pelo espaço da cavidade intra-uterina, atØ a idade adulta.

Habicht, em 1974 (Ref. 17), demonstrou que crianças menores de 5 anos de diversas nacionalidades, crescem num ritmo semelhante (a exceçªo dos orientais e algumas tribos africanas), desde que submetidas a boas condiçıes de vida. O mesmo nªo acontece com crianças de mesma nacionalidade, porØm sob condiçıes socioeconômicas diferentes (as de nível alto crescem de modo similar às crianças de países desenvolvidos, enquanto as de baixo nível socioeconômico crescem em ritmo mais lento).

Cada vez mais, existem evidŒncias sobre a uniformidade genØtica da espØcie humana e o peso crescente de outros condicionantes, favorecendo ou impedindo a expressªo do potencial genØtico.

TambØm se comprovou que filhos de imigrantes japoneses que nasciam e viviam nos Estados Unidos eram mais altos que os seus patrícios que permaneciam vivendo no Japªo. Atualmente, com o desenvolvimento alcançado pelo Japªo, essa diferença desapareceu, evidencian-

16PARTE 1 Crescimento do assim a grande influŒncia que os fatores ambientais exercem sobre a tendŒncia secular de crescimento de grupos populacionais.

É importante salientar que quanto mais jovem a criança, mais dependente e vulnerÆvel Ø em relaçªo ao ambiente. Isso faz com que condiçıes favorÆveis ao crescimento sejam funçªo, nªo apenas dos recursos materiais e institucionais com que a criança pode contar (alimentaçªo, moradia, saneamento, serviços de saœde, creches e prØ- escolas), mas tambØm dos cuidados gerais, como o tempo, a atençªo, o afeto que a mªe, a família e a sociedade como um todo lhe dedicam. Tempo, atençªo e afeto definem a qualidade do cuidado infantil e, quando maximizados, permitem a otimizaçªo dos recursos materiais e institucionais de que a criança dispıe.

Num estudo com 300 pares de gŒmeos homozigotos criados separados, e em condiçıes socioeconômicas bem diferentes, observou-se uma variaçªo mØdia de 6 cm de altura quando adultos, sendo que os indivíduos criados em ambientes carentes e com acesso limitado às açıes de saœde foram sempre mais baixos que seus irmªos (Ref. 28).

A figura 2 abaixo ilustra a diferença na altura mØdia de meninos com 5 anos de idade de países desenvolvidos e em desenvolvimento e de estratos socioeconômicos altos e baixos, onde se pode ver a influŒncia das condiçıes de vida (expressas aqui pelo estrato socioeconômico) sobre o crescimento dessas crianças. Figura 2 (Ref. 18).

Um bom exemplo da influŒncia do meio ambiente sobre o crescimento Ø o de gŒmeos homozigóticos (portanto com a mesma herança e potencial genØtico de crescimento): quando criados separadamente em meios diferentes, o que cresceu em meio favóravel tende a atingir sua meta de crescimento determinada pelo seu potencial genØtico enquanto o que foi criado em meio desfavorÆvel, cresce aquØm do seu potencial genØtico.

17PARTE 1 Crescimento

A figura 3 por sua vez compara algumas medidas antropomØtricas de crianças ricas (famílias com renda de 10 ou mais salÆrios mínimos) e crianças pobres (residentes no bairro de mais baixo nível socioeconômico de Pelotas, na Øpoca da coleta de dados), com crianças norte-americanas do National Health and Nutrition Examination Survey I (Ref. 26).

O crescimento intra-uterino e o peso ao nascer

O período de crescimento intra-uterino Ø de vital importância para o ser humano. É quando se observa maior velocidade de crescimento. Uma idØia dessa velocidade pode ser ilustrada pelos seguintes fatos: no curto período que vai da concepçªo atØ o momento da implantaçªo no œtero, o ovo apresenta vÆrias divisıes celulares, de modo que, ao implantar-se, jÆ possui 150 cØlulas. Ao final da 8“ semana após a fertilizaçªo (cerca da 12“ semana de gestaçªo), termina o período embrionÆrio e o concepto jÆ apresenta a forma humana com braços e pernas, um coraçªo que bate e um sistema nervoso que mostra sinais de início de respostas reflexas ao estímulo tÆctil (Ref. 29).

É neste período, de maior velocidade de crescimento, que os riscos externos (agentes ifnecciosos, malnutriçªo materna, uso pela mªe de tabaco e outras drogas, insuficiente irrigaçªo placentÆria, enfermidades maternas, entre outros) de agressªo para o feto sªo maiores, mais graves e com repercussıes mais generalizadas.

O controle prØ-natal periódico desde o primeiro trimestre e durante toda a gestaçªo,

Ø fundamental para identificar os fatores de risco do retardo de crescimento intrauterino.

18PARTE 1 Crescimento

No exame clínico da gestante, a altura do fundo de œtero para a idade gestacional Ø uma das medidas de importância para avaliar o crescimento do feto. A sua medida padronizada, seriada e comparada com um padrªo de crescimento de peso para idade gestacional (Ref. 8) permite detectar crianças de risco. Valores abaixo do percentil 10 da referŒncia aumenta em 3,5 % o risco de retardo de crescimento intra-uterino. A associaçªo da altura uterina com o ganho de peso materno durante a gestaçªo tem uma sensibilidade de 75% para predizer bebŒs pequenos para a idade gestacional. No caso desses dois indicadores apresentarem valores abaixo dos limites padronizados como de normalidade, a gestante deve ser referida para um nível de maior complexidade assistencial (Ref. 8).

A desaceleraçªo do crescimento intra-uterino

O crescimento em comprimento e o peso do feto seguem o mesmo padrªo, entretanto, o pico da velocidade de ganho ponderal Ø atingindo mais tarde, por volta da 32“ semana (terceiro trimestre). Entre a 34“ e a 36“ semana, a velocidade de crescimento do feto começa a diminuir devido a influŒncia do espaço da cavidade uterina que vai se tornando completamente ocupado. Fetos gemelares diminuem a sua velocidade de crescimento mais cedo que o feto œnico, e isso ocorre quando a soma do peso dos dois fetos Ø aproximado ao peso do feto œnico com 36 semanas (Ref. 29).

A importância prÆtica desse mecanismo de desaceleraçªo do crescimento intra-uterino Ø que permite a uma criança geneticamente grande crescer no œtero de uma mulher pequena e apresentar peso de nascimento nos percentis (ver o conceito de percentil no anexo 1) mais baixos do que deveria ter pelo seu potencial genØtico de crescimento. Sªo portanto, crianças geneticamente grandes nascidas de mªes pequenas que a partir dos primeiros meses de vida alcançam percentis de crescimento mais altos; por outro lado, crianças geneticamente pequenas nascidas de mªes grandes tendem a direcionarem-se para percentis mais baixos. Isso tem uma implicaçªo prÆtica grande, pois durante os 18 primeiros meses de vida muitos bebŒs podem mudar seu canal de crescimento para comprimento e peso, mesmo sem a ocorrŒncia de patologias ou alteraçıes na sua nutriçªo (Ref. 29).

A altura materna Ø de grande importância em Saœde Pœblica por ser um marcador da história nutricional da mªe e apresentar forte associaçªo com o baixo peso do recØm-nascido. Crianças filhas de mªes com altura inferior a 1,50 metros apresentam risco elevado de baixo peso ao nascer. Essa associaçªo Ø mais marcante nas famílias de baixa renda (menos de seis salÆrios mínimos de renda familiar). TambØm Ø um fator de risco para o parto assistido devido a desproporçªo cØfalo-pØlvica (Ref. 2).

19PARTE 1 Crescimento O peso ao nascer

O indicador que melhor retrata o que ocorre durante a fase fetal Ø o peso de nascimento da criança. Pesos ao nascer menor que 2.500 g podem ser decorrentes de prematuridade e/ou dØficit de crescimento intra-uterino. RecØm-nascidos com menos de 2.500 g sªo classificados, genericamente, como de baixo peso ao nascer.

VÆrios fatores podem influir negativamente no crescimento intrauterino, sendo que, no nosso meio, os mais importantes sªo: o fumo, o Ælcool e outras drogas, a hipertensªo arterial, as doenças infecciosas crônicas, as doenças sexualmente transmissíveis, o estado nutricional da gestante, o curto intervalo interpartal (menor do que dois anos), a elevada paridade, a idade materna (<19 anos e >35 anos), a gestaçªo mœltipla e as anomalias congŒnitas. Por essa razªo, sªo chamados fatores de risco para baixo peso ao nascer (<2.500g). Muitos desses fatores tŒm causas socioeconômicas e podem ser prevenidos com uma boa cobertura por parte dos serviços de saœde e controle prØ-natal.

Os bebŒs de baixo peso ao nascer podem ser apenas bebŒs prematuros, assim classificados porque nªo completaram seu tempo normal de gestaçªo e, portanto, de seu crescimento intra-uterino, sendo chamados de bebŒs com peso adequado para a idade gestacional (AIG). No entanto, podem ser tambØm bebŒs à termo (=>37 semanas) que nªo tiveram bom crescimento no œtero, ou seja, apresentam retardo de crescimento, sendo chamados de pequenos para a idade gestacional (PIG). Pode ocorrer que bebŒs prematuros sejam tambØm pequenos para a idade gestacional. Outros bebŒs podem ser grandes para a sua idade gestacional (GIG), como ocorre com bebŒs filhos de mªes diabØticas.

Segundo os dados jÆ analisados do Sistema de Mortalidade do MinistØrio da Saœde (SIM/MS), dos 63% dos óbitos ocorridos em crianças menores de 7 dias, no ano de 1997, com peso declarado no atestado de óbito, 71% tinha peso menor que 2.500g. Nos óbitos de crianças menores de 1 ano, nesse mesmo ano, o peso só foi declarado em 47,18%, desta percentagem (de óbitos com peso declarado) o baixo peso ao nascer esteve presente em 63% dos óbitos infantis.

Apesar de toda criança com peso de nascimento inferior a 2.500 g ser considerada como de risco, bebŒs prematuros (nascidos com menos de 37 semanas de gestaçªo) cujo peso Ø adequado para a idade gestacional (AIG) tŒm melhor prognóstico (excetuando-se os de menos de 1.0 g), especialmente aqueles que vivem em condiçıes ambientais favorÆveis. Tais crianças apresentam crescimento pós-natal compensatório, chegando ao peso normal para a idade ainda durante

Independente da causa desencadeante, o peso de nascimento inferior à 2.500g Ø o fator de risco mais comumente associado às mortes perinatais, e representa um dos principais indicadores de risco para o crescimento pós-natal, devendo ser investigado em cada criança atendida.

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Toda criança com história de baixo peso ao nascer deve ser considerada como criança de risco nutricional e acompanhada com maior assiduidade pelos serviços de saœde, principalmente no primeiro ano de vida.

O crescimento pós-natal Evoluçªo

A velocidade de crescimento pós-natal Ø particularmente elevada atØ os dois primeiros anos de vida com declínio gradativo e pronunciado atØ os cinco anos de idade. A partir do quinto ano, a velocidade de crescimento Ø praticamente constante, de 5 a 6 cm/ano atØ o início do estirªo da adolescŒncia (o que ocorre em torno dos 1 anos de idade nas meninas e dos 13 anos nos meninos). A velocidade de crescimento geral nªo Ø uniforme ao longo dos anos e os diferentes orgªos, tecidos e partes do corpo nªo crescem com a mesma velocidade. O grÆfico 1 (ver pÆgina 15) ilustra essas diferenças.

Representaçıes grÆficas do crescimento

O crescimento pode ser representado por meio de dois tipos de curvas: a curva de distância ou de crescimento longitudinal e a curva de velocidade de crescimento. No grÆfico 2, estªo expressas as curvas de distância do crescimento linear (as estaturas mØdias em cm, atingidas nas sucessivas idades para a populaçªo de referŒncia do National Center of Health Statistics NCHS) e no grÆfico 3, estªo os incrementos em estatura de uma idade para a outra, apresentados na forma de uma taxa de crescimento anual em cm/ano (curva de velocidade). Da mesma maneira sªo desenhadas as curvas de peso.

o 1” ano de vida (Ref. 1). Esse crescimento compensatório Ø um fenômeno que ocorre em resposta a uma desaceleraçªo no ritmo de crescimento normal. Corrigida a causa, e se as condiçıes ambientais forem adequadas, o organismo passa a crescer em uma velocidade superior ao esperado para a idade. Esse Ø um fenômeno muito encontrado em crianças desnutridas em fase de recuperaçªo.

BebŒs pequenos para a idade gestacional (PIG), prØ-termos ou nascidos à termo, tendem a permanecer pequenos para a idade ou mesmo desnutridos, requerendo atençªo especial dos serviços de atençªo à criança.

Em termos de Saœde Pœblica, recomenda-se a intervençªo com o objetivo de se trabalhar na prevençªo do baixo peso ao nascer, investindo numa boa cobertura e atençªo prØ-natal (Ref. 1).

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Embora nªo existam estudos longitudinais sobre crescimento de crianças e adolescentes brasileiros, os resultados da Pesquisa Nacional sobre Saœde e Nutriçªo (PNSN/1989) permitem uma anÆlise preliminar de seu crescimento. Os grÆficos 4 e 5 apresentam curvas de distância de crescimento em estatura, femininas e masculinas, respectivamente, construídas a partir dos incrementos anuais mØdios, em centímetros, para cada ano de vida, para a populaçªo brasileira e para a populaçªo de referŒncia (NCHS).

Verifica-se que tanto para meninos como meninas as duas curvas tem aspecto bem similar, contudo, a partir do segundo ano de vida jÆ se percebe que as curvas de crescimento das crianças e adolescentes brasileiros começam a apresentar valores inferiores em relaçªo às curvas de referŒncia.

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