(Parte 3 de 6)

23PARTE 1 Crescimento O Crescimento compensatório

Conforme pode ser observado nas curvas de velocidade de crescimento, na vida extra-uterina, o período de maior velocidade deste processo vai do nascimento atØ os primeiros cinco anos de vida, principalmente os dois primeiros anos. Este Ø o período mais vulnerÆvel aos distœrbios de crescimento. Em condiçıes adversas, a velocidade de crescimento pode diminuir ou mesmo ser interrompida. O grÆfico 6 ilustra essa ocorrŒncia, mostrando a desaceleraçªo da velocidade do crescimento linear de uma criança aos dois anos, por uma doença infeciosa, e o crescimento compensatório posterior, comparando-o com o grÆfico de velocidade de crescimento do referencial NCHS. Para efeitos de comparaçªo, colocamos parte do grÆfico 3 (jÆ apresentado na pÆgina 21), que ilustra a taxa de crescimento anual da referŒncia, inserida no grÆfico 6.

Estudos mostram que dØficits de crescimento linear que ocorram atØ os 2 anos (principalmente no primeiro ano de vida) sªo passíveis de recuperaçªo total, enquanto que acima dessa idade a reversibilidade desse quadro torna-se bem mais difícil (Ref. 4).

Embora todas as crianças requeiram especial atençªo no seu período de maior vulnerabilidade biológica (do nascimento atØ os 5 anos de

24PARTE 1 Crescimento idade), diferentes indivíduos com a mesma idade podem apresentar graus de vulnerabilidade e risco de adoecer e morrer completamente diferentes, de acordo com as condiçıes e qualidade de vida a que estejam submetidos.

Dentre esses fatores considerados fundamentais, jÆ apresentados anteriormente, devem ser ressaltadas as características do nascimento (principalmente o peso), a alimentaçªo em qualidade e quantidade suficientes, os cuidados de saœde e vacinaçªo adequados que eliminam ou reduzem a ocorrŒncia de doenças, a moradia, o saneamento bÆsico, a estimulaçªo psicomotora e as relaçıes afetivas, que refletem as condiçıes gerais de vida às quais a criança estÆ submetida.

Quando ocorrem doenças infecciosas e/ou problema social, hÆ uma desaceleraçªo no ritmo de crescimento normal. Entretanto, corrigida a causa e se as condiçıes ambientais forem adequadas, observa-se um aumento da velocidade de crescimento superior ao esperado para a idade, como um crescimento compensatório. Esse fenômeno Ø observado na reabilitaçªo de crianças com desnutriçªo grave, principalmente nas menores de 2 anos.

Durante os dois primeiros anos de vida, o dØficit de crescimento ocasionado pela desnutriçªo Ø reversível. Após essa idade, nota-se que o fenômeno do crescimento compensatório, apesar de ativado, Ø bem menos intenso. Essa grande vulnerabilidade biológica faz com que seja extremamente importante o acompanhamento sistemÆtico do crescimento da criança nessa fase da vida. Atividades de recuperaçªo nutricional devem priorizar crianças menores de 24 meses, para permitir uma total recuperaçªo e prevençªo de problemas futuros. As causas que afetam o crescimento tambØm podem afetar o desenvolvimento.

TendŒncia secular do crescimento

Durante os dois œltimos sØculos, tem havido uma mudança profunda na velocidade da maturaçªo e, em menor grau, no tamanho final alcançado pelos indivíduos. Esse fenômeno Ø chamado de tendŒncia secular do crescimento.

A maturaçªo mais rÆpida resultou em maior incremento de crescimento na infância, maior altura para a idade, estirªo de crescimento e altura final adulta alcançada mais precocemente. HÆ um sØculo, o sexo masculino, em mØdia, nªo alcançava sua altura final antes dos 23 anos e a idade da menarca, nas meninas, estava em torno de

25PARTE 1 Crescimento

17 anos (Ref. 27). Acredita-se que esse fenômeno ocorra devido às melhores condiçıes de vida a que estªo submetidas as novas geraçıes, como nutriçªo, controle de enfermidades, habitaçªo, saneamento e lazer, o que tem permitido melhores condiçıes para o desenvolvimento do potencial genØtico.

No que diz respeito às crianças brasileiras, para ambos os sexos e todos os estratos socioeconômicos, a altura mØdia aos sete anos das crianças nascidas no início dos anos 80 Ø siginificativamente maior (ganho mØdio igual a 3,6 cm) do que aquelas nascidas em meados da dØcada de 60. No caso de adultos, a altura mØdia de homens e mulheres, aos 20 anos, nascidos na segunda metade da dØcada de 60 Ø superior (1,2 cm, em mØdia) a dos nascidos no começo da dØcada de 50, em todos os estratos socioeconômicos. No entanto, esses ganhos nªo sªo ainda suficientes para cobrir a distância que nos separa das populaçıes com condiçıes satisfatórias de vida (Ref. 6).

Fatores extrínsecos que influenciam o crescimento

Alimentaçªo A criança atØ cinco anos requer cuidados específicos com a sua alimentaçªo. Crescer consome energia: 32% das necessidades calóricas de um recØm-nascido sªo destinadas ao crescimento. A dieta da criança deve ter qualidade, quantidade, freqüŒncia e consistŒncia adequadas para cada idade. Para crianças com atØ 6 meses de idade, o leite materno exclusivo Ø o melhor alimento (Ref. 16).

Infecçıes É tambØm muito importante para o crescimento adequado da criança. É essencial que as crianças sejam imunizadas, segundo o calendÆrio de vacinaçªo preconizado pelo MinistØrio da Saœde, para que se evite a ocorrŒncia das doenças imunopreveníveis. Quanto à outros processos infecciosos, Ø necessÆrio que sejam diagnosticados e debelados precocemente para que nªo evoluam para um quadro adverso, com o aumento das necessidades nutricionais, associado à diminuiçªo do apetite e, nos casos das diarrØias e doenças parasitÆrias, ao menor aproveitamento biológico dos alimentos. Nos processos febris, observa-se que para cada grau de temperatura acima de 38”C, estima-se um aumento de 20% nas necessidades calóricas e protØicas da criança, alØm de causar perda acentuada de apetite. Dessa forma, as infecçıes repetidas podem levar ao retardo do crescimento e à desnutriçªo que, por sua vez Ø responsÆvel pela maior vulnerabilidade das crianças aos episódios infecciosos mais graves e de maior duraçªo, caracterizando, assim, uma açªo sinØrgica.

26PARTE 1 Crescimento

Higiene A higiene adequada da criança, dos alimentos, do ambiente e de todos aqueles que lidam com ela sªo fatores essenciais para seu bom crescimento. Isso implica na disponibilidade de Ægua potÆvel, de meios adequados para o esgotamento sanitÆrio, e destinaçªo de lixo e em conhecimentos, atitudes e prÆticas corretas sobre o manuseio, armazenamento, preparo e conservaçªo dos alimentos, de higiene corporal e do ambiente.

Cuidados gerais com a criança Assim como os demais aspectos citados acima, tambØm Ø fundamental para o bom crescimento e desenvolvimento a qualidade dos cuidados dispendidos à criança. Em outras palavras, a criança pequena necessita estabelecer relaçıes afetivas, precisa de outra pessoa para ir se estruturando como um sujeito e para ter uma identidade própria. Estabelecer, desde o nascimento, relaçıes com pessoas que a escutem e entendam suas necessidades, que lhe dŒem carinho e afeto, que lhe proporcionem oportunidades seguras de explorar e conhecer o mundo que a rodeia, sªo condiçıes essenciais ao adequado crescimento e desenvolvimento da criança. Esse tema serÆ abordado de forma mais aprofundada na parte referente ao acompanhamento do desenvolvimento.

27PARTE 1 Crescimento

A proposta de acompanhamento do crescimento: o caminho da saœde

O acompanhamento do crescimento: estruturando a atençªo à saœde da criança

Cada contato entre a criança e os serviços de saœde, independente do fato, queixa ou doença que o motivou, deve ser tratado como uma oportunidade para a anÆlise integrada e preditiva de sua saœde, e para uma açªo resolutiva, de promoçªo da saœde, com forte carÆter educativo. O acompanhamento sistemÆtico do crescimento da criança constitui o eixo central desse atendimento.

A avaliaçªo periódica do ganho de peso permite o acompanhamento do progresso individual de cada criança, identificando aquelas de maior risco de morbi/mortalidade, sinalizando o alarme precoce para a desnutriçªo, causa bÆsica da instalaçªo ou do agravamento da maior parte dos problemas de saœde infantil.

A identificaçªo de um ou mais fatores de risco, tais como: baixo peso ao nascer, baixa escolaridade materna, idades maternas extremas (<19 anos e >35 anos), gemelaridade, intervalo intergestacional curto (inferior a dois anos), criança indesejada, desmame precoce, mortalidade em crianças menores de 5 anos na família, condiçıes inadequadas de moradia, baixa renda e desestruturaçªo familiar exigem um acompanhamento especial, pois aumentam a probabilidade da existŒncia de doença perinatal e infantil.

Se a caracterizaçªo do risco e o diagnóstico precoce forem subestimados, a condiçªo de saœde da criança pode deteriorar-se e atØ levar à morte, se nªo forem tomadas medidas adequadas.

A partir da consulta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento Ø tambØm possível o estabelecimento de condutas curativas dirigidas aos processos patológicos presentes e o estabelecimento de condutas preventivas, adequadas à cada idade, sobre vacinaçªo, alimentaçªo, estimulaçªo e cuidados gerais com a criança, em um processo contínuo de educaçªo para a saœde.

AlØm disso, as informaçıes sobre peso e desenvolvimento infantil coletadas durante a avaliaçªo do crescimento e desenvolvimento da criança facilitam o diÆlogo e o aconselhamento com a

28PARTE 1 Crescimento mªe ou responsÆvel, partido-se de indicadores de saœde de fÆcil compreensªo e próximos de seu universo cultural. Estudos tŒm demonstrado que a maioria das mªes identifica que seus filhos estªo crescendo quando apresentam aumento de peso e a aquisiçªo de habilidades. Esses sªo considerados os principais indicativos do crescimento normal da criança.

Considerando a qualidade de atendimento à criança, de forma conseqüente, o MinistØrio da Saœde propıe o CalendÆrio Mínimo de Consultas para a AssistŒncia à Criança, conforme segue abaixo:

Açıes no nível da atençªo bÆsica Registro de Peso/Idade

A forma mais adequada para o acompanhamento do crescimento de uma criança, nos serviços bÆsicos de saœde, Ø o registro periódico do peso no GrÆfico Peso/Idade do Cartªo da Criança. (Ver anexos 1 e 2).

Toda criança atØ 6 anos deve possuir um Cartªo da Criança que deverÆ ser entregue à sua mªe na maternidade. Se isso nªo ocorreu, entregar quando for ao Posto de Saœde, à Unidade de Saœde da Família, Hospital, nas Campanhas de Vacinaçªo, nas Creches, na visita do Agente ComunitÆrio de Saœde, etc.

Como surgiu o Cartªo da Criança

O primeiro Cartªo da Criança foi elaborado em 1984 pelo Programa de Atençªo Integral à Saœde da Criança (PAISC/MS) para o acompanhamento individual de crianças nas unidades de saœde e para o diagnóstico presumível de desnutriçªo energØtico-proteica.

O segmento desse calendÆrio bem como o acompanhamento sistemÆtico do crescimento e desenvolvimento podem ser indicadores da qualidade da atençªo prestada à criança no nível dos serviços de saœde.

29PARTE 1 Crescimento

Cada criança deve possuir apenas um Cartªo, onde o profissional de saœde deverÆ anotar todas as informaçıes mais importantes sobre a história da saœde e desenvolvimento da criança. O serviço de saœde pode manter uma cópia (ou espelho) deste cartªo, anexada ao prontuÆrio ou a ficha da criança.

O GrÆfico Peso/Idade do Cartªo da Criança possui um eixo vertical e um eixo horizontal. O eixo vertical corresponde ao peso em quilogramas. Inicia-se com 2 kg e aumenta de 1 em 1 kg.

O eixo horizontal corresponde à idade da criança em meses e vai do nascimento (0 meses) atØ 72 meses.

O MinistØrio da Saœde propıe no Cartªo da Criança um grÆfico com quatro linhas, assim nominadas de cima para baixo: a primeira linha superior, representa os valores do percentil 97 (que corresponde a +2 escores Z), a linha pontilhada representa o percentil 10, a terceira linha representa o percentil 3 (que corresponde a -2 escores Z) e a linha mais inferior (em vermelho) corresponde ao percentil 0,1 (representa os valores abaixo de -3 escores Z).

Na proposta do cartªo da criança, os pesos entre os percentis 10 e 3 caracterizam uma situaçªo de risco ou de alerta nutricional; os pesos entre o percentil 3 e o percentil 0,1 representam peso baixo para a idade (ou ganho insuficiente de peso) e os valores abaixo do percentil 0,1 representam peso muito baixo para a idade.

Os indicadores antropomØtricos, incluindo o Peso/Idade sªo utilizados como indicadores diretos para avaliar o estado nutricional da criança.

Abaixo do eixo horizontal estªo localizados espaços destinados à anotaçªo da data da consulta.

Toda vez que a criança Ø pesada (ver anexos 2 e 3), esse peso Ø marcado com um ponto no encontro da linha correspondente ao peso observado (eixo vertical) e da linha correspondente à idade da criança (eixo horizontal).

Para uma boa avaliaçªo do crescimento da criança, sªo necessÆrias pesagens periódicas (conforme calendÆrio de consultas apresentado anteriormente). Cada peso deve ser registrado no GrÆfico Peso/Idade e todos os pontos devem ser ligados com um traço, formando, assim, o traçado de peso ou curva da criança. No caso do intervalo entre duas pesagens ser igual ou superior a dois meses, a linha do traçado que liga esses dois pontos deve ser pontilhada e nªo contínua, para chamar a atençªo.

A mªe ou responsÆvel deve ser muito bem orientada para compreender as informaçıes contidas no

Cartªo da Criança.

O peso da criança e os marcos do desenvolvimento devem ser anotados neste

Cartªo, que fica com a mªe ou responsÆvel.

30PARTE 1 Crescimento

Como foram definidos os percentis do Cartªo da Criança

As curvas de peso/idade adotadas no Cartªo da Criança correspondem ao padrªo do

National Center of Health Statistics (NCHS) de 1977/78, adotado pela Organizaçªo Mundial da Saœde (OMS) como padrªo internacional. No primeiro Cartªo da Criança, elaborado em 1984, a curva superior correspondia ao percentil 90 e a inferior ao percentil 10. A criança cujo peso/idade estava entre essas duas curvas era considerada como de crescimento normal e, portanto seguindo o caminho da saœde. Aquela com peso/idade abaixo do percentil 10 era considerada como apresentando dØficit de crescimento e diagnóstico presumível de desnutriçªo energØtico-proteica. O critØrio adotado para usar o percentil 10 como ponto de corte inferior foi baseado na proposta do professor Carlos Augusto Monteiro do Departamento de Nutriçªo da Faculdade de Saœde Pœblica da USP (Ref. 21).

A seleçªo do ponto de corte depende de vÆrios fatores como o grau de sensibilidade e especificidade que se quer dar ao diagnóstico, que por sua vez Ø funçªo da prevalŒncia da desnutriçªo na populaçªo considerada e de cada situaçªo específica (programas existentes, diagnóstico de crianças acompanhadas nos serviços de saœde, etc.).

A elaboraçªo do segundo Cartªo da Criança em 1997 foi resultado da mudança do perfil epidemiológico das crianças brasileiras, apontada nos resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saœde, 1996 (Ref. 5) que mostraram uma reduçªo de quase 20% na prevalŒncia de dØficit de crescimento/desnutriçªo em crianças menores de 5 anos, comparando com 1989. Demonstrava-se que a prevalŒncia de desnutriçªo em termos gerais no País tinha baixado muito e nªo se justificava mais utilizar o percentil 10 como ponto de corte inferior da curva de crescimento do Cartªo da Criança. Por isso, o MinistØrio da Saœde adota entªo o percentil 3 como ponto de corte inferior. Foi entªo impresso o novo Cartªo com 3 curvas: percentil 97, percentil 10 e percentil 3. As crianças cujo peso/idade correspondiam aos valores situados entre os percentis 10 e 3 eram consideradas como de risco, critØrio que lhes permite continuar como clientela dos programas de suplementaçªo alimentar juntamente com aquelas que apresentavam valores iguais ou inferiores ao percentil 3, consideradas como apresentando dØficit de crescimento/desnutriçªo.

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