(Parte 4 de 6)

Em 2001, com a atualizaçªo das Normas TØcnicas para o Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, foi acrescentada mais uma curva ao Cartªo da Criança que Ø o percentil 0,1 para compatibilizaçªo com o instrumento de capacitaçªo da Atençªo Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), permitindo uma gradaçªo nos dØficits de peso/idade: Peso Baixo (valores entre os percentis 3 e 0,1) e Peso Muito Baixo (valores igual ou inferior ao percentil 0,1) para melhor orientaçªo alimentar.

31PARTE 1 Crescimento Interpretaçªo da curva de crescimento

Para a avaliaçªo do crescimento individual de uma criança devem ser considerado dois aspectos:

a)Na primeira mediçªo, observar a posiçªo do peso em relaçªo aos pontos de corte superior e inferior:

•acima do percentil 97: classificar como sobrepeso;

•entre os percentis 97 e 3: faixa de normalidade nutricional;

•entre os percentis 10 e 3: classificar como risco nutricional;

•entre os percentis 3 e 0,1: classificar como peso baixo;

•abaixo do percentil 0,1: classificar como peso muito baixo.

b)Nas mediçıes seguintes, observar a posiçªo e tambØm o sentido do traçado da curva de crescimento da criança:

•posiçªo da linha que representa o traçado de crescimento da criança: entre os percentis 97 e 3, corresponde ao caminho da saœde;

•sentido do traçado da curva da criança (ascendente, horizontal ou descendente), desenhada em linha contínua a partir da ligaçªo de dois ou mais pontos com intervalos nªo superiores a dois meses. Intervalos maiores devem ser desenhados com linha pontilhada para chamar a atençªo.

As consultas para o acompanhamento da criança devem ser tratadas como um momento importante para a coleta de medidas antropomØtricas e à orientaçªo da mªe sobre os cuidados bÆsicos indispensÆveis à saœde de seu filho. A seguir sªo enumeradas algumas atividades bÆsicas que devem ser realizadas em todas as consultas de rotina:

•pesar a criança e registrar o peso no Cartªo da Criança que fica em posse da mªe ou responsÆvel e tambØm no ProntuÆrio. Sempre que possível medir tambØm a estatura;

•verificar e orientar quanto ao calendÆrio de vacinaçªo, cuidados gerais e higiene;

•acompanhar o desenvolvimento psicomotor, social e psíquico da criança;

•se houver intercorrŒncias patológicas ou eventos de saœde importantes ocorridos com a criança, anotar no Cartªo da Criança (no espaço destinado para tal finalidade);

•estimular o aleitamento materno exclusivo atØ os 6 meses de vida. Orientar a alimentaçªo complementar apropriada após os 6 meses;

•verificar e estimular a atividade física regular, principalmente para crianças acima de 4 anos.

Se a criança estÆ crescendo e se desenvolvendo bem, o profissional de saœde deve parabenizar os pais. Caso contrÆrio, deve-se explicar aos pais os riscos de saœde que a criança corre, e orientÆ-los para a promoçªo do crescimento e desenvolvimento.

32PARTE 1 Crescimento

Cada uma das condiçıes de crescimento observadas requer uma conduta específica, conforme o quadro a seguir:

Posiçªodo peso Inclinaçªo da curvaCondiçªo do crescimento Conduta

•Verificar a existŒncia de erros alimentares, orientar a mªe para uma alimentaçªo mais adequada de acordo com as normas para alimentaçªo da criança sadia, excetuandose bebŒs em aleitamento materno exclusivo. Dietas com restriçªo calórica só sªo recomendadas para crianças a partir dos 4 anos com peso/altura > P 97.

•Orientar a mªe sobre vacinaçªo, cuidados gerais, higiene e estimulaçªo de acordo com a idade da criança.

•Verificar e estimular a atividade física regular, principalmente crianças acima de 4 anos.

•Marcar retorno para 30 dias.

> P 97AscendenteAlerta: risco de sobrepeso e obesidade

•Parabenizar a mªe sobre o crescimento satisfatório da criança.

•Marcar retorno de acordo com o calendÆrio mínimo de consultas.

•Investigar possíveis intercorrŒcias que possam justificar a diminuçªo da velocidade do crescimento e registrÆ- las no Cartªo.

•Tratar as intercorrŒncias presentes.

•Marcar retorno para 30 dias.

•Investigar possíveis causas com atençªo especial para o desmame, dentiçªo, intercorrŒncias infecciosas, formas de cuidado com a criança e afeto, informar a mªe.

•Tratar intercorrŒncias clínicas, registrando-as no Cartªo.

•Marcar retorno para 30 dias.

•Investigar possíveis causas com atençªo especial para o desmame, alimentaçªo, intercorrŒncias infecciosas, cuidados com a criança, afeto, higiene e informar a mªe.

•Tratar intercorrŒncias clínicas, registrando-as no Cartªo.

•Orientar a mªe sobre alimentaçªo especial visando ao ganho de peso.

•Encaminhar para o serviço social, se disponível.

•Realizar nova consulta em intervalo mÆximo de 15 dias.

Entre P 97 e P 10

Entre P 97 e P 10

Entre P 10 e P 3

Entre P 10 e P 3

Ascendente

Horizontal ou descendente

Ascendente

Horizontal ou descendente

Satisfatório Alerta

Alerta

Insatisfatório: classificar como risco nutricional

Condutas recomendadas para algumas situaçıes de crescimento da criança com atØ 6 anos de idade

33PARTE 1 Crescimento

Para crianças menores de 2 anos:

•Orientar a mªe sobre a alimentaçªo complementar adequada para a idade.

•Retornar no intervalo mÆximo de 15 dias.

•Se a criança nªo ganhar peso, referir para serviços de recuperaçªo nutricional ou tratar como peso muito baixo.

Para crianças maiores de 2 anos:

•Investigar possíveis causas com atençªo especial para o desmame, alimentaçªo, intercorrŒncias infecciosas, cuidados com a criança, afeto, higiene e informar a mªe.

•Tratar intercorrŒncias clínicas.

•Encaminhar a criança para medir altura, se peso/altura for < P 3, tratar como peso muito baixo ou encaminhar para serviço de maior complexidade de cada localidade ou serviços de referŒncia.

•Encaminhar para o serviço social, se disponível.

•Realizar nova consulta com intervalo mÆximo de 15 dias.

•Investigar possíveis causas com atençªo especial para o desmame, alimentaçªo, intercorrŒncias infecciosas, cuidados com a criança, afeto, higiene e informar a mªe.

•Tratar intercorrŒncias clínicas.

•Encaminhar para serviços de maior complexidade de cada localidade ou serviços de referŒncia.

•Encaminhar para o serviço social, se disponível.

•Ensinar a mªe a preparar e oferecer à criança uma dieta hipercalórica e hiperproteica (Anexo 8).

•Tratar a desnutriçªo em casa (Anexo 8) ou encaminhar à unidade de maior complexidade de cada localidade ou para serviços de referŒncia.

•Realizar nova consulta com intervalo mÆximo de 15 dias.

•Referir imediatamente para serviços de maior complexidade ou serviços de referŒncia.

Entre P 3 e P 0,1

Abaixo de P 0,1 sem presença de sinais clínicos de desnutriçªo

< P 0,13 com presença de sinais clínicos de formas graves de desnutriçªo

Ascendente, horizontal ou descendente

Ascendente, horizontal ou descendente

Ascendente, horizontal ou descendente

Peso baixo

Peso muito baixo

Formas clínicas de desnutriçªo proteico-calórica: marasmo,

Kwashiorkor ou formas mistas (anexo 9)

34PARTE 1 Crescimento Açıes no nível da mØdia complexidade

Os demais índices a seguir sªo de uso recomendado para os serviços que apresentem condiçıes e pessoal treinado para usÆ-los e interpretÆ-los, como complementaçªo à avaliaçªo antropomØtrica da criança (ver anexo 1).

Indicadores antropomØtricos complementares

• Estatura/idade

O índice estatura para a idade pode ser expresso na forma de percentil. Por exemplo: uma criança com 12 meses de idade, cujo comprimento corresponde ao percentil 15 da populaçªo de referŒncia, tem comprimento igual ou superior a 15% das crianças da populaçªo de referŒncia com igual idade e sexo.

Um índice antropomØtrico passa a ser um indicador das condiçıes do crescimento quando a ele Ø associado um ponto de corte. Por exemplo: estatura para idade < P3. Assim, o percentil 3 Ø o limite abaixo do qual a criança pode ser considerada com baixa estatura, jÆ que 3% das crianças da populaçªo de referŒncia apresentam estaturas inferiores à esta. Deve ser utilizado para o acompanhamento do crescimento linear da criança e identificaçªo das deficiŒncias de estatura. Pode ainda ser relacionado ao peso (peso para estatura), tornando-se um índice para avaliar desnutriçªo aguda e sobrepeso.

No caso específico de dØficits de estatura, a causa mais provÆvel Ø a associaçªo entre dieta deficiente e ocorrŒncia de infecçıes pregressas, refletindo assim o passado de vida da criança, sobretudo suas condiçıes de alimentaçªo e morbidade. Nesses casos, a história clínica e social da criança Ø muito importante e os casos devem ser acompanhados com orientaçªo alimentar e cuidados gerais, objetivando a recuperaçªo total ou parcial desse dØficit.

No entanto, dØficits muito acentuados, afastado o diagnóstico de desnutriçªo primÆria, sobretudo de crianças de famílias de bom padrªo socioeconômico devem ser encaminhadas aos especialistas para afastar diagnósticos de doenças metabólicas genØticas ou infecçıes crônicas que interferem no crescimento linear.

Recomenda-se que os serviços de saœde realizem esforços no sentido de obter equipamento necessÆrio e de treinar pessoal para coletar corretamente a medida da altura ou comprimento e interpretar adequadamente os índices altura/idade ou comprimento/idade (ver anexos 2 e 3).

35PARTE 1 Crescimento

A relaçªo entre peso e estatura Ø importante para detectar deficiŒncias recentes de peso (desnutriçªo aguda) e Ø tambØm o índice recomendado pela OMS para avaliar sobrepeso. Portanto, Ø um índice de desnutriçªo aguda e tambØm de sobrepeso. Seus pontos de corte sªo os percentis 97 (sobrepeso) e 3 (desnutriçªo). Crianças com peso/estatura abaixo do percentil 3, sobretudo aquelas menores de dois anos de idade, devem ser encaminhadas para programas específicos de recuperaçªo nutricional.

Os serviços de saœde que possuem condiçıes satisfatórias para medir altura ou comprimento das crianças devem fazŒ-lo, ver anexo 2) principalmente nas crianças menores de 2 anos que apresentarem baixo peso/idade no Cartªo da Criança, para diferenciar se o peso baixo Ø decorrente apenas da baixa estatura ou se estÆ associado tambØm a baixo peso para a idade.

A prevalŒncia de dØficit de peso para estatura em nosso meio Ø baixa, em geral, cerca de 5%. Entretanto, Ø importante verificar tambØm a magnitude da prevalŒncia do dØficit de estatura para idade. Pode ser que a relaçªo peso/estatura seja satisfatória devido a baixa estatura para idade. Assim sendo, o que ocorre Ø uma adequaçªo do peso para uma estatura que Ø deficiente. Portanto, a ausŒncia de dØficit de peso/estatura isoladamente nªo deve ser interpretada, imediatamente, como ausŒncia de dØficit nutricional.

Nos anexos 6 e 7, encontram-se as curvas de estatura/idade e peso/ estatura para crianças menores de 7 anos.

A seguir, a tabela 3 apresenta uma classificaçªo para prevalŒncia de baixa estatura em populaçıes de crianças menores de 5 anos de idade, proposta pela OMS (ref. 29), que pode ser usada pelos serviços que efetuam anÆlise de sua populaçªo em complementaçªo a anÆlise e diagnóstico de cada criança atendida:

36PARTE 1 Crescimento

•Perímetro cefÆlico

Importante variÆvel para avaliar crescimento da cabeça/cØrebro de crianças nos dois primeiros anos de vida. AlØm desta idade, o perímetro da cabeça cresce tªo lentamente que sua medida nªo reflete alteraçıes no estado nutricional (Ref. 15). No entanto, Ø importante considerar que a avaliaçªo do desenvolvimento Ø mais sensível e detecta mais precocemente essas alteraçıes.

O perímetro adequado Ø expresso na forma de uma faixa de normalidade que situa-se entre os percentis 10 e 90. O quadro de perímetro cefÆlico encontra-se no anexo deste manual e corresponde ao referencial do NCHS.

No caso desse índice estar fora da faixa considerada de normalidade, a criança deve ser encaminhada para um especialista ou equipe multiprofissional, para afastar diagnóstico de microcefalia ou de macrocefalia.

•Perímetro braquial

O perímetro braquial nªo se presta para o acompanhamento do crescimento infantil, uma vez que alteraçıes neste parâmetro sªo lentas, variando muito pouco com o aumento da idade, sendo œtil apenas para a triagem de provÆveis casos de desnutriçªo (entre os seis meses e cinco anos de idade o perímetro braquial varia pouco (Ref. 10). É necessÆrio um treinamento cuidadoso para que a medida tenha a confiabilidade desejada.

Orientaçıes para as deficiŒncias identificadas

No caso desses índices estarem fora da faixa considerada de normalidade, as crianças devem ser encaminhadas a um profissional capacitado em distœrbios do crescimento, para avaliaçªo detalhada e orientaçªo mais específica.

No caso específico de dØficits de estatura, Ø provÆvel que a causa seja dieta deficiente em quantidade e/ou qualidade e história de infecçıes de repetiçªo no passado ou ainda persistente no presente. Nesses casos, a história clínica e social da criança Ø muito importante e os casos devem ser acompanhados com orientaçªo alimentar e cuidados gerais, objetivando a recuperaçªo total ou parcial deste dØficit.

No entanto, dØficits muito acentuados, sobretudo em crianças de famílias de boa condiçªo socioeconômica devem ser encaminhadas aos especialistas para afastar diagnósticos de doenças metabólicas genØticas ou infecçıes crônicas que interferem no crescimento.

37PARTE 1 Crescimento

1.BARROS, F.C.; VAUGAHAN, J.P.; VICTORA, C.G. Crescimento e desnutriçªo. In: Epidemiologia da desigualdade. Sªo Paulo: HUCITEC, 1988, p. 95-116.

2.BARROS, F.C.; TOMASI, E.; VICTORA, C.G. As mªes e suas gestaçıes: comparaçªo de duas coortes de base populacional no Sul do Brasil. Cadernos de Saœde Pœblica, vol 12, Supl. 1, p. 21-25, 1996.

3.BEATON, G.H.; BENGOA, J.M. (Eds). Nutrition in preventive medicine. Geneva: World Health Organization, 1976.

4.BEATON, G. et al Apropriate uses of Anthropometric Indices in Children: a report based on ACC/SCN Workshop. Written and edited by G. Beaton, A Kelly, J. Kevan, R. Martorell and J. Mason. [S.I.: s.n.], dec. 1990.

5.BEMFAM, IBGE, MS. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saœde, 1996. Rio de Janeiro: [s.n.], 1997.

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8.BRASIL. MinistØrio da Saœde. AssistŒncia PrØ-natal: Manual TØcnico, 3“ ediçªo, Brasília: MinistØrio da Saœde, Secretaria de Políticas de Saœde, 2000.

9.BRASIL. MinistØrio da Saœde. Módulo 1: Cartªo da Criança: Instrutivo. Brasília: MinistØrio da Saœde, 1994.

10.BURGESS, H.J.L.; BURGESS, A.P. A modified standard for mid-upperarm circumference in young children. Journal of Tropical Pediatrics, n. 15, p.189-192, 1969.

1.CHAVEZ, R. et al. Mortality in second and third degree malnutrition. J TropPed, n. 2, p.7-83, 1956.

12.CLAP; OPAS; OMS. Material de apoio a promoçªo, proteçªo e vigilância da saœde da criança. Publicaçªo Científica CLAP, Montivideu, Uruguai, n. 1304.01, 1995.

13.DOUEK, P.C.; LEONE,C. Estado nutricional de lactentes: comparaçªo de trŒs classificaçıes antropomØtricas. J Pediat (Rio), v. 71, n. 3, p.139- 144, 1995.

14.FIOCRUZ; MS. Pesando e medindo em uma unidade de Saœde.

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