(Parte 5 de 6)

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39PARTE 1 Crescimento

ANEXO 1 Metodologia de avaliaçªo do crescimento

Medidas corporais, índices e indicadores de crescimento

Para o acompanhamento e avaliaçªo do crescimento Ø necessÆrio a tomada de medidas do tamanho do corpo, ou seja, medidas antropomØtricas.

As medidas antropomØtricas bÆsicas sªo o peso, a estatura (comprimento ou altura), o perímetro cefÆlico e perímetro braquial. É evidente que o conhecimento isolado dessas medidas nªo tem significado, e por isso, estas devem ser relacionadas à idade, sexo ou outra variÆvel antropomØtrica (índices antropomØtricos). A combinaçªo dessas variÆveis permite a construçªo de índices antropomØtricos como: estatura para a idade, peso para a idade, peso para a estatura, perímetro cefÆlico para a idade e perímetro braquial para a idade. A comparaçªo desses índices entre as crianças em estudo e uma populaçªo de referŒncia1 permite descrever se a condiçªo antropomØtrica da criança individualmente, ou do grupo de crianças, apresenta crescimento satisfatório.

A partir dos índices antropomØtricos sªo construídos indicadores, definindo-se níveis de corte que permitam situar a criança dentro de uma faixa aceita como normal, de acordo com a referŒncia de crescimento utilizada.

Portanto, avaliar o crescimento implica: 1)coletar medidas antropomØtricas com metodologia padronizada;

2)relacionar essas medidas com sexo, idade ou outra variÆvel da criança (índices), comparando-as com os valores de referŒncia;

3)verificar se os valores encontrados estªo dentro dos limites (pontos de corte) estabelecidos como normais.

1. As referŒncias sªo construídas a partir de medidas de crianças saudÆveis que vivem sob condiçıes socioeconômicas que lhes permitam desenvolver seu potencial genØtico de crescimento.

40PARTE 1 Crescimento Peso/Idade

A variaçªo do peso, com relaçªo à idade da criança, Ø muito mais rÆpida do que da estatura e reflete, quase que imediatamente, qualquer deterioraçªo ou melhora do estado de saœde, mesmo em processos agudos. Num prazo de poucos dias, podem ser observadas alteraçıes importantes no peso, cuja mediçªo Ø mais fÆcil e mais precisa que à estatura.

Trata-se de um índice de fÆcil aferiçªo por profissional de saœde bem treinado, constituindo-se numa tØcnica nªo invasiva e culturalmente bem aceita pelas mªes. Tais características tornam esse índice muito adequado para o acompanhamento do crescimento e do estado de saœde e nutriçªo da criança. Por essas vantagens, o índice peso/ idade Ø priorizado para o acompanhamento do crescimento no nível da atençªo bÆsica de saœde.

Estatura/Idade

O ganho de estatura Ø um bom parâmetro para a avaliaçªo do crescimento da criança por ser cumulativo, progressivo e nªo sofrer regressıes.

Apesar de medir cumulativamente o crescimento, o ganho de estatura Ø relativamente lento o que faz com que custe a refletir problemas agudos de saœde e nutriçªo da criança. Ademais, a mediçªo pode ser difícil e requer muito cuidado, sobretudo em lactentes e crianças pequenas. Imprecisıes de poucos milímetros para mais, por exemplo, podem mascarar problemas no crescimento entre duas mediçıes próximas. Por isso o índice estatura/idade Ø recomendado para ser usado em adiçªo ao peso/idade, sempre que os serviços tenham condiçıes para coletar a medida de estatura com pessoal treinado para tal.

Peso/Estatura

Este índice reflete o peso corporal em relaçªo à estatura e, portanto, nªo requer a informaçªo da idade. Muito valorizado no passado tem ainda aplicaçªo na clínica pediÆtrica, na avaliaçªo e seguimento individual de casos de desnutriçªo aguda e de peso excessivo.

Perímetro cefÆlico/Idade

A mediçªo do perímetro da cabeça Ø importante para avaliar o tamanho da cabeça e do cØrebro. Sua importância na infância estÆ relacionada ao volume intracraniano, permitindo uma avaliaçªo do crescimento do cØrebro. O acompanhamento do perímetro craniano deve ser feito, prioritariamente, nas crianças de 0 a 24 meses, período de maior crescimento pós-natal da cabeça e cØrebro. É uma medida que

41PARTE 1 Crescimento apresenta pequena faixa de variaçªo para qualquer grupo etÆrio, com um desvio padrªo que permanece pequeno e aproximadamente constante para todo o período de crescimento. Nªo hÆ quase variaçªo racial, populacional ou de fatores geogrÆficos. Embora haja uma pequena diferença entre os sexos (maior no sexo masculino) a diferença nªo excede 1 cm para a mØdia em qualquer idade. (Ver tabela no Anexo 4).

Perímetro braquial

Em situaçıes excepcionais, quando a coleta de peso e estatura Ø dificultada como em situaçıes de emergŒncia, em atividades de triagem, em inquØritos populacionais, em campanhas de vacinaçªo, entre outras, a mediçªo do perímetro braquial pode ser utilizada como um índice alternativo do estado nutricional da criança de atØ 24 meses. Baixos valores de circunferŒncia braquial, nesta faixa etÆria, sªo bons preditores de desnutriçªo. A principal vantagem operacional da medida Ø a portabilidade da fita braquial. Esta medida só Ø œtil para triagem de provÆveis casos de desnutriçªo, uma vez que sua variabilidade Ø pequena. Nªo se presta para o acompanhamento do crescimento infantil uma vez que alteraçıes neste parâmetro sªo lentas, variando muito pouco com o aumento da idade, prestando-se apenas para a triagem de provÆveis casos de desnutriçªo. É necessÆrio um treinamento cuidadoso para que as medidas tenham a acurÆcia desejada.

Curva de Crescimento de ReferŒncia

Tendo em vista a grande influŒncia do ambiente no crescimento, o padrªo ideal para comparaçªo seria aquele obtido de populaçıes que tivessem a maior probabilidade de estar crescendo plenamente de acordo com o seu potencial. Este Ø o caso das populaçıes das Æreas mais desenvolvidas do mundo ou dos grupos de maior renda dos vÆrios países.

Acreditava-se, primeiramente, que populaçıes asiÆticas e de raça negra fossem mais baixas que populaçıes de raça branca devido a características genØticas. Contudo, estudos com filhos de imigrantes japoneses nos Estados Unidos, imigrantes indianos na Inglaterra e africanos para a Europa e Estados Unidos, mostraram que em condiçıes ambientais semelhantes, e melhores do que aquelas de seus antepassados, esses indivíduos cresciam dentro da faixa de normalidade esperada para a raça branca.

Considera-se como Padrªo de Crescimento de uma populaçªo aquele construido, segundo a metodologia definida pela Organizaçªo Mundial da Saœde (OMS), com amostragem representativa de indiví-

42PARTE 1 Crescimento duos saudÆveis da referida populaçªo. Quando se utiliza um conjunto de dados construído com indivíduos de outra populaçªo se diz que Ø um Referencial. A OMS adotou como referŒncia internacional, o padrªo construído pelo National Center of Health Statistics NCHS (1977/1978).

Considerando que a recomendaçªo atual para a alimentaçªo de crianças nos seis primeiros meses de vida Ø o aleitamento materno exclusivo, a Organizaçªo Mundial da Saœde (OMS) vem desenvolvendo estudos em seis regiıes do mundo para a construçªo de uma nova referŒncia internacional de crescimento. As crianças incluídas nesses estudos devem seguir as recomendaçıes da OMS quanto ao aleitamento materno e introduçªo adequada de alimentos, entre outras exigŒncias.

AtØ que essas novas curvas de crescimento da OMS estejam disponíveis para uso nos serviços de saœde, as referŒncias para peso/idade, estatura/idade e peso/estatura recomendadas atØ o presente pelo MinistØrio da Saœde para o acompanhamento do crescimento das crianças brasileiras sªo aquelas do NCHS (1977/1978), atualmente apresentadas no Cartªo da Criança (anexos 5 e 6).

Pontos de corte da referŒncia

Existem diferentes maneiras de se representar os pontos de corte dos índices antropomØtricos: por meio de percentis, de escores Z e de outras formas de classificaçªo.

Percentis

A variabilidade do crescimento entre indivíduos saudÆveis pode ser expressa atravØs da seguinte lógica.

Alinhamos por ordem crescente de estatura, 100 meninas sadias de mesma idade e de condiçıes socioeconômicas adequadas ao crescimento pleno, escolhidas ao acaso. A medida da estatura de cada menina representa 1% do total (ou um centil).

Tomando-se o valor da estatura da terceira menina da fila, teremos 3% das meninas estudadas com estatura igual ou inferior àquela medida. Denominamos a estatura da menina nœmero 3 como percentil 3 de estatura para aquela idade específica.

A mesma lógica Ø utilizada para a definiçªo de outros percentis (10, 50, 97, etc.) de estatura para idade, bem como dos percentis de outras medidas antropomØtricas, como o peso para a idade, o perímetro cefÆlico para a idade, etc.

43PARTE 1 Crescimento

O percentil 50 Ø o ponto central (mediana) da sØrie de estaturas crescentes, estando metade das crianças acima e a outra metade abaixo desse ponto. A estatura correspondente ao percentil 50 numa populaçªo saudÆvel com crescimento adequado Ø tambØm o valor mais freqüente observado nessa populaçªo. Considera-se como valores aceitÆveis para uma populaçªo aqueles compreendidos entre os percentis 3 e 97, que correspondem a 94% da populaçªo estimada, refletindo a variabilidade do pontencial genØtico entre indivíduos saudÆveis. O mesmo raciocínio para estatura se aplica ao peso.

Escore Z

Mais recentemente usa-se a terminologia de escore Z para representar a variabilidade de um determinado parâmetro entre os indivíduos. O escore Z representa a distância, medida em unidades de desvio padrªo, que os vÆrios valores daquele parâmetro podem assumir na populaçªo em relaçªo ao valor mØdio que a mesma apresenta.

O escore Z de um parâmetro individual, qualquer que seja: peso, estatura, perímetro cefÆlico, etc. Ø a relaçªo da diferença entre o valor medido naquele indivíduo e o valor mØdio da populaçªo de referŒncia, dividida pelo desvio padrªo da mesma populaçªo, representado pela fórmula:

A anÆlise dos parâmetros antropomØtricos de uma criança deve ser feita levando-se em conta a variabilidade individual em uma populaçªo saudÆvel.

Isso faz com que o melhor critØrio para a normalidade seja um intervalo de valores situados entre os percentis 3 e 97 da referŒncia, e nªo apenas um valormØdio específico. Escore z = (valor observado para o indivíduo) (valor da mØdia do referencial2) desvio padrªo do referencial3

2 e 3 / O valor da mØdia assim como do desvio padrªo sªo aqueles de referŒncia para o mesmo grupo de idade e sexo.

Um escore Z positivo significa que o valor da medida do indivíduo Ø maior do que a mØdia da populaçªo de referŒncia, enquanto que um escore Z negativo corresponde a um valor menor que a mØdia. No caso específico da antropometria, o escore Z representa o desvio do valor da mØdia de um indivíduo (exemplo: seu peso ou sua estatura), em relaçªo ao valor da mØdia da populaçªo de referŒncia, dividido pelo desvio padrªo dessa populaçªo.

Como exemplo, se para meninos de 7 anos a altura mØdia Ø de 121,7 cm e o desvio padrªo da medida Ø de 5 cm, um menino que tenha uma altura de 124 cm terÆ um escore Z de 0,46 de altura para a idade, conforme se verifica pelo cÆlculo abaixo:

5

Escore z = 124 121,7 = 0,46

44PARTE 1 Crescimento

A figura a seguir representa a correspondŒncia entre percentil (p) e escore Z, para os principais pontos de corte habitualmente utilizados na definiçªo de risco, tendo por base a distribuiçªo normal (ou curva de Gauss), a qual se aplica para a maioria dos parâmetros antropomØtricos utilizados no acompanhamento do crescimento.

Observaçªo

Por definiçªo o percentil corresponde à proporçªo da Ærea total sob a curva de Gauss que se situa à esquerda do ponto que ele delimita, o que, no caso da distribuiçªo de indivíduos por algum de seus parâmetros (peso, estatura, etc.), define a porcentagem de indivíduos situados abaixo daquele ponto. Por exemplo: à esquerda do percentil 3 (escore Z = -1,881) situa-se 3% da Ærea total sob a curva, ou dito de outra forma, se a curva representar a distribuiçªo, por ordem crescente de estatura, de um conjunto de indivíduos de mesma idade e sexo, significa que apenas 3% dos indivíduos normais terªo uma estatura inferior à aquela correspondente ao P 3. No caso da estatura de um indivíduo corresponder a P 90 (escore Z = 1,282), isso significarÆ que 90% dos indivíduos de mesmo sexo e idade tŒm estatura menor que a dele. Numa distribuiçªo normal, a mØdia e a mediana (P 50) da distribuiçªo tŒm o mesmo valor.

45PARTE 1 Crescimento

Outras classificaçıes

Entre as outras possibilidades de classificaçªo da variabilidade do normal, a mais utilizada Ø a da proporcionalidade em relaçªo à mediana, expressa sob a forma de porcentagem da mesma.

•Desvio percentual em relaçªo à mediana

É a relaçªo entre o valor de uma medida (peso ou estatura) individual e o valor da mediana na populaçªo de referŒncia expressa em percentagem. Chama-se tambØm adequaçªo percentual (ou AD%).

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