(Parte 6 de 6)

AD% = valor individual (peso/altura) X 100 valor da mediana na referŒncia

As primeiras classificaçıes de estado nutricional da criança baseadas em parâmetros antropomØtricos utilizavam como critØrio de corte, para definir o limite de normalidade, uma porcentagem do valor esperado, definida arbitrariamente. Nessas classificaçıes o valor esperado para aquele parâmetro era sempre definido como o valor mØdio ou, conforme o referencial, mediano para uma criança de mesmo sexo e idade.

A classificaçªo de Gómez (para crianças menores de 5 anos) Ø a mais antiga e, a partir da dØcada de 50, disseminou-se pela AmØrica Latina e definia os seguintes pontos de corte para a relaçªo de peso para a idade:

•desnutrido de primeiro grau: 76 a 90% de adequaçªo de peso para a idade;

•desnutrido de segundo grau: 61 a 75% de adequaçªo de peso para a idade;

4. O peso esperado era o peso mØdio da referŒncia para uma criança de mesmo sexo e idade.

46PARTE 1 Crescimento

•desnutrido de terceiro grau: 60% ou menos de adequaçªo de peso para idade.

Embora muito utilizada, originalmente, Gómez havia proposto como forma de avaliaçªo de risco de morbimortalidade de lactentes e nªo como uma ferramenta para diagnóstico nutricional a ser aplicada de forma indiscriminada (Ref. 1).

Na dØcada de 70, Waterlow propôs uma classificaçªo de estado nutricional que utilizava dois parâmetros antropomØtricos: como primeiro ponto considerava a porcentagem de adequaçªo de estatura para a idade da criança, definindo como limite inferior de adequaçªo (ponto de corte) 96% do valor esperado para mesmo sexo e idade, e em seguida o peso para a estatura fixando como ponto de corte 90% do esperado. Dessa maneira, sua classificaçªo originalmente era:

•nªo desnutrido: criança com estatura para idade superior a 95% e peso para estatura acima de 90% dos valores esperados;

•wasted (emaciado, emagrecido, desnutriçªo aguda ou recente): criança com estatura para idade acima de 95% e peso para estatura abaixo de 90% dos valores esperados;

•stunted (retardo de crescimento, estatura baixa, desnutriçªo pregressa, nanismo nutricional): criança com estatura para idade inferior a 95% e peso para estatura acima de 90% do valor esperado;

•stunted and wasted (estatura baixa e emagrecimento, desnutriçªo crônica ainda ativa): criança com estatura para idade inferior a 95% e peso para estatura abaixo de 90% do valor esperado (Ref. 31).

Apesar de ter sido bastante utilizada, a classificaçªo original, discriminando o tipo de desnutriçªo que a criança apresentava, e nªo sua intensidade, buscava definir prioridades de intervençªo. Anos depois, o autor proporia modificaçıes visando a incorporar a intensidade do agravo nutricional na mesma, mas isso tornou a classificaçªo mais complexa e de difícil utilizaçªo na rotina dos serviços bÆsicos de saœde.

Outros autores, como Jelliffe, Seoane e Latham, Mc Laren, Ariza Macias, etc., propuseram classificaçıes baseadas em diferentes porcentagens de adequaçªo, associadas ou nªo a sinais clínicos e/ou laboratoriais, porØm sem maiores repercussıes na prÆtica pediÆtrica (Ref. 3).

47PARTE 1 Crescimento

Entretanto, apesar de ser utilizada por diversos autores para definir classificaçıes de estado nutricional, a principal desvantagem desse tipo de ponto de corte porcentagem da mediana decorre do fato de que a mesma nªo tem, para as diferentes idades e sexos, uma correspondŒncia constante com a distribuiçªo de escore Z ou de percentis. Por exemplo, dependendo da idade da criança, 80% da mØdia do peso/ idade pode estar acima ou abaixo de -2 escores Z. De maneira oposta, conforme o sexo e a idade considerados, um ponto de corte correspondente a aproximadamente -2 escores Z, resultaria numa ponte de corte para baixa estatura de 90% da mediana, enquanto para baixo peso seria de 80% da mediana, o que certamente dificultaria, na prÆtica do dia a dia, a interpretaçªo dos valores observados.

AlØm disso, a proposta de pontos de corte como um percentual da mØdia ou da mediana diferentes para as diversas classificaçıes e índices antropomØtricos, tornam-se difíceis as comparaçıes quando mØ- todos de classificaçªo diferentes sªo utilizados, alØm de nªo se prestarem para efetuar o acompanhamento do processo de crescimento ao longo do tempo (Ref. 13).

48PARTE 1 Crescimento

ANEXO 2

Padronizaçªo e controle de qualidade de medidas antropomØtricas

A utilizaçªo de qualquer medida antropomØtrica só se justifica quando os valores obtidos apresentam satisfatória confiabilidade. Para que isso ocorra, Ø fundamental que se tenha alguns cuidados bÆsicos para minimizar os erros, jÆ que a ausŒncia total de erro Ø uma meta inatingível. Assim, Ø importante utilizar tØcnica correta para a coleta da medida, os instrumentos devem ser de boa qualidade e ter manutençªo e calibraçªo sempre que necessÆrias e, finalmente, assegurar-se de que a criança a ser medida esteja na posiçªo correta para a realizaçªo da leitura. É indispensÆvel que o antropometrista seja treinado para a coleta de cada uma das medidas. Para definir o momento em que o antropometrista estÆ apto para iniciar seu trabalho, deve-se fazer uma avaliaçªo dos erros que ainda ocorrem, atravØs de uma tØcnica chamada de Padronizaçªo.

A padronizaçªo Ø uma tØcnica que permite detectar os erros de mediçªo corrigíveis e avaliar em que momento os antropometristas estªo suficientemente treinados para a coleta das medidas. Ela permite que cada profissional analise a qualidade de sua própria mediçªo, aprendendo assim a valorizar a importância de que essa seja realizada de forma cuidadosa. Por outro lado, possibilita que o supervisor averigœe quais sªo as principais características de erros nos procedimentos realizados por cada antropometrista e o que deverÆ ser enfatizado e/ ou corrigido para garantir a obtençªo de medidas precisas e exatas.

Medida precisa Ø aquela em que o antropometrista consegue obter o mesmo valor da medida em uma mesma pessoa, em duas mediçıes diferentes. A comparaçªo entre as duas medidas permite determinar a precisªo de cada antropometrista. É tambØm denominada de repetitibilidade.

Medida exata Ø aquela em que o antropometrista consegue obter o verdadeiro valor da medida. Considera-se como verdadeiro valor aquele obtido por alguØm com prÆtica na tomada de uma medida específica. Assim, alguØm que Ø um expert em medir altura, nªo Ø necessariamente expert em medir perímetro braquial ou cefÆlico, por exemplo, o

1. HABICHT J.P. Estandarización de metodos epidemiológicos cuantivativos sobre el terreno. Bol. Oficina San. Panamericana. 1974:375-384.

49PARTE 1 Crescimento expert, para os objetivos da padronizaçªo passa a ser o padrªo ouro , ou seja, Ø aquela pessoa que melhor sabe coletar aquela medida específica. Assim sendo, obtØm-se exatidªo na tomada da medida por um antropmetrista quando o valor de sua mediçªo coincide ou aproximase satisfatoriamente da medida obtida pelo padrªo ouro na mesma criança.

A tØcnica de padronizaçªo mais difundida Ø a de JP. Habitch, que tem como objetivo determinar quªo próximos de um padrªo ouro encontram-se as medidas tomadas por um antropometrista que estÆ sendo avaliado, quais sªo os erros praticados e como corrigí-los. Para exemplificar, apresenta-se no quadro 1, um exercício de mediçıes de altura para crianças de 4 anos.

Na padronizaçªo, freqüentemente sªo utilizados dez crianças ou adultos, a quem cada antropometrista deve medir duas vezes. As colunas a e b, do quadro 1, expıe os resultados das duas mediçıes.

QUADRO 1

Dados de um teste de padronizaçªo de mediçıes de altura em prØ-escolares (expressos em milímetros)

A = primeira mediçªo do supervisor \ B = Segunda mediçªo do supervisor a = primeira medida de cada antropometrista \ b = segunda medida de cada antropometrista

Supervisor ou padrªo-ouro Criança n”

Antropometristas

UV W X Y Z

50PARTE 1 Crescimento Procedimentos de padronizaçªo

1.O supervisor entrega 2 vias do formulÆrio de padronizaçªo para cada antropometrista, conforme o modelo ao lado.

2. Cada antr opometrista mede a criança que estÆ participando do treinamento e anota o valor da medida na 1“ via do formulÆrio. Todas as dez crianças devem ser medidas uma vez.

3.O supervisor recolhe a 1“ via do formulÆrio. O antropometrista nªo deve memorizar o resultado da primeira mediçªo.

4.Cada antropometrista deve repetir a mediçªo das crianças e anotar os valores observados na 2“ via do formulÆrio.

5.Para calcular a precisªo e a exatidªo, cada antropometrista deverÆ preencher o Quadro 2. Observe que no exemplo, apresentam-se os resultados das mediçıes do antropometrista y, realizadas em um grupo de dez crianças.

QUADRO 2

Exercício para CÆlculo de Precisªo e Exatidªo da medida de altura (m) Antropometrista: Y do quadro 1

(1) (2)(3)(4) (5)(6)(7) (8) (9)(10)

TOTAL+ 7/10 477 + 10/10 3.875

Criança Antropometrista Precisªo SupervisorAntropometrista Exatidªo

N” Mediçªo (m)

1“ 2“ (1-2) (1-2)2(1+2)Mediçªo (m)

1“2“ (6+7) (5-8) (5-8)2

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